醫(yī)療稽察科醫(yī)保定點(diǎn)藥店規(guī)范化管理情況調(diào)研報告

1、醫(yī)療稽察科醫(yī)保定點(diǎn)藥店規(guī)范化管理情況調(diào)研報告自1998年國務(wù)院頒發(fā)關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法以來，醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店在整個醫(yī)療保障體系中發(fā)揮著越來越重要的角色，人們用醫(yī)保卡在藥店消費(fèi)已經(jīng)習(xí)以為常，獲得醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店資格也成為藥店競爭市場的重要手段，因此醫(yī)保定點(diǎn)藥店必須引起監(jiān)督管理部門的充分重視和加強(qiáng)規(guī)范管理。一、去年的醫(yī)保個人帳戶的收支情況截止去年參保人數(shù)54萬人，其中參加職工醫(yī)保的人數(shù)是30萬人，截止XX年底個人帳戶總額是1.3億元，帳戶支出5,500萬元。全市藥店共213家，其中四大連鎖132家，單體店81家。二、什么是醫(yī)療保險

2、個人帳戶？醫(yī)療保險的個人帳戶是基本醫(yī)療保險基金組成部分，是以參保個人名義建立的保險帳戶，由參保個人繳納的醫(yī)療保險費(fèi)及用人單位繳納的醫(yī)療保險費(fèi)的一部分，共同構(gòu)成醫(yī)療保險個人帳戶。個人帳戶的本金和利息歸個人所有，由個人按規(guī)定支配和使用?？山Y(jié)轉(zhuǎn)和繼承。三、醫(yī)?？ㄊ褂梅秶?、醫(yī)療卡在定點(diǎn)醫(yī)院可支付哪些費(fèi)用？可支付本人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)、檢查的醫(yī)療費(fèi)用。參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)由本人自付的部分?？芍Ц督】刁w檢、鑲牙等費(fèi)用。2、醫(yī)療卡在定點(diǎn)零售藥店可買什么？持外配處方購買與治療相符的藥品費(fèi)用。支付購買藥品的費(fèi)用。支付購買醫(yī)療器械的費(fèi)用。四、違規(guī)刷卡潛在因素按照規(guī)定參保人員在定點(diǎn)零售藥店使用醫(yī)保卡可以購買

3、藥品。但是，參保人員愿意使用醫(yī)?？ㄙ徺I其他的商品，參保人員的消費(fèi)心理可以歸納為以下幾種：一是用醫(yī)?？ㄏM(fèi)比較輕松，有時花錢不心疼，因?yàn)獒t(yī)?？ɡ锏腻X，不花費(fèi)也不可能支取消費(fèi)。二是人們不僅愿意購買藥品，也愿意使用醫(yī)?？ㄔ诙c(diǎn)零售藥店購買非藥品，如化妝品、日用品等也愿意用醫(yī)?？ǜ顿M(fèi)。據(jù)調(diào)查，去年2月某日，在xx某藥店，一名參保人員要求用醫(yī)?？ㄙ徺I一塊增白皂，店員當(dāng)即答應(yīng)為其刷卡，這種現(xiàn)象不是個別的，而成為一種普遍的社會現(xiàn)象，參保人員也把此種行為當(dāng)作正常的醫(yī)?？ㄏM(fèi)。三是參保人員用醫(yī)保卡支付費(fèi)用時，對藥品價格的敏感度降低。四是個別參保人員對醫(yī)保存在著誤解，認(rèn)為醫(yī)保卡里的錢如果積累的多，將來一旦住院，個

4、人負(fù)擔(dān)的就多。反之，個人負(fù)擔(dān)的就少。五、醫(yī)保定點(diǎn)藥店的問題現(xiàn)在定點(diǎn)藥店普遍存在違規(guī)刷卡的現(xiàn)象，這種行為不僅違反管理規(guī)定，更是帶來不良后果。(1)醫(yī)保違規(guī)刷卡表現(xiàn)種類。由于市場競爭壓力大，藥店的毛利率普遍下滑，許多藥店利用顧客對醫(yī)?？ㄉ系馁Y金并不是很在意，會很大方地刷卡，為了留住顧客，提高銷量，在無處方的情況下，藥店先出售藥品，之后再偽造處方或者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)“合作”補(bǔ)齊處方。二是藥店采取替換名稱的方式協(xié)助參保人員用醫(yī)保卡購買食品、保健品、日用品、化妝品等，即不按處方藥品品種調(diào)配，將處方所列藥品換成非準(zhǔn)字藥、保健品、其它物品；三是有的藥店甚至幫助顧客將醫(yī)?？ɡ锏默F(xiàn)金套現(xiàn)出來；四是持非本人醫(yī)?？ǘ罅?/p>

