血小板糖蛋白IIbIIIa受體拮抗劑在介入非介入患者中的應(yīng)用課件

1、血小板糖蛋白IIbIIIa受體拮抗劑在介入非介入患者中的應(yīng) 用 1 血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮 抗劑在介入/非介入患者中的應(yīng) 用 血小板糖蛋白IIbIIIa受體拮抗劑在介入非介入患者中的應(yīng) 用 2 w基本原理 w分子結(jié)構(gòu) w適應(yīng)癥和循證醫(yī)學(xué) w結(jié)論 血小板糖蛋白IIbIIIa受體拮抗劑在介入非介入患者中的應(yīng) 用 3 血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑的作用機 理 Mechanism wCompetitive antagonist of the GP receptor on the platelet surface for adhesive proteins such as fibri

2、nogen, VWF wmaximally inhibit the final common pathway involved in platelet aggregation CollagenCollagen ADPADP Thromboxane A2Thromboxane A2 Platelet ActivationPlatelet Activation platelet aggregationplatelet aggregation Thrombus formationThrombus formation GPIIb/IIGPIIb/II Ia Ia inhibitoinhibito r

3、r AspirinAspirin TiclopidinTiclopidin ClopidogrelClopidogrel 血小板糖蛋白IIbIIIa受體拮抗劑在介入非介入患者中的應(yīng) 用 4 血小板糖蛋白IIbIIIa受體拮抗劑在介入非介入患者中的應(yīng) 用 5 目前的GPIIb/IIIa受體拮抗劑依據(jù)化 學(xué)結(jié)構(gòu)的不同可分為三類 1.1.單克隆抗體單克隆抗體，Abciximab（阿昔單抗），最早應(yīng)用 于臨床的GPIIb/IIIa受體拮抗劑，是GPIIb/IIIa受 體的單克隆抗體，通過占據(jù)受體的位置而阻斷血小 板聚集反應(yīng)。 2.2.肽類抑制劑肽類抑制劑，Eptifibatide（埃替非巴肽），是一

4、類含有GPIIb/IIIa受體識別序列的低分子多肽。 3.3.非肽類抑制劑非肽類抑制劑，靜脈的Tirofiban（替羅非班）， 是肽衍生物，其藥理性質(zhì)與埃替非巴肽相似。口服 非肽類抑制劑，Xemilofiban、Orbofiban、 Rocifiban、Sibrafiban、Lefradafiban、但試驗結(jié) 果均以失敗告終。 血小板糖蛋白IIbIIIa受體拮抗劑在介入非介入患者中的應(yīng) 用 6 三類三類 GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受體拮抗劑的化學(xué)結(jié)構(gòu)受體拮抗劑的化學(xué)結(jié)構(gòu) 血小板糖蛋白IIbIIIa受體拮抗劑在介入非介入患者中的應(yīng) 用 7 STEMI Clinical findin

5、g EKG Serum markers Risk assessment Non-cardiac chest pain Stable angina UANSTEMI NegativeNegativePositivePositive ST-T wave ST-T wave changeschanges ST ST elevationelevation LowLow probabilityprobability Medium-high Medium-high riskrisk Thrombolysis Primary PCI Aspirin + GP IIb/IIIa inhibitor clopi

6、dogrel + heparin/ LMWH + anti-ischemic Rx Early invasive Rx Discharge Negative Diagnostic rule out MI/ACS pathway STEMISTEMI Negative Negative Atypical Atypical painpain Low Low riskrisk Aspirin, heparin/low- molecular-weight heparin (LMWH) + clopidogrel Anti-ischemic Rx Early conservative therapy O

7、ngoing Ongoing painpain DM=diabetes mellitus. Cannon, Braunwald. Heart Disease. 2001. Rest pain, Post-MI, Rest pain, Post-MI, DM, Prior AspirinDM, Prior Aspirin Exertional Exertional painpain The Spectrum of ACS 血小板糖蛋白IIbIIIa受體拮抗劑在介入非介入患者中的應(yīng) 用 8 Benefit of GP IIb/IIIa Blockade in ACS Meta-Analysis o

8、f Six Major Trials (31,402 Patients) All patients with ACS Patients with ACS, undergoing PCI within 5 days Boersma E et al. Lancet 2002 0.50.6 0.71.1 Anti GPIIb/IIIa better 0.80.9 1.0 Relative 30-Day Risk of Death and MI 血小板糖蛋白IIbIIIa受體拮抗劑在介入非介入患者中的應(yīng) 用 9 PRISM (3232)7.1%5.8% 0.800.60-1.06 PRISM-PLUS

