內(nèi)科學(xué)主治醫(yī)師考試基礎(chǔ)知識之二

1、內(nèi)科學(xué)主治醫(yī)師考試基礎(chǔ)知識之二第二章 體格檢查第一節(jié) 全身狀態(tài)檢查（一）四診方法 視診、觸診、叩診、聽診。（二）一般項(xiàng)目生命征是評價(jià)生命活動存在與否及其生存質(zhì)量的基本指征。 包括體溫、 脈搏、呼 吸、血壓。1.1.體溫 測量方法包括口測法、肛測法（用于小兒及意識障礙者） 、腋測法，其中 腋測法最常用。正常體溫范圍為：腋溫36.036.037.037.0 C C； 口溫36.336.337.237.2 C C；肛溫36.536.5 37.737.7 CC。2.2.脈搏、呼吸、血壓檢查見相關(guān)章節(jié)。（三）一般表現(xiàn)1 1 . .發(fā)育狀態(tài)（1 1） 標(biāo)準(zhǔn)（理想）體重（kgkg）可根據(jù)公式計(jì)算：身高（cm

2、cm） -105=-105=體重（kgkg ）。 超過 2 2 0%0%為肥胖、下降 10%10%為消瘦。（2 2） 體重指數(shù)（BMIBMI）:體重（kgkg） / /身高2 （ m m2）02525為肥胖。2.2.營養(yǎng)狀態(tài)（1 1）根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪（前臂曲側(cè)或上臂背側(cè)下 1/31/3 皮下脂肪充實(shí)度）、 肌肉強(qiáng)度、體重變化及體重指數(shù)等判斷。分為營養(yǎng)良好、營養(yǎng)中等和營養(yǎng)不良。（2 2）營養(yǎng)不良的常見原因有：攝入與消化障礙：見于消化系統(tǒng)疾病、腎功能 衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)病變等；消耗增加：見于腫瘤、結(jié)核、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥 等。3.3. 意識狀態(tài) 根據(jù)大腦功能被抑制的程度分為： 嗜睡、意識

3、模糊、 昏睡、 昏迷（淺昏迷、深昏迷）。其主要特征分別為：嗜睡：可喚醒，并可正確應(yīng)答；意識模糊： 可喚醒，但存在定向力障礙；昏睡：強(qiáng)刺激可喚醒，但不能正確應(yīng)答，并迅速陷入 睡眠狀態(tài)；昏迷：不能喚醒。淺昏迷時生理和病理反射可引出，壓眶有反應(yīng)；深昏 迷時所有反射消失，壓眶無反應(yīng)。譫妄是一種特殊的意識狀態(tài)，患者表現(xiàn)亢奮、并有 定向力障礙。4.4. 面容 包括急性發(fā)熱面容、慢性病容、二尖瓣面容、肝病面容、腎病面容、甲 狀腺功能亢進(jìn)癥面容、貧血面容、黏液性水腫面容（甲減） 、肢端肥大癥面容、滿月 面容（皮質(zhì)醇增多癥） 、苦笑面容（破傷風(fēng)）等。5.5. 體位 包括自動體位、被動體位和強(qiáng)迫體位。常見的強(qiáng)迫體

4、位有：強(qiáng)迫坐位（端坐呼吸）：見于急性左心衰、嚴(yán)重哮喘或 COPDCOPD發(fā)作；強(qiáng)迫仰臥位：見于急性 腹膜炎；輾轉(zhuǎn)體位：見于腸痙攣、泌尿系結(jié)石、膽道蛔蟲癥等；強(qiáng)迫蹲位（蹲踞）： 見于先天性紫紺型心臟??；強(qiáng)迫停立位：見于心絞痛、下肢動脈狹窄； 角弓反張 位：見于破傷風(fēng)、腦膜炎。第二節(jié) 皮膚、粘膜、淋巴結(jié)檢查、皮膚（包括粘膜）檢查全面、仔細(xì)、正確地皮膚（包括粘膜）檢查是全身檢查的內(nèi)容之一，也是診斷疾病的重要依據(jù)。（一）顏色皮膚顏色深淺與表皮內(nèi)色素量的多少、 皮膚厚度、毛細(xì)血管的分布、 血液充盈度、 血紅蛋白高低及皮下脂肪的厚薄等均有關(guān)， 另外與職業(yè)、 陽光照射的程度和久暫亦有 關(guān)。在檢查時應(yīng)注意暴露

5、部位與不常暴露部位對比；與皮膚橫紋、皺褶部位對比；與 粘膜、鞏膜、舌、唇、手足掌、指甲等處對比。1.1.蒼白 表現(xiàn)為全身皮膚、粘膜蒼白，可因各種原因的貧血及末梢毛細(xì)血管痙攣 或充盈不足所致。2.2.發(fā)紅 見于發(fā)熱性疾病如肺炎、肺結(jié)核、猩紅熱等，亦可見于阿托品及一氧化 碳中毒時。持久發(fā)紅見于庫欣綜合征及真性紅細(xì)胞增多癥和部分皮膚病病人。3.3.發(fā)紺 較明顯部位是口唇、舌、耳垂、面頰、肢端及甲床等。44黃染 表現(xiàn)為皮膚、粘膜呈黃色，包括 黃疸：輕者僅見于鞏膜及軟腭粘膜， 重時皮膚才出現(xiàn)黃染； 胡蘿卜素增高。5.5. 色素沉著 表現(xiàn)為全身或部分皮膚色澤加深，見于腎上腺皮質(zhì)功能減退、肝硬 化、肝癌、肢

6、端肥大癥、黑熱病及某些藥物應(yīng)用等。6.6. 色素脫失 表現(xiàn)為全身或部分皮膚色素脫失，色澤變淺。全身皮膚色素脫失見 于白化??；部分皮膚色素脫失見于白癜風(fēng)和可能成為癌前病變的白斑。（二）濕度與出汗 皮膚濕度的高和低、出汗的多和少對協(xié)助診斷某些疾病有一定意義。多汗包括：1.1.全身多汗 見于風(fēng)濕病、布氏桿菌病等。表現(xiàn)為夜間睡眠中出汗而醒后汗止者 為盜汗，是活動性結(jié)核的特征。2.2.半身多汗 見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。3.3.局部多汗 見于交感神經(jīng)興奮的多汗。（三）彈性皮膚彈性與年齡、 營養(yǎng)狀態(tài)、 皮下脂肪及組織間隙內(nèi)所含液體量的多少有關(guān)。 檢 查皮膚彈性時用食指和拇指將皮膚捏起， 然后松開。 皮膚彈性良

7、好時在手捏過后很快 恢復(fù)常態(tài)，彈性減退時皺褶持久不消。（四）皮疹除皮膚病外， 皮疹亦是全身疾病的一種皮膚表現(xiàn)， 在臨床上常是診斷某些疾病的 重要依據(jù)。發(fā)現(xiàn)皮疹應(yīng)注意其形態(tài)色澤、分布部位、發(fā)展順序、表面情況、存在時間 及有無自覺癥狀等。常見皮疹有斑疹、丘疹、斑丘疹、玫瑰疹、蕁麻疹、皰疹等。（五）皮膚脫屑皮膚脫屑對診斷有幫助， 如麻疹時為米糠樣脫屑； 猩紅熱時為片狀脫屑； 銀屑病 時為銀白色的鱗狀脫屑。（六）紫癜紫癜是病理狀態(tài)下的皮膚下出血， 直徑2 25mm5mm ,如直徑2mm2mm稱為瘀點(diǎn)即出血 點(diǎn)，5mm5mm稱為瘀斑。（七）蜘蛛痣與肝掌 蜘珠痣是由一支中央小動脈和許多向外輻射的細(xì)小血管形

