2型糖尿病-病歷模板

1、入院記錄姓名吳躍青合作醫(yī)療證編碼：30120性別女家庭住址蔡村鎮(zhèn)蔡村年齡48歲工作單位本村婚姻已婚入院日期2013 年6月6日9:00時民族漢族病史采集日期 2013年6月6日 9:10時職業(yè)農(nóng)民病史述者本人可靠程度:可靠過敏史無記錄日期2013 年月6-日 9:10時主訴： 多飲、多食、多尿消瘦3年，加重伴足冷10天?，F(xiàn)病史：患者于3年前無明顯誘因下出現(xiàn)多飲、多食、多尿，伴有消瘦，每日飲水量明顯增多，飯量大增，夜尿頻多，平均10次/晚左右，當(dāng)時無排尿困難，無尿路刺激癥狀，體重由70公斤漸降至60公斤，在縣醫(yī)院查血糖 15.2mmol/l，診斷為糖尿病，曾服消渴丸治 療，未監(jiān)測血糖，控制情況不

2、詳，10天前因勞累上述癥狀加重，感 覺雙足明顯怕冷，今天來我院就診時測空腹血糖 11.5mmol/l，門診擬 以“2型糖尿病”收住院。病程中患者無胸悶、心悸，無頭暈、頭痛， 胃納無減退。既往史：否認(rèn)“冠心病、糖尿病”病史。否認(rèn)“病毒性肝炎、肺結(jié)核” 等傳染性病史。否認(rèn)有藥物及食物過敏史。否認(rèn)有手術(shù)、外傷史。否 認(rèn)輸血史。預(yù)防接種史不詳。個人史：出生并長于原籍，居住及生活環(huán)境良好。無酗酒、吸煙、吸 毒等不良嗜好。否認(rèn)到過傳染病、地方病流行地區(qū)。否認(rèn)有工業(yè)毒物、 粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。否認(rèn)婚外性行為。否認(rèn)患過下疳、淋病、 梅毒等。家族史：否認(rèn)家族性遺傳性疾患史，無家族傳染病史。體格檢查T: 36

3、.5 CP： 86 次/分R: 16 次/分 BP : 130/70mmHg神清，精神可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。全 身皮膚顏色正常，無水腫、皮疹、瘀點、紫癜、皮下結(jié)節(jié)、腫塊、蜘 蛛痣、肝掌、潰瘍和瘢痕。毛發(fā)生長、分布正常，有光澤。鎖骨上、 腋下、滑車、腹股溝、腋窩等淋巴結(jié)未及腫大。頭顱外觀無畸形，無 腫塊，無壓痛，無瘢痕。雙側(cè)眼瞼無浮腫、下垂，眼瞼活動正常。眼 球無突出、凹陷、斜視、震顫，眼球活動正常。結(jié)膜無充血、水腫、 蒼白、出血、濾泡，鞏膜無黃染，角膜透明，無潰瘍、瘢痕，角膜反 射正常。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約 2.5mm，對光反射靈敏，輻輳 反射正常。耳廓無畸形，外耳道

4、無異常分泌物，耳屏及乳突無壓痛， 粗測聽力正常。鼻部未見畸形，鼻翼無扇動，鼻道無分泌物、出血、 阻塞，鼻中隔未見偏曲、穿孔，鼻旁竇區(qū)無壓痛?？谇晃绰劶爱惓?味，無口呼吸?？诖綗o畸形、紫紺、皰疹、皸裂、潰瘍、色素沉著。 齒齦色紅，牙齦無腫脹、潰瘍、溢膿、出血、鉛線。舌無畸形，舌質(zhì) 紅潤，舌苔正常，舌面無潰瘍，舌運(yùn)動正常，舌無震顫，伸舌無偏斜。 頰粘膜無發(fā)疹、破潰、出血點、色素沉著。咽后壁色紅潤，無分泌物,咽反射正常，懸雍垂居中。雙側(cè)扁桃體無腫大、充血、分泌物、假膜。 頸部外觀對稱，無強(qiáng)直。頸靜脈無充盈，憋。肝頸靜脈回流征陰性。 頸動脈無異常搏動。氣管居中。甲狀腺無腫大、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、 血管

5、雜音。胸廓對稱，無畸形，無皮下氣腫及胸壁靜脈，無壓痛。雙 側(cè)乳房對稱，無腫塊觸及。呼吸節(jié)律整齊，深度正常。雙肺呼吸運(yùn)動 左右對稱。胸式呼吸為主。肋間隙正常。無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。 雙肺叩診呈清音，聽診雙肺呼吸音清，強(qiáng)度正常，未聞及干濕性啰音, 無胸膜摩擦音，語音傳導(dǎo)正常。心前區(qū)無異常隆起，心尖搏動于左第 六肋間鎖骨中線外0.5cm觸及，圍3cm2,強(qiáng)度正常。心前區(qū)無震顫， 無心包摩擦感。心界叩診向左下擴(kuò)大。HR100次/分，律齊，心音強(qiáng)度正常，A2P2，無心音分裂、額外心音，心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理 性雜音，無心包摩擦音。脈率100次/分，節(jié)律整齊，搏動強(qiáng)度正常， 雙側(cè)橈動脈觸及對稱，脈搏無

