病毒肝炎課件

1、1 病病 毒毒 性性 肝肝 炎炎 2 3 4 5 6 7 病毒性肝炎在我國危害極大病毒性肝炎在我國危害極大 我國乙肝病毒感染者逾我國乙肝病毒感染者逾1.2億億 10% 乙型肝炎患者近乙型肝炎患者近3千萬千萬 每年近每年近 30萬萬 人死于肝炎或肝癌人死于肝炎或肝癌 病毒性肝炎在我國各類傳染病中病毒性肝炎在我國各類傳染病中發(fā)病率最高發(fā)病率最高 8 我國乙型肝炎的流行情況我國乙型肝炎的流行情況 2002年全國乙型肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查年全國乙型肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查 表明，我國一般人群中表明，我國一般人群中HBsAg流行率為流行率為 9.09%，估計(jì)約，估計(jì)約1.2億人為慢性億人為慢性HBV感染。感染

2、。 其中其中慢性乙肝約慢性乙肝約3 000萬例萬例。全國每年。全國每年 死于與乙肝相關(guān)肝病約死于與乙肝相關(guān)肝病約30萬例。萬例。 9 全球全球HBV流行狀況流行狀況 全球約全球約1/2人口生活在人口生活在HBV高流行區(qū)高流行區(qū) 約約20 億人具有億人具有HBV感染的感染的證據(jù)證據(jù) 25%40% 將死于肝硬化和肝癌將死于肝硬化和肝癌 每年約每年約100萬人死于萬人死于HBV感染相感染相 關(guān)的肝衰竭、肝硬化和肝癌關(guān)的肝衰竭、肝硬化和肝癌 世界人口世界人口60億億 3.5 億人慢性億人慢性HBV感染感染 10 全球全球HBV HBV 流行分布流行分布 8% - High 2% - 8% - Inte

3、rmediate 10個(gè)個(gè) 我國主要為我國主要為型型 丙丙 肝肝 3. 3. 抗抗-HCV-HCV 目前尚無法檢測目前尚無法檢測HCV的抗原成份。的抗原成份。 抗抗-HCV為非保護(hù)性抗體，陽性為病毒感染標(biāo)志為非保護(hù)性抗體，陽性為病毒感染標(biāo)志 50 （二）流行病學(xué)（二）流行病學(xué) 丙丙 肝肝 1. 傳染源：傳染源：主要為急、慢性丙肝患者和慢性主要為急、慢性丙肝患者和慢性HCV攜帶者攜帶者 2. 傳播途徑：傳播途徑： 主要通過血液主要通過血液/體液傳播：輸血、血透、注射、針刺等體液傳播：輸血、血透、注射、針刺等 其他：性傳播、垂直傳播其他：性傳播、垂直傳播 3. 易感人群：易感人群： 人群普遍易感。

4、人群普遍易感。HCV感染的母親所生嬰兒感染率高感染的母親所生嬰兒感染率高 51 丙丙 肝肝 （三）發(fā)病機(jī)理（三）發(fā)病機(jī)理 與乙肝類似，也以免疫介導(dǎo)的肝損傷為主與乙肝類似，也以免疫介導(dǎo)的肝損傷為主 （四）臨床特點(diǎn)（四）臨床特點(diǎn) 潛伏期：潛伏期：226周，平均周，平均8周周 特特 點(diǎn) 點(diǎn) 隱性感染者及慢性無癥狀隱性感染者及慢性無癥狀HCV攜帶者多見攜帶者多見 急性丙肝較少見急性丙肝較少見 慢性丙肝表現(xiàn)酷似慢性乙肝，但起病較隱匿，慢性丙肝表現(xiàn)酷似慢性乙肝，但起病較隱匿， 臨床癥狀及臨床癥狀及ALT升高水平較乙肝輕。升高水平較乙肝輕。 52 丙丙 肝肝 （五）預(yù)（五）預(yù) 后后 HCV感染極易轉(zhuǎn)為慢性感

5、染極易轉(zhuǎn)為慢性 HCV感染慢性化率為感染慢性化率為40%50%，有報(bào)道高達(dá)，有報(bào)道高達(dá)87.5% 30%50%的慢性的慢性HCV感染者發(fā)展為肝硬化感染者發(fā)展為肝硬化 HCV感染者肝癌發(fā)生率也明顯高于乙肝感染者肝癌發(fā)生率也明顯高于乙肝 53 四、丁型病毒性肝炎四、丁型病毒性肝炎 丁丁 肝肝 （一）病原學(xué)（一）病原學(xué) HDV，又稱，又稱因子。為單股負(fù)鏈因子。為單股負(fù)鏈RNA病毒。病毒。 HDV為缺陷病毒，必須依賴嗜肝為缺陷病毒，必須依賴嗜肝DNA病毒才能復(fù)制。病毒才能復(fù)制。 1. HDV形態(tài)：形態(tài)： 直徑：直徑：3537 nm 表面包裹表面包裹HBsAg 核心為核心為HDV RNA和和 HDAg