8、成， 形如蜘蛛， 檢查時 用火柴棍壓迫中央， 則周圍擴(kuò)張的小血管充血消失， 多出現(xiàn)在上腔靜脈分布的區(qū)域內(nèi)， 見于急、慢性肝炎及肝硬化病人。 慢性肝病患者的手掌面大小魚際、 指腹處手指根部 皮膚發(fā)紅，壓之褪色稱為肝掌。（八）水腫水腫是由于皮下組織水腫及組織間隙內(nèi)液體積聚過多時的表現(xiàn)，一般多觀察眼 瞼、小腿脛骨前、踝部，臥位病人應(yīng)注意枕部與腰胝部。輕度水腫用手指按壓后呈凹 陷。應(yīng)根據(jù)水腫范圍及不同病因判定水腫程度為輕、中、重度。此外還有非指凹性水腫，見于粘液性水腫和象皮腫。（九）皮下結(jié)節(jié)皮下結(jié)節(jié)除視診可發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)外， 較小的結(jié)節(jié)必須靠觸診才能發(fā)現(xiàn)， 發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)時 應(yīng)注意其部位、大小、數(shù)目、硬度、活動

9、度、有無壓痛及其表面皮膚顏色等。臨床常 見的皮下結(jié)節(jié)有風(fēng)濕小結(jié)、結(jié)節(jié)性紅斑、痛風(fēng)結(jié)節(jié)或痛風(fēng)石、囊蚴結(jié)節(jié)、 OslerOsler 小結(jié) 等。（十）瘢痕瘢痕指真皮或其深部組織外傷、 病變或手術(shù)切口愈合后結(jié)締組織增生所形成的斑 塊。臨床上有萎縮性瘢痕和增生性瘢痕， 瘢痕的存在常為病人曾患過某些疾病提供了 證據(jù)。（十一）毛發(fā) 應(yīng)注意毛發(fā)的色澤、脫落、叢生、分布狀況。二、淋巴結(jié)檢查正常淋巴結(jié)大小按其直徑看，一般不超過 lcmlcm ，因不同部位而異，一般無壓痛。（一）正常淺表淋巴結(jié)的組成1.1.頭頸部淋巴結(jié) 包括耳前淋巴結(jié)、耳后淋巴結(jié)、枕后淋巴結(jié)、頜下淋巴結(jié)、頦 下淋巴結(jié)、頸前淋巴結(jié)、頸后淋巴結(jié)、鎖骨上

10、淋巴結(jié)。2.2.上肢淋巴結(jié) 包括腋窩淋巴結(jié)、滑車上淋巴結(jié)。3.3.下肢淋巴結(jié) 包括腹股溝淋巴結(jié)、腘窩淋巴結(jié)。（二）淺表淋巴結(jié)的檢查1.1.檢查順序 按檢查順序?yàn)轭M下、頸部、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝等淺 表淋巴結(jié)。2.2.檢查內(nèi)容 檢查中若發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，應(yīng)注意其部位、大小、形狀、數(shù)目、硬 度、活動度、有無壓痛、 表面特點(diǎn)、與周圍組織有無粘連及局部皮膚有無紅腫、 瘢痕、 竇道等情況。3.3.檢查方法（ 1 1）頜下：右頜下淋巴結(jié)：右手扶頭 , ,右傾左摸。醫(yī)生用右手扶病人的頭部，使 頭傾向右前下方，再以左手（并攏示、中、環(huán)三指）觸摸右頜下淋巴結(jié)，同前法用右 手檢查左頜下淋巴結(jié)。（2 2）頸

11、部：雙手并攏四指，同時檢查左右兩側(cè)，每側(cè)以胸鎖乳突肌為界，分前 后兩區(qū)，依次檢查。可站在被檢查者前面或背后，手指緊貼檢查部位，由淺及深進(jìn)行 滑動觸診，囑被檢查者頭稍低或偏向檢查側(cè)。（3 3）鎖骨上窩：雙手并攏四指，分別觸摸兩側(cè)鎖骨上窩處。讓被檢查者取坐位 或臥位，頭部稍向前屈，用雙手進(jìn)行觸診，左觸右，右觸左，由淺至深。（4 4）腋窩：先讓被檢查者將左上肢稍向外展，前臂略屈曲，醫(yī)生用右手檢查左 側(cè)，以左手檢查右側(cè)，觸診時由淺及深至腋窩各部。（5 5）腹股溝：病人平臥，下肢伸直，醫(yī)生用手觸摸。（6 6）滑車上：左查右，右查左。左手扶托被檢查者左前臂，以右手向滑車上部 由淺及深地進(jìn)行觸摸。（三）臨床

12、常見淺表淋巴結(jié)腫大的原因見本篇第一章第十六節(jié)淋巴結(jié)腫大）o第三節(jié) 頭頸部檢查一、頭部（一）頭顱大小、外形（二）頭部器官1.1.眼 眉毛（脫落）、眼瞼（水腫、下垂），結(jié)膜（蒼白、充血、出血點(diǎn)、水腫） ， 鞏膜（黃染），角膜（潰瘍），眼球（突出、運(yùn)動、震顫） ，瞳孔（大小、形狀、對光 反應(yīng)）。2.2.耳 外耳道（分泌物），乳突（壓痛）。3.3. 鼻 鼻道（分泌物），鼻竇（壓痛）。4.4.口腔 口唇（顏色、皰疹） ，口腔粘膜（色素沉著、斑疹） ，舌（顏色、運(yùn)動、 舌苔），扁桃體（大小、滲出物） 。二、頸部（一）頸部 活動、頸抵抗、頸部血管（靜脈怒張、動脈雜音） 。（二）甲狀腺檢查方法， 檢查內(nèi)容（大

13、小、對稱性、軟硬度、結(jié)節(jié)、運(yùn)動、壓痛、震顫、雜音）， 甲狀腺腫大的常見病因。（三）氣管檢查方法，移位的臨床意義第四節(jié) 胸部檢查一、胸部重要體表標(biāo)志（一）胸骨角LouisLouis 角，平第二前肋骨、支氣管分叉、心房上緣、第四（五）胸椎水平，體檢 時常作為計(jì)數(shù)肋骨的標(biāo)志；（二）肩胛骨肩胛下角連線平第7 78 8后肋和第八胸椎；（三） C7C7 棘突最明顯，用于計(jì)數(shù)椎體；（四） 肋脊角第 1212 肋與脊柱的成角，其內(nèi)為腎臟和輸尿管起始部。二、視診包括胸廓形態(tài)、呼吸運(yùn)動、呼吸頻率和節(jié)律、呼吸時相等。（一）胸廓形態(tài)1.1. 正常胸廓形態(tài) 兩側(cè)對稱、橢圓形，前后徑：左右徑約為 1 1： 1.51.5。

14、2.2. 異常胸廓（1 1）桶狀胸：前后徑：左右徑 1 1，同時伴肋間隙增寬，見于肺氣腫。（ 2 2）佝僂病胸：為佝僂病所致胸廓改變。包括佝僂病串珠、漏斗胸、雞胸。（ 3 3）脊柱畸形所致胸廓畸形：脊柱前凸、后凸或側(cè)凸均可造成胸廓形態(tài)異常。 見于脊柱結(jié)核、外傷等。4 4）單側(cè)胸廓形態(tài)異常： 單側(cè)胸廓膨?。阂娪诖罅啃厍环e液、氣胸等。 單側(cè)胸廓塌陷：見于胸膜肥厚粘連、大面積肺不張、肺葉切除術(shù)后等。（二）呼吸運(yùn)動1.1. 正常呼吸運(yùn)動 胸式呼吸多見于成年女性；腹式呼吸多見于成年男性及兒童。2.2. 呼吸運(yùn)動類型變化及其臨床意義（ 1 1）胸式呼吸減弱或消失：見于肺及胸膜炎癥、胸壁或肋骨病變。（ 2

15、2）腹式呼吸減弱或消失：見于腹膜炎、大量腹水、肝脾極度腫大、腹腔巨大 腫物、妊娠。3.3.呼吸運(yùn)動強(qiáng)弱變化的臨床意義（ 1 1）呼吸淺快：見于肺、胸膜疾患，呼吸肌運(yùn)動受限（膈肌麻痹、腸脹氣、大 量腹水）。（2 2）呼吸深快：見于劇烈運(yùn)動、情緒激動、KussmaulKussmaul 呼吸（代謝性酸中毒） 。4.4.兩側(cè)呼吸動度變化 兩側(cè)呼吸動度不對稱，提示呼吸動度弱的一側(cè)有病變，影響該側(cè)的通氣量，如肺炎、胸膜炎、胸水、氣胸等。（三）呼吸運(yùn)動的頻率和節(jié)律1.1. 正常人呼吸運(yùn)動的頻率和節(jié)律正常16161818次/ /分，與脈搏之比約為1 1 : 4 4。節(jié)律 均勻而整齊。2.2. 呼吸運(yùn)動頻率變化

