《謙齋醫(yī)學講稿》秦伯未供參習

1、僅供參考For personal use only in study and research; not for commercial use臟腑發(fā)病及用藥法則提要大家要我談?wù)勁K腑發(fā)病及用藥法則，我認為很需要。中醫(yī)的理論以臟腑為核心，臨床上 辨證施治，歸根到底都是從臟腑出發(fā)。不過這題目的范用太廣泛，只能談些概況作為提要, 細節(jié)方而有待大家進一步探討了。要了解臟腑發(fā)病及其用藥法則，首先要了解它的重要性。中醫(yī)對于疾病，主要分為外感 和內(nèi)傷，對于病因，主要分為內(nèi)、外和不內(nèi)外因，對于辨證，主要分為八綱、六經(jīng)、三焦以 及衛(wèi)氣營血。所有這些都離不開臟腑。這里不再多引文獻來說明，只舉一個淺近的具體例子。 比

2、如說，感受風寒引起咳嗽，因肺主皮毛，職司淸肅，常用麻黃、紫蘇疏散，杏仁 象貝化 痰止咳，即使邪在鼻腔、喉頭，出現(xiàn)鼻塞流涕，喉癢音唱，治療上也從“肺開竅于鼻”和“喉 為肺系”來考慮，用辛夷、蒼耳子通竅和蟬衣、胖大海等潤喉。這些藥物都是泄肺經(jīng)的，也 就是都通過肺臟來治療。再說，感受風寒后出現(xiàn)腹痛泄瀉，飲食呆減，則因胃腸主受納、消 化、排灘，故常用紫蘇、木香、烏藥、生姜等溫中散寒的胃腸藥。其中紫蘇入肺脾兩經(jīng)，故 既用于表、又用于里，象麻黃就不用了。再比如說，咳嗽痰多，不因于風寒而因于濕濁，便 從脾惡濕，用半夏、陳皮、茯苓等治療，或者腹痛泄瀉，不因于風寒而由于虛弱，便從脾主 中氣，用黨參、白術(shù)、扁豆、

3、砂仁，補中健運了。這是經(jīng)常遇見的病證?？梢钥吹綗o論是外 感和內(nèi)傷，外因和內(nèi)因，都是通過臟腑后發(fā)生變化，藥物的功效也是通過臟腑后才起作用。 倘然只知道感受風寒用發(fā)散，或者只知道某些藥用于發(fā)散，而不從臟腑考慮，顯然是不夠的。臟腑的功能各有特點，病邪的性質(zhì)也各有特點。一個臟由于本身變化和所受病邪不同， 岀現(xiàn)的證狀就不一樣，一種病邪由于侵犯的臟腑不同，發(fā)病也不一樣?？偟恼f，所有病證包 括病因，病機在內(nèi)，都是臟腑生理、病理變化的反映。為此，研究臟腑發(fā)病不能離開生理, 也不能離開病因，病機。同樣地，研究用藥法則不能離開氣味、升降浮沉，也不能離開歸經(jīng)。 即如上而所說的八綱、六經(jīng)、三焦和衛(wèi)氣營血的辨證，都不能

4、離開臟腑，離開了臟腑便會落 空。還有經(jīng)絡(luò)，好象自成一個獨立系統(tǒng)，英實也是以臟腑為基礎(chǔ)，如手太陰經(jīng)的主證為胸部 脹滿、咳嗽、氣喘，都是肺臟證狀。于此可見，臟腑是中醫(yī)理論體系的核心，經(jīng)絡(luò)是構(gòu)成人 體整體的重要部分，臨床上必須重視臟腑發(fā)病及其用藥法則，同時也要注意經(jīng)絡(luò)的聯(lián)系和藥 物的歸經(jīng)。唐容川說得好；“業(yè)醫(yī)不知臟腑，則病原莫辨，用藥無方?！痹鯓觼硌芯浚績?nèi)經(jīng)上曾經(jīng)作出初步總結(jié)。例如：五臟所主，五臟開竅，五臟化液， 五臟所惡，五臟變動，五氣所病等，明確地指出了臟腑的生理、病理及與形體的關(guān)系。用藥 方而，如本草綱目序例里，敘述了五臟五昧補瀉）和臟腑虛實標本用藥式；本草 分經(jīng)審治以臟腑為綱，更具體地指岀了