6、54 丁丁 肝肝 2. HDAg和抗和抗-HDV HDAg是是HDV感染的直接標(biāo)志感染的直接標(biāo)志 抗抗HDV-IgM：是：是HDV早期感染標(biāo)志早期感染標(biāo)志 抗抗HDV-IgG：是：是HDV既往感染的標(biāo)志既往感染的標(biāo)志 慢性慢性HDV感染時(shí)，兩種抗體可長期共存感染時(shí)，兩種抗體可長期共存 55 丁丁 肝肝 （二）流行病學(xué)（二）流行病學(xué) 1. 傳染源：急、慢性丁肝病人及慢性傳染源：急、慢性丁肝病人及慢性HBV/HDV 攜帶者。攜帶者。 2. 傳播途徑：同傳播途徑：同 HBV 我國似以密切接觸傳播為主。我國似以密切接觸傳播為主。 3. 易感人群易感人群 co-infction 未受未受HBV感染的人群

7、感染的人群 super-infection 已受已受HBV感染的人群感染的人群 56 丁丁 肝肝 （三）發(fā)病機(jī)理（三）發(fā)病機(jī)理 可能既有病毒的直接作用，也有宿主免疫反應(yīng)介導(dǎo)可能既有病毒的直接作用，也有宿主免疫反應(yīng)介導(dǎo) （四）臨床表現(xiàn)及預(yù)后（四）臨床表現(xiàn)及預(yù)后 HBV感染者混合或感染者混合或 重疊感染重疊感染HDV后后 易加重病情易加重病情 易慢性化易慢性化 易演變?yōu)楦斡不籽葑優(yōu)楦斡不?易發(fā)展為肝癌易發(fā)展為肝癌 57 戊戊 肝肝 五、戊型病毒性肝炎五、戊型病毒性肝炎 戊肝，原稱為腸道傳播的非甲非乙型病毒性肝炎戊肝，原稱為腸道傳播的非甲非乙型病毒性肝炎 HEV為單股線狀正鏈為單股線狀正鏈 RNA

8、病毒，病毒， 現(xiàn)暫歸類于嵌杯病毒科?，F(xiàn)暫歸類于嵌杯病毒科。 其流行病學(xué)特征、發(fā)病機(jī)理及臨床表現(xiàn)與甲肝類其流行病學(xué)特征、發(fā)病機(jī)理及臨床表現(xiàn)與甲肝類 似，不轉(zhuǎn)為慢性。似，不轉(zhuǎn)為慢性。 抗抗-HEV： 抗抗HEV-IgM：是近期內(nèi)：是近期內(nèi)HEV感染的標(biāo)志，有早期診斷價(jià)值感染的標(biāo)志，有早期診斷價(jià)值 抗抗HEV-IgG：HEV感染后可長期存在，可用于流行病學(xué)調(diào)查感染后可長期存在，可用于流行病學(xué)調(diào)查 58 戊戊 肝肝 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) HEV體外抵抗力及傳染性較體外抵抗力及傳染性較HAV低，發(fā)病無家庭低，發(fā)病無家庭 集聚現(xiàn)象；集聚現(xiàn)象； 暴發(fā)流行較多見暴發(fā)流行較多見 急性黃疸型感染的發(fā)生率高于甲肝，且黃

9、疸較深；急性黃疸型感染的發(fā)生率高于甲肝，且黃疸較深； 臨床癥狀及肝損害程度較甲肝重；臨床癥狀及肝損害程度較甲肝重； 老年人及孕婦感染后易發(fā)展為重型肝炎，病死率高。老年人及孕婦感染后易發(fā)展為重型肝炎，病死率高。 59 五型肝炎病毒簡要對照五型肝炎病毒簡要對照 HAV HBV HCV HDV HEV 基基 因因 組組 RNA DNA RNA RNA RNA 傳播途徑傳播途徑 消化道消化道 血液血液/體液體液 血液血液/體液體液 血液血液/體液體液 消化道消化道 慢性化否慢性化否 否否 是是 是是 是是 否否 血清學(xué)血清學(xué) 抗抗HAV-IgM HBV M 抗抗-HCV HDAg 抗抗HEV-IgM

10、檢測檢測 抗抗HAV-IgG 抗抗HDV-IgM 抗抗HDV-IgG 60 第三部分第三部分 病毒性肝炎的病病毒性肝炎的病 理特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)理特點(diǎn)及臨床表現(xiàn) 61 病毒性肝炎的臨床類型病毒性肝炎的臨床類型 2000年西安第十次全國病毒性肝炎會議標(biāo)準(zhǔn)年西安第十次全國病毒性肝炎會議標(biāo)準(zhǔn) 急性肝炎急性肝炎 急性無黃疸型急性無黃疸型 急性黃疸型急性黃疸型 慢性肝炎慢性肝炎 輕度輕度 中度中度 重度重度 重型肝炎重型肝炎 急性重型肝炎急性重型肝炎 亞急性重型肝炎亞急性重型肝炎 慢性重型肝炎慢性重型肝炎 分早、中、晚期分早、中、晚期 淤膽型肝炎淤膽型肝炎 肝炎肝硬化肝炎肝硬化 62 診斷格式舉例：診斷格式