16、（1 1）呼吸過快：2424次/ /分，見于缺氧、代謝旺盛（如高熱）（2 2）呼吸過緩：V 1212次/ /分，見于呼吸中樞抑制及顱內(nèi)壓增高等3 3）呼吸運(yùn)動節(jié)律異常的類型 潮式呼吸（ Cheyne-StokesCheyne-Stokes 呼吸）：間歇性高通氣和呼吸暫停周期性交替。呼 吸暫停持續(xù)15156060秒，然后呼吸幅度逐漸增加，達(dá)到最大幅度后慢慢降低直至呼吸 暫停。見于藥物所致呼吸抑制、充血性心力衰竭、大腦損害（通常在腦皮質(zhì)水平） 。 間停呼吸（BlotsBlots呼吸）：呼吸暫停后呼吸頻率和幅度迅速恢復(fù)到較正常稍高的 水平，然后在呼吸暫停時呼吸迅速終止。見于顱內(nèi)壓增高、藥物所致呼吸抑

17、制、大腦 損害（通常在延髓水平） 。 KusKus smausmau l l 呼吸：呼吸深快。見于代謝性酸中毒。 嘆息樣呼吸：見于神經(jīng)癥。（四）呼吸時相變化1.1. 吸氣相延長 主要見于上呼吸道狹窄、大氣道（氣管）狹窄，常常伴有 “三凹 征”，即吸氣時出現(xiàn)胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙凹陷（為克服吸氣阻力，吸氣時胸 腔內(nèi)負(fù)壓增加）。2.2. 呼氣相延長 主要見于哮喘、 COPDCOPD 。常常伴有桶狀胸、哮鳴音等異常體征。 急性左心衰時亦可出現(xiàn)，稱為 “心源性哮喘 ”，需與支氣管哮喘鑒別。三、觸診 包括呼吸動度、觸覺語顫和胸膜摩擦感。（一）呼吸動度檢查者兩手置于胸廓下前側(cè)部， 左右拇指分別沿兩側(cè)肋

18、緣指向劍突， 拇指尖在前 正中線兩側(cè)對稱部位， 而手掌和伸展的手指置于前側(cè)胸壁， 囑患者做深呼吸運(yùn)動， 觀 察并感覺胸廓的運(yùn)動是否一致。意義：同視診。擴(kuò)張受限一側(cè)有病變（二）觸覺語顫1.1.語顫的檢查方法 檢查者將左右手掌的尺側(cè)緣輕放于兩側(cè)胸壁的對稱部位， 然 后囑被檢查者用同等強(qiáng)度重復(fù)發(fā) “yiyi” 長音，自上至下，從內(nèi)到外比較兩側(cè)相應(yīng)部位 語音震顫的異同。2.2.觸覺語顫異常的機(jī)制及臨床意義（1 1）語顫增強(qiáng)：主要機(jī)制為氣管支氣管樹到胸壁的語音傳導(dǎo)增強(qiáng)，見于肺實(shí)變 （大葉性肺炎實(shí)變期、大片肺梗死） 、接近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔（空洞型肺結(jié)核、肺 膿腫等）。（2 2）語顫減弱：主要機(jī)制為氣管支

19、氣管樹到胸壁的語音傳導(dǎo)減弱：見于肺氣腫、 阻塞性肺不張、大量胸腔積液或氣胸、胸膜高度肥厚粘連；胸壁皮下氣腫等。（三）胸膜摩擦感當(dāng)各種原因引起胸膜炎癥時， 胸膜表面粗糙， 呼吸時兩層胸膜互相摩擦， 可觸到 摩擦感。 通常于呼吸兩相均可觸及， 以吸氣末與呼氣初比較明顯； 若屏住呼吸則此感 覺消失。檢查時， 受檢者取仰臥位， 令受檢者反復(fù)做深慢呼吸運(yùn)動， 檢查者用手掌輕貼病 人胸壁，并感覺有無兩層胸膜相互摩擦的感覺。胸膜摩擦感可見于下列疾病：1.1.胸膜炎癥 如結(jié)核性胸膜炎、化膿性胸膜炎以及其他原因引起的胸膜炎。2.2.胸膜原發(fā)或繼發(fā)腫瘤。3.3.胸膜高度干燥 如嚴(yán)重脫水。4.4.肺部病變累及胸膜

20、如肺炎、肺膿腫、肺栓塞。5.5.其他 如糖尿病、尿毒癥等。四、叩診以肺組織含氣量由多到少為序 , ,鼓音一過清音一清音一濁音一實(shí)音 包括肺界叩診、對比叩診。主要采用間接叩診法進(jìn)行檢查。 間接叩診的注意事項(xiàng)：垂直叩打、力量和節(jié)奏固定、快下快起、自上而下、左右 對比。（一）肺界叩診通常檢查鎖骨中線和肩胛下角線上肺界。1.1.正常肺下界 右鎖骨中線第 6 6 肋間、左右腋中線第 8 8 肋間、左右肩胛下角線第 1010 肋間，體型瘦長者可下移一個肋間，體型肥胖者可上移一個肋間。左鎖骨中線上 有心臟影響，不檢查肺下界。2.2.肺下界檢查異常 上升：見于肺不張、胸腔積液、膈肌膨升等。下降：見于肺 氣腫（

21、雙側(cè)）、氣胸等。3.3.肺底移動度 患者吸氣末和呼氣末肺下界在肩胛下角線上的差距，正常6 68cm8cm 。受多種因素影響，且需要患者配合，特異性不強(qiáng)，目前實(shí)際臨床工作中較少進(jìn) 行。（二）對比叩診 主要是檢查有無異常叩診音。正常肺葉叩診呈清音，若出現(xiàn)濁音、實(shí)音、過清音 或鼓音，則視為異常叩診音。1 1 . .濁音或?qū)嵰?肺大面積含氣量減少或不含氣的病變， 如各種原因所致的大葉肺 炎、肺不張、肺腫瘤等；胸膜增厚或胸腔積液（實(shí)音）等。2.2.過清音 肺含氣量增多，如肺氣腫、肺充氣過度（哮喘發(fā)作）3.3.鼓音 叩診部位下方為氣體占據(jù)，主要見于氣胸，偶見于靠近胸壁的直徑大于 3 34cm4cm的空洞或

22、空腔。4.4.濁鼓音：為兼有濁音與鼓音特點(diǎn)的混合性叩診音，見于肺泡壁松弛、肺內(nèi)含氣 減少病變，如肺不張、肺炎充血期或消散期、肺水腫等。五、聽診聽診的內(nèi)容包括正常呼吸音， 異常呼吸音和附加音如啰音和胸膜摩擦音。 聽診時 要注意呼吸音和附加音的部位，響度，音調(diào)，性質(zhì)以及與呼吸時相的關(guān)系。此外還應(yīng) 讓受檢者發(fā)出聲音，聽語音共振。（一）正常呼吸音1.1. 肺泡呼吸音 正常人胸部除支氣管呼吸音部位和支氣管肺泡呼吸音部位外其余 部位均聞及肺泡呼吸音。2.2. 支氣管肺泡呼吸音 正常人在胸骨兩側(cè)第 1 1、2 2肋間，肩胛間區(qū)的第 3 3、4 4 胸椎 水平及右肺尖可聽到支氣管肺泡呼吸音。3.3. 支氣管呼

