醫(yī)學課件上肢周圍神經(jīng)損傷

1、Contents 手的解剖結構 1 損傷原因與特點 2 3 康復治療 4 神經(jīng)損傷的表現(xiàn)與評定 手的解剖 ? 上肢神經(jīng)：臂叢神經(jīng)、 ? 肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)、 ? 尺神經(jīng)、正中神經(jīng)。 ? 臂叢神經(jīng) 上肢運動和感覺功能幾乎全由臂叢神經(jīng)支配 臂叢：C58及T1組成 神經(jīng)根在前斜角肌外側緣處組成神經(jīng)干： 上干：C56 中干：C7 下干：C8T1 (1) 臂叢神經(jīng)根形成干以前有四個分支： 斜角肌肌支和頸長肌肌支：膈神經(jīng)：胸長神經(jīng)：肩胛背神經(jīng)： (2)臂叢上干在前斜角肌外緣未分成前、后股之前有兩條分支： 鎖骨下肌支：肩胛上神經(jīng)： (3)臂叢神經(jīng)束部的分支： 1)從外側束發(fā)出的分支： 胸前外側神經(jīng)：肌皮神經(jīng)：

2、正中神經(jīng)外側頭 3)從后束發(fā)出的分支： 肩胛下神經(jīng)：胸背神經(jīng)腋神經(jīng)橈神經(jīng) 2)從內側束發(fā)出的分支： 胸前內側神經(jīng)： 臂內側皮神經(jīng) 前臂內側皮神經(jīng)： 尺神經(jīng)： ? 正中神經(jīng)：有兩支肌支、皮支。 肌支：支配除肱橈肌，尺側腕屈肌和指深屈肌尺側半以外所有前臂屈肌及旋前肌。在手掌支配除拇收肌以外的魚際肌和第一、二蚓狀肌。 皮支：支配手掌橈側2/3的皮膚，橈側三個半指的掌面皮膚，以及其背面中節(jié)和遠節(jié)的皮膚。 正中神經(jīng)損傷可致：運動障礙：前臂不能旋前，屈腕力減弱，拇指、食指及中指不能屈曲。拇指不能做對掌動作。感覺障礙：上述皮膚分布區(qū)感覺障礙，尤以拇、食、中指遠節(jié)關節(jié)最為明顯。肌肉萎縮：魚際肌萎縮，手常變平坦

3、稱為“猿手猿手”。 ? 尺神經(jīng)：尺神經(jīng)手背支、尺神經(jīng)掌支。 尺神經(jīng)掌支：支配尺側腕屈肌和指深屈肌尺側半。深支支配小魚際肌，拇收肌、全部骨間肌及第三、四蚓狀肌。淺支在手掌分布于小魚際的皮膚和尺側一個半指皮膚。 尺神經(jīng)手背支：分布于手背尺側半及尺側二個半指皮膚(第3、4指相鄰側只分布于近節(jié)背面的皮膚。 尺神經(jīng)損傷后可致：運動障礙：屈腕力減弱，拇指不能內收，其它各指不能內收與外展，環(huán)指與小指末節(jié)不能屈曲。感覺障礙：尺神經(jīng)分布區(qū)感覺遲鈍，而小魚際及小指感覺喪失。肌肉萎縮：小魚際平坦，由于骨間肌及蚓狀肌萎縮，掌骨間隙出現(xiàn)深溝，各掌指關節(jié)過度后伸，第 4、5指的指間關節(jié)屈曲，表現(xiàn)為“爪形手爪形手”。 ?

