第四期品管圈成果報(bào)告書(shū)

1、重癥醫(yī)學(xué)科QCC成果匯報(bào)書(shū)提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性制作人：穆曉菊 輔導(dǎo)員：張露I c u2017年10月14日目錄一、圈的介紹 .41、 圈名意義42、 圈徽意義43、 圈的組成4二、主題選定51、選題過(guò)程52、選題理由5三、活動(dòng)計(jì)劃擬定6四、現(xiàn)狀把握61、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)62、改善前柏拉圖73、結(jié)論7五、目標(biāo)設(shè)定81、目標(biāo)值設(shè)定82、設(shè)定理由8六、解析81、原因分析92、要因分析93、真因驗(yàn)證9七、對(duì)策擬定10八、對(duì)策實(shí)施與檢討11九、效果確認(rèn)141、有形成果142、無(wú)形成果15十、標(biāo)準(zhǔn)化16一、檢討與改進(jìn).17開(kāi)展守護(hù)圈 提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性 重癥醫(yī)學(xué)科守護(hù)圈成果匯報(bào) 我科獨(dú)立成科于 2013

2、年 9 月，是巴南區(qū)重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)控中心 主委單位，是醫(yī)療、教學(xué)、科研齊頭并進(jìn)的科室，目前擁有 10 張監(jiān)護(hù)床位，裝備先進(jìn)的搶救支持設(shè)備，如各類(lèi)多功能有創(chuàng)、無(wú) 創(chuàng)呼吸機(jī)、除顫起搏監(jiān)護(hù)儀、有創(chuàng)、無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、纖維支氣管鏡、控溫毯等設(shè)備。為了提升科室醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)管理，持 續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，激發(fā)工作主動(dòng)性和創(chuàng)造性， 發(fā)揮每一位成員的 聰明才智，從“要我做”變“我要做”，創(chuàng)建愉快的工作環(huán)境， 增強(qiáng)工作責(zé)任感，進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員積極的工作態(tài)度以及解決 問(wèn)題的能力，堅(jiān)持以病人為中心，我科開(kāi)展了本次品管活動(dòng)，歷 時(shí)8個(gè)月，集體制定方案，按照制定的方案實(shí)施并取得了一定得 成效，現(xiàn)將本次活動(dòng)總結(jié)如下：1、 圈的

3、介紹：確定圈名、圈徽及圈的組成守護(hù)圈的意義：有我在，你不會(huì)恐懼，使病痛中的患者感到 安全，并給予希望。重癥醫(yī)學(xué)科的每一位護(hù)理人員，愿做患者生 命的最后一道防線(xiàn)，共同為每一位病人奉獻(xiàn)我們的力量。圈徽：圈徽說(shuō)明： 藍(lán)色的翅膀：代表ICU天使的翅膀，蘊(yùn)含不斷提 升的護(hù)理品質(zhì)；紅色的燭光：代表患者的希望，是生命的曙光； 綠色的ICU: ICU代表我們工作的環(huán)境，通過(guò)我們的努力，給病 人帶來(lái)生的希望。2、舒膚家圈的組成所屬單位：巴南區(qū)人民醫(yī)院成員人數(shù)：12人圈長(zhǎng)：穆曉菊 輔導(dǎo)員：張露圈員：袁琳、劉光紅、徐明琴、方彥、陳薛嬌、王誼冰、嚴(yán)文一、李曉琴、張華鳳、秦秀萍主要工作：重癥醫(yī)學(xué)科臨床護(hù)理活動(dòng)時(shí)間：20