23、吸音 正常人在喉部，胸骨上窩，背部第 6 6、7 7 頸椎和第 1 1、 2 2 胸椎附 近可聞及支氣管呼吸音。（二）異常呼吸音1.1. 病理性支氣管呼吸音和支氣管肺泡呼吸音在正常肺泡呼吸音分布區(qū)域聽到支氣管呼吸音和支氣管肺泡呼吸音均為異常。 主要機(jī)制為肺組織傳導(dǎo)增強(qiáng)， 見于肺實(shí) 變、大的空洞、以及大量積液上方區(qū)域（肺組織含氣量減少，而支氣管樹通暢，傳導(dǎo) 增強(qiáng)）。2.2.呼吸音減弱 見于各種原因所致的肺泡通氣量下降，如氣道阻塞、呼吸泵（呼 吸肌病變、或胸廓活動受限）功能障礙；胸膜病變（胸水、氣胸、胸膜肥厚）等。對 側(cè)肺部往往出現(xiàn)代償性肺泡呼吸音增強(qiáng)。（三）啰音分為干性啰音和濕性啰音。1.1.干

24、性啰音 發(fā)生機(jī)制為氣管支氣管或細(xì)支氣管狹窄，包括炎癥、平滑肌痙攣、 外壓、新生物、粘稠分泌物。其特點(diǎn)為調(diào)較高、帶樂性、持續(xù)時間長，吸氣、呼氣均 可聽到，但以呼氣明顯，啰音強(qiáng)度、部位易變，瞬間內(nèi)數(shù)量可明顯增減。（ 1 1）高調(diào)性干啰音 （哮鳴音或哨笛音） ：見于小支氣管或細(xì)支氣管病變。（ 2 2）低調(diào)性干啰音 （鼾音）：見于氣管或主支氣管病變。（3 3）喘鳴：和其他干啰音不同，發(fā)生于吸氣相，高調(diào)而單一。見于上呼吸道或 大氣道狹窄，如喉頭痙攣、聲帶功能紊亂（ VCDVCD ）、氣管腫物。2.2.濕性啰音 發(fā)生機(jī)制為氣體通過呼吸道內(nèi)存在的稀薄分泌物產(chǎn)生水泡， 破裂后 產(chǎn)生。特點(diǎn)為斷續(xù)、短暫、連續(xù)多個

25、，部位恒定，性質(zhì)不變，見于吸氣和呼氣早期， 吸氣末明顯，咳嗽后可減輕或消失。分為粗濕性啰音、中濕性啰音、細(xì)濕性啰音（又 稱為大、中、小水泡音） 、捻發(fā)音。主要見于支氣管病變（ COPDCOPD 、支氣管擴(kuò)張）、感 染性或非感染性肺部炎癥、 肺水腫、肺泡出血。 不同類型濕性啰音說明稀薄分泌物的 主要存在部位，如肺炎時常常為細(xì)濕性啰音，急性肺水腫時粗、中、細(xì)濕性啰音可同 時出現(xiàn)。粗濕啰音：發(fā)生于氣管、主支氣管與空洞部位，出現(xiàn)于吸氣早期；見于支氣管 擴(kuò)張癥、肺水腫、肺膿腫或肺結(jié)核空洞?；杳曰?yàn)l死者因無力咯出氣道內(nèi)分泌物， 于氣管部位即可聽到， 甚至不用聽診器 亦可聽到，謂之痰鳴。 中濕啰音：發(fā)生于中

26、等大小支氣管，多出現(xiàn)于吸氣中期。見于支氣管炎、支氣 管肺炎。 細(xì)濕啰音：發(fā)生于小支氣管，出現(xiàn)于吸氣后期。見于細(xì)支氣管炎、肺炎、肺淤 血、肺梗死等； 捻發(fā)音：細(xì)致、均勻一致的濕啰音，似在耳邊捻發(fā)。產(chǎn)生機(jī)制是細(xì)支氣管和肺 泡壁因分泌物粘著陷閉， 吸氣末期被氣流沖開而發(fā)生高調(diào)、 高頻細(xì)小爆裂音。 見于肺 炎早期和吸收消散期、肺淤血等；久臥床或正常老年人，于其肺底背部亦可聞及，但 經(jīng)數(shù)次深呼吸或咳嗽后即可消失，此為生理性，無任何臨床意義。濕性啰音的某些特征對診斷有重要意義， 如隨體位變化的濕性啰音常提示充血性 心力衰竭；長期存在的固定性濕性啰音提示支氣管擴(kuò)張、慢性肺膿腫等；一種高調(diào)、 密集，類似于撕扯

27、尼龍拉扣的細(xì)濕性啰音主要見于某些類型的間質(zhì)性肺病 （如特發(fā)性 肺纖維化），稱為爆裂音（ velcrovelcro 啰音）。（四） 語音共振意義同觸覺語顫。如羊鳴音、耳語音等。（五） 胸膜摩擦音意義同胸膜摩擦感， 但更敏感， 可以檢查某些較局限的摩擦音， 如肺炎或肺栓塞 累及胸膜。第五節(jié) 心血管檢查、心臟檢查一）視診1.1.心前區(qū)隆起心前區(qū)隆起的意義兒童時期某些先天性或后天性原因?qū)е碌男呐K病， 尤其是右心室肥厚。 常見于先 天性法洛四聯(lián)癥、肺動脈狹窄、二尖瓣狹窄、大量心包積液等。胸骨右緣第二肋間隆起伴搏動，見于主動脈弓動脈瘤、升主動脈擴(kuò)張。2.2.心尖搏動(1 1 )正常心尖搏動：第五肋間，左鎖

28、骨中線內(nèi)0.50.51.0cm1.0cm，搏動范圍直徑2.02.0 -2.5cm2.5cm。( 2 2)心尖搏動移位生理性移位：年齡、體型、體位病理性移位：心臟因素：右心室增大，向左側(cè)移位；左心室增大，向左下移位。非心臟因素：患側(cè)胸腔積液、氣胸，心尖向健側(cè)移位；患側(cè)肺不張、胸膜肥厚粘連，心尖向患側(cè)移位；膈肌上抬，心尖向上外移位；膈肌下移，心尖向下內(nèi)移位。( 3 3)心尖搏動強(qiáng)度變化增強(qiáng)：心臟收縮增強(qiáng)，如心室肥大、運(yùn)動、高熱、嚴(yán)重貧血、甲亢。減弱：心臟收縮減弱，如心肌梗死、擴(kuò)張型心肌病、心肌炎。其他因素：心包積液、縮窄性心包炎、肺氣腫、胸腔積液、氣胸。(4)負(fù)性心尖搏動：心臟收縮時，心尖搏動內(nèi)陷

29、。見于粘連性心包炎、重度右 室肥大。(二)觸診：檢查方法是檢察者先用右手全手掌開始檢查，置于心前區(qū)，然后逐 漸縮小到用手掌尺側(cè) (小魚際) 或示指和中指指腹并攏同時觸診， 必要時也可單指指 腹觸診。1.1. 心尖搏動的位置、強(qiáng)度及其變化的意義驗(yàn)證望診結(jié)果，其意義與望診一致2.2.心前區(qū)震顫（1 1）震顫產(chǎn)生的機(jī)制：與雜音產(chǎn)生機(jī)制相同。由于震顫產(chǎn)生機(jī)制與雜音相同， 故有震顫一定可聽到雜音，且在一定條件下，雜音越響，震顫越強(qiáng)；但聽到雜音不一 定能觸到震顫。（2 2）震顫部位及其臨床意義 胸骨右緣第二肋間， 收縮期震顫，見于主動脈瓣狹窄 （風(fēng)濕性、先天性、老年性） 胸骨左緣第二肋間，收縮期震顫，見于

30、肺動脈瓣狹窄（先天性）胸骨左緣3 34 4肋間，收縮期震顫，室間隔缺損（先天性）胸骨左緣第二肋間，連續(xù)性震顫，動脈導(dǎo)管未閉（先天性） 心尖部，收縮期震顫，重度二尖瓣關(guān)閉不全（風(fēng)濕性或其他病因） 心尖部，舒張期震顫，二尖瓣狹窄（風(fēng)濕性）3.3.心包摩擦感（ 1 1）觸診特點(diǎn)：心前區(qū)，胸骨左緣第四肋間。收縮期及舒張期可觸及雙相粗糙 摩擦感。（ 2 2）檢查方法：收縮期、前傾位、呼氣末觸診。 （心包摩擦感與呼吸運(yùn)動無關(guān)， 但收縮期，坐位前傾呼氣末心臟更貼近胸壁，更易觸及）（ 3 3）臨床意義：心包腔內(nèi)纖維素性滲出致心包表面粗糙，見于急性纖維素性心 包炎。（三）叩診1.1.心臟濁音界的叩診方法和順序（