11、舉例： 病毒性肝炎，甲型（或甲型和乙型同時(shí)感染），急病毒性肝炎，甲型（或甲型和乙型同時(shí)感染），急 性無黃疸型（或急性黃疸型）性無黃疸型（或急性黃疸型） 病毒性肝炎，乙型（或乙型和丁型重疊感染），慢病毒性肝炎，乙型（或乙型和丁型重疊感染），慢 性（中度），性（中度），G2S3 病毒性肝炎，丙型，慢性重型，腹水型，中期病毒性肝炎，丙型，慢性重型，腹水型，中期 急性肝炎（或慢性肝炎），病原未定急性肝炎（或慢性肝炎），病原未定 63 一、急性病毒性肝炎一、急性病毒性肝炎 （一）急性病毒性肝炎的病理特點(diǎn)（一）急性病毒性肝炎的病理特點(diǎn) 急性黃疸型與急性無黃疸型肝炎病理表現(xiàn)基本急性黃疸型與急性無黃疸型肝炎病

12、理表現(xiàn)基本 相同，但后者相對較輕。相同，但后者相對較輕。 病理特點(diǎn)：病理特點(diǎn)： 肝細(xì)胞壞死不嚴(yán)重，以肝細(xì)胞水腫、氣球肝細(xì)胞壞死不嚴(yán)重，以肝細(xì)胞水腫、氣球 樣變和嗜酸性變性為特點(diǎn)，可有點(diǎn)狀壞死和灶性壞死。樣變和嗜酸性變性為特點(diǎn)，可有點(diǎn)狀壞死和灶性壞死。 黃疸型者可有毛細(xì)膽管擴(kuò)張或含膽栓。黃疸型者可有毛細(xì)膽管擴(kuò)張或含膽栓。 64 急性肝炎組織觀 A：肝細(xì)胞嗜酸性變：肝細(xì)胞嗜酸性變B：Kupffer細(xì)胞細(xì)胞 65 （二）急性病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)（二）急性病毒性肝炎的臨床表現(xiàn) 病原體：病原體：HAV和和HEV多見（發(fā)熱、黃疸亦多見）多見（發(fā)熱、黃疸亦多見） HBV、HCV和和HDV較少見較少見 急性病

13、毒性肝炎多為自限性，自然病程急性病毒性肝炎多為自限性，自然病程23個(gè)月個(gè)月 急性肝炎急性肝炎 1. 1. 急性黃疸型肝炎急性黃疸型肝炎（acute icteric hepatitis） 特征：發(fā)熱、乏力、納差、厭油、黃疸及肝功異常特征：發(fā)熱、乏力、納差、厭油、黃疸及肝功異常 臨床分三期：黃疸前期、黃疸期、恢復(fù)期臨床分三期：黃疸前期、黃疸期、恢復(fù)期 66 急黃肝急黃肝 各期主要表現(xiàn)各期主要表現(xiàn) (1)(1) 黃黃 疸疸 前前 期期 發(fā)熱及上感樣癥狀：發(fā)熱及上感樣癥狀：熱程多熱程多1周周 乏力：乏力：全身疲乏、四肢無力全身疲乏、四肢無力 消化道癥狀：消化道癥狀：納差、厭油、惡心、嘔吐納差、厭油、惡

14、心、嘔吐 少數(shù)可有關(guān)節(jié)痛、皮疹等血清病樣表現(xiàn)少數(shù)可有關(guān)節(jié)痛、皮疹等血清病樣表現(xiàn) 體征多不明顯體征多不明顯 后期后期ALT開始升高開始升高 （數(shù)天（數(shù)天21天，平均天，平均7天）天） 67 急黃肝急黃肝 (2) 黃黃 疸疸 期期 發(fā)熱好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)黃疸發(fā)熱好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)黃疸:尿黃、眼黃、皮膚黃染尿黃、眼黃、皮膚黃染 黃疸加深，消化道癥狀減輕黃疸加深，消化道癥狀減輕 肝臟炎性表現(xiàn)達(dá)頂峰：肝臟炎性表現(xiàn)達(dá)頂峰：ALT , 黃疸，部分黃疸，部分 有肝脾腫大、肝區(qū)叩痛有肝脾腫大、肝區(qū)叩痛 (3)恢復(fù)期恢復(fù)期 （26周，平均周，平均3周）周） （1216周，平均周，平均1個(gè)月）個(gè)月） 肝炎后高膽紅素血癥肝炎后高膽紅

