高血壓藥物治療的合理應用

1、高血壓藥物治療的合理應用高血壓藥物治療的高血壓藥物治療的合理應用合理應用高血壓藥物治療的合理應用中國高血壓抽樣調(diào)查結(jié)果中國高血壓抽樣調(diào)查結(jié)果o3574歲人群，歲人群，n=15838o高血壓患病率高血壓患病率27.2%o全國高血壓患者全國高血壓患者1.3億億o增長率增長率50/10年年（顧東風等，Hypertension 2002; 40:920-927）高血壓藥物治療的合理應用大動脈及周圍動脈病變危險增加大動脈及周圍動脈病變危險增加腦卒中腦卒中發(fā)病和死亡增加發(fā)病和死亡增加冠心病冠心病發(fā)病和死亡增加發(fā)病和死亡增加腎臟疾病發(fā)生危險增加腎臟疾病發(fā)生危險增加 心力衰竭發(fā)病和死亡增加心力衰竭發(fā)病和死亡增

2、加血壓水血壓水平升高平升高高血壓的危害高血壓的危害高血壓藥物治療的合理應用我國我國2 2億高血壓患者應就診區(qū)域分布；億高血壓患者應就診區(qū)域分布；90%90%應分布在城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村應分布在城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村基層（社區(qū)和鄉(xiāng)村）是高血壓防治的主戰(zhàn)場基層（社區(qū)和鄉(xiāng)村）是高血壓防治的主戰(zhàn)場基層醫(yī)生是防治高血壓的主力軍基層醫(yī)生是防治高血壓的主力軍2000萬人萬人6000萬人萬人1.2 億人億人高血壓藥物治療的合理應用高血壓概念高血壓概念1.高血壓基本定義o高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性心血管損害的疾病; 是最常見的慢性??；是心腦血管病最主要的危險因素。o經(jīng)非同日（一般間隔2周）三次測量，血壓14

3、0和/或90mmHg，可考慮診為高血壓。高血壓藥物治療的合理應用表1 血壓水平的定義和分級 o級級 別別收收 縮縮 壓壓（mmHg）/ 舒舒 張張 壓壓（mmHg）o正常血壓120和80o正常高值120139和/或8089o高血壓140和/或90o1級高血壓（輕度）140159和/或9099o2級高血壓（中度）160179和/或100109o3級高血壓（重度）180和/或110o單純收縮期高血壓140和90高血壓藥物治療的合理應用圖1 初診高血壓的評估干預流程初診高血壓初診高血壓評估其他危險因素、靶器官損害及兼有臨床疾患高危中危低危立即開始藥物治療隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素1個月隨訪監(jiān)測血壓及

4、其他危險因素3個月收縮壓140舒張壓90收縮壓140和舒張壓90收縮壓140或舒張壓90收縮壓140和舒張壓90開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測注明：家庭自測血壓平均值比診室低5mmHg(即家庭135/85相當于診室的149/90mmHg)；診室或（家庭）多次測血壓診室或（家庭）多次測血壓開始生活方式改善開始生活方式改善初診高血壓初診高血壓評估其他危險因素、靶器官損害及兼有臨床疾患高危中危低危立即開始藥物治療隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素1個月隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素3個月收縮壓140舒張壓90收縮壓140和舒張壓90收縮壓140或舒張壓90收縮壓140和舒張壓90開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測考

5、慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測注明：家庭自測血壓平均值比診室低5mmHg(即家庭135/85相當于診室的149/90mmHg)；診室或（家庭）多次測血壓診室或（家庭）多次測血壓開始生活方式改善開始生活方式改善初診高血壓初診高血壓評估其他危險因素、靶器官損害及兼有臨床疾患高危中危低危立即開始藥物治療隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素1個月隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素3個月收縮壓140舒張壓90收縮壓140和舒張壓90收縮壓140或舒張壓90收縮壓140和舒張壓90開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測注明：家庭自測血壓平均值比診室低5mmHg(即家庭135/85相當于診室的149/90mmHg)；診室或（家庭）多次

6、測血壓診室或（家庭）多次測血壓開始生活方式改善開始生活方式改善初診高血壓初診高血壓評估其他危險因素、評估其他危險因素、靶器官損害及兼有臨床疾患靶器官損害及兼有臨床疾患高危高危中危中危低危低危立即開始立即開始藥物治療藥物治療隨訪監(jiān)測血壓及其他隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素危險因素1 1個月個月隨訪監(jiān)測血壓及其他隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素危險因素3 3個月個月收縮壓140舒張壓90收縮壓140和舒張壓90收縮壓140或舒張壓90收縮壓140和舒張壓90開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測繼續(xù)監(jiān)測考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測注明：家庭自測血壓平均值比診室低5mmHg(即家庭135/85相當于診室的149/90mmHg)；診室或

7、（家庭）多次測血壓診室或（家庭）多次測血壓開始生活方式改善開始生活方式改善初診高血壓初診高血壓評估其他危險因素、評估其他危險因素、靶器官損害及兼有臨床疾患靶器官損害及兼有臨床疾患高危高危中危中危低危低危立即開始立即開始藥物治療藥物治療隨訪監(jiān)測血壓及其他隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素危險因素1 1個月個月隨訪監(jiān)測血壓及其他隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素危險因素3 3個月個月收縮壓收縮壓140140舒張壓舒張壓9090收縮壓收縮壓140140和舒張壓和舒張壓9090收縮壓收縮壓140140或或舒張壓舒張壓9090收縮壓收縮壓140140和舒張壓和舒張壓9090開始藥物治療開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測繼續(xù)監(jiān)測考慮藥