5、藥物對臟腑病變的使用。我認為探討臟腑發(fā)病可以 在這些基礎(chǔ)上分為四個方而：一、關(guān)于本臟的體用性質(zhì)，包括本身的變化。如肝藏|血，以血為體，以氣為用，性主升 發(fā)，宜條這舒暢，及肝用太強，氣盛化火，血虛生熱生風等。二、關(guān)于本臟與形體各組織器官的聯(lián)系，包括經(jīng)絡(luò)循行部位。如肝主筋，開竅于目，瓜 為筋之余，及肝脈循脅肋、少腹，絡(luò)前陰，沖任隸屬于肝胃等。2三、關(guān)于本臟同其他臟腑的關(guān)系，包括奇恒之腑在內(nèi)。如肝與膽為表里，與心、腎相生, 與肺、脾相克，及女子生殖系統(tǒng)亦屬于肝，以肝為女子的先天等。四、關(guān)于本臟對外邪和七情的發(fā)病關(guān)系，包括其他致病因素。如肝惡風，怒傷肝，及肝 昧酸，酸傷筋，肝為罷極之本等。前人從這幾方

6、而觀察臟腑活動的正常和紊亂情況，長期以來積累了極其豐富的經(jīng)驗，一 直作為臨床診斷的依據(jù)。明確了這些臟腑發(fā)病的基本概念，再結(jié)合藥物的氣昧、效能和歸經(jīng) 等，不難針對病位、病因和病證得出用藥法則。茲就臟腑的生理及與并方而的關(guān)系為綱，說 明其相應(yīng)病變，從而指岀治療原則和適應(yīng)藥物，提供參考。一、肝（附：膽）1. 肝藏血。血虛為形瘦,而色，指甲不華，目眩,發(fā)脫,筋惕肉礦,舌質(zhì)淡，脈細。 （形瘦、舌質(zhì)淡、而色不華等常見于一般血虛證，確診為肝血虛時，必須結(jié)合目眩、筋惕肉 刪等肝證狀的特征）肝血凝滯為脅痛如刺，脅下痞塊。2. 氣為用：氣太強則橫逆，為胸脅脹滿，精神易于激動。（即一般所說的肝氣）氣 不條達，為憂郁

7、不歡，精神委靡，多悲觀消極。（即肝郁）3. 性喜溫：寒則生氣不克，為四末不溫。（四末不溫常見于腎陽虛和一般寒證，確診 為肝寒須與肝證狀結(jié)合）血虛生熱，為手足心熱，并出潮汗。4. 志為怒：為急躁，忿老，罵詈，發(fā)狂。（一般屬于肝火）5. 謀慮所岀：為多疑善慮。（能導致氣郁和血虛）6. 罷極之本：為疲乏，不耐操勞。7. 舍魂：為失眠艱寐，多夢驚醒。（一般屬于血虛）8. 藏相火：火逆為頭脹，面熱，目赤，口苦作干。（相火指膽火，在肝病上亦稱肝火）9. 通于風氣：血虛生風，為目眩眼花，四肢麻木抖動抽搐，舌顫。（即內(nèi)風，輕者稱肝 陽，重者稱肝風，亦槪稱風陽）10.開竅于目；血虛為目干且澀，視物模糊，雀盲。肝

8、 熱為目赤紅腫，流淚，畏光。11.主筋：血不養(yǎng)筋，為筋惕內(nèi)卿，拘攣，萸弱。（爪為筋之 余，灰指甲亦屬血虛：膝為筋之府，筋病多膝部屈伸不利）12. 為女子先天：指女子生殖系統(tǒng)，包括沖、任奇經(jīng)，其病為月經(jīng)不調(diào)，不孕，小產(chǎn)。13. 肝經(jīng)循行部位：常見者，為脅肋、少腹脹痛，頸側(cè)、腋下爐病，偏疝墜痛。14. 與膽為表里：肝熱為口苦，肝虛為膽怯。15.與腎心相生：為水不生木，由腎陰 虛而后出現(xiàn)肝虛證；為木不生火，由肝臟氣血虛而后岀現(xiàn)心虛證。16.與脾肺相克：為 木克土，先有肝氣旺，后見脾胃證，為金克木，先有肺氣盛，后見肝證。附：膽（與肝為表里，常與肝證錯雜出現(xiàn)）1. 司相火：火逆為頭脹，目赤，咽干，口苦，