31、 1 1 ）叩診方法。（2 2）叩診順序：先叩左界、后叩右界；由下而上、由外向內(nèi)。2.2.正常心臟濁音界（1 1）正常心濁音界：右界各肋間與胸骨右緣幾乎一致（第四肋間可能稍超過胸 骨右緣）；左界自第二肋間起向外逐漸形成一外凸弧線直至第五肋問，第三肋間心界 距前正中線距離是第五肋間的一半。（2 2）心界各部的組成：自上而下，右界為上腔靜脈、右心房；左界為主動脈、 肺動脈、左心室。3.3.心濁音界改變及臨床意義（1 1）左心室增大：心界向左下增大，呈靴形心，見于高血壓病、主動脈瓣病變。（2 2）右心室增大：心界向兩側(cè)擴(kuò)大，以向左顯著，見于肺心病、二尖瓣狹窄。（3 3）左右心室增大：心界向兩側(cè)擴(kuò)大。

32、左側(cè)以向左下為主，見于擴(kuò)張型心肌病。（ 4 4）左房增大并發(fā)肺動脈段擴(kuò)大：左側(cè)第 2 2、3 3 肋間心界增大，心腰凸出，呈 梨形心，見于二尖瓣狹窄。（5 5）心包積液：心界向兩側(cè)擴(kuò)大，可隨體位改變而變化，呈燒瓶樣，見于心包 積液。（四）聽診1.1.各瓣膜聽診區(qū)的部位和聽診順序（ 1 1）聽診區(qū)： 二尖瓣區(qū)位于心尖部； 肺動脈瓣區(qū)位于胸骨左緣第二肋間； 主動脈瓣區(qū)位于胸骨右緣第二肋間； 主動脈瓣第二聽診區(qū)位于胸骨左緣第三、 四 肋間； 三尖瓣區(qū)位于胸骨下段左緣或右緣。（2 2）聽診順序：從心尖部開始至肺動脈瓣區(qū)、主動脈瓣區(qū)、主動脈瓣第二聽診 區(qū)、三尖瓣區(qū)。2.2.正常心音及其產(chǎn)生機(jī)理（1 1）

33、第一心音（S Si）:代表心室收縮開始 產(chǎn)生機(jī)理：二尖瓣關(guān)閉及三尖瓣關(guān)閉是 S S1 的主要組成成分。 特點(diǎn)：心尖部聽診最響，音調(diào)較低鈍、強(qiáng)度較強(qiáng)、歷時較長，與心尖搏動同時出現(xiàn)。（2 2）第二心音（S S2）:代表心室舒張開始。產(chǎn)生機(jī)理：主動脈瓣與肺動脈瓣突然關(guān)閉引起的震動是S S2 的主要組成成分。特點(diǎn)：S S2的主動脈瓣成分（A ）在前，肺動脈瓣成分（P P2）在后。音調(diào)高、脆、強(qiáng)度較 S S1 弱、歷時較短，在心底部聽診最響。（3 3）第三心音（S S3）:心室快速充盈期末。產(chǎn)生機(jī)理：心室快速充盈期末血流沖擊心室壁，心室肌伸展，腱索、乳頭肌緊張 的振動。特點(diǎn)：音調(diào)低鈍、強(qiáng)度弱、持續(xù)時間短

34、，在心尖部內(nèi)上方及仰臥位和左側(cè)臥位聽 診最清晰。高抬下肢可增強(qiáng)、坐位或立位可減弱或消失。（4 4）第四心音（S S4）：出現(xiàn)在心室舒張末期。 產(chǎn)生機(jī)理：心房收縮使房室瓣及其相關(guān)結(jié)構(gòu)突然緊張振動。 特點(diǎn)：低頻低振幅，正常不能被人耳聽到。通常只能聽到S S1和S S2,在某些健康兒童和青少年也可以聽到 S S3。一般聽不到S S4,如能聽到可能為病理性。3.3.心音的變化（1 1）S S1 強(qiáng)度改變及其臨床意義 S Si增強(qiáng)：心室收縮時心室內(nèi)壓力上升速度加快，瓣膜關(guān)閉振動幅度增大，常在心動過速及心肌收縮力加強(qiáng)時出現(xiàn)。 臨床見于二尖瓣狹窄、 期前收縮、 高熱、貧血、 甲亢等。 S S 1減弱：心室舒

35、張期過度充盈，心肌收縮力減弱。臨床見于二尖瓣關(guān)閉不全、 主動脈瓣關(guān)閉不全、心肌梗死、心肌炎、心肌病、心力衰竭等。 S Si強(qiáng)弱不等：見于心房顫動、完全房室傳導(dǎo)阻滯。（2 2）S S2：強(qiáng)度改變及其臨床意義 S S2增強(qiáng)：外周動脈阻力增加，壓力增高，血流量增多，可使S S2的A A2成分增強(qiáng)。 見于高血壓病、動脈硬化癥等。肺動脈阻力增加，肺動脈壓增高，肺血流量增多，可使S S2的P P2成分增強(qiáng)。見于肺心病、左向右分流先心病、左心衰竭等。 S S2減弱：體循環(huán)或肺循環(huán)阻力下降，壓力降低，血流量減少，可使S S2的A及P P2成分減弱，臨床見于主動脈瓣或肺動脈瓣關(guān)閉不全和狹窄、低血壓等。（3 3）

36、S Si及S S2性質(zhì)的改變及其臨床意義S Si及S S2原有性質(zhì)改變，兩者極其相似，形成 “單音律”，見于心肌嚴(yán)重病變S S1及S S2減弱，類似鐘擺聲，稱為“鐘擺律”或“胎心律”，見于大面積心肌梗 死、重癥心肌炎，提示病情嚴(yán)重。（4 4）心音分裂 S S1分裂：左右心室收縮不同步。見于完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、右心衰竭、二 尖瓣狹窄、左房黏液瘤等。 S S2分裂： 生理性分裂：吸氣后分裂明顯，可見于正常人，尤其是青少年。通常分裂： 右心室排血時間延長或左心室射血時間縮短， 見于完全性右束支傳導(dǎo) 阻滯、肺動脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全、室間隔缺損等。固定分裂：分裂不受呼吸的影響，S S2的A及

37、P P2兩個成分時距固定，見于房間隔 缺損。反常分裂：A A2成分關(guān)閉晚于P P2成分，吸氣時分裂變窄，見于完全性左束支傳導(dǎo) 阻滯、主動脈瓣狹窄、重度高血壓病等。4.4.額外心音：額外心音 指在正常心音 S S1、 S S 2之外聽到的病理性附加音， 與心臟雜音性質(zhì)不同。 多數(shù)為病理性，大部分出現(xiàn)在 S S2之后即舒張期，與原有的心音 S S1、S S2構(gòu)成三音律， 如奔馬律、開瓣音和心包叩擊音等；也可出現(xiàn)在 S S1 之后即收縮期，如收縮期噴射音。（1 1）舒張期額外心音奔馬律由出現(xiàn)在S S2之后的病理S S3或S S4，與原有的S S1、S S2組成的節(jié)律，在心率快時（100100次/mi

38、n/min）,極似馬奔跑時的蹄聲，故稱奔馬律。奔馬律是心肌嚴(yán)重受損病變的重 要體征。按出現(xiàn)時間的早晚，奔馬律可分為 3 3 種：1.1. 舒張?jiān)缙诒捡R律為最常見的一種奔馬律。由于發(fā)生在舒張期較早期即在 S S2 之后，故通常稱為舒 張?jiān)缙诒捡R律。也叫室性奔馬律。因?yàn)樗鼘?shí)際上是由病理性 S S3與S Si、S S2所構(gòu)成的節(jié) 律，故又稱第三心音奔馬律。（1 1） 常見病因：常見于心力衰竭、急性心肌梗死、二尖瓣關(guān)閉不全、高血壓性 心臟病、重癥心肌炎、心肌病等。（2 2） 產(chǎn)生機(jī)制：一般認(rèn)為是由于舒張期心室負(fù)荷過重，心肌張力減低，心室壁 順應(yīng)性減退， 在舒張?jiān)缙谛姆垦嚎焖僮⑷胄氖視r， 引起已過度充