4、淺支：在肱橈肌深面，伴橈動脈下行，至前臂中、下1/3交界處轉向手背，分布于手背橈側半的皮膚以及橈側二個半指背面的皮膚。 深支：較粗、主要為肌支。橈神經(jīng)肌支：支配肱三頭肌、肱橈肌及前臂后群所有伸肌和旋后肌。 橈神經(jīng)皮支：分布于臂、前臂背側和手背橈側半及橈側二個半手指皮膚。 肱骨干骨折易傷及橈神經(jīng)：運動障礙:不能伸腕和伸指，拇指不能外展，前臂旋后功能減弱。感覺障礙：前臂背側皮膚及手背橈側半感覺遲鈍，“虎口”區(qū)皮膚感覺喪失。抬前臂時，由于伸肌癱瘓及重力作用，出現(xiàn)“垂腕征”。 橈神經(jīng)：橈神經(jīng)淺支與橈神經(jīng)深支。 ? 神經(jīng)損傷絕對分布區(qū)： ? 正中神經(jīng)局限于示指,中指末節(jié)皮膚 ? 尺神經(jīng)局限于小指 ? 橈

5、神經(jīng)局限于虎口背側一小塊區(qū)域 手部神經(jīng)手部神經(jīng) ? 手前臂運動及感覺主要由尺神經(jīng)、橈神經(jīng)和正中神經(jīng)支配 尺神經(jīng)支配 橈神經(jīng)支配 正中神經(jīng)支配 損傷后功能障礙損傷后功能障礙 ? 尺神經(jīng)損傷：“爪形手” （claw hand）畸形 ? 橈神經(jīng)損傷：“垂腕” （wrist drop）畸形 ? 正中神經(jīng)：“猿手” （monkey s hand）畸形 ? 中樞神經(jīng)損傷：“槍型手” ? 感覺功能功能障礙 猿手 爪型手 垂腕 槍型手 損傷原因與特點 ? 周圍神經(jīng)損傷的臨床診治 一、周圍神經(jīng)損傷的分類 1、Seddon神經(jīng)損傷類型(1943) (1) 神經(jīng)失用 神經(jīng)傳導功能障礙為暫時性生理性阻斷，神經(jīng)傳導功能

6、一般于數(shù)日至數(shù)周內自行恢復。 (2) 軸突斷裂 軸突在鞘內發(fā)生斷裂，神經(jīng)鞘膜完整，遠段神經(jīng)纖維發(fā)生退行性變，神經(jīng)功能可自行恢復。 (3) 神經(jīng)斷裂 ? 神經(jīng)束或神經(jīng)干完全斷裂，或斷裂間隙有瘢痕組織充填，手術縫接后神經(jīng)可完全或部分恢復功能。 ? 損傷原因與特點損傷原因與特點 二.Sunderland 分類(1968) (1) 第一度損傷 暫時性神經(jīng)傳導功能中斷，神經(jīng)纖維的連續(xù)性保持完整，不出現(xiàn)Wallerian變性。 功能可于34周內很快地獲得完全恢復。 (2) 第二度損傷 軸突中斷，但結構保持完整，出現(xiàn)wallerian變性，不損傷神經(jīng)內膜管的完整性。 出現(xiàn)神經(jīng)暫時性傳導功能障礙，神經(jīng)支配區(qū)感

7、覺消失，運動肌麻痹、萎縮。 可自行恢復，預后良好，軸突每日以12mm的再生速度向遠瑞生長。 損傷原因與特點損傷原因與特點 (3) 第三度損傷 軸突斷裂，發(fā)生Wallerian變性，神經(jīng)內膜管遭到損傷、不完整，神經(jīng)束的連續(xù)性仍保持 完整。 可自行恢復，但神經(jīng)纖維數(shù)量有所減少，導致功能上并不能完全恢復。 （4）第四度損傷 神經(jīng)束遭到嚴重破壞或發(fā)生廣泛斷裂，神經(jīng)外膜亦受到破壞，但神經(jīng)干的連續(xù)性保持完整。 Wallerian變性。 再生軸突受阻，或走上“迷路”。只有很少的軸突能到達神經(jīng)末梢區(qū)域，形成有用的連接。 需要進行手術，切除瘢痕段神經(jīng)，進行神經(jīng)修復。 損傷原因與特點損傷原因與特點 (5)第五度損