9、夢遺。（一般亦稱肝火）火衰為吞酸、 反惡。2. 性剛：為惱怒、發(fā)狂。（亦稱肝火）3. 決斷所出：虛則為膽怯，善恐易驚，臥不安。4. 主半表半里：為寒熱往來。（風寒傳入及肝臟氣血不和，均能岀現(xiàn)）5. 經(jīng)絡(luò)循行部位：常見者，為暴聾、耳熱?！景础扛文懓l(fā)病，以肝為主體。內(nèi)經(jīng) 上說：“肝苦急，急食甘以緩之”，又：“肝欲散，急食辛以散之，用辛補之，酸瀉之”這是 指肝病用藥的原則。肝臟病變主要是血和氣兩個方面，血虛、血滯、氣逆、氣郁等，不僅引 起本身發(fā)病，也能影響各組織功能異常及其他內(nèi)臟為病。故治療肝病應(yīng)著重補血、和血，調(diào) 氣，再從其病因及特殊現(xiàn)象，使用淸肝、溫肝，鎮(zhèn)肝等法。1. 補血：如歸身、白芍、首烏、

10、阿膠、潼沙苑、菟絲子。2. 和血：包括活血，如當歸、川茸、赤芍、丹參、雞血藤。進一步即為行血祛瘀，如 紅花、桃仁、澤蘭、莞蔚子。3. 理氣：如郁金、香槪、白瘓藜、金鈴子、橘葉、路路通、玫瑰花、蘇羅子、柴胡， 青皮、枳殼、香附、延胡、沉香。4. 淸肝：如丹皮、黃苓、山梔、夏枯草、青黛、牛黃。進一步為瀉肝，如龍膽草、蘆 薈。（淸膽同）5. 溫肝：如肉桂、仙靈脾、艾葉。（溫膽是助其升發(fā)之氣，與此意義不同）6. 鎮(zhèn)肝：包括潛陽，如菊花、鉤藤、天麻、桑葉、牡蠣。進一步為熄風，如龜版、替 甲、玳瑁、羚羊角、珍珠母、淡菜、蝎尾。以上是肝臟發(fā)病的一般用藥（以下諸臟同）。所有肝膽證狀，均可適當?shù)卦谶@基礎(chǔ)上加入

11、主治藥物，如：1. 目赤：青箱子、密檬花、木賊草、菊花。2. 目糊雀盲：羊肝、菊花、石斛、枸杞子。3. 瘵?。汉Ｔ?，昆布、山慈姑。4. 癥假疣癖：三棱、莪術(shù)。5. 疝氣：荔子核、橘核、小荷香。6. 拘攣：木瓜、懷牛膝、續(xù)斷。7. 月經(jīng)過多；烏賊秤、血余炭、樗皮炭、陳棕皮、側(cè)柏葉，炮姜炭。二、心（附：心包絡(luò)）1. 心生血：血虛為而色不華，少氣。2. 主脈：心氣不足，為脈象細弱結(jié)代。血行障礙，為左胸痛，不得息，手臂酸痛 麻木。3. 司君火：火旺為心煩，發(fā)狂：火衰或受寒而陽氣內(nèi)郁，為心痛，而青氣冷，手 足青至節(jié)。4. 藏神：血虛而神不安，為心悸，怔忡，失眠，健忘。熱邪侵擾，為昏迷儼語。5. 開竅于舌