15、素血癥魯米那治療有效魯米那治療有效 圖圖 68 69 70 急黃肝急黃肝 (2) 黃黃 疸疸 期期 發(fā)熱好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)黃疸發(fā)熱好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)黃疸:尿黃、眼黃、皮膚黃染尿黃、眼黃、皮膚黃染 黃疸加深，消化道癥狀減輕黃疸加深，消化道癥狀減輕 肝臟炎性表現(xiàn)達(dá)頂峰：肝臟炎性表現(xiàn)達(dá)頂峰：ALT , 黃疸，部分黃疸，部分 有肝脾腫大、肝區(qū)叩痛有肝脾腫大、肝區(qū)叩痛 (3)恢復(fù)期恢復(fù)期 （26周，平均周，平均3周）周） （1216周，平均周，平均1個(gè)月）個(gè)月） 肝炎后高膽紅素血癥肝炎后高膽紅素血癥魯米那治療有效魯米那治療有效 圖圖 71 2. 2. 急性無黃疸型肝炎急性無黃疸型肝炎 臨床無黃疸型多于黃疸型，尤其是乙肝

16、和丙肝臨床無黃疸型多于黃疸型，尤其是乙肝和丙肝 與急性黃疸型肝炎比較，有以下特點(diǎn)與急性黃疸型肝炎比較，有以下特點(diǎn)： 整個(gè)病程無黃疸，僅少數(shù)可轉(zhuǎn)為黃疸型；整個(gè)病程無黃疸，僅少數(shù)可轉(zhuǎn)為黃疸型； 臨床癥狀、體征及肝功能損害程度較輕臨床癥狀、體征及肝功能損害程度較輕 72 二、慢性病毒性肝炎二、慢性病毒性肝炎 定義：定義：肝炎病毒感染后，癥狀遷延或反復(fù)發(fā)作，肝炎病毒感染后，癥狀遷延或反復(fù)發(fā)作， 病程超過病程超過6個(gè)月個(gè)月 病原體：病原體：主要見于主要見于HBV、HCV和和HDV感染感染 尚無尚無HAV、HEV引起慢性肝炎的證據(jù)引起慢性肝炎的證據(jù) 許多病人以慢性肝炎為首發(fā)表現(xiàn)許多病人以慢性肝炎為首發(fā)表現(xiàn)

17、 復(fù)習(xí)：復(fù)習(xí)：HBV、HCV慢性化比例慢性化比例 73 慢性肝炎慢性肝炎 （一）病理特點(diǎn)（一）病理特點(diǎn) 輕度：輕度：類似急性肝炎，但可有輕度纖維組織增生類似急性肝炎，但可有輕度纖維組織增生 中度和重度中度和重度：以碎屑樣壞死或橋狀壞：以碎屑樣壞死或橋狀壞 死為特點(diǎn)，死為特點(diǎn)， 有明顯的纖維組織增生或間隔形成有明顯的纖維組織增生或間隔形成 74 A：門管區(qū)：門管區(qū) B：肝小葉：肝小葉 慢性肝炎慢性肝炎(輕度輕度) 75 慢性肝炎慢性肝炎 （二）慢性病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)（二）慢性病毒性肝炎的臨床表現(xiàn) 活動期主要表現(xiàn)為：活動期主要表現(xiàn)為： 乏力、倦怠、下肢酸軟、肝區(qū)隱痛；乏力、倦怠、下肢酸軟、肝區(qū)隱

18、痛； 納差、腹脹、面色灰暗；納差、腹脹、面色灰暗； 慢性肝病面容慢性肝病面容 病情較重者可有黃疸、肝掌、血管蛛、男性乳房發(fā)育；病情較重者可有黃疸、肝掌、血管蛛、男性乳房發(fā)育； 可有肝脾腫大；可有肝脾腫大； 少數(shù)有肝外表現(xiàn)：皮疹、關(guān)節(jié)痛、乙肝相關(guān)性腎炎、少數(shù)有肝外表現(xiàn)：皮疹、關(guān)節(jié)痛、乙肝相關(guān)性腎炎、 乙肝相關(guān)性血小板減少性紫癜、自身抗體可陽性；乙肝相關(guān)性血小板減少性紫癜、自身抗體可陽性； 化驗(yàn)：化驗(yàn)：ALT反復(fù)輕中度升高，球蛋白持續(xù)升高，嚴(yán)反復(fù)輕中度升高，球蛋白持續(xù)升高，嚴(yán) 重者白蛋白減少重者白蛋白減少 （可分為輕、中、重度）（可分為輕、中、重度） 輕度者表現(xiàn)可不典型輕度者表現(xiàn)可不典型 76 三