8、傷 整個神經(jīng)干完全斷裂，斷裂兩端完全分離，或僅以細小的纖維化組織形成瘢痕索條相連。 支配的運動肌、感覺神經(jīng)和交感神經(jīng)功能喪失。 需通過手術修復 損傷原因與特點損傷原因與特點 周圍神經(jīng)損傷常見的原因周圍神經(jīng)損傷常見的原因 (1) 切割傷 (2) 撕裂傷 (3) 火器傷 (4) 神經(jīng)擠壓傷 外部壓迫： 石膏或夾板包扎過緊，神經(jīng)被鈍器直接打擊 止血帶應用的時間過長、壓力大過 彈性繃帶或外敷料包扎過緊 昏迷、肢體長時間受軀體壓迫 內部壓迫： 骨折脫位引起神經(jīng)受壓 損傷原因與特點損傷原因與特點 (5) 神經(jīng)牽拉傷 肢體發(fā)生骨折脫位時 (6) 神經(jīng)摩擦傷 尺神經(jīng)于肘部滑脫，尺神經(jīng)反復摩擦導致創(chuàng)傷性尺神經(jīng)炎

9、的發(fā)生 。 (7)醫(yī)源性損傷 大動脈出血結扎時，誤將伴行的神經(jīng)一同結扎 在腰椎間盤突出癥行手術治療時，誤傷神經(jīng)根 損傷原因與特點損傷原因與特點 （8）產(chǎn)傷 難產(chǎn)時新生兒在產(chǎn)道中滯留時間過長，肢體受壓 在助產(chǎn)時強力牽拉肢體造成神經(jīng)牽拉損傷 （9）電燒傷及放射燒傷 （10）缺血性神經(jīng)損傷 神經(jīng)損傷的表現(xiàn)與診斷神經(jīng)損傷的表現(xiàn)與診斷 ? 神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn) 癱瘓、主動運動消失 肌肉萎縮、出現(xiàn)畸形 (一)運動功能障礙 局部麻木、刺痛 感覺過敏、感覺減退 (二)感覺功能障礙 神經(jīng)損傷的表現(xiàn)與診斷神經(jīng)損傷的表現(xiàn)與診斷 。 ? (三)疼痛 最常見于周圍神經(jīng) 的高位完全性損傷 無汗、光澤消失

10、粗糙、皮膚破損 (五)血管功能障礙 (六)骨質疏松 (四)皮膚營養(yǎng)性改變 灼性、刺激性神經(jīng)痛，幻覺痛 血管的收縮及舒張能力減弱 神經(jīng)損傷的表現(xiàn)與評定神經(jīng)損傷的表現(xiàn)與評定 ? 神經(jīng)損傷的評定神經(jīng)損傷的評定 (一)病史外傷史、注意易損傷的部位、詢問有無障礙。 (二) 特殊畸形觀察 周圍神經(jīng)完全損傷時，所支配的肌肉主動功能消失，肌張力消失并呈松弛狀態(tài)，肌肉逐漸發(fā)生萎縮。 與麻痹肌肉相對的正常肌肉的牽拉作用，使肢體呈現(xiàn)特有畸形。 橈神經(jīng)損傷：垂腕和垂指畸形 尺神經(jīng)損傷：爪形指畸形 正中神經(jīng)損傷：猿手畸形 (三) 運動評定 徒手肌力檢查：六級肌力 (四)感覺評定 周圍神經(jīng)損傷后，其分布區(qū)的觸覺、痛覺、溫

11、度覺、振動覺和兩點辨別覺可完全喪失或減退。 在神經(jīng)不全損傷的情況下，神經(jīng)支配區(qū)的感覺(觸覺、痛覺、溫度覺、振動覺和兩點辨別覺)喪失的程度不同。 在神經(jīng)恢復過程中上述感覺恢復的程度也有所不同。 1954英國醫(yī)學研究會感覺神經(jīng)功能評定： S0：神經(jīng)支配區(qū)感覺完全喪失 S1：深部痛覺存在 S2：有一定的表淺痛覺和觸覺 S3：淺痛觸覺存在，但有感覺過敏 S4：淺痛觸覺存在 S5：除S3外，有兩點辨別覺(711mm) S6：感覺正常，兩點辨別覺6mm，實體覺存在 感覺檢查包括： 淺感覺：痛、溫、觸 深感覺：關節(jié)位置、震動、壓痛 復合覺：數(shù)字識別、兩點辨別、實體 主觀感覺異常：異常感覺、感覺倒錯 痛覺視覺