5、消費(fèi)，由于醫(yī)?？]有密碼設(shè)置或使用通用密碼，盜竊的醫(yī)?？ㄒ部梢栽谒幍晁⒖ㄏM(fèi)，而且藥店認(rèn)為，不用出示證件或不核對照片等不按規(guī)章操做是正常現(xiàn)象；五是超過外配處方的藥量提供配藥服務(wù)；六是正常營業(yè)時間藥師空崗的情況下，定點(diǎn)藥店也給參保人員的外配處方提供配藥服務(wù)；七是向參保人員銷售假冒偽劣藥品。(2)違規(guī)刷卡的后果。定點(diǎn)零售藥店違規(guī)操作不僅違反了醫(yī)療定點(diǎn)零售藥店的管理規(guī)定，同時也會帶來嚴(yán)重的后果。首先，由于各個定點(diǎn)零售藥店把這種行為當(dāng)成了一種“合理”的競爭手段，長此以往，將會造成行業(yè)內(nèi)的惡性競爭循環(huán)，使市場秩序混亂。其次，藥店對持卡消費(fèi)的人沒有任何監(jiān)督和約束，使丟失醫(yī)療卡的參保人員利益受到損害。最后，

6、定點(diǎn)零售藥店幫助顧客違規(guī)刷卡、套現(xiàn)，也給藥品黑市提供了便利。醫(yī)保定點(diǎn)藥店應(yīng)該配有在崗藥師，為百姓作相關(guān)的咨詢和指導(dǎo)服務(wù)，而此項(xiàng)的服務(wù)的成本即藥師的薪酬已經(jīng)加入到藥品的銷售價格中，對于藥店的其它免費(fèi)服務(wù)，不應(yīng)再收費(fèi)用，如果要收取費(fèi)用，也應(yīng)明確標(biāo)明，而由此產(chǎn)生的費(fèi)用也不應(yīng)由醫(yī)保承擔(dān)，它并不在定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保費(fèi)用范圍之內(nèi)。定點(diǎn)藥店憑借自身的“醫(yī)保定點(diǎn)”這個招牌對藥品價格定價偏高。這種現(xiàn)象存在的原因，一是人們在使用醫(yī)?？ㄙ徦帟r，因?yàn)椴皇鞘褂矛F(xiàn)金，所以對稍高的藥品價格并不敏感；二是醫(yī)?？ㄖ荒茉诙c(diǎn)零售藥店才可以使用，參保人員面對定點(diǎn)零售藥店與非定點(diǎn)零售藥店的價格偏差情況時，沒有選擇權(quán)。獲得了定點(diǎn)藥店的資

7、格，也就是說等于獲得了“行政許可”牌照，國家給予這個資格，是為了更好的推廣普及醫(yī)?？ǖ氖褂茫?wù)于民，如果定點(diǎn)零售藥店借此優(yōu)勢搞價格特權(quán)，把價格定得比普通藥店還高，長此以往會失去市場，喪失誠信。六、醫(yī)保定點(diǎn)藥店管理中的措施1、增強(qiáng)參保者維權(quán)意識，形成網(wǎng)絡(luò)化的監(jiān)督管理。一是提高人們識別和抵御定點(diǎn)藥店違規(guī)行為的能力，有關(guān)部門可以通過廣播、電視、報紙等大眾媒體進(jìn)行政策宣傳，開展各種各樣的醫(yī)保知識宣傳活動，讓醫(yī)保政策人人皆知，使參保者維權(quán)意識不斷得到增強(qiáng)。二是在人們注重健康的同時，引導(dǎo)人們理性消費(fèi)，避免被藥店的低價活動所吸引進(jìn)行不理性狂購。2、形成網(wǎng)絡(luò)化的醫(yī)保管理。一是行政與群眾的立體網(wǎng)絡(luò)監(jiān)督，建立群

