安全生產(chǎn)評(píng)價(jià)申請(qǐng)表

1、受理編號(hào):受理時(shí)間:建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)評(píng)價(jià)申請(qǐng)表企業(yè)名稱:填報(bào)日期:、企業(yè)基本情況企業(yè)名稱注冊(cè)地址（郵編）營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)經(jīng)濟(jì)類型設(shè)立時(shí)間聯(lián)系電話傳真電話企業(yè)安全生產(chǎn)許可證編號(hào) （或安全生產(chǎn)資格證編號(hào)）近年評(píng)價(jià)及年度復(fù)查 的結(jié)論 與時(shí)間主項(xiàng)資質(zhì)增項(xiàng)資質(zhì)資質(zhì)類別及等級(jí) （已辦理資質(zhì)的填寫）資質(zhì)證書編號(hào)企業(yè)法定代表人職務(wù)職稱企業(yè)分管安全副經(jīng)理職務(wù)職稱安全生產(chǎn)管理 機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人職務(wù)職稱安全生產(chǎn)管理 機(jī)構(gòu)名稱專職安全生產(chǎn) 管理人數(shù)量企業(yè)總?cè)藬?shù)電子郵箱共發(fā)生事故0 0 起；死亡0 0 人；重傷 0 0 人20082008 年其中發(fā)生四級(jí)事故 0 0 起；三級(jí)以上事故 0 0 起共發(fā)生事故0 0起；死亡0

2、0人；重傷 0 0 人20092009 年其中發(fā)生四級(jí)事故0 0起；三級(jí)以上事故0 0起共發(fā)生事故 0 0 起；死亡0 0人；重傷0 0人近三年 工傷事故情況20102010 年其中發(fā)生四級(jí)事故 0 0起；三級(jí)以上事故0 0起1 1、企業(yè)安全生產(chǎn)業(yè)績(jī)企業(yè)近三年受安全主管部門獎(jiǎng)勵(lì)情況年份獎(jiǎng)項(xiàng)工程項(xiàng)目名稱企業(yè)近三年受安全主管部門處罰情況年份罰項(xiàng)工程項(xiàng)目名稱注：新設(shè)立的建筑施工企業(yè)不填此表三、企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人名單口安全生丿考核情況序號(hào)姓名職務(wù)考核發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書編號(hào)四、企業(yè)安全生產(chǎn)管理人員名單安全生丿考核情況序號(hào)姓名性別 學(xué)歷技術(shù)職稱專業(yè)考核發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書編號(hào)五、特種作業(yè)人員名單

3、特種作業(yè)操作資格證書序號(hào) 姓名性別 學(xué)歷工種考核發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書編號(hào)附件四：安全生產(chǎn)評(píng)價(jià)評(píng)分表A A施工企業(yè)安全生產(chǎn)條件評(píng)分表A.0.1A.0.1安全生產(chǎn)管理制度分項(xiàng)評(píng)分序號(hào)準(zhǔn) 標(biāo) 分 評(píng)應(yīng)得分企業(yè)自評(píng)分評(píng)價(jià)單位評(píng)分11安產(chǎn)帝扣M M 劇 貳 金“扣生 , 億 樂安 齊扣 度 指包 不， 制扣和分 度罰 或，責(zé)總分制獎(jiǎng) 廢栓職及O O或 責(zé)目產(chǎn)人5 5核制 產(chǎn)或生位 考核 生標(biāo)全崗扣懲靑 二二 兒 、安里 無 訂 實(shí)產(chǎn)獎(jiǎng) 立管中部落生產(chǎn) 忘蠶合甌或蠶全 規(guī)宀疋包層認(rèn)宀疋實(shí) 按制發(fā)關(guān)確制按 未未承有呵未未22222 21 1亠分 J J O O xRxR 11 O O - 2 2 分 5 5