19、、淤膽型肝炎三、淤膽型肝炎 （一）病理特點(diǎn)：（一）病理特點(diǎn)： 炎細(xì)胞浸潤及肝細(xì)胞壞死輕微，有明顯毛細(xì)膽管擴(kuò)張、炎細(xì)胞浸潤及肝細(xì)胞壞死輕微，有明顯毛細(xì)膽管擴(kuò)張、 膽汁淤積和膽栓形成。膽汁淤積和膽栓形成。 （二）臨床表現(xiàn)（二）臨床表現(xiàn) 病原體：病原體：可見于各型肝炎病毒感染可見于各型肝炎病毒感染 起病類似急黃肝，但癥狀較輕，黃疸重；起病類似急黃肝，但癥狀較輕，黃疸重； 膽汁淤積表現(xiàn)：皮膚搔癢、大便顏色變淺；膽汁淤積表現(xiàn)：皮膚搔癢、大便顏色變淺； 化驗(yàn)：化驗(yàn)：ALT輕度升高，輕度升高，TB顯著升高，以結(jié)合膽顯著升高，以結(jié)合膽 紅素為主；紅素為主；-GT、ALP及膽固醇明顯升高。及膽固醇明顯升高。 臨

20、床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 77 四、重型病毒性肝炎四、重型病毒性肝炎 分類標(biāo)準(zhǔn)分類標(biāo)準(zhǔn) 急性重肝：急性重肝：急黃肝起病急黃肝起病2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力，消周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力，消 化道癥狀明顯，迅速出現(xiàn)化道癥狀明顯，迅速出現(xiàn)度以上肝性腦病表現(xiàn)，度以上肝性腦病表現(xiàn)， 凝血酶原活動度凝血酶原活動度40%者。者。 亞急性重肝：亞急性重肝：急黃肝，起病急黃肝，起病15天至天至24周出現(xiàn)重肝周出現(xiàn)重肝 表現(xiàn)者。首先出現(xiàn)表現(xiàn)者。首先出現(xiàn)度以上肝性腦病者，稱為腦度以上肝性腦病者，稱為腦 病型，首先出現(xiàn)腹水及相關(guān)癥候者，稱為腹水型。病型，首先出現(xiàn)腹水及相關(guān)癥候者，稱為腹水型。 慢重肝：慢重肝：臨床表現(xiàn)同亞重肝，但有慢性肝炎、肝

21、臨床表現(xiàn)同亞重肝，但有慢性肝炎、肝 硬化或硬化或HBsAg攜帶史者；或有慢性肝病輔助診攜帶史者；或有慢性肝病輔助診 斷依據(jù)；或肝穿刺支持慢性肝炎等。斷依據(jù)；或肝穿刺支持慢性肝炎等。 重重 肝肝 78 重重 肝肝 （一）病理特點(diǎn)：（一）病理特點(diǎn)： 重型肝炎的病理改變以大塊狀或亞大塊狀肝壞死為特征。重型肝炎的病理改變以大塊狀或亞大塊狀肝壞死為特征。 急性重肝：主要為大塊狀肝壞死，肝細(xì)胞再生不明顯。急性重肝：主要為大塊狀肝壞死，肝細(xì)胞再生不明顯。 亞急性重肝和慢重肝：主要為亞大塊狀肝壞死，可有肝亞急性重肝和慢重肝：主要為亞大塊狀肝壞死，可有肝 細(xì)胞再生，假小葉形成。細(xì)胞再生，假小葉形成。 79 亞急

22、性肝壞死亞急性肝壞死 80 重重 肝肝 （二）臨床表現(xiàn)（二）臨床表現(xiàn) 三類重型肝炎臨床表現(xiàn)類似，但發(fā)展速度和病程三類重型肝炎臨床表現(xiàn)類似，但發(fā)展速度和病程 不同。不同。 急重肝：來勢迅猛，病情兇險(xiǎn)，病死者自然病程急重肝：來勢迅猛，病情兇險(xiǎn)，病死者自然病程 多在多在2周以內(nèi)。周以內(nèi)。 亞重肝：進(jìn)展較慢，自然病程多在數(shù)周數(shù)月。亞重肝：進(jìn)展較慢，自然病程多在數(shù)周數(shù)月。 慢重肝：進(jìn)展速度與亞重肝相似，但病程更長，慢重肝：進(jìn)展速度與亞重肝相似，但病程更長， 且有反復(fù)波動趨勢，常遷延數(shù)月。且有反復(fù)波動趨勢，常遷延數(shù)月。 81 重重 肝肝 1. 1. 重型肝炎的臨床特征性表現(xiàn)重型肝炎的臨床特征性表現(xiàn) 極度乏

23、力；極度乏力； 消化道癥狀進(jìn)行性加重，尤常出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐消化道癥狀進(jìn)行性加重，尤常出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐 及頑固呃逆；及頑固呃逆； 黃疸迅速進(jìn)行性加深；（每天上升黃疸迅速進(jìn)行性加深；（每天上升 17.1 mol/L或大或大 于正常值于正常值10倍）倍） 出血傾向進(jìn)行性加重，后期消化道大出血；出血傾向進(jìn)行性加重，后期消化道大出血； 腹脹明顯，腹水；后期可出現(xiàn)肝腎綜合征；腹脹明顯，腹水；后期可出現(xiàn)肝腎綜合征； 可出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)；可出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)； 肝濁音界縮?。桓螡嵋艚缈s?。?酶酶膽分離；膽分離； 凝血酶原時(shí)間明顯延長，凝血酶原活動度凝血酶原時(shí)間明顯延長，凝血酶原活動度腎腎心心肌肉肌肉 血清血