9、 (1915)12.0%8.7% 0.700.50-0.98 PARAGON-A (2282) 11.7% (l)10.3% 0.870.58-1.29 (h)12.3% 1.060.72-1.55 PURSUIT (10,948)15.7%14.2% 0.890.79-1.00 PARAGON-B (5225)11.4%10.6% 0.920.77-1.09 GUSTO-IV (7800)8.0% (24h)8.2% 1.020.83-1.24 (48h)9.1% 1.15 0.94-1.39 Odds Odds RatioRatio PlaceboPlaceboIV GP IIb/IIIa

10、IV GP IIb/IIIa95% CI95% CI *With/without heparin. Without heparin. (l)=low dose. (h)=high-dose. Adapted from: Boersma E, et al. Lancet. 2002;359:189-198. Placebo Better GP IIb/IIIa Better Odds Ratio (95% CI) 0.01.02.0 Study Study (n)(n) GP IIb/IIIa Inhibitors in UA/NSTEMI: Death or MI at 30 Days 血小板

11、糖蛋白IIbIIIa受體拮抗劑在介入非介入患者中的應(yīng) 用 10 Favors ControlFavors Treatment YearYear CAPTURE1997 RESTORE1998 EPISTENT1999 1997 CADILLAC-P2002 ADMIRAL2001 RAPPORT1998 Petronio2002 CADILLAC-S2002 0.010.1110100 StudyStudy ERASER1999 ISAR-22000 EPIC Risk Ratio and 95% CIRisk Ratio and 95% CI RR 0.79 Z=-2.27 2P=0.023

12、 EPILOG1999 ESPRIT2002 OverallOverall Tamburino2002 N N 1265 2141 1603 2099 1046 300 483 89 1036 225 401 2792 2064 15,65115,651 107 Karvouni E, et al. J Am Coll Cardiol. 2003;41:26-32. Intravenous GP IIb/IIIa Receptor Antagonists Reduce Mortality after PCI 血小板糖蛋白IIbIIIa受體拮抗劑在介入非介入患者中的應(yīng) 用 11 Kong D,

13、et al. Am J Cardiol. 2003; 92:651-655. Placebo BetterPlacebo BetterIIb/IIIa BetterIIb/IIIa Better TrialTrialControlControlTreatmentTreatmentN N 0.1110 RESTORE1.1%0.9% 12,940 EPILOG1.2%0.9% 4891 RAPPORT1.3%1.0% 5374 CAPTURE1.3%1.0% 6639 EPIC1.7%1.5% 2099 1.3%IMPACT I1.0%6789 1.2%IMPACT II0.9%10,799 E

14、SPRIT1.0%0.8% 17,403 ISAR-21.1%0.8% 17,804 ADMIRAL1.2%0.8% 18,104 EPISTENT1.1%0.8% 15,339 1.3%CADILLAC 0.9% 20,186 Odds Ratio and 95% CIOdds Ratio and 95% CI 0.73 (0.55, 0.96) P=0.024 Meta-analysis of Survival with Platelet GP IIb/IIIa Antagonists for PCI 血小板糖蛋白IIbIIIa受體拮抗劑在介入非介入患者中的應(yīng) 用 12 wACCP-7對N

15、STE ACS 治療建議：NSTE ACS的中、 高?；颊咴缙谥委煟趹?yīng)用阿司匹林及肝素 基礎(chǔ)上，加用Eptifibatide 或Tirofiban （1A級）；同時應(yīng)用氯吡格雷的中、高?；?者，早期加用Eptifibatide 或Tirofiban （2A級）。 急性冠狀動脈綜合征（ACS）中的應(yīng)用 血小板糖蛋白IIbIIIa受體拮抗劑在介入非介入患者中的應(yīng) 用 13 ACC/AHA 2007年UA/NSTEMI指南 w預(yù)行PCI的UA/NSTEMI患者，術(shù)前可應(yīng)用GPb/受體拮 抗劑（I/A） w對可能行PCI的患者，阿昔單抗是上游GPb/a受體拮 抗劑的首選藥物，否則依替巴肽或替羅非班是

16、首選的藥 物（I/B） wUA/NSTEMI的高?；颊咝蠵CI，應(yīng)給予靜脈內(nèi)GPIIb/IIIa 拮抗劑（ I/A ） w對于選擇保守策略的UA/NSTEMI患者，可應(yīng)用依替巴肽或 替羅非班進(jìn)行抗凝治療（b/B） w阿昔單抗不應(yīng)當(dāng)應(yīng)用于不準(zhǔn)備行PCI的患者（/A） 血小板糖蛋白IIbIIIa受體拮抗劑在介入非介入患者中的應(yīng) 用 14 ESC 2007 年UA/NSTEMI指南 wGPb/a受體拮抗劑應(yīng)該和抗凝藥物聯(lián)合應(yīng)用（I/A） w在未預(yù)先使用GPb/a受體拮抗劑而計劃進(jìn)行PCI的高 ?；颊撸ㄗh在CAG后立即使用阿昔單抗（I/A），這種 情況下依替巴肽或替羅非班的使用價值較低（a/B） w