4、 W W分70 0 5 5 扣 11口 筑 扌 5 5 盤 濟(jì)扣冷樣 、環(huán)卷W W際 制資專的 或品訓(xùn)產(chǎn)22223 3、一支1 1恐，55 待求 扌 特你 分杯 貝安1111己 人員 施 分職人 實(shí) O O 專業(yè) 扣或 2 2全從 ，動(dòng) 口安位 劃活 未制恐 / 血未 -轉(zhuǎn) 22224 4檢度 全制分2222為， 檢-5-5成 全 貳完 安 期 扣性 如 ,節(jié) 未 慷季 扣峨 檢專 要隱 歸吋哄曲0 0和分 劉篩 O O日 一 11 按度砧度檢 未 制的 制 無 5 5 -查 扣Z內(nèi)初；駡 科帝錄宀命在及現(xiàn)尢22225 5生產(chǎn)安 全事故 報(bào)告處 理制度未按規(guī)定制定事故報(bào)告處理制度或制度不齊全，

5、扣 5 5 1010分 未按規(guī)定實(shí)施事故的報(bào)告和處理，未落實(shí)“四不放過”，扣10101515分未建立事故檔案，扣 5 5分未按規(guī)定辦理意外傷害保險(xiǎn)，扣1010分；意外傷害保險(xiǎn)辦理率不滿100%100% 扣1 11010分未制定事故應(yīng)急預(yù)案，未建立應(yīng)急救援小組或指定專門應(yīng) 急救援人員，扣5 5 1010分1515分項(xiàng)評(píng)分100100評(píng)價(jià)人員：年 月 日表A.0.2A.0.2資質(zhì)、機(jī)構(gòu)與人員管理分項(xiàng)評(píng)分序號(hào)準(zhǔn) 標(biāo) 分 評(píng)應(yīng)得分企業(yè)自評(píng)分評(píng)價(jià)單位評(píng)分11資從員各分 廿3333訓(xùn)ST 經(jīng) R 主 未匕匕 一、廠 、厶冃 蔔工5 57 7快安 經(jīng)、，1 口的 產(chǎn)人格朱應(yīng) 生責(zé)合 1 1葫相 包負(fù)核 華備

6、 發(fā)要考扣、具分 承主全，員不O O 與位安力人 ，1 1 質(zhì)單過能理訓(xùn)八 資包經(jīng)理管培5 5 業(yè)分未管他全扣 企總員和其安 ， -人識(shí)過力上 抽9 9 価仲查煩，W W 陸呼此如州 查證手炭培查33332 2仆: 安產(chǎn)木安 扣 胡 員 H 分生 里分 O O 全11 7 7、管鳥 珀詢圖O O、Y Y 查處絡(luò)玉22223 3分位和資管格 員 合 位 後nAnA分苛 3分 塑分苗1010M M 毗5 5 殍5 5踢 菲仇3WM,3WM,侮分上, 對(duì)定分材位 5 5 以員 血和一NmwNmw扣O O飛 未契缺瓣分軋產(chǎn) 方和 業(yè) ，能無 案 扣對(duì)悔 制 目方扣，員驗(yàn) 的 項(xiàng)包案 改，示人対 工 方

7、 修扯圖帝 較 施 改 括審和編y 性 劉方拘 杈計(jì)方衍 瑟 性術(shù)包 案審行織進(jìn) 對(duì) 險(xiǎn)技 方人進(jìn)組馳 員3 3 危全案 術(shù)責(zé)定未俶 人 、安方 技負(fù)規(guī)人的 業(yè)扣 強(qiáng)項(xiàng)術(shù) 全術(shù)按責(zé) 專， 性專技分安技未負(fù)案 護(hù)理 業(yè)制全5 5項(xiàng)和案相方莎安管 專爲(wèi)實(shí)/專門方技改分杓控 獨(dú)項(xiàng)g 部 修1010監(jiān)O O2 24 4安全技術(shù)交底未制定各級(jí)安全技術(shù)交底的相關(guān)規(guī)定，扣1515分未有效落實(shí)各級(jí)安全技術(shù)交底，扣5 51515分交底無書面交底記錄，交底未履行簽字手續(xù)， 扣3 3 5 5分查企業(yè)相關(guān) 規(guī)定企業(yè)備 份及施工現(xiàn) 場(chǎng)交底資料15155 5安全技術(shù) 標(biāo)準(zhǔn)、規(guī) 范和操作規(guī)程未配備現(xiàn)行有效的、與企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)