8、眾舉報監(jiān)督制度；二是實(shí)行動態(tài)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控制度，比如要求醫(yī)保定點(diǎn)藥店必須使用與監(jiān)管部門聯(lián)網(wǎng)的POS刷卡機(jī)，利用讀卡機(jī)上設(shè)置條形碼識別功能，杜絕保健品替換藥品等違規(guī)現(xiàn)象，此外，還可在店內(nèi)安裝監(jiān)控設(shè)備，防止以普通商品代替醫(yī)保藥品的刷卡行為。定點(diǎn)零售藥店管理除了行政部門的管理外，還應(yīng)加強(qiáng)群眾的監(jiān)督作用，使行政管理與群眾監(jiān)督有效的結(jié)合起來。行政部門可以加強(qiáng)對定點(diǎn)零售藥店的審核管理，而平時的日常查訪以群眾監(jiān)督的形式為主，這樣既可以節(jié)省管理的成本，又可以隨時對定點(diǎn)藥店進(jìn)行監(jiān)督。安裝電子監(jiān)視系統(tǒng)和實(shí)時網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)，提升監(jiān)管能力，對每家定點(diǎn)藥店進(jìn)行實(shí)時的監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)，二者結(jié)合可以及時掌握藥店經(jīng)營動態(tài)，能有效地阻

9、止部分違規(guī)行為的發(fā)生。3、充分發(fā)揮社會監(jiān)督作用，建立舉報獎勵制度。任何單位或個人均可對醫(yī)患雙方違反醫(yī)療保險規(guī)定的行為進(jìn)行舉報，舉報人可采用來人、來信、來電等多種形式進(jìn)行舉報。凡舉報違規(guī)事實(shí)清楚、證據(jù)確鑿的，對舉報人舉報事項(xiàng)一經(jīng)查實(shí)，在為舉報人保密的前提下，給予5001000元獎勵。4、嚴(yán)格把握入口關(guān)，這是認(rèn)定、審批定點(diǎn)藥店的基礎(chǔ)。一是應(yīng)將藥店經(jīng)營者的思想品德、職業(yè)操守等素質(zhì)因素作為一項(xiàng)重要的考察內(nèi)容，凡素質(zhì)不過硬的，其他硬件如店面面積、店址、基礎(chǔ)設(shè)施再好也不能批準(zhǔn)。二是堅(jiān)持要定期培訓(xùn)，要經(jīng)常性的對藥店經(jīng)營者進(jìn)行職業(yè)道德和業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)。三是要掛牌上崗，培訓(xùn)結(jié)束考試通過者，才具備定點(diǎn)藥店?duì)I業(yè)人員資

10、格。5、每年醫(yī)保局等單位，以及參保職工代表和監(jiān)督員，定期或不定期對定點(diǎn)藥店檢查。制定“定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療保險管理考核評分標(biāo)準(zhǔn)”，考核機(jī)制包括對不達(dá)標(biāo)定點(diǎn)藥店，可以實(shí)行相應(yīng)的整改措施或末位淘汰等措施。對定點(diǎn)藥店進(jìn)行的信用等級評定，并予以公示，達(dá)到督促醫(yī)保定點(diǎn)藥店不斷加強(qiáng)自我完善，改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，此外，可以由專業(yè)化的中介服務(wù)機(jī)構(gòu)提供服務(wù)，對定點(diǎn)零售藥店信用評估等，借鑒發(fā)達(dá)國家多年采用的第三方機(jī)構(gòu)參與平衡市場力量，促進(jìn)市場發(fā)展。醫(yī)保定點(diǎn)藥店提供藥學(xué)服務(wù)是其藥品銷售過程中不可或缺的部分，尤其是針對同質(zhì)化的藥品零售業(yè)，在市場競爭中藥品的品種和質(zhì)量的優(yōu)勢日益弱化，競爭優(yōu)勢一個顯著的特色是體現(xiàn)在藥店所提供的藥學(xué)服務(wù)活動上，因此，藥店要特別重視向消費(fèi)者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。一是基本的商業(yè)服務(wù)，指藥店在藥品銷售過程中向消費(fèi)者提供的方便、快捷的服務(wù)。基本的服務(wù)包括設(shè)立服務(wù)項(xiàng)目和增設(shè)輔助設(shè)施兩個部分，目的是實(shí)現(xiàn)顧客能夠方便快速地購買到所需要的藥品，達(dá)到顧客滿意。二是藥店提供的初級醫(yī)學(xué)服務(wù)，涉及到保健服務(wù)、康復(fù)服康復(fù)服務(wù)體現(xiàn)在藥店為顧客提供測量體重、測量血壓等器材設(shè)施，以及提供具有理療功能的器材設(shè)施讓顧客充分地體驗(yàn)；醫(yī)療服務(wù)是指部分藥店，采取的“藥店+診所”的經(jīng)營模式，這種經(jīng)營模式往往為顧客提供的診療服務(wù)為輔，以提供治療所需的藥品為主。三是專業(yè)的藥品服務(wù)，包括為參保人員提供外