心律失常緊急處理專家共識

1、2021/2/61心律失常緊急處理專家共識2021/2/62心律失常緊急處理基本原則1、首先識別糾正血流動力學(xué)障礙心律失常急性期以血流動力學(xué)狀態(tài)決定處理原則血流動力學(xué)不穩(wěn)定的異位快速心律失常應(yīng)盡早采用電復(fù)律終止,對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的緩慢性心律失常要盡快采用臨時(shí)起搏治療2021/2/63心律失常緊急處理基本原則 血流動力學(xué)障礙休克急性心力衰竭進(jìn)行性缺血性胸痛意識障礙進(jìn)行性低血壓2021/2/642.糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因l心律失常情況危急,程序須簡單化,以搶救心律失常為主l若心律失常相對穩(wěn)定,可較詳細(xì)地詢問病史,體格檢查和有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查 心律失常緊急處理基本原則2021/2/653、權(quán)衡獲益

2、與風(fēng)險(xiǎn)對危及生命的心律失常應(yīng)采取積極措施進(jìn)行控制,追求抗心律失常有效性對非危及生命的心律失常治療的心律失常處理,需要更多考慮治療措施的安全性,過度治療導(dǎo)致新的風(fēng)險(xiǎn)心律失常緊急處理基本原則2021/2/66心律失常緊急處理基本原則4、兼顧治療與預(yù)防根本措施基礎(chǔ)疾病治療,控制誘發(fā)因素是否采用抗心律失常治療依病情確定2021/2/67心律失常緊急處理基本原則5、對心律失常本身的處理詢問病史心電圖終止心律失常:主要有血流動力學(xué)障礙的心律失常改善癥狀2021/2/68心律失常緊急處理基本原則6、急性期抗心律失常應(yīng)用原則急性期應(yīng)根據(jù)基礎(chǔ)疾病、心功能狀態(tài)和心律失常性質(zhì)來選擇藥物療效不滿意時(shí)建議選擇非藥物方法

3、不主張聯(lián)合或序貫應(yīng)用靜脈抗心律失常藥物,應(yīng)用一種藥物無效,應(yīng)考慮采用非藥物的方法如食道調(diào)搏或電復(fù)律只用室速/室顫風(fēng)暴狀態(tài)或其他頑固性心律失常才考慮序貫或聯(lián)合應(yīng)用靜脈心律失常藥物2021/2/69各種心律失常緊急處理1、竇性心動過速（101-180bpm,也可到200bpm）可由包括生理及病理因素在內(nèi)多種原因引起,如心肌缺血,貧血,心衰,休克,低氧血癥,發(fā)熱,血容量不足鑒別:竇速頻率過快（如超過150bpm）,P波可與前一心跳T波融合不易辨別,易誤認(rèn)為室上速或房速在沒有糾正原發(fā)病之前,單純或過分強(qiáng)調(diào)降低心率,反而帶來不良后果2021/2/610各種心律失常緊急處理2、室上性心動過速鑒別:注意與房

4、撲伴2:1房室傳導(dǎo)鑒別治療:迷走刺激和各種藥物應(yīng)用,藥物包括腺苷、維拉帕米、普羅帕酮幾種情況特殊處理a 伴有明顯低血壓和嚴(yán)重心功能不全b 伴有竇房結(jié)功能障礙的室上速c 伴有慢阻肺者d 孕婦2021/2/611刺激迷走神經(jīng)的具體辦法是:(1)用手指或其他器物刺激咽喉,引起惡心嘔吐;冷水浸面;深吸氣后憋住一會兒;壓迫眼球(注意不可用力過猛過大);壓迫頸動脈竇(頸動脈有雜音或有過短暫性腦缺血發(fā)作的人禁用)。室上速伴心衰:首選西地蘭,禁用于預(yù)激綜合征伴發(fā)的室上速。室上速伴冠心病:首選異博定,5毫克+50葡萄糖20毫升緩慢靜注,一旦復(fù)律即可停止注射。如無效,每隔5分鐘可再給5毫克,直至總量20毫克,有效