8、內(nèi)容相關(guān) 的安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和操作規(guī)程，扣 1515分 安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和操作規(guī)程配備有缺陷，扣5 5 1010分查企業(yè)規(guī)范目 錄清單，抽查企業(yè)及施工現(xiàn)場(chǎng)的規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、 操作規(guī)程15156 6安全設(shè)備 和工藝的 選用選用國(guó)家明令淘汰的設(shè)備或工藝，扣1010分選用國(guó)家推薦的新設(shè)備、新工藝、新材料，或 有市級(jí)以上安全生產(chǎn)技術(shù)成果，加5 5分抽查施工組 織設(shè)計(jì)和專 項(xiàng)方案及其 他記錄1010分項(xiàng)評(píng)分100100評(píng)價(jià)人員：年 月 日注：表中涉及到的大型設(shè)備裝拆的資質(zhì)、人員與技術(shù)管理，應(yīng)按表A.0.4中“大型設(shè)備裝拆安全控制”規(guī)定的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。表A.0.4A.0.4設(shè)備與設(shè)施管理分項(xiàng)評(píng)分序號(hào)-準(zhǔn)

9、標(biāo) 分 評(píng)應(yīng)得分企業(yè)自評(píng)分評(píng)價(jià)單位評(píng)分11二、 tn- 一 安理 %管、 、 ) 用 除艮分證 使(?和-2-2債 卜 用 責(zé) 袋造 H H測(cè)分阻 職 宀女改1010檢1515或 分空 ) 、 二口 、/ 租 5 5 管 才修 計(jì) 噥X出 產(chǎn) 甜維扣儼 驗(yàn) 人 生 譎、 、 個(gè) 扣全 好養(yǎng)全B B)扣和 ， |保齊仙分磅賬自 燒期不n n5 5(?廢企 臺(tái)各 強(qiáng)定、庁2222報(bào)砒 案定 衍、善6464八裝和質(zhì) 檔約 他用完無1010安造剣為理未 使不， 定改MM2222管同 備、度備扣規(guī)、樸 備合介 設(shè)測(cè)制設(shè)，按修備O O設(shè)賃” 定檢或的全未維斯1 1業(yè)租1010 制、度置齊備、不扣企備 未收

10、制購(gòu)不設(shè)養(yǎng)栩，無設(shè)5 5 驗(yàn)廢書保備 扣查 抽5 52 22 2備全設(shè)安制 型拆控 大裝煩 口 分口 應(yīng) 扌 O O 扌 rrrTrrrT 11 詢分肌 皿 紳2222趙 時(shí)加 :也皿伽林M M份方錄 備場(chǎng)記 業(yè)現(xiàn)施 企工實(shí) 抽或案5 52 23 3安全設(shè)施 和防護(hù) 管理企業(yè)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的平面布置和有較大危險(xiǎn)因素 的場(chǎng)所及有關(guān)設(shè)施、設(shè)備缺乏安全警示標(biāo)志的統(tǒng) 一規(guī)定，扣5 5分安全防護(hù)措施和警示、警告標(biāo)識(shí)不符合安全色 與安全標(biāo)志規(guī)定要求，扣 5 5分查相關(guān)規(guī)定，抽 查施工現(xiàn)場(chǎng)20204 4特種設(shè)備管理未按規(guī)定制定管理要求或無專人管理，扣1010分未按規(guī)定檢測(cè)合格后投入使用，扣1010分抽查施工現(xiàn)場(chǎng)

11、15155 5安全檢查測(cè)試工具管理未按有關(guān)規(guī)定配備相應(yīng)的安全檢測(cè)工具，扣5 5分配備的安全檢測(cè)工具無生產(chǎn)許可證和產(chǎn)品合格證或證件不齊全，扣 5 5分安全檢測(cè)工具未按規(guī)定進(jìn)行復(fù)檢，扣5 5分查相關(guān)記錄，抽查施工現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)工具1515分項(xiàng)評(píng)分100100評(píng)價(jià)人員：年 月 日施工企業(yè)安全生產(chǎn)業(yè)績(jī)?cè)u(píng)分表B.0.1安全生產(chǎn)業(yè)績(jī)單項(xiàng)評(píng)分序號(hào)-準(zhǔn) 標(biāo) 分 評(píng)-應(yīng)得分企業(yè)自評(píng)分評(píng)價(jià)單位評(píng)分11分分1010 分分1515扣 30203020扣 ， 扣扣 mo/mo/ ， ，/ / 3 3 人人2 2 1 1 0 0 F F 、分 數(shù)數(shù)于你故事案30302 2產(chǎn)罰 處獎(jiǎng)A 縣 分 介分為 3 3 為 0 0 8 8