17、中高危的UA/NSTEMI患者，建議在使用口服抗血小板藥 物的基礎(chǔ)上，加用依替巴坦或替羅非班治療（a/A） w在CAG前的初始治療中使用依替巴肽或替羅非班者，PCI 術(shù)中和術(shù)后應(yīng)維持應(yīng)用原來的藥物（a/B） 血小板糖蛋白IIbIIIa受體拮抗劑在介入非介入患者中的應(yīng) 用 15 2007年ACC/AHA/SCAI 關(guān)于UA/NSTEMI的 PCI指南 w UA/NSTEMI患者接受PCI術(shù)時，應(yīng)用靜脈GPb/a拮抗劑是 有效的 (I/C) w如果PCI術(shù)時給予氯吡格雷治療，同時聯(lián)合應(yīng)用GPb/a 受體拮抗劑的抗血小板效果更好（IIa/B） w對阿司匹林有絕對禁忌癥的患者，應(yīng)在PCI術(shù)前至少6小時

18、給 予300600mg負(fù)荷劑量的氯吡格雷；和/或PCI時給予 GPb/a 受體拮抗劑(IIa/C) 血小板糖蛋白IIbIIIa受體拮抗劑在介入非介入患者中的應(yīng) 用 16 GPb/aGPb/a受體拮抗劑在受體拮抗劑在STEMISTEMI溶栓中的應(yīng)用溶栓中的應(yīng)用 w全劑量溶栓劑與GP b/a受體拮抗劑合 用再灌注率提高，但出血風(fēng)險明顯增加 wSPEED和GUSTO- Pilot試驗顯示， Abciximab與半量t-PA合用，顯著提高梗死 相關(guān)血管開通率，但出血風(fēng)險仍高于溶栓 組 血小板糖蛋白IIbIIIa受體拮抗劑在介入非介入患者中的應(yīng) 用 17 00.511.5 Relative Risk o

19、f Death+MI+TVR Abciximab vs Control 30 Days6 Months RAPPORT, Brener et al. (PTCA) Circulation 1999 ISAR-2 Neumann et al. (Stent) J Am Coll Cardiol 2000 ADMIRAL Montalescot et al (Stent) N Engl J Med, 2001 CADILLAC Stone et al. (Stent/PTCA) N Engl J Med, 2002 ACE Antoniucci et al. (Stent) J Am Coll C

20、ardiol 2003 Pooled Abciximab for PCI in AMI 00.511.5 GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa受體拮抗劑在受體拮抗劑在AMIAMI患者患者PCIPCI中的應(yīng)中的應(yīng) 用用 血小板糖蛋白IIbIIIa受體拮抗劑在介入非介入患者中的應(yīng) 用 18 ACC/AHA 2007年關(guān)于 STEMI的PCI指南 w對于已接受抗凝、擬行PCI的患者, 術(shù)前使用UFH 者，根據(jù)手術(shù)需要可予以UFH再次靜脈bolus,但同 時應(yīng)考慮GPb/a受體拮抗劑的協(xié)同抗凝效應(yīng) (I/C) 血小板糖蛋白IIbIIIa受體拮抗劑在介入非介入患者中的應(yīng) 用 19 GPIIb/I

21、IIaGPIIb/IIIa受體拮抗劑在受體拮抗劑在PCIPCI中的中的早期應(yīng)應(yīng) 用用 ELISA I 、EVEREST 、TIGER-PA、ONTIME 研 究證明在PCI患者中，早期應(yīng)用（急診室、監(jiān)護(hù)室 或院前）GPIIb/IIIa受體拮抗劑（tirofiban）效 果優(yōu)于晚期應(yīng)用（導(dǎo)管室） 血小板糖蛋白IIbIIIa受體拮抗劑在介入非介入患者中的應(yīng) 用 20 ACC 2008：ON-TIME-2：Ongoing-Tirofiban In Myocardial Infarction Evaluation Transportation PCI centre N=984N=984 6/2006-

22、11/20076/2006-11/2007 PCI *Bolus: 25 g/kg & 0.15 g/kg/min infusion 血小板糖蛋白IIbIIIa受體拮抗劑在介入非介入患者中的應(yīng) 用 21 mean mean SD SDPlaceboPlaceboTirofibanTirofibanp- valuep- value Readable ECGReadable ECG94.1%95.5%0.358 ResidualResidual ST - deviation (mm)ST - deviation (mm) 4.8 6.33.3 4.3 0.0020.002 3 mm ST-deviation 3 mm ST-deviation44.3%36.6%0.0260.026 normal ECGnormal ECG30.2%37.3%0.0310.031 血小板糖蛋白IIbIIIa受體拮抗劑在介入非介入患者中的應(yīng) 用 22 Residual ST 3 mm (combined) Placebo betterTirofiban better All patients (PCI) Male gender Female gender Diabetes N