4、16年12月至2017年6月二、主題選定1、第四期主題選定過(guò)程：選用主題評(píng)價(jià)表進(jìn)行選定主題評(píng)價(jià) 題目上級(jí)政策可行性迫切性圈能力總分順序選定提高護(hù)理 文書(shū)書(shū)寫(xiě) 正確率43.94415.92降低非計(jì) 劃性拔管 率3.53.543.514.54提高手衛(wèi) 生依從性4.74.54.53.817.81提高年輕 護(hù)士動(dòng)脈 穿刺成功 率4.544.33.515.73以評(píng)價(jià)法進(jìn)行主題評(píng)價(jià)，共 12人參與選題過(guò)程；票選分?jǐn)?shù)： 5 分最高、3分普通、1分最低，第一順位為本次活動(dòng)主題，將本 次主題選為“提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性?！?、選題理由對(duì)醫(yī)院而言：提升醫(yī)院社會(huì)效益，樹(shù)立巴醫(yī)品牌。對(duì)科室而言：提高護(hù)理質(zhì)量，同時(shí)為

5、患者提供更安全的就醫(yī)環(huán)境。 對(duì)患者而言：手衛(wèi)生是預(yù)防和控制醫(yī)院內(nèi)感染最簡(jiǎn)單、最有效的方法。對(duì)個(gè)人而言：提高護(hù)士手衛(wèi)生可以顯著減少手部細(xì)菌數(shù)量，利于保護(hù)自己。三、活動(dòng)計(jì)劃擬定根據(jù)活動(dòng)計(jì)劃甘特圖確定各項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：2016-122017-23J17-32017-43017-52017-63317-73D17-B頂目L2341234123 41 234123 41 23412 34 L234123 4*計(jì)如口以訂 負(fù)A*A*責(zé)嚴(yán)衣一第析*詢(xún)責(zé)*壷討果陽(yáng)認(rèn)*方產(chǎn)希*訓(xùn)龍T*四、現(xiàn)狀把握1、數(shù)據(jù)收集對(duì)象：ICU科室全體醫(yī)護(hù)人員以及查房醫(yī)生。方法：采用隨機(jī)抽取的方法對(duì)在 ICU科室進(jìn)行操作的臨床 醫(yī)護(hù)人員進(jìn)

6、行調(diào)查、記錄，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 隨機(jī)調(diào)查每日值班醫(yī)護(hù)人員包括實(shí)習(xí)同學(xué)：醫(yī)生5名:護(hù)士 10名時(shí)間：2017年2月1日-2017年3月1日。自查2017年2月1日-2017年3月1日醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況， 對(duì)其接觸患者體液、排泄物后，無(wú)菌操作前、后，接觸患者前，接 觸患者后，接觸周?chē)h(huán)境后，為患者喂食前，脫手套后手衛(wèi)生執(zhí)行 情況進(jìn)行了檢查，未執(zhí)行手衛(wèi)生共計(jì)552人次，具體情況如下：1、接觸患者體液、排泄物后：總洗手人次為320，實(shí)際洗手人次為：2822、無(wú)菌操作前、后：總洗手人次為220，實(shí)際洗手人次為1583、接觸患者前：總洗手人次為 262，實(shí)際洗手人次為1824、接觸患者后：總洗手人

7、次為 300,實(shí)際洗手人次為2025、接觸周?chē)h(huán)境后：總洗手人次為 310,實(shí)際洗手人次為2006、為患者喂食前：總洗手人次為82，實(shí)際洗手人次為487、脫手套后：總洗手人次為 280，實(shí)際洗手人次為150洗手操作項(xiàng)目洗手依從率依從率平均累及百分比（%接觸患者體液、排泄 物后88.1318.62無(wú)菌操作前、后71.8233.79接觸患者前69.4748.46接觸患者后67.3362.69接觸周?chē)h(huán)境后64.5276.32為患者喂食前58.5488.68脫手套后53.5710C合計(jì)473.3810C由柏拉圖我們可以看出計(jì)劃實(shí)施前我科室醫(yī)護(hù)人員脫手套后，為患者喂食前，接觸患者周?chē)h(huán)境后，未洗手為缺