5、率近100%。禁用于房室傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征、低血壓、心功能低下及近期應(yīng)用阻滯劑者。2021/2/612室上速伴血流動力學(xué)障礙:首選腺苷類如ATP,首劑6毫克在12秒內(nèi)快速靜注,注射緩慢則無效。如無效可在12分鐘后再給12毫克,一般不超過40毫克,有效率近100%。禁用于哮喘患者,慎用于冠心病患者。室上速伴預(yù)激綜合征:首選心律平,70毫克+50葡萄糖40毫升靜注;也可用胺碘酮1 50300毫克+50葡萄糖40毫升靜注。室上速伴低血壓或休克:首選新福林或阿拉明,510毫克+50葡萄糖40毫升緩慢靜注,一旦復(fù)律或收縮壓升至160毫米汞柱即可停止注射。禁用于高血壓患者。2021/2/613各種心律失

6、常緊急處理 3、房速 P波形態(tài)與竇P不同,心率常在100-150次/分之間。 P波形態(tài)各異,P- P、 P-R不等者稱為“多形性”或“紊亂性”房性心動過速,常見于有肺動脈疾患的病人2021/2/614 如同時(shí)伴有房室不同比例下傳,心律可不規(guī)則 短陣房速,如無明顯血流動力學(xué)障礙,可觀察 警惕心動過速性心肌病及處理2021/2/615各種心律失常緊急處理 4、房顫2021/2/616若不伴有血流動力學(xué)障礙及相應(yīng)癥狀,24小時(shí)總體心率不十分緩慢,可隨著活動而相應(yīng)變化,無連續(xù)出現(xiàn)長RR間期,不應(yīng)診斷房顫伴傳導(dǎo)阻滯,不做特殊處理但如總體心率緩慢,或長RR間期伴有血流動力學(xué)障礙（如頭暈,黑朦或暈厥）,或其

7、RR間期超過5s,在除外藥物及其他因素影響后治療2021/2/617各種心律失常緊急處理房顫房顫12導(dǎo)聯(lián)心電圖導(dǎo)聯(lián)心電圖抗凝治療抗凝治療獲益風(fēng)險(xiǎn)評估獲益風(fēng)險(xiǎn)評估室率和節(jié)律控制室率和節(jié)律控制房顫風(fēng)險(xiǎn)房顫風(fēng)險(xiǎn)基礎(chǔ)疾病的治療基礎(chǔ)疾病的治療上游疾病上游疾病考慮轉(zhuǎn)診考慮轉(zhuǎn)診主訴主訴房顫危險(xiǎn)度分級房顫危險(xiǎn)度分級伴發(fā)疾病伴發(fā)疾病初始評估初始評估口服抗凝藥物口服抗凝藥物阿司匹林阿司匹林無需藥物治療無需藥物治療室率控制室率控制+節(jié)律控制節(jié)律控制抗心律失常藥物抗心律失常藥物消融術(shù)消融術(shù)ACEIs/ARBs他汀他汀/PUFAs其他其他2021/2/618各種心律失常緊急處理哪些患者需要急性期抗凝準(zhǔn)備進(jìn)行藥物或電復(fù)律

8、瓣膜病伴房顫具有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的非瓣膜病患者具有其他抗凝指征,如合并體循環(huán)栓塞,肺栓塞,機(jī)械瓣置換術(shù)后房顫的血栓栓塞預(yù)防房顫的血栓栓塞預(yù)防2021/2/619房顫合并血栓的危險(xiǎn)因素非瓣膜性心臟?。–HADS2評分）充血性心衰（CHF） 1分高血壓（Hypertension） 1分年齡75歲（Age） 1分糖尿?。―M） 1分既往卒中或TIA（Stroke） 2分2分者為高?；颊?021/2/620房顫合并血栓的危險(xiǎn)因素?zé)o論房顫持續(xù)時(shí)間,轉(zhuǎn)復(fù)均需抗凝（肝素或低分子肝素）48h房顫,轉(zhuǎn)復(fù)后,無栓塞危險(xiǎn)因素,停用抗凝,如果有危險(xiǎn)因素,長期抗凝48h房顫,轉(zhuǎn)復(fù)前3周抗凝,轉(zhuǎn)服后,如無危險(xiǎn)因素4周抗凝