12、模擬評分法： 1-10級，5級影響睡眠，7級睡不著 畫一條線段取一點表示疼痛程度 兒童評定畫不同表情的卡通圖片表情表示疼痛程度 (五)自主性神經(jīng)功能評定 血管舒縮功能、出汗功能和營養(yǎng)性功能發(fā)生障礙。 開始時：出現(xiàn)血管擴張，汗腺停止分泌，因而皮膚溫度升高、潮紅和干燥。 兩周后：血管發(fā)生收縮，皮溫降低，皮膚變得蒼白。 營養(yǎng)性變化：皮膚變薄、皮紋變淺、光滑發(fā)亮，指甲增厚并出現(xiàn)縱形的嵴、彎曲和變脆，指腹變扁，由于皮脂分泌減少，皮膚干燥、粗糙，有時皮膚可出題水皰或潰瘍。 1.碘淀粉實驗 在檢查部位涂抹2.5%的碘酒，干燥后鋪上淀 粉，若有汗液則變成藍色。 2.茚三酮試驗 將患手指腹壓在茚三酮試紙上，出現(xiàn)

13、藍色指 紋，則有汗液。 (六) 神經(jīng)干叩擊試驗(Tinel征)： 神經(jīng)斷裂后，其近側斷端出現(xiàn)再生的神經(jīng)纖維，開始時無髓鞘，如神經(jīng)未經(jīng)修復，近端已形成假性神經(jīng)瘤，叩擊神經(jīng)近側斷端，可出現(xiàn)其分布區(qū)放射性疼痛，稱為TineL征陽性。 可以判定斷裂神經(jīng)近端所處的位置和測定神經(jīng)再生的進度。 （七）肌肉圍度的評定： 皮尺測量健手與患手對比，允許相差2CM 用專用量杯排水對比健手與患手,允許相差2ML （八）手的靈活度活動度評定 (九) 周圍神經(jīng)電生理學評定 康復治療康復治療 ? 1.短期目標 早期康復目標主要是及早消除炎癥、水腫，促進神經(jīng)再生，防止肢體發(fā)生攣縮畸形?；謴推诳祻湍繕耸谴龠M神經(jīng)再生，恢復神經(jīng)的

14、正常功能，矯正畸形。 ? 2.長期目標 使病人最大限度地恢復原有的功能，恢復正常的日常生活和社會活動，重返工作崗位或從事力所能及的工作，提高病人的生活質量。 康復治療康復治療 一、早期的康復 (一)運動療法 1.主動運動 神經(jīng)病損程度較輕，在早期也可進行主動運動。 2.保持功能位 大多數(shù)情況下應保持在功能位 3.被動運動 主要作用為保持和增加關節(jié)動度，防止肌肉攣縮變形。 康復治療康復治療 ?被動運動時應注意 只在無痛范圍內進行 在關節(jié)正?；顒臃秶鷥冗M行 運動速度要慢 周圍神經(jīng)和肌腱縫合術后要在充分固定后進行 康復治療康復治療 ? (二)理療 溫熱療法 激光療法 水療法 ? (三)矯形器治療 早