39、盈的心室壁產(chǎn)生振 動所致，故也稱室性奔馬律。（3 3）聽診特點(diǎn)：音調(diào)較低；強(qiáng)度較弱；出現(xiàn)在舒張期即S S2后；聽診最 清晰部位，左室奔馬律在心尖部，右室奔馬律在胸骨下端左緣； 呼吸的影響，左室 奔馬律呼氣末明顯，吸氣時減弱；右室奔馬律吸氣時明顯，呼氣時減弱。（ 4 4）臨床意義：舒張?jiān)缙诒捡R律反映左室收縮功能嚴(yán)重低下，左室舒張期容量 負(fù)荷過重。2.2. 舒張晚期奔馬律由于發(fā)生較晚，在收縮期開始之前即 S Si前0.1s0.1s出現(xiàn)，故常稱為收縮期前奔馬律 或房性奔馬律。由于它實(shí)際上是其病理性 S S4與S Si、S S2所構(gòu)成的節(jié)律，也稱為第四心 音奔馬律。（1 1）病因：多見于壓力負(fù)荷過重引

40、起心室肥厚的心臟病，如高血壓性心臟病、 肥厚型心臟病、主動脈瓣狹窄、冠心病、肺動脈瓣狹窄等。(2 2)產(chǎn)生機(jī)制：由于舒張末期左室壓力增高和順應(yīng)性降低，左房為克服來自心 室的充盈阻力而加強(qiáng)收縮所致，因而也稱為房性奔馬律。(3)聽診特點(diǎn)：音調(diào)較低；強(qiáng)度較弱；距S S2較遠(yuǎn)，距S Si近；聽診最 清晰部位：在心尖區(qū)稍內(nèi)側(cè)；呼吸的影響：呼氣末最響(如來自右房者則在吸氣末 加強(qiáng))。( 4 4)臨床意義：反映心室收縮期壓力負(fù)荷過重或心肌受損所致的室壁順應(yīng)性降 低。3.3.重疊奔馬律當(dāng)同時存在舒張?jiān)缙诒捡R律和舒張晚期奔馬律時， 聽診呈四個音響， 宛如火車頭 奔弛時輪機(jī)發(fā)出的聲音，稱為四音律，又稱“火車頭”奔

41、馬律。當(dāng)心率增至相當(dāng)快( 120120次/min/min)時，是舒張?jiān)缙诒捡R律的S S3與舒張晚期奔馬律的S S4互相重疊，稱為重 疊奔馬律。當(dāng)心率減慢時，又恢復(fù)為四音律，常見于心肌病、左或右心衰竭伴心動過 速時。 開瓣音：二尖瓣狹窄患者出現(xiàn)，位于 S S2后的高音調(diào)、短促、拍擊樣音，是瓣 葉尚有彈性及活動性的間接指標(biāo)。 心包叩擊音：位于舒張?jiān)缙?，提示縮窄性心包炎。( 2 2)收縮期額外心音收縮中晚期喀喇音：為高調(diào)、短促、清脆的 KaKaTaTa 樣音，臨床上見于二尖瓣脫 垂，并?？珊喜⑹湛s晚期雜音，稱為二尖瓣脫垂綜合征。5.5.心臟雜音：( 1 1)雜音產(chǎn)生的機(jī)理血流加速：產(chǎn)生旋渦，速度越快

42、，雜音越響 瓣膜開放口徑或大血管通道狹窄：血流通過狹窄處產(chǎn)生湍流而形成雜音。 瓣膜關(guān)閉不全：血流經(jīng)過關(guān)閉不全的部位會產(chǎn)生旋渦而出現(xiàn)雜音。 異常血流通道：心腔內(nèi)或大血管之間存在異常通道，血流通過形成旋渦。 心腔內(nèi)異物或異常結(jié)構(gòu)：心腔內(nèi)假腱索、腱索斷裂的殘端均可擾亂血液層流而 出現(xiàn)雜音。 大血管瘤樣擴(kuò)張：血液在流經(jīng)血管瘤時形成旋渦而產(chǎn)生雜音。(2 2)雜音性質(zhì)：音調(diào)可用柔和、粗糙來表示；音色可用吹風(fēng)樣、隆隆樣、機(jī)器 樣、噴射樣、嘆氣樣、樂音樣來表示。(3(3)雜音強(qiáng)度：LevineLevine 6 6級分級法級別響度聽診特點(diǎn)震顫1 1最輕很弱，需在安靜環(huán)境下仔細(xì)聽診才能聽到，易被忽略無2 2輕度較

43、易聽到，不太響亮無3 3中度明顯的雜音，較響亮無或可能有4 4響度雜音響亮有5 5艮卩雜音很強(qiáng)，且向四周甚至背部傳導(dǎo)，但聽診器離開胸壁聽不到明顯6 6最響雜音震耳，即使聽診器離胸壁一定距離也能聽到強(qiáng)烈（4 4）雜音形態(tài)：遞增型、遞減型、遞增遞減型、連續(xù)型、一貫型。（5 5）雜音傳導(dǎo)：二尖瓣關(guān)閉不全雜音向左腋下傳導(dǎo)，主動脈瓣狹窄雜音向頸部 傳導(dǎo)，二尖瓣狹窄雜音較局限不傳導(dǎo)。雜音傳導(dǎo)與產(chǎn)生雜音時的血流方向有關(guān)。（6 6）雜音時相：收縮期雜音、舒張期雜音、連續(xù)性雜音。一般認(rèn)為舒張期雜音及連續(xù)性雜音均為病理性雜音，而收縮期雜音則有器質(zhì)性及功能性兩種可能。（7 7）雜音的臨床意義1 1）收縮期雜音 二尖

44、瓣區(qū)：功能性雜音：吹風(fēng)樣，1/61/6或2/62/6級，柔和，見于劇烈運(yùn)動、發(fā)熱、貧血、甲亢 等。相對性雜音：見于左心室擴(kuò)大，如高血壓、冠心病、擴(kuò)張型心肌病等。器質(zhì)性雜音：粗糙、響亮、3/63/6級以上，向左腋下傳導(dǎo)，見于二尖瓣關(guān)閉不全等。 主動脈瓣區(qū)：相對性雜音：雜音柔和，A A2亢進(jìn)。見于升主動脈擴(kuò)張，如高血壓、動脈硬化等。器質(zhì)性雜音：噴射性、粗糙響亮、常伴有震顫，向頸部傳導(dǎo)，A A2減弱。主要見于主動脈瓣狹窄。肺動脈瓣區(qū):P P2生理性雜音：多見，柔和、吹風(fēng)樣、 2/62/6 級以下，見于青少年及兒童相對性雜音：肺動脈高壓所致的相對性肺動脈狹窄，雜音伴有P P2 亢進(jìn)，見于二尖瓣狹窄、房

45、間隔缺損。器質(zhì)性雜音：噴射性、粗糙、 3/63/6 級以上，常伴有震顫， P P2 減弱。見于肺動脈瓣 狹窄。三尖瓣區(qū)：相對性雜音：吹風(fēng)樣、柔和、吸氣增強(qiáng)， 3/63/6 級以下，多見于右心室擴(kuò)張，如肺 心病、二尖瓣狹窄伴心力衰竭。器質(zhì)性雜音：極少見。胸骨左緣 3 3、4 4 肋間：響亮、粗糙、有時呈噴射樣的收縮期雜音伴震顫，見于 室間隔缺損、肥厚型梗阻性心肌病。2 2）舒張期雜音二尖瓣區(qū)： 器質(zhì)性雜音：舒張中、晚期，低調(diào)，隆隆樣，可伴震顫， S S1 亢進(jìn)，一般不傳導(dǎo)， 臨床見于二尖瓣狹窄。相對性雜音：主要見于重癥主動脈瓣關(guān)閉不全， 臨床可因二尖瓣處于半關(guān)閉狀態(tài)， 而出現(xiàn)心尖部舒張期雜音，