24、清ALT升高程度與肝損傷程度不平行升高程度與肝損傷程度不平行 意義：對判定急、慢性肝炎有一定幫助意義：對判定急、慢性肝炎有一定幫助 86 （2）門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（）門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST/GOT） AST明顯升高者提示肝細(xì)胞損傷較嚴(yán)重明顯升高者提示肝細(xì)胞損傷較嚴(yán)重 ALT 胞漿內(nèi)；胞漿內(nèi)； AST 線粒體內(nèi)線粒體內(nèi) （3）-GT和和ALP (AKP) 兩者均是反應(yīng)膽汁淤積的指標(biāo)兩者均是反應(yīng)膽汁淤積的指標(biāo) -GT 肝細(xì)胞膜結(jié)合肝細(xì)胞膜結(jié)合 ALP 肝細(xì)胞胞漿和肝內(nèi)膽管上皮中肝細(xì)胞胞漿和肝內(nèi)膽管上皮中 87 2. 膽紅素測定膽紅素測定 （1）血清膽紅素）血清膽紅素 血清總膽紅素升高水平可反應(yīng)肝細(xì)胞損

25、傷程度血清總膽紅素升高水平可反應(yīng)肝細(xì)胞損傷程度 直接膽紅素占總膽紅素的比例對判斷黃疸性質(zhì)有直接膽紅素占總膽紅素的比例對判斷黃疸性質(zhì)有 一定幫助一定幫助 （2）尿二膽）尿二膽 尿膽紅素：均為結(jié)合膽紅素尿膽紅素：均為結(jié)合膽紅素 尿膽素元：急黃肝高峰期或淤膽性肝炎及膽道尿膽素元：急黃肝高峰期或淤膽性肝炎及膽道 梗阻時(shí)，尿膽元可陰性梗阻時(shí)，尿膽元可陰性 88 3. 甲胎蛋白（甲胎蛋白（AFP） 急性肝炎：一般不升高急性肝炎：一般不升高 慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好轉(zhuǎn)后降低慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好轉(zhuǎn)后降低 重型肝炎：可升高重型肝炎：可升高 預(yù)后較好預(yù)后較好？ 診斷診斷PHC：500 ng

26、/ml，4周以上周以上 200500 ng/ml，8周以上周以上 4. 白蛋白、球蛋白白蛋白、球蛋白 白蛋白水平有助于判斷肝臟儲備功能白蛋白水平有助于判斷肝臟儲備功能 球蛋白水平對判定是否為慢性肝炎病毒感染有幫助球蛋白水平對判定是否為慢性肝炎病毒感染有幫助 白白/球比例：不宜作為判斷肝纖維化及療效的指標(biāo)球比例：不宜作為判斷肝纖維化及療效的指標(biāo) 89 5. 凝血酶原時(shí)間（凝血酶原時(shí)間（PT）和凝血酶原活動度（）和凝血酶原活動度（PTA） PT和和PTA可以敏感地反應(yīng)肝臟損害的嚴(yán)重程度可以敏感地反應(yīng)肝臟損害的嚴(yán)重程度 Vit K依賴性凝血因子：依賴性凝血因子：、 主要由肝臟合成的凝血因子：主要由肝

27、臟合成的凝血因子：、 因子半衰期最短因子半衰期最短 PT主要檢測外源性凝血系統(tǒng)中主要檢測外源性凝血系統(tǒng)中、等活性等活性 正常值：正常值：PT 1216秒秒 PTA 303 PT 8.7 100% （80%100%） PTA 20%時(shí)可自發(fā)性出血，時(shí)可自發(fā)性出血，10%時(shí)預(yù)后惡劣時(shí)預(yù)后惡劣 淤膽淤膽 維生素維生素K糾正試驗(yàn)糾正試驗(yàn) 90 三、病毒感染血清標(biāo)志物的臨床檢測及意義三、病毒感染血清標(biāo)志物的臨床檢測及意義 （一）甲（一）甲 肝肝 病毒培養(yǎng)及電鏡檢測目前在臨床上均不能常規(guī)開展病毒培養(yǎng)及電鏡檢測目前在臨床上均不能常規(guī)開展 ELISA法檢測抗法檢測抗HAV-IgM是目前診斷急性甲肝最可是目前診

