醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進工作方案

1、市第二人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進工作方案我院實行院長領(lǐng)導(dǎo)下的院科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理體系，在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會指導(dǎo)下，由質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、院感科和護理部共同負責(zé)醫(yī)院醫(yī)療、護理質(zhì)量管理工作，同時成立各種相關(guān)委員會（病案管理委員會、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、放射診療質(zhì)量管理委員會、護理和醫(yī)學(xué)倫理管理委員會）履行相應(yīng)的管理職責(zé)，并根據(jù)河南省綜合醫(yī)院評審標準（2011版）要求不斷完善。院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)本院的醫(yī)療質(zhì)量管理和決策；分管副院長負責(zé)具體管理工作。醫(yī)院質(zhì)量管理組織職責(zé)：負責(zé)制定全院醫(yī)療質(zhì)量管理計劃；負責(zé)研究、制定質(zhì)量管理的各項規(guī)章制度；承擔(dān)全院醫(yī)療

2、質(zhì)量教育培訓(xùn)活動；組織醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控和評價工作；負責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)各科室和部門的質(zhì)量管理工作；負責(zé)調(diào)查分析醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療、護理缺陷的原因，并有效判定醫(yī)療缺陷的性質(zhì)、不斷完善醫(yī)療護理工作流程和制度；研究法律法規(guī)和衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療質(zhì)量的規(guī)定和要求，關(guān)注和研究國內(nèi)外醫(yī)療質(zhì)量管理的新方法、新模式和動向；負責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的分析、總結(jié)和反饋，并提出改進措施?？剖屹|(zhì)量管理小組職責(zé)：在科主任領(lǐng)導(dǎo)下負責(zé)本科室的質(zhì)量管理教育和培訓(xùn)；負責(zé)執(zhí)行、落實各項與醫(yī)療、護理質(zhì)量有關(guān)的規(guī)章制度，對執(zhí)行情況進行經(jīng)常監(jiān)督和檢查，包括自查自糾、病歷評審、糾紛事故報告處理及整改措施，并有記錄；按照院感、醫(yī)療質(zhì)控要求，嚴格本科室的質(zhì)量控制工

3、作，遵守合理用藥原則，每月至少應(yīng)有1次質(zhì)量控制活動，對醫(yī)療質(zhì)量中存在的缺陷，應(yīng)有改進措施并及時糾正；負責(zé)報送重點疾病、重點手術(shù)的死亡、再入院、再次手術(shù)質(zhì)量監(jiān)測表，報告安全類質(zhì)量指標、手術(shù)并發(fā)癥質(zhì)量指標、重返質(zhì)量監(jiān)測指標、麻醉質(zhì)量指標分析結(jié)果；及時報送運行病歷、評審病歷整改反饋單；加強醫(yī)療技術(shù)準入管理，規(guī)范開展新技術(shù)，提高醫(yī)療水平。醫(yī)療質(zhì)量教育培訓(xùn)：根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理要求和不同時期上級衛(wèi)生主管部門的規(guī)定，對不同層次的醫(yī)務(wù)人員采取不同方式進行教育和培訓(xùn)；每年與科教科合作，對進修、實習(xí)醫(yī)師進行有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量要求的教育培訓(xùn)，對新進入臨床的見習(xí)醫(yī)師進行醫(yī)療質(zhì)量及病歷書寫的崗前培訓(xùn)；根據(jù)上級衛(wèi)生主管部門不

4、同時期的醫(yī)療質(zhì)量要求，利用晨會等場合向醫(yī)務(wù)人員講解有關(guān)規(guī)定，并提出管理要求；根據(jù)各臨床科室的管理需要和要求，到臨床科室講解有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量的規(guī)定。每季度至少召開1次醫(yī)療質(zhì)量管理工作會議，針對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題，進行分析總結(jié)，并提出改進措施。醫(yī)療質(zhì)量控制考核標準體系：醫(yī)療質(zhì)量的控制主要是對醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)過程的檢查控制，以保證醫(yī)療質(zhì)量目標的實現(xiàn)和持續(xù)改進。我院考核評估標準體系包括兩個體系，即醫(yī)療質(zhì)量考核評估標準體系和護理質(zhì)量考核評估標準體系。護理質(zhì)量考核評估由護理部執(zhí)行，醫(yī)療質(zhì)量考核評估由質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科及相關(guān)科室執(zhí)行。一、質(zhì)量目標：1.按照河南省綜合醫(yī)院評審標準（2011年）的要求，開展醫(yī)療

5、質(zhì)量管理工作，使醫(yī)療質(zhì)量充分體現(xiàn)“關(guān)懷和服務(wù)”。2.不斷優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。3.根據(jù)醫(yī)院內(nèi)外環(huán)境和醫(yī)院資源等條件，盡量滿足病人的合理要求，不斷降低病人不滿意程度的可能性和提高病人滿意程度的可能性。4.規(guī)范醫(yī)療管理，執(zhí)行醫(yī)療核心制度，規(guī)范醫(yī)療行為。5.嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)準入管理，按三級醫(yī)院標準、開展三級乙等醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)，逐步達到三級乙等醫(yī)院的醫(yī)療水平。6.認真執(zhí)行病歷書寫基本規(guī)范、提高病歷質(zhì)量，甲級病歷90%。7.質(zhì)量指標：1）完善重癥醫(yī)學(xué)科的質(zhì)量控制：設(shè)備資源配置、人員資質(zhì)、技術(shù)準入符合衛(wèi)生部的要求；實行“危重程度評分”，建立壓瘡、管路脫落發(fā)生率、24/48小時重返icu率服務(wù)質(zhì)