9、,有危險(xiǎn)因素長期抗凝2021/2/621房顫心室率控制急性發(fā)作期心室率控制的靶目標(biāo)為80-100次/分不伴有心衰,低血壓,或預(yù)激綜合征的患者:靜脈受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑地爾硫卓/維拉帕米合并左心功能不全,低血壓者:胺碘酮或洋地黃類藥物合并ACS的房顫患者,首選受體阻滯劑或靜脈胺碘酮,也可非二氫吡啶類鈣拮抗劑或洋地黃在靜脈應(yīng)用同時(shí),可依病情開始口服控制心室率2021/2/622房顫轉(zhuǎn)律近期發(fā)作的房顫血流動力學(xué)不穩(wěn)定急診病人/醫(yī)生的選擇擇期直流電復(fù)律器質(zhì)性心臟病靜脈給藥胺碘酮靜脈給藥伊布利特普羅帕酮靜脈給藥胺碘酮是否直流電有否2021/2/623預(yù)激伴有房顫/房

10、撲房顫波經(jīng)旁路快速下傳,可以產(chǎn)生很快的心室率旁路不應(yīng)期短者有誘發(fā)室速或室顫可能（發(fā)生率低）發(fā)作時(shí)藥物治療總體效果不甚理想2021/2/624預(yù)激伴有房顫/房撲一般應(yīng)立即考慮電轉(zhuǎn)復(fù)若考慮藥物治療: 心功能正常者:普羅帕酮,胺碘酮 心功能受損者只能選擇胺碘酮由于可能造成旁路傳導(dǎo)進(jìn)一步加速,故禁用洋地黃,鈣通道阻滯劑（如維拉帕米,地爾硫卓）2021/2/625各種心律失常緊急處理5、室性期前收縮（室早）強(qiáng)調(diào)評價(jià)室早發(fā)生的基質(zhì),是否合并器質(zhì)性心臟病、心肌缺血或心功能不全基礎(chǔ)疾病及誘發(fā)因素的糾正（低鉀血癥）合并器質(zhì)性心臟病的室早,無血流動力學(xué)影響,不誘發(fā)其他嚴(yán)重心律失常,可以考慮口服受體阻滯劑,ACEI

11、,不建議常規(guī)應(yīng)用抗心律失常藥物不伴有器質(zhì)性心臟病的室早,預(yù)后一般良好,不支持常規(guī)抗心律失常藥物治療,更不應(yīng)靜脈應(yīng)用心律失常藥物2021/2/6262021/2/627各種心律失常緊急處理6、寬QRS波心動過速首先判斷血流動力學(xué)狀態(tài),若不穩(wěn)定,即使不能立即明確心動過速的類型,也可直接同步電復(fù)律血流動力學(xué)穩(wěn)定者,可詢問病史,查閱可及的既往病歷材料,了解既往發(fā)作情況、診斷和治療措施通過12導(dǎo)聯(lián)心電圖或食管心電圖尋找房室分離的證據(jù)若或未能明確心律失常分型,按室速處理2021/2/628各種心律失常緊急處理7、非持續(xù)性室速無器質(zhì)性心臟病: 非持續(xù)性單形性室速一般不是惡性心律失常的先兆,沒有預(yù)后意義,不需