46、稱為 AustinAustin FlintFlint ，常見于主動脈瓣關(guān)閉不全引起的相對 性二尖瓣狹窄。主動脈瓣區(qū)： 見于主動脈瓣關(guān)閉不全。 雜音為舒張?jiān)缙趪@氣樣， 向胸骨左緣及 心尖部傳導(dǎo)。常見病因?yàn)轱L(fēng)濕性、先天性、梅毒性等。肺動脈瓣區(qū)：多由于肺動脈擴(kuò)張導(dǎo)致相對性關(guān)閉不全，真正器質(zhì)性病變少見。由二尖瓣狹窄所致的肺動脈高壓患者，可出現(xiàn)柔和、吹風(fēng)樣、遞減型雜音，伴有亢進(jìn)，此類雜音稱為Greham-SteellGreham-Steell雜音。三尖瓣區(qū)：器質(zhì)性雜音少見。連續(xù)性雜音：常見動脈導(dǎo)管未閉，位于胸骨左緣第二肋間，粗糙、響亮、機(jī)器轉(zhuǎn) 動樣、連續(xù)占整個收縮期與舒張期，常伴有震顫。衛(wèi)生資格考試心臟

47、雜音常用考點(diǎn)一覽表瓣膜聽診區(qū)收縮期雜音（SMSM）舒張期雜音（DMDM）二閉（MlMl）雜音呈吹風(fēng)樣，高心尖部調(diào)，向左腋下傳導(dǎo)；二尖瓣后葉二狹（MSMS）：隆隆常（M M:二尖瓣區(qū)）關(guān)閉不全向胸骨左緣和心底部樣，局限不傳導(dǎo)考傳導(dǎo)胸骨右緣第二肋間（A A :主動脈瓣區(qū)）胸骨左緣第三肋間（A A2：主動脈瓣區(qū)）主狹（ASAS）噴射性、性質(zhì)粗糙，常伴有震顫，向頸部傳導(dǎo)，主閉（AIAI）嘆氣樣、向下傳導(dǎo)，可達(dá)心尖區(qū)，?？夹毓窍露俗铐懀═ T:三尖瓣）三閉（TITI）三狹（TSTS）很 少 考胸骨左緣第二肋間肺狹（PSPS）噴射性，響亮而粗肺閉（PIPI）吹風(fēng)樣常（P P :肺動脈瓣區(qū)） 糙或嘆氣樣考胸

48、骨左緣第2 2、3 3肋間粗糙雜音動脈導(dǎo)管未閉（PDAPDA）：連續(xù)性機(jī)器樣常考二、血管檢查（一）動脈脈搏、脈率及脈律1.1.脈搏 最常用檢查部位為橈動脈。其他部位有：顳動脈、頸動脈、肱動脈、股 動脈、足背動脈。脈率：正常為6060100100次/ /分，注意節(jié)律與心率是否一致，脈率小于心率稱為脈 短絀，見于心房顫動、期前收縮等。脈律：反映心律，脈律不整、強(qiáng)度不等，見于心房顫動。房室傳導(dǎo)阻滯、期前收 縮等可有脈搏脫漏。（二）周圍血管征： 周圍血管征是指由于脈壓增大而導(dǎo)致周圍動脈和毛細(xì)血管搏 動增強(qiáng)的一組體征，如水沖脈、明顯頸動脈搏動、點(diǎn)頭運(yùn)動、毛細(xì)血管搏動、槍擊音 和雙重雜音等。1.1.原因

49、常見于主動脈瓣關(guān)閉不全、動脈導(dǎo)管未閉、動靜脈瘺、甲狀腺功能亢進(jìn) 、嚴(yán)重 貧血等疾患。2.2.產(chǎn)生機(jī)制 上述疾患均導(dǎo)致主動脈收縮壓升高， 舒張壓降低， 脈壓增大，周圍血管內(nèi)的壓力 迅速上升后又迅速下降，搏動幅度增大，從而產(chǎn)生一系列周圍血管體征。3.3.水沖脈 脈搏驟然起落，猶如潮水漲落，是由于脈壓增大所致，見于主動脈瓣 關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進(jìn)、動脈導(dǎo)管未閉等。周圍血管征包括：1.1.毛細(xì)血管搏動征 當(dāng)脈壓增大時，則可出現(xiàn)毛細(xì)血管搏動。檢查方法： 用手指輕壓病人指甲末端， 或以玻片輕壓病人口唇粘膜， 引起局部變 白，而在心臟收縮期又變紅， 這種有規(guī)則的紅白交替現(xiàn)象即為毛細(xì)血管搏動征， 又稱 為

50、QuinckeQuincke 征。2.2.明顯頸動脈搏動 安靜狀態(tài)下出現(xiàn)頸動脈的明顯搏動則為異常，常見于脈壓增大的上述疾患。3.3.槍擊音指在四肢動脈處聽到的一種收縮期短促的如同射槍時的聲音， 故稱槍擊音。 聽診 部位常選擇股動脈和肱動脈，足背動脈處也可聽到。此體征又稱為 TraubeTraube 征。4.4.雙重雜音將聽診器體件置于股動脈上， 稍加壓力， 即可聽到收縮期和舒張期內(nèi)均出現(xiàn)的雜 音，呈吹風(fēng)樣，不連續(xù)。這是由于脈壓增大，聽診器加壓造成人工動脈狹窄，血流往 返于動脈狹窄處形成雜音。此征又稱為 DuroziezDuroziez 征。5.5.點(diǎn)頭運(yùn)動病人取坐位， 由于脈壓增大， 頭部血管

51、搏動增強(qiáng)， 病人出現(xiàn)隨每次心搏頭部上下 擺動的體征。此征又稱為 DeDe MussetMusset 征。周圍血管征不包括的內(nèi)容：奇脈 吸氣時脈搏減弱， 甚至不能觸及，呼氣時脈搏又可恢復(fù)觸及的現(xiàn)象。 臨床 見于心包積液、心臟壓塞、縮窄性心包炎。由于吸氣時右心室舒張受限，回心血量減 少，繼而影響右心室排血量，致使左心房血量減少，左心室搏血量下降，脈搏減弱。交替脈（ pulsespulses alternansalternans ）其特點(diǎn)為節(jié)律正常而脈搏的強(qiáng)弱出現(xiàn)交替的改變。此乃因心室收縮強(qiáng)弱交替引起，是心功能損害的一個重要體征?？梢娪诟哐獕盒孕呐K病及冠心病。（三）血管雜音1.1.靜脈雜音 頸靜脈營

52、營音為無害性雜音； 肝硬化腹壁靜脈曲張時在上腹部或臍 周可聞及。2.2.動脈雜音 甲狀腺血管雜音；腎動脈狹窄時上腹部或腰背部雜音；大動脈炎導(dǎo) 致血管狹窄、動靜脈瘺等可在相應(yīng)部位出現(xiàn)血管雜音。四）動脈血壓的測量方法及臨床意義1.1.測量方法1 1）直接測量法2 2）間接測量法2.2.臨床意義第六節(jié) 腹部檢查（一）腹部的分區(qū)在腹部檢查以前， 先熟悉腹部四區(qū) （右上腹部、左上腹部、右下腹部、左下腹部）； 九區(qū)（右季肋部、心窩部、左季肋部、右中腹部、臍部、左中腹部、右髂部、下腹部、 左髂部）；和七區(qū)（左上腹、左下腹、心窩部、臍部、恥骨上部、右上腹及右下腹） 的劃分方法及其與腹腔內(nèi)臟的對應(yīng)關(guān)系。（二）望