8、陷最大項(xiàng) 目40.78%，因此將提高脫手套后，為患者喂食前，接觸患者周 圍環(huán)境后手衛(wèi)生依從性列為本次活動(dòng)改善的主要項(xiàng)目。五、目標(biāo)設(shè)定1、目標(biāo)值的計(jì)算公式:目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值二現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值X改善重點(diǎn)X圈能 力）現(xiàn)況值為：計(jì)劃實(shí)施前我科室醫(yī)護(hù)人員脫手套后，為患者 喂食前，接觸患者周?chē)h(huán)境后，未洗手為缺陷最大項(xiàng)目40.78%圈能力為：根據(jù)圈成員評(píng)分法（最高為5分；最低1分），最終得知圈能力為：62%改善重點(diǎn)：未洗手人員累及百分比（37.31%）目標(biāo)值=40.78%- （40.78%X 37.31%X 62% =31.38%2、目標(biāo)值降幅六、解析根據(jù)現(xiàn)狀找到的改善重點(diǎn)，應(yīng)用頭腦風(fēng)暴的方法、 對(duì)

9、應(yīng) 分別展開(kāi)分析，收集資料，從而找到關(guān)鍵所在，并制成“魚(yú)骨圖”。冼手配套設(shè)施不夠完善 萱理m制度不主善、乂科室控制消耗吸收設(shè)勰土皿三亠池-曲血乏未形成宸好氛圍一- 一!.自我防護(hù)意迎差宣傳不到位嫌麻煩認(rèn)為戴手套可以一sX 代替洗手/ 相關(guān)培訓(xùn)教肓少搶救時(shí)來(lái)不及缺乏統(tǒng)一評(píng)價(jià)注程一檢查力度不夠未養(yǎng)成習(xí)慣r11: 其従未謖定獎(jiǎng)懲制度為什么不洗手為什么不洗手2 、真因驗(yàn)證未洗手原因總洗手人次數(shù)實(shí)際洗手人次數(shù)百分比%累計(jì)百分比%科室洗手標(biāo)識(shí)少1596C20.11脫手套后認(rèn)為手是干凈的221045.4535.34情況緊急來(lái)不及進(jìn)行手衛(wèi) 生25124851.42自我防護(hù)意識(shí)差181372.2275.63宣傳

10、力度不夠111 872.7310C合計(jì)9152298.4管理不完善洗手提醍標(biāo)示少重觀(guān)不勺一f覺(jué)得自乜的手干凈監(jiān)管不到位根據(jù)柏拉圖80/20法則，因此將脫手套后認(rèn)為手是干凈的；情況緊急，來(lái)不及進(jìn)行手衛(wèi)生；科室洗手提示標(biāo)識(shí)少確定為真因七、對(duì)策擬定決策問(wèn)題重要原因?qū)Σ叽胧┛?行 性經(jīng)濟(jì)性圈能 力總分提議人米納負(fù)責(zé)人實(shí)施時(shí)間地 占 八、洗手 提醒 標(biāo)示 少科室走廊及床頭 設(shè)置醒目洗手標(biāo) 示404035354545120120劉 光紅張露4.10-4.224.10-4.22ICUICU辦 公室科室重視 不夠科室不定期進(jìn)行 手衛(wèi)牛檢杳3030323225258787陳薛嬌認(rèn)為 手套 干凈1.1.加強(qiáng)手衛(wèi)生

11、知 識(shí)培訓(xùn)2.2.設(shè)立獎(jiǎng)罰制度353540403030105105嚴(yán)文一李曉琴4.12-4.254.12-4.25ICUICU辦 公室個(gè)人自我 防護(hù) 意識(shí) 差加強(qiáng)培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào) 手衛(wèi)生重要性3131232329298383方彥醫(yī)院理宣力不管與傳匱夠醫(yī)院感染科定期 開(kāi)展全員培訓(xùn)，核算每月 洗手液情況3030323228289090李曉琴其他情況 緊芻方心丿til、5來(lái)不 及進(jìn) 行手 衛(wèi)生提供更方便的手 衛(wèi)生設(shè)施404035353030105105秦秀 萍劉光紅4.15-4.284.15-4.28ICUICU辦 公室備注：圈成員采用評(píng)分法對(duì)所提出的對(duì)策措施進(jìn)行評(píng)價(jià)（ 5分為 好；3分一般；1分最差），