15、期夾板的目的是防止攣縮等畸形發(fā)生 恢復期夾板的目的是矯正畸形和助動 康復治療康復治療 二、恢復期的康復 ? 急性期炎癥水腫消退后，即進入恢復期。 ? 此期康復的重點在于促進神經(jīng)再生、保持肌肉質量、增強肌力和促進感覺功能恢復。 康復治療康復治療 （一)促進神經(jīng)再生 1物理療法 電流電場法 、脈沖電磁場法 蠟療.融解瘢痕 2藥物治療 神經(jīng)營養(yǎng)因子（NTFs）、維生素b1，b12、 神經(jīng)節(jié)苷酯也有促進神經(jīng)再生作用 (二)減慢肌肉萎縮 神經(jīng)肌肉電刺激（NES） 按摩 被動運動 康復治療康復治療 (三)增強肌力和促進運動功能恢復 1,運動療法 當肌力為12級時使用助力運動 可以由治療師幫助病人做；病人健

16、側肢體輔助患側肢體運動。 等長運動： 全力或接近全力使肌肉收縮，持續(xù)10秒，間歇10秒，10個/次，10次/組，休息3分鐘，510組/日。 2,主動運動 肌力3級時應開始做抗自身重力的主動運動 3,抗阻力主動運動 肌力4級或5級時，可利用徒手、滑車和重錘、彈簧、重物、摩擦力、浮力及流體阻力等進行做煉。 ? 2.電療法 ? 可選用NES或肌電生物反饋療法 ? 3.作業(yè)療法 ? 比如ADL訓練、編織、打字、木工、雕刻、縫 ? 紉、刺繡、泥塑、修理儀器、文藝和娛樂活動等。 康復治療康復治療 ? (四)促進感覺功能的恢復 局部麻木感、灼痛：非手術療法和手術治療 感覺過敏：采用脫敏療法 ： 材質刺激法，

17、堅果摩擦法，溫度刺激法 感覺喪失：在促進神經(jīng)再生的治療基礎上,采用感覺重建方法治療。 ? 分辨物體重量（重或輕） 分辨物體質地（粗糙或平滑） 分辨物體硬度（硬或軟） ? 分辨物體材料（木或金屬） ? (五)解除心理障礙 ? (六)病人的再教育 ? (七)手術治療 ? 原則上越早修復越好 神經(jīng)松動術神經(jīng)松動術 ? 適用范圍：主要是針對神經(jīng)卡壓或其它神經(jīng)粘連征兆的患者。 ? 神經(jīng)松動的形式： 滑動（Slider）手法： 特點：在Mid-range的大幅度動作（單向滑動，主要產(chǎn)生神經(jīng)組織與其周邊組織之相對活動，避免粘連）。 適用：急性期癥狀。 ? 張力（Tensioner）手法 特點：施作時要往en

18、d-range牽拉（雙向牽伸，內部張力作用明顯，主要產(chǎn)生神經(jīng)組織內的變化而改善癥狀）。 適用：慢性期癥狀。 神經(jīng)松動術神經(jīng)松動術 ULTT作為周圍神經(jīng)的特殊測試，分別為測試 正中神經(jīng)的ULTT1 、ULTT2，測試橈神經(jīng)的ULTT3和尺神經(jīng)的ULTT4。 ULTT1 ULTT2 ULTT3 ULTT4 肩關節(jié) 下壓并外展110 下壓并外展10 下壓并外展10 下壓并外展（10至90），手觸耳 肘關節(jié) 伸直 伸直 伸直 屈曲 前臂 旋后 旋后 旋前 旋后 腕關節(jié) 背伸 背伸 屈曲并尺偏 背伸并尺偏 手指和拇指 伸展 伸展 屈曲 伸展 肩關節(jié) 外旋 內旋 外旋 頸椎 對側側屈 對側側屈 對側側屈 對側側屈 神經(jīng)支 正中N、骨間前N、正中N、肌皮N、橈N 尺N、C8T1N根 正中神經(jīng)的松動 ULTT1 & 2 ULTT2: 橈神經(jīng)橈神經(jīng) ULTT3: 尺神經(jīng) 并發(fā)癥防治并發(fā)癥防治 并發(fā)癥的出現(xiàn)主要在三個方面： 單純運動功能喪失導致肌肉萎縮、肌力降低；關節(jié)攣縮；