28、斷急性甲肝最可 靠、最敏感、應(yīng)用最廣的方法。靠、最敏感、應(yīng)用最廣的方法。 抗抗HAV-IgG檢測：主要用于人群感染率的調(diào)查檢測：主要用于人群感染率的調(diào)查 （二）乙（二）乙 肝肝 1. “兩對半兩對半”的意義判定的意義判定 有無傳染性？有無傳染性？ HBsAg：絕大部分：絕大部分HBV現(xiàn)癥感染為陽性，但陽性并現(xiàn)癥感染為陽性，但陽性并 不能肯定有傳染性。不能肯定有傳染性。 91 抗抗-HBs：是保護(hù)性抗體，出現(xiàn)后提示病毒已清除，：是保護(hù)性抗體，出現(xiàn)后提示病毒已清除， 病情恢復(fù)。病情恢復(fù)。 HBeAg：是病毒復(fù)制指標(biāo)，陽性者肯定有傳染性，：是病毒復(fù)制指標(biāo)，陽性者肯定有傳染性， 但陰性者不能否定有病毒

29、復(fù)制。但陰性者不能否定有病毒復(fù)制。 抗抗-HBe：單看其陽性與否意義不大，應(yīng)結(jié)合：單看其陽性與否意義不大，應(yīng)結(jié)合HBV DAN檢測。檢測。 抗抗HBc-IgM（）：提示近期有急性（）：提示近期有急性HBV感染或慢感染或慢 性感染者病毒復(fù)制活躍。性感染者病毒復(fù)制活躍。 抗抗HBc-IgG（）：凡有過（）：凡有過HBV感染者均可陽性，感染者均可陽性， 單憑此不能判斷目前單憑此不能判斷目前HBV的感染狀態(tài)。的感染狀態(tài)。 2. HBV DNA2. HBV DNA（）（）是病毒感染的直接證據(jù)是病毒感染的直接證據(jù) （）提示病毒復(fù)制水平低或已清除提示病毒復(fù)制水平低或已清除 92 “兩對半兩對半”分析舉例分析

30、舉例 HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc 大三陽大三陽 小三陽小三陽 93 “兩對半兩對半”分析舉例分析舉例 HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc 急性肝炎早期，傳染性強(qiáng)急性肝炎早期，傳染性強(qiáng) 94 “兩對半兩對半”分析舉例分析舉例 HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc 急性或慢性現(xiàn)癥感染，急性或慢性現(xiàn)癥感染， 傳

31、染性強(qiáng)。傳染性強(qiáng)。 “大三陽大三陽” 95 “兩對半兩對半”分析舉例分析舉例 HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc 有無傳染性應(yīng)結(jié)合有無傳染性應(yīng)結(jié)合HBV DNA檢測結(jié)果檢測結(jié)果 “小三陽小三陽” 96 “兩對半兩對半”分析舉例分析舉例 HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc 有過有過HBV感染，目前有無傳染性應(yīng)結(jié)合感染，目前有無傳染性應(yīng)結(jié)合 HBV DAN結(jié)果結(jié)果 97 “兩對半兩對半”分析舉例分析舉例 HB

32、sAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBV感染的恢復(fù)期，有免疫力，無傳染性感染的恢復(fù)期，有免疫力，無傳染性 98 “兩對半兩對半”分析舉例分析舉例 HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc 注射疫苗后；注射疫苗后；遙遠(yuǎn)的過去有過遙遠(yuǎn)的過去有過HBV感染感染 99 “兩對半兩對半”分析舉例分析舉例 HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗

33、抗-HBc 窗口期，抗窗口期，抗-HBs即將出現(xiàn)；即將出現(xiàn)；HBV感染已過感染已過 100 （三）丙（三）丙 肝肝 抗抗-HCV：不是保護(hù)性抗體，陽性者有傳染性：不是保護(hù)性抗體，陽性者有傳染性 抗抗HCV-IgM：無早期診斷價(jià)值，持續(xù)陽性預(yù)示慢：無早期診斷價(jià)值，持續(xù)陽性預(yù)示慢 性化或重癥化性化或重癥化 HCV RNA是是HCV感染和有傳染性的直接證據(jù)感染和有傳染性的直接證據(jù) （四）?。ㄋ模┒?肝肝 HDAg和和HDV RNA均是均是HCV感染的直接證據(jù)感染的直接證據(jù) 抗抗HDV-IgM：既可用于早期診斷，也是診斷慢性：既可用于早期診斷，也是診斷慢性 HDV感染的敏感指標(biāo)。感染的敏感指標(biāo)。 10

34、1 （五）戊（五）戊 肝肝 抗抗HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期診斷。：可用于急性戊肝的早期診斷。 抗抗HEV-IgG：可用作回顧性診斷及流行病學(xué)調(diào)查。：可用作回顧性診斷及流行病學(xué)調(diào)查。 四、病理學(xué)檢查四、病理學(xué)檢查 常用方法：肝穿刺活檢術(shù)常用方法：肝穿刺活檢術(shù) 普通普通HE染色、免疫組化染色染色、免疫組化染色 五、其他檢查：五、其他檢查：B超、超、CT、MRI等等 102 第五部分第五部分 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 103 病毒性肝炎診斷依據(jù)病毒性肝炎診斷依據(jù) 流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查 推斷乙型肝炎的病程對制定治療方案和判斷預(yù)推斷乙型肝炎的