12、根據(jù)八二法則，98分以上為采納的 最終選定3個(gè)對(duì)策。八、對(duì)策實(shí)施與檢討對(duì)策實(shí)施： 負(fù)責(zé)人：張露實(shí)施時(shí)間：20172017年4 4月-10-10日 - -20172017年4 4月-22-22日實(shí)施地點(diǎn)：重癥醫(yī)學(xué)科病房改善刖：1.1. 沒(méi)有養(yǎng)成習(xí)慣，認(rèn)為手套是干凈的，可以 不用洗手2.2. 不遵守洗手指證和步驟。對(duì)策內(nèi)容：1.1. 床頭張貼醒目提示“脫手套后要洗手”。2.2. 科室里每個(gè)洗手池邊均貼有標(biāo)準(zhǔn)洗手步 驟。對(duì)策名稱(chēng)提示標(biāo)語(yǔ)主要原因科室洗手標(biāo)示少對(duì)策對(duì)策處置：1.1.經(jīng)效果確認(rèn)為有效對(duì)策，通過(guò)提示標(biāo)語(yǔ)， 減少了脫手套后不洗手的人數(shù)，提高了脫手 套后手衛(wèi)生依從率。2.2.作為我院院感科質(zhì)控

13、檢查重要項(xiàng)目。對(duì)策效果確認(rèn)：通過(guò)改善后我科因科室洗手標(biāo)示 少不洗手從原來(lái)40%F40%F降到20%20%PDCA0對(duì)對(duì)策名稱(chēng)對(duì)策效果確認(rèn)：通過(guò)改善后我科戴手套代替洗手從原 來(lái)54.55%54.55%下降到18.18%18.18%未洗 手人 次百 分比%手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)2.2.認(rèn)為手套是干凈的，不用洗手。 對(duì)策內(nèi)容：1.1.利用專(zhuān)題講座、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等形式進(jìn)行 實(shí)施時(shí)間：20172017年4 4月-12-12日-2017-2017 年4 4月-25-25日實(shí)施地點(diǎn)：重癥醫(yī)學(xué)科病房對(duì)策處置：1.1. 經(jīng)效果確認(rèn)為有效對(duì)策，通過(guò)培訓(xùn)， 減少了醫(yī)護(hù)人員戴手套代替洗手的發(fā) 生。2.2. 每天不定時(shí)進(jìn)行手衛(wèi)生督

14、查，每周進(jìn) 行手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)，每月進(jìn)行手衛(wèi)生理 論知識(shí)考試。主要原因認(rèn)為手套是干凈的，脫手套后未洗手改善刖1.1.嫌麻煩而又損傷皮膚對(duì)策實(shí)施： 負(fù)責(zé)人：李曉琴手衛(wèi)生培訓(xùn)，并定期考核改善前改善后改善刖：1.1. 遇到緊急搶救時(shí)，沒(méi)有時(shí)間去專(zhuān)門(mén)進(jìn) 行手衛(wèi)生2.2.不能遵守洗手指證和步驟。對(duì)策內(nèi)容：1.1.每個(gè)床尾放置免洗快速手消毒液，后及時(shí)更換”。2.2.使用感應(yīng)式手消毒液機(jī)。對(duì)策實(shí)施： 負(fù)責(zé)人：劉光紅實(shí)施時(shí)間：20172017年4 4月-15-15日 -2017-2017 年 4 4 月-28-28 日：實(shí)施地點(diǎn)：重癥醫(yī)學(xué)科病房對(duì)策效果確認(rèn)：通過(guò)改善后我科因情況緊急來(lái)不 及進(jìn)行手衛(wèi)生從原來(lái) 52