53、診1.1.腹部外形 腹部增大時應(yīng)測量腹圍。2.2.腹壁有無靜脈曲張，注意其分布及血流方向。3.3.有無胃型、腸型及蠕動波，注意蠕動波的部位及方向。4.4.腹壁有無手術(shù)瘢痕、妊娠紋、陰毛分布及臍疝等。5.5.呼吸運(yùn)動是否存在。（三）觸診1.1.注意事項(xiàng) 病人取平臥位，雙下肢屈曲，使腹肌放松后進(jìn)行觸診?？扇∮覀?cè)臥 位觸診脾臟；取直立位，上身稍前傾來觸腎臟。觸診時，檢查者應(yīng)以整個手掌平放在 病人腹部，手應(yīng)溫暖，動作要輕。手過涼或用力過大過猛，可造成腹肌緊張，使觸診 檢查不能順利進(jìn)行。 觸診應(yīng)先從正常部位開始， 最后檢查病變部位，檢查壓痛及反跳 痛要放在最后進(jìn)行。 觸診前應(yīng)教會病人進(jìn)行深而均勻的腹式呼

54、吸。 檢查時要注意病人 的表情，尤其是檢查壓痛、反跳痛等。醫(yī)生位于病人右側(cè)。2.2.觸診方法(1) 淺部觸診法：將手指掌面及手掌平放于病人腹壁上，用輕微的壓力在腹壁 上進(jìn)行觸摸，以檢查腹肌緊張度、壓痛及淺表腫物。(2)深部觸診法：深部滑動觸診法：應(yīng)用于檢查腹部臟器，特別是腸管及腫 塊。檢查者以并攏的三、 四個手指在病人每次呼氣腹肌松弛時逐漸深入觸診。 當(dāng)觸診 的手達(dá)到腹后壁時，連同腹壁皮膚一起向被觸診的臟器或腫物做上下左右的滑動觸 摸。如觸診到的臟器或腫塊呈長條形， 則應(yīng)做與長軸相垂直的方向滑動觸診。 沖擊 觸診法：腹腔內(nèi)有大量積液時， 觸診腫大的肝、 脾或腹內(nèi)較大的腫物須用沖擊觸診法， 此時

55、，用三或四個互相并攏的手指垂直地放于腹壁的適當(dāng)部位， 利用指掌端面進(jìn)行迅 速的沖擊，但不離開腹壁，手指末端可以觸到所檢查的實(shí)體。插入觸診法：用一個或兩三個垂直于腹壁上的手指指端， 逐漸地并用力地加壓于極為局限的地方， 應(yīng)用于 確定深部痛點(diǎn)。單手及雙手觸診法：通常用于腎臟、肝臟、脾臟及腫物的觸診。一 般先用單手從下向上觸摸， 如不能觸及可再用雙手觸診， 檢查者用左手把病人的器官 (脾、腎)保持于一定位置或?qū)⑵渫葡蛴沂诌M(jìn)行觸診。3.3.觸診內(nèi)容( 1 1)腹肌緊張度。( 2 2)壓痛、反跳痛，及某些臟器特殊壓痛點(diǎn)如 McBurneyMcBurney 點(diǎn)、 MurphyMurphy 點(diǎn)。Murphy

56、Murphy 征 左手掌平放于病人右肋緣以上部位，左手大拇指放在腹直肌外緣與 肋弓交界處(即膽囊點(diǎn)) 。左手其余四指與肋骨垂直交叉。然后囑病人作深吸氣，如 在吸氣過程中因膽囊碰及按壓之左手拇指發(fā)生疼痛而突然中斷吸氣動作，為 MurphyMurphy征（+ +），只有壓痛而無吸氣動作中斷或停止，不能稱為征陽性，只稱膽囊區(qū)壓痛。（3 3）腹腔臟器1 1）肝臟的觸診：檢查肝臟時，病人取仰臥位。檢查者將手掌緊貼于病人腹壁， 食指和中指末端與肝下緣平行。 然后囑病人行均勻而深的腹式呼吸。 檢查者的手掌隨 腹壁的上下起伏，呼氣時由淺入深。吸氣時由深而淺。如肝下界在肋弓以下，則可在 指尖觸及，為了避免遺漏過

57、度腫大的肝臟，觸診時應(yīng)從臍水平，甚至從下腹開始，逐 漸向上移動。 有時應(yīng)用雙手觸診法觸診肝臟， 此時將左手放于背部肝臟區(qū)域， 將其保 持于一定位置，用右手進(jìn)行觸診。觸診時不僅觸肝右葉下界，應(yīng)對整個肝下界，包括 左葉下界，均應(yīng)進(jìn)行觸摸。觸到肝臟時，應(yīng)注意其大小、硬度、邊緣情況、表面光滑 度和壓痛。肝臟大小的測量： 測量右鎖骨中線上肝臟下緣至肋弓的距離； 測量右鎖骨中 線上肝臟上界（即肝相對濁音界）至下界的距離； （肺氣腫等情況下必需測量，正常 為101011cm11cm ）;測量前正中線上劍突基底（兩側(cè)肋弓與前正中線相交處即腹上角 頂部）至肝下緣的距離。均以厘米表示。2 2）脾臟的觸診：脾臟觸診

58、一般先用單手從左下腹向肋緣觸摸，如不能摸到可采 用雙手觸診法：病人取仰臥位，檢查者將左手放在病人左下胸的后側(cè)方肋緣以上部位， 并稍用力向前方壓迫脾臟。右手手指略向前彎，平放在左側(cè)腹部腋前線內(nèi)側(cè)肋緣下， 使食指和中指指尖與肋緣平行。 此時囑病人進(jìn)行深大的腹式呼吸， 檢查者右手隨呼吸 運(yùn)動上下起伏。 如脾臟輕度腫大， 則右手即可在病人吸氣脾臟下移時觸到其下緣。 如 脾臟顯著腫大， 上述觸診法應(yīng)在腹部較低位置重復(fù)進(jìn)行。 如仰臥位觸不到時， 應(yīng)改用 右側(cè)臥位檢查。脾臟的特點(diǎn)是位置較淺，手指不需深入腹部即可觸到。用力過大，深 壓腹部， 可將脾臟推向后方或影響其隨吸氣下降， 是漏檢的主要原因之一。 脾臟輕

59、度 腫大時， 僅測量左鎖骨中線處肋下緣至脾下緣的距離。 脾臟顯著腫大時： 測量左鎖骨中線上肋弓到脾臟下緣的距離； 測量左鎖骨中線與肋弓的交叉點(diǎn)到最遠(yuǎn)的脾尖端 的距離；測量脾右緣到前正中線的距離，如超過正中線，應(yīng)測量大距離，以“ + +”號表示；如未超過正中線，則應(yīng)測其最近距離，以“- -”號表示。3 3）腎臟的觸診：觸診腎臟時，病人一般采取仰臥位。用雙手觸診法，檢查者的 左手托住病人的肋脊角部位， 右手放在季肋部脊柱稍外處， 微彎的手指末端恰在肋弓 下方。利用病人的呼吸運(yùn)動，將右手逐漸深入腹部，直抵后腹壁，并與同時將后腹壁 推向前方的左手相接觸。 如該處有腎臟， 則左右手同時觸及， 若兩手已經(jīng)

60、相接而尚未 觸及到腎臟，則囑病人進(jìn)行深吸氣，此時腎臟可下降而被觸及到。觸診腎臟時，還可 采取其他體位（如觸診右腎采取左側(cè)臥位，觸診左腎采取右側(cè)臥位） ，必要時還可采 取立位觸診。立位時由于重力和膈肌下降的關(guān)系，腎臟位置較低，而更易于觸及，觸 到腎臟時，應(yīng)注意其大小、形態(tài)、硬度、表面狀態(tài)、移動性、觸痛等。（4 4）腫塊：觸到腫塊時，應(yīng)注意其部位、大小、形態(tài)、硬度、壓痛和移動性。（ 5 5）液波（波動感）：受檢查者仰臥，檢查者一手掌放在腹部的一側(cè)，以另一手 之手指快速輕打?qū)?cè)腹部。 如對側(cè)手感到波動， 則提示腹腔內(nèi)有大量液體存在。 在操 作過程中應(yīng)有一助手以一手的尺側(cè)在受檢查腹部正中線加壓， 以防