12、要特殊急診處理,癥狀明顯者可應(yīng)用阻滯劑 非持續(xù)性多形性室速應(yīng)注意評價(jià)是否存在離子通道疾病、尖端扭轉(zhuǎn)室速等情況2021/2/629各種心律失常緊急處理7、非持續(xù)性室速發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)性室速很可能是惡性心律失常的先兆 尋找和糾正可能存在的病因和誘因 應(yīng)用阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后 上述治療措施效果不佳且室速發(fā)作頻繁,癥狀明顯者可以按照持續(xù)性室速用抗心律失常藥物2021/2/630各種心律失常緊急處理 8、單形性室性心動過速 有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的持續(xù)性室速 有血流動力學(xué)障礙者應(yīng)立即同步直流電復(fù)律 血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形性室速也可首先使用抗心律失常藥物,首選胺碘酮2021/2/631各種心

13、律失常緊急處理8、單形性室性心動過速胺碘酮 靜脈胺碘酮:負(fù)荷量+維持量的方法 應(yīng)用的劑量、持續(xù)時(shí)間因人因病情而異 靜脈應(yīng)用實(shí)踐一般3-4天 減量過程中,若室速復(fù)發(fā),常為胺碘酮雷擊劑量不足,再負(fù)荷,并適當(dāng)增加維持劑量 起效的時(shí)間因人而異,充分發(fā)揮的藥效需要數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天的時(shí)間2021/2/632各種心律失常緊急處理胺碘酮 若有口服胺碘酮的指征,可于靜脈使用的當(dāng)天開始,為準(zhǔn)備胺碘酮口服,在靜脈使用的早期,就應(yīng)事先查甲狀腺功能,肝功能,胸片,以除外胺碘酮應(yīng)用禁忌,并為長期口服的觀察留下對比資料 胺碘酮療效與累積劑量相關(guān),應(yīng)使用表格記錄胺碘酮每日靜脈劑量,口服劑量,日總量,計(jì)算累積量2021/2/63

14、3各種心律失常緊急處理胺碘酮不良反應(yīng) 避免靜脈推注過快,減少低血壓發(fā)生 在使用靜脈胺碘酮的第二天起應(yīng)該每日復(fù)查肝功能,以防出現(xiàn)肝臟損傷,一旦出現(xiàn)明顯肝功能損害,應(yīng)減量或停藥,并給與保肝治療 胺碘酮輸注最好使用中心靜脈,也可選擇較大外周靜脈,應(yīng)用套管針,以減少對外周血管刺激,減少靜脈炎2021/2/634各種心律失常緊急處理8、單形性室性心動過速 無器質(zhì)性心臟病合并的單形室速-特發(fā)室速 一般血流動力學(xué)穩(wěn)定,但持續(xù)發(fā)作時(shí)間過長且有血流動力學(xué)改變者宜電復(fù)律2021/2/635各種心律失常緊急處理 9、加速室性自主心律 通常認(rèn)為是一種良性心律失常,不需要特殊處理2021/2/636各種心律失常緊急處理

15、 10、多形性室性心動過速 持續(xù)多形性室速可蛻變?yōu)槭翌?造成嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙 根據(jù)QT間期變化分為: 伴QT延長 正常QT間期 短QT2021/2/637各種心律失常緊急處理10、多形室速獲得性QT間期延長所致的尖端扭轉(zhuǎn)室速（TdP） 對高?；颊?除積極糾正危險(xiǎn)因素,應(yīng)進(jìn)行QTc間期檢測,以防TdP發(fā)生 已經(jīng)發(fā)生TdP的患者,首要措施是尋找并停用一切可以引起QT延長的藥物 治療:硫酸鎂,氯化鉀,臨時(shí)起搏 部分患者利多卡因有效,不主張應(yīng)用導(dǎo)致QT間期延長藥物2021/2/638各種心律失常緊急處理 11、室顫、無脈性室速 搶救 盡早電除顫 CPR和早除顫是首要任務(wù),第二位才是用藥 胺碘酮（首選）,利多卡因,硫酸鎂2021/2/639胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用方法2021/2/640各種心律失常緊急處理12、室速/室顫風(fēng)暴 24h內(nèi)自發(fā)的VT/室顫2次,并需要緊急治療的臨床癥候群