35、病程對制定治療方案和判斷預(yù) 后非常重要。后非常重要。 重肝的早期診斷依據(jù)：重肝的早期診斷依據(jù)： 在急性或慢性肝炎的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)：在急性或慢性肝炎的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)： 黃疸進(jìn)行快速升高：數(shù)天內(nèi)達(dá)黃疸進(jìn)行快速升高：數(shù)天內(nèi)達(dá)171 mol/L以上；以上； 乏力及消化道癥狀進(jìn)行性加重；乏力及消化道癥狀進(jìn)行性加重； 酶酶膽分離；膽分離； PT進(jìn)行性延長，進(jìn)行性延長，PTA降低。降低。 104 第六部分第六部分 病毒性肝炎的治療病毒性肝炎的治療 105 一、急性病毒性肝炎的治療一、急性病毒性肝炎的治療 治療原則：治療原則：如無特殊并發(fā)癥，應(yīng)以休息、營養(yǎng)等一如無特殊并發(fā)癥，應(yīng)以休息、營養(yǎng)等一 般治療為主，避免濫

36、用藥物。般治療為主，避免濫用藥物。 1. 一般治療：休息、營養(yǎng)一般治療：休息、營養(yǎng) 2. 對癥治療：選用對癥治療：選用12種藥物即可種藥物即可 （1）降黃疸藥物）降黃疸藥物 西藥：熊去氧膽酸、腺苷蛋氨酸等西藥：熊去氧膽酸、腺苷蛋氨酸等 中藥：苦黃注射液、黃疸茵陳沖劑、丹參等中藥：苦黃注射液、黃疸茵陳沖劑、丹參等 淤膽型肝炎：糖皮質(zhì)激素、苯巴比妥等淤膽型肝炎：糖皮質(zhì)激素、苯巴比妥等 （2）降酶藥物：）降酶藥物：聯(lián)苯雙酯、水飛薊類、甘草甜素類、聯(lián)苯雙酯、水飛薊類、甘草甜素類、 垂盆草或五味子制劑等垂盆草或五味子制劑等 （3）其他：改善納差、腹脹、惡心等癥狀）其他：改善納差、腹脹、惡心等癥狀 3.

37、抗病毒治療：一般不需要抗病毒治療：一般不需要 106 二、慢性病毒性肝炎的治療二、慢性病毒性肝炎的治療 治療原則：治療原則：在一般對癥支持治療的基礎(chǔ)上，有效的抗病在一般對癥支持治療的基礎(chǔ)上，有效的抗病 毒治療是關(guān)鍵。毒治療是關(guān)鍵。 治療的最高目標(biāo)（不是唯一目標(biāo)）：治療的最高目標(biāo)（不是唯一目標(biāo)）：HBV DNA陰轉(zhuǎn)，陰轉(zhuǎn)， 肝臟病理改變恢復(fù)，病情穩(wěn)定。肝臟病理改變恢復(fù)，病情穩(wěn)定。 HBeAg血清轉(zhuǎn)換率血清轉(zhuǎn)換率 常用藥物常用藥物 -干擾素（干擾素（INF- ） 拉米夫定（賀普丁）拉米夫定（賀普?。?氧化苦參堿氧化苦參堿 其他：其他：膦甲酸、阿昔洛韋、更昔洛韋、泛昔洛韋、膦甲酸、阿昔洛韋、更昔洛韋

38、、泛昔洛韋、 胸腺肽等胸腺肽等 FDA批準(zhǔn)批準(zhǔn) （一）慢性乙肝的抗病毒治療（一）慢性乙肝的抗病毒治療 107 1. INF- 病例選擇：病例選擇： 感染時(shí)間較短；感染時(shí)間較短； 有肝炎活動（有肝炎活動（ALT升高）史；升高）史； 病毒滴度較低；病毒滴度較低； HBV無前無前C區(qū)突變；區(qū)突變； 非垂直傳播者。非垂直傳播者。 禁忌癥禁忌癥 肝臟儲備功能差：肝臟儲備功能差： 有明顯的焦慮、抑郁等精神傾向者；有明顯的焦慮、抑郁等精神傾向者； 嚴(yán)重的心律失常；嚴(yán)重的心律失常； WBC、PLT明顯降低；明顯降低； 對本藥過敏或用藥后黃疸加深者。對本藥過敏或用藥后黃疸加深者。 用法及療效用法及療效 108 2. 2. 拉米夫定拉米夫定 2,3-脫氧脫氧-3-硫代胞咪啶硫代胞咪啶 主要作用機(jī)理：競爭性抑制主要作用機(jī)理：競爭性抑制 DNAP 可產(chǎn)生急性耐藥性可產(chǎn)生急性耐藥性 （48周周7.3%） YMDD變異：變異：Y（酪氨酸）（酪氨酸） M（蛋氨酸）（蛋氨酸） I（異亮）（異亮） D（天冬氨酸）（天冬氨酸） V（纈）（纈） D（天冬