12、：火旺為舌尖紅刺，重舌。風痰阻絡(luò)，為舌強，語蹇。6. 汗為心液：為多汗。了.心經(jīng)循行部位：常見者，為手心熱，手臂攣急疼痛。8. 與小腸為表里：心熱為鬲腸不便。9. 與肺為君相：為營衛(wèi)不利，胸悶，氣促。10. 與肝脾相生：為木不生火，先有肝血虛，繼而出現(xiàn)心氣衰弱證；為火不生上, 先有心陽虛，繼而出現(xiàn)脾不健運證。11. 與肺腎相克：為火克金，先有心火旺，繼而出現(xiàn)肺失淸肅證：為水克火，先有腎寒，繼而出現(xiàn)心陽虛證。附：心包絡(luò)（心臟實證多為包絡(luò)受邪）【按】內(nèi)經(jīng)上說：“心苦緩，急食酸以收之”；又：心欲栗，急食咸以萸之，用咸補 之，酸瀉之”。這是治療心病用藥的原則。心生血，血行脈中，心主火，火即心陽，凡血虛

13、 和陽氣太亢，不足，均能影響血液循行，致功能失常。故心病治法，以和血及淸火、通陽為 主O1. 和血:包括補心，藥如生地、麥冬、炙甘草、當歸、龍眼肉、丹參、三七、藏紅花、 琥珀、血竭。2. 淸火：包括瀉心，如黃連、山梔、連翹、竹葉、燈芯、蓮子青心。3. 通陽：如人參、桂枝、遠志、益智仁、紫石英。英他心的證狀。均可適當?shù)卦谶@基礎(chǔ)上加入主治藥物，如：1. 心悸、失眠：酸棗仁、柏子仁、茯神、龍齒、合歡花、朱砂。（即安神）2. 神昏、發(fā)狂：犀角、菖蒲。（即開竅）8. 多汗：浮小麥、碧桃干、糯稻根。4. 胸痹:薙白、郁金、瓜萎。三、脾1. 司中氣：氣虛為倦怠無力，懶言，嗜臥。行動氣短：氣滯為皖腹脹滿。2.

14、 主運化：中陽不運，為食后艱化，脹滿。3. 性升：淸陽不振為眩皐；中氣下陷為脫肛，小腹脹墜。4. 惡濕：濕阻為目胞腫，腹脹，泄瀉，黃疸。濕停成水，漬于肌膚為浮腫，下注 為腳氣。5. 統(tǒng)血：為大便血，婦科崩漏。6. 主肌肉：為消瘦，胭肉脫。7. 主四肢：為沉困無力。8. 開竅于口舌；濕阻為口淡，口膩，舌胖，舌苔厚。濕熱內(nèi)蘊為口甘，口臭，口 舌生瘡生疳。9. 其華在唇：脾虛為唇白：脾熱為唇絳，唇裂。10. 后天之本：為食呆不化，泄瀉不止。（小兒營養(yǎng)不足，體弱多病，稱為后天失調(diào)； 久病不能進食，稱為后天絕）11.經(jīng)絡(luò)循行部位：常見者，為髀痛。12. 與胃為表里：脾不為胃行其津液，為大便難。13. 與

15、心肺相生：為火不生土，先有心陽虛，而后出現(xiàn)脾虛證；土不生金，先有脾 弱，而后出現(xiàn)肺虛證。14. 與肝腎相克：為木克上，先有肝氣，而后出現(xiàn)脾不健運證：土克水，先有脾實, 而后出現(xiàn)腎虛證?！景础績?nèi)經(jīng)上說：“脾苦濕，急食苦以燥之”；又：“脾欲緩，急食甘以緩之，用苦瀉 之，甘補之”。這是治療脾病用藥的原則。脾主中氣，體陰而用陽，陽氣不運，最易濕阻， 治法以溫陽、益氣及調(diào)中、化濕為主。1. 溫陽：如干姜。2. 益氣：即補中，如黃罠，黨參、白術(shù)，山藥、扁豆、紅棗。3. 調(diào)中：如木香、董梗、蘇梗、砂仁、檀香。4. 化濕：如蒼術(shù)、厚樸、草果、半夏、陳皮、佛手、茯苓、戲仁。 英他觀的證狀，可適當?shù)卦谶@基礎(chǔ)上加入