6、短絀，無奇脈、交替脈、水沖脈。無毛 細(xì)血管搏動、射槍音、水沖脈，股動脈等無異常搏動，足背動脈搏動 正常。腹平坦，腹式呼吸存在，未見胃腸型及蠕動波，無皮疹、色素 沉著、瘢痕、靜脈曲、腫塊。全腹肌軟，無壓痛，無反跳痛，無液波 震顫，未觸及腫塊，肝脾肋下未及膽囊區(qū)無壓痛，Murphy征陰性。雙腎區(qū)無叩擊痛。膀胱無膨脹。移動性濁音陰性。腸鳴音4次/分。無氣過水音及金屬音，無血管雜音。肛門及外生殖器未見異常。脊柱 活動正常，無畸形，無壓痛、叩擊痛。四肢無畸形、肌肉萎縮，四肢 關(guān)節(jié)無紅腫、壓痛、水腫、強(qiáng)直，無杵狀指、趾靜脈曲，四肢肌力5Babin ski 征、Oppe nheim級，四肢肌力正常。雙側(cè)膝腱

7、反射存在，征、Chaddock 征、Gordon 征未引出，Kernig, Brudzinski 征陰性。檢驗及其他檢查11-06-08:尿常規(guī) 微混濁 葡萄糖4+蛋白3+。11-06-09:空腹血 糖 11.51mmol/l，總蛋白 54.2mmol/l，白蛋白 30.3 mmol/l ，BUN15 mmol/l ，Crea259umol/I ，CHO7.88 mmol/l，隨機(jī)血糖 30mmol/l 以上入院診斷：1. 2型糖尿病醫(yī)師簽名：XXX48小時主治醫(yī)師查房診斷：2型糖尿病主治醫(yī)師簽名：XXX2012-1-192012-1-18首次病程記錄一、病例特點：1、患者姓名：吳祖春，男，6

8、7歲。因“多飲、多食、多尿伴消瘦二十年”入院。2、病史要點：患者于二十年前無明顯誘因下出現(xiàn)多飲、多食、多尿， 伴有消瘦，每日飲水量明顯增多，飯量大增，夜尿頻多，平均10次/晚左右，當(dāng)時無排尿困難，無尿路刺激癥狀，體重由90公斤漸降至70公斤，現(xiàn)約50公斤，查血糖偏高，診斷糖尿病，曾服消渴丸治療，未監(jiān)測血糖，控制情況不詳，三天前在我院留觀，昨測空腹血糖11.51mmol/l，總蛋白 54.2mmol/l，白蛋白 30.3 mmol/l，BUN15 mmol/l ，Crea259umol/I ，CHO7.88 mmol/l，隨機(jī)血糖 30mmol/l 以上，改用胰島素降糖，患者夜眠差，情緒激動，大

9、聲喊叫，建議家 屬住院監(jiān)控血糖，調(diào)整用藥?；颊邿o胸悶、心悸，無頭暈、頭痛，無 乏力、倦怠，胃納無減退。3、 既往史：患者平素體質(zhì)一般，有高血壓史20余年，未規(guī)律服藥 治療，結(jié)腸癌手術(shù)史三年，四月前腦梗塞及左股骨頸骨折史，遺留口 齒含糊及左下肢畸形，否認(rèn)藥物過敏史，無急慢性傳染病史。4、查體：T37 C ,P80次/分，BP175/80 mmHg，神志清，精神可，消瘦貌，查體合作，對答切題，淺淋巴結(jié)無腫大，鞏膜無黃染，瞳孔 等大，光反射存在，心律齊78次/分，兩肺呼吸音尚清，未聞 啰音， 腹無壓痛，下腹正中見10cm手術(shù)疤痕，肝脾肋下未及，腎區(qū)無叩擊 痛，腸鳴音不活躍。四肢肌力 5級，四肢肌力正

10、常。雙下肢無水腫， 病理征未引出。5、 輔助檢查11-06-08:尿常規(guī)微混濁葡萄糖4+蛋白3+。11-06-09:空腹血糖 11.51mmol/l，總蛋白 54.2mmol/l，白蛋白 30.3 mmol/l , BUN15 mmol/l , Crea259umol/l , CHO7.88 mmol/l，隨 機(jī)血糖30mmol/l以上二、診斷及診斷依據(jù)：診斷：2型糖尿病診斷依據(jù)：（1）病史：患者于二十年前無明顯誘因下出現(xiàn)多飲、多食、多尿，伴有消瘦，每日飲水量明顯增多，飯量大增，夜尿頻多，平均10次/晚左右，當(dāng)時無排尿困難，無尿路刺激癥狀，體重由90公斤漸降至70公斤，現(xiàn)約50公斤，查血糖偏高，診斷糖尿病，曾服消渴丸治療，未監(jiān)測血糖，控制情況不詳。昨測空腹血糖11.51mmol/l，隨機(jī)血糖30mmol/l以上，改用胰島素降糖。糖尿病診斷存在。三、鑒別診斷：1、1型糖尿?。呵嗄甓喟l(fā)，起病較急、進(jìn)展快，病情重，易出現(xiàn)酮癥 酸中毒。2、甲亢：患者雖有多食、消瘦，怕熱、多汗病史，但無多飲、多尿及血糖明顯升咼等癥狀。實驗室檢查可鑒別。3、