6、量檢測及高危患者比率與死亡率結(jié)果質(zhì)量檢測；執(zhí)行院感的目標監(jiān)測；由icu負責(zé)對科內(nèi)醫(yī)生進行相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)工作。2）規(guī)范開展血液透析工作，按質(zhì)量控制指標嚴格管理，建立患者透析質(zhì)量評估體系。3）不斷完善合理用藥管理工作，各項指標應(yīng)符合衛(wèi)生部的要求。4）嚴格掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理、規(guī)范輸血，成分輸血率85%，輸血適應(yīng)癥符合率90%。5）按衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標管理的要求，對醫(yī)院感染指標進行統(tǒng)計分析，規(guī)范院感管理工作，開展綜合性監(jiān)測和目標性監(jiān)測，落實重點部位醫(yī)院感染預(yù)防控制措施。6）規(guī)范消毒供應(yīng)中心的布局流程、基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備的配置，清洗、包裝、滅菌等質(zhì)量符合衛(wèi)生部“兩規(guī)一標”的要求。7）完善信息系

7、統(tǒng)功能，建立病案首頁標準庫，監(jiān)測臨床醫(yī)療質(zhì)量評價指標，指導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。8）將擇期手術(shù)的術(shù)前平均住院日納入院、科兩級質(zhì)量的監(jiān)控指標體系，對住院時間超過30天的患者，進行管理與評價。9）加強對死亡類、重返類、安全類、手術(shù)并發(fā)癥及麻醉質(zhì)量各項指標的管理。二、考核標準：執(zhí)行河南省病案質(zhì)量控制中心病歷質(zhì)量評審標準及河南省綜合醫(yī)院評審標準（2011）的要求；執(zhí)行射洪縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核標準。三、考核方法：每月由各職能科室按射洪縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核標準分工要求，分別對相關(guān)科室進行考核，考核與科室績效掛鉤?？己私Y(jié)果由質(zhì)控科匯總，報分管院長，經(jīng)黨政工聯(lián)席會議研究后交財務(wù)經(jīng)管進行獎懲。環(huán)節(jié)質(zhì)量檢

8、查：在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下,在分管院長安排下，由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護理部、院感科組織相關(guān)人員，按照相關(guān)質(zhì)量標準，分期或不定期到相關(guān)科室進行各種專項檢查，總結(jié)并通報檢查結(jié)果，將檢查結(jié)果報各分管院領(lǐng)導(dǎo)，對責(zé)任人按內(nèi)部管理辦法處理。運行病歷檢查：大科主任分別負責(zé)各自區(qū)域運行病歷的實時督查、質(zhì)控工作；每月，由質(zhì)控辦不定期組織大主任對各臨床科室運行進行檢查,每次每位醫(yī)生被抽查的病歷不少于2份，對發(fā)現(xiàn)有問題的病歷要限期整改并通報，科室要及時報送整改反饋情況，每月質(zhì)控科出具環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查分析報告，按內(nèi)部管理辦法對責(zé)任人進行處理。出科病歷評審：在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下,每月，由質(zhì)控科組織醫(yī)療質(zhì)量管理委員會成

9、員，對所有死亡病歷、部分出院病歷進行評審，質(zhì)控科要進行匯總分析，相關(guān)情況送呈分管院領(lǐng)導(dǎo)，并全院通報，按內(nèi)部管理辦法對問題病歷的責(zé)任人進行處理，科室要及時報送整改反饋情況。四、評價和督促改進內(nèi)容：1.醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療服務(wù)，科室人員崗位職責(zé)及履職情況。2.應(yīng)急救援、急救能力。3.科務(wù)管理。4.業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、“三基三嚴”培訓(xùn)與管理，實習(xí)帶教管理情況。5.醫(yī)療核心制度的落實情況。6.科室質(zhì)量控制小組履職情況，是否適時進行質(zhì)量控制工作。7.手術(shù)分級管理制度、重大手術(shù)報告制度、手術(shù)審批制度落實情況；圍手術(shù)期管理。8.運行病歷與死亡病歷、出院病歷質(zhì)量評定。9.藥物不良反應(yīng)監(jiān)測情況；合理用藥檢查，藥劑科對各科處方指標、抗菌藥物用藥指標、外科清潔手術(shù)預(yù)防用藥指標的統(tǒng)計分析。10.出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)是否規(guī)范。11.院感管理，傳染病管理；醫(yī)療廢棄物的處理情況；院感科對醫(yī)院感染管理指標的統(tǒng)計分析。12.醫(yī)務(wù)科、醫(yī)學(xué)倫理委員會對技術(shù)準入與技術(shù)標準管理。13.科室對醫(yī)療缺陷、醫(yī)療投訴、醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故的報告處理。14.科室出院病歷歸檔管理。15.?？崎T診管理，門診服務(wù)流程的優(yōu)化情況。16.儀器與設(shè)備的使用、管理登記情況。17.危急值處理和記錄情況；輔查報告審核、復(fù)檢與發(fā)放制度。18.手術(shù)科室擇期手術(shù)的術(shù)前平均住院日；臨床科室對住院超過30天的患者，進行報告與分析評價。19.各科室對