16、主治藥物，女口：1.泄瀉：炮姜、肉果。2.水腫：大腹皮.冬瓜皮、澤瀉、車前、生姜皮。3.黃疸：茵陳。4.腳氣：木瓜、檳榔。5.便血、崩漏：阿膠、地榆、側(cè)柏葉、灶心上。6.脫肛：升麻、柴胡。（即升提）四、肺1肺主氣：氣虛為呼吸短促，音低；氣壅為喘呼、胸悶。2. 布津液：為口干，皮膚枯燥，痿蹩。3. 司肅降：氣逆為咳嗽，氣喘。傷絡(luò)為吐血。4. 主皮毛；為多汗，易感冒。5. 開竅于鼻：為不聞香臭，流涕，鼻淵，鼻扇。6. 喉為肺系：肺虛為失音。受寒為喉癢、音嘎。受熱為喉痛紅腫。痰阻為喉 如拽鋸，哮喘。7上氣海：氣滯為胸悶、胸痛。8. 水之上源：肺閉為小便不利。9. 肺經(jīng)循行部位：常見者，為缺盆中痛，肩

17、胛連手臂痛。10. 與大腸為表里：肺津不布，為大便困難。11. 與脾腎相生：為上不生金，先有脾弱，而后岀現(xiàn)肺虛證；為金不生水，先有肺 虛，而后岀現(xiàn)腎陰不足證。12. 與肝心相克：為金克術(shù)，先有肺實，而后出現(xiàn)肝氣郁滯證；為火克金，先有心 火旺，而后出現(xiàn)肺熱證。（按）內(nèi)經(jīng)上說：肺苦氣上逆，急食苦以泄之”又：“肺欲收，急食酸以收之，用酸 補之，辛瀉之”。這是治療肺病用藥的原則。肺的作用在氣，氣和則外護皮毛，內(nèi)司淸肅， 津液輸布，呼吸調(diào)勻，所以補氣、肅氣和生津為肺的主治。由于皮毛不固，外邪侵襲，容易 引起咳痰，故宣肺、淸肺和止咳化痰亦占重要治法。1. 補氣：藥如黃罠、人參、山藥、冬蟲草。2. 肅氣：如

18、蘇子、白前、旋復花。3. 生津：即潤肺，如北沙參、麥冬、玉竹、百合、燕窩、銀耳，阿膠、梨膏。4. 宣肺：如麻黃、紫蘇、荊芥、防風、桔梗。5. 淸肺：桑葉、菊花、黃苓、萎皮，石膏、桑皮。6. 止咳化痰：如牛勞、前胡、紫苑、款冬、杏仁，貝母、馬兜鈴、天竺黃、竹瀝、枇 杷葉，地枯蘿、海蛤殼、莽芥、海蛇、半夏、陳皮、白石英、海浮石、制南星、白果。進一 步逐痰如白芥子、琴苗子、皂角、青磷石。其他肺的證狀，均可適當?shù)卦谶@基礎(chǔ)上加入主治藥物，如：1. 鼻塞流涕：辛夷、蒼耳子、白芷、藁本。2. 咯血：側(cè)柏葉、茜草.山茶花、早蓮草.藕節(jié)、丹皮、仙鶴草、茅根。3. 失音：風凰衣、玉蝴蝶、蟬衣、胖大海。4咽痛紅腫：

19、玄參、山豆根、射干、馬勃、掛金燈、藏青果。五、腎（附：膀胱、三焦）1. 腎為水火之臟：水指腎陰，陰虛為潮熱，件蒸，腰酸，膝與。火即命門之火， 指腎陽，陽虛為畏寒，手足淸冷。2. 藏精：為遺精、滑精。3. 主作強、技巧：為腰酸，脊不能舉，迷惑善忘。4. 性寒：為晝寒，厥逆。5. 主納氣：為喘促，呼多吸少。6. 主骨髓：為卄痿行立無力。（齒為骨之余，為齒浮而長，腦為髓海，為頭眩空鳴）7. 開竅于耳：為耳鳴、耳聾。8. 其華在