15、%F52%F降到24%24%對(duì)策處置：1.1. 經(jīng)效果確認(rèn)為有效對(duì)策，通過(guò)提供方便 的手衛(wèi)生設(shè)施，減少了脫手套后不洗手的 人數(shù)，提高了手衛(wèi)生依從率。2.2. 作為我院院感科質(zhì)控檢查重要項(xiàng)目。未洗 手人 次百 分比%對(duì)策名稱(chēng)提供方便的手衛(wèi)生設(shè)施主要原因情況緊急，來(lái)不及進(jìn)行手衛(wèi)生對(duì)策用完P(guān)D九、效果確認(rèn)1有形成果未洗手原因總洗手人次數(shù)改善后未洗手 人次數(shù)百分比累計(jì)百分比情況緊急來(lái)不 及進(jìn)行手衛(wèi)生1532438.6科室洗手標(biāo)識(shí) 少2242070.76脫手套后認(rèn)為 手是干凈的25618.18100合計(jì)621362.18未洗手原因總洗手人次 數(shù)改善前未 洗手人次 數(shù)百分比累計(jì)百分比科室洗手標(biāo)識(shí)少1564

16、0|27.29 |脫手套后認(rèn)為手是干凈 的221254.5564.52情況緊急來(lái)不及進(jìn)行手 衛(wèi)生251352100合計(jì)6231146.55積極性團(tuán)隊(duì)協(xié)作力目標(biāo)達(dá)標(biāo)率:目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=(改善后-改善前) /(目標(biāo)值-改善前) X 100%(20.97%-50%) /(31.38%-50%) X 100%=155.9%進(jìn)步率：進(jìn)步率=(改善前-改善后)/改善前x 100%=(50%-20.97) /50% X 100%=58.06%注：由10名圈員評(píng)分，最高5分，最低1分，總分50分 十、標(biāo)準(zhǔn)化編號(hào)評(píng)價(jià)項(xiàng)目活動(dòng)前活動(dòng)后活動(dòng)成長(zhǎng)合計(jì)平均合計(jì)平均1責(zé)任心303424.21.22解決問(wèn)題 的能力353.54

17、040.53團(tuán)隊(duì)協(xié)作 力383.8414.10.34積極性303383.80.85QCC手 法303363.60.62、無(wú)形成果責(zé)任心QC手法20解決問(wèn)題的能力活動(dòng)前合計(jì)活動(dòng)后合計(jì)6040類(lèi)別：流程改善 提升質(zhì)量 臨床路徑作業(yè)名稱(chēng)：提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性主辦部 門(mén):重 癥醫(yī)學(xué) 科一、 目的：手衛(wèi)生是一種最基本、最簡(jiǎn)便、最有效的預(yù)防病原微生物傳播的手段二、 實(shí)用范圍：全科醫(yī)務(wù)人員三、說(shuō)明1 、每周進(jìn)行次手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)2、每天不定時(shí)抽杳手衛(wèi)生的執(zhí)行情況并納入科室績(jī)效考核3、每月進(jìn)行次手衛(wèi)生理論知識(shí)測(cè)試并納入科室績(jī)效考核4、母張床尾掛免洗快速手消毒液5、醒目處掛洗手提示標(biāo)識(shí)6 、使用感應(yīng)式手消毒機(jī)（二）附則：1.負(fù)責(zé)人對(duì)培訓(xùn)中出現(xiàn)的常出現(xiàn)的一些問(wèn)題，進(jìn)行梳理，將其制定成小冊(cè)。2.每輪培訓(xùn)完畢，進(jìn)行 次隨堂測(cè)試。制定日 期：2017 年8月1 日核定：張露、袁琳、劉光紅責(zé)任人：穆曉菊1一、檢討與改進(jìn)活動(dòng) 項(xiàng)目?jī)?yōu)點(diǎn)今后努力方向P主題 選定手衛(wèi)生是預(yù)