12、 分 分整 5 5 1 1 2 2 加 %工 珈 口 垓 2 2停 級(jí) 力 市 令 扣扣省 地 旨 至 至， 市 扌 走 走 廠 扣被 每每分 地 分 患 5 5 5 5 W W鐘 財(cái)W W分H Z ZX02X02爲(wèi) W W 車反刖5 5婦婦匡分EMOEMO 麥創(chuàng)扣帀帀址5 5 toto產(chǎn)分 到類每wWwW明級(jí)全1 1全加 各 ，畫文血蠻加安級(jí) -改 地 級(jí)縣各 行部信 證斗 級(jí)管理2效拼 昭灶冷資類射 罡正、息多25253 3工 施 對(duì) 準(zhǔn) 標(biāo) 查 檢 全 安 工 施 筑 建9999 一 5 5 JGJJGJ 按2525安全檢查現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行各級(jí)大檢查，項(xiàng)目合格率低于 100%100%每 低于1%

13、1%扣1 1分，檢查優(yōu)良率低于 30%30%每低于1%1% 扣1 1分省級(jí)及以上安全檢查通報(bào)表?yè)P(yáng)，每項(xiàng)加3 3分；地市級(jí)安全生產(chǎn)通報(bào)表?yè)P(yáng)，每項(xiàng)加 2 2分省級(jí)及以上安全檢查通報(bào)批評(píng)，每項(xiàng)扣3 3分；地市級(jí)安全生產(chǎn)通報(bào)批評(píng)，每項(xiàng)扣 2 2分因不文明施工引起投訴，每起扣2 2分未按建設(shè)安全主管部門簽發(fā)的安全隱患整改指令書落實(shí)整改，扣5 51010分政主管部 門管理部 門管理信 息資料， 各類有效 證明材料4 4安全生產(chǎn)管理體系推行企業(yè)未貫徹安全生產(chǎn)管理體系標(biāo)準(zhǔn)，扣2020分施工現(xiàn)場(chǎng)未推行安全生產(chǎn)管理體系， 扣5 5 1515分 施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理體系推行率低于100%,100%,每低1%1%扣1 1分查企業(yè)相 應(yīng)管理 資料2020單項(xiàng)評(píng)分100100評(píng)價(jià)人員：年 月 日附錄C C施工企業(yè)安全生產(chǎn)評(píng)價(jià)匯總表企業(yè)名稱： _ 經(jīng)濟(jì)類型： _在冊(cè)人數(shù)：人資質(zhì)等級(jí)：上年度施工產(chǎn)值：萬元安全生產(chǎn)條件單項(xiàng)評(píng)價(jià)安全生產(chǎn)業(yè)績(jī)單項(xiàng)評(píng)價(jià)序號(hào)評(píng)分分項(xiàng)實(shí)得分 （滿分100分）安全生產(chǎn)管理制度資質(zhì)、機(jī)構(gòu)與人員管理安全技術(shù)管理設(shè)備與設(shè)施管理單項(xiàng)評(píng)分實(shí)得分x 0.3 +x 0.2 +x 0.3 +X 0.2單項(xiàng)評(píng)分實(shí)得分（滿分100分）分項(xiàng)評(píng)分表的實(shí)得分為零 的評(píng)分項(xiàng)目數(shù)（個(gè)）分項(xiàng)評(píng)分表中的 實(shí)得分為零的評(píng) 分項(xiàng)目數(shù)（個(gè)）單項(xiàng)評(píng)價(jià)等級(jí)單項(xiàng)評(píng)價(jià)