8、物治療考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測繼續(xù)監(jiān)測注明：家庭自測血壓平均值比診室低5mmHg(即家庭135/85相當于診室的149/90mmHg)；診室或（家庭）多次測血壓診室或（家庭）多次測血壓開始生活方式改善開始生活方式改善高血壓藥物治療的合理應用中樞性降壓藥中樞性降壓藥受體阻斷藥受體阻斷藥減少交感神經(jīng)放減少交感神經(jīng)放電活動電活動（減少心（減少心排出量、降低外排出量、降低外周阻力）周阻力）去甲腎上腺素能神經(jīng)去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥末梢阻滯藥受體阻斷藥受體阻斷藥減慢心率和減弱減慢心率和減弱收縮力收縮力（減少心（減少心排出量）排出量）受體阻斷藥受體阻斷藥鈣拮抗藥鈣拮抗藥血管擴張藥血管擴張藥RASRAS抑制

9、藥抑制藥鉀通道開放藥鉀通道開放藥舒張血管平滑肌舒張血管平滑肌（降低外周阻力）（降低外周阻力）利尿藥利尿藥RASRAS抑制藥抑制藥受體阻斷藥受體阻斷藥降低血容量降低血容量（減少心排出減少心排出量）量）抗高血壓藥作用部位及機制抗高血壓藥作用部位及機制高血壓藥物治療的合理應用藥物治療藥物治療q常用降壓藥物的種類：常用降壓藥物的種類：利尿劑利尿劑-受體阻滯劑受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEIACEI）血血 管緊張素管緊張素受體拮抗劑（受體拮抗劑（ARBARB）鈣拮抗劑（鈣拮抗劑（CCBCCB）a-a-受體阻滯劑以及復方制劑受體阻滯劑以及復方制劑高血壓藥物治療的合理應用藥

10、物選擇的臨床參考藥物選擇的臨床參考高血壓藥物治療的合理應用l 科學的理論基礎及選擇性的作用機理科學的理論基礎及選擇性的作用機理l 簡單的藥代動力學簡單的藥代動力學l 持續(xù)的降壓效果持續(xù)的降壓效果l 突出的安全性和耐受性突出的安全性和耐受性l 優(yōu)于目前其他降壓藥物治療優(yōu)于目前其他降壓藥物治療l 易于特殊人群的使用易于特殊人群的使用l 降壓外的其他有利作用降壓外的其他有利作用理想抗高血壓藥物的條件理想抗高血壓藥物的條件高血壓藥物治療的合理應用抗高血壓藥物的合理選用抗高血壓藥物的合理選用明確最佳的首選治療藥。患者是否有心血管危險因素；是否有靶器官損害、心血管疾病、腎病、糖尿病；患者是否有受抗高血壓藥

11、影響的其他疾??；與治療其他并存疾病的藥物之間有無相互作用；選用的藥物是否有減少心血管病發(fā)病率和死亡率的證據(jù)及其力度；所在地區(qū)降壓藥品種供應與價格狀況及治療者的支付能力；患者以往用藥的經(jīng)驗和意愿。高血壓藥物治療的合理應用抗高血壓藥物的合理選用抗高血壓藥物的合理選用給藥方案要科學。正常人由于血管的舒縮規(guī)律，血壓在晝夜之間有著顯著的周期變化。晨起6 時后開始升高，910 時達峰，在傍晚開始降低，夜間睡眠期降至低谷。血壓晝夜節(jié)律變化主要與腦脊液中腎上腺素晝夜變化有關，血液、尿液和腦脊髓液中的腎上腺素在915 時維持在較高水平，而在睡眠中處于低水平（20）。用藥要依從生物鐘規(guī)律一般高血壓者的血壓在上、下

12、午各出現(xiàn)1 次高峰。因此，為有效控制血壓尤其是晨峰，1 日僅服1 次的長效降壓藥如氨氯地平、依那普利、拉西地平、纈沙坦、索他洛爾、復方利血平氨苯蝶啶片等，以晨7 時為最佳服用時間；若1 日服用2 次，則以晨7 時和下午1416 時為好；對有血壓晝夜節(jié)律者抗高血壓藥不宜在睡前或夜間服用。高血壓藥物治療的合理應用抗高血壓藥物的合理選用抗高血壓藥物的合理選用依據(jù)血壓類型選擇給藥時間。人體血壓由于基因、血管緊張素、一氧化氮（NO）、交感和副交感神經(jīng)活性的不同，可分為杓型（dippers）、非杓型（non-dippers）、反杓型（reverse-dippers）、深杓型（extreme-dippers

13、）等類型。約80的患者具有晨峰現(xiàn)象6，一般人從晨起收縮壓迅速升高2050mmHg（1 mmHg133.322 Pa），舒張壓升高1015 mmHg，在910 時達峰，而晚上則開始降低，于睡眠時降至低谷，至次日凌晨23 時最低，即“一峰一谷”。血壓由日間峰的值降低1020，稱為杓型高血壓。或有些患者血壓在上、下午1416 時各出現(xiàn)次高峰，即“雙峰一谷”。在血壓峰前給藥最為有效，對杓型、深杓型患者可選擇清晨服藥。常可服用雷米普利、依那普利、拉西地平、氨氯地平、左氨氯地平、纈沙坦、索他洛爾。而少部分患者（約10）由于血壓晝夜節(jié)律異常、動脈硬化、左心功能不全等，血壓于夜間降低10或日間血壓20，血壓曲線呈非杓型曲線，稱為非杓型高血壓，可能增加發(fā)生左心肥厚和心血管事件的危險，實際上非杓型高血壓者對靶器官的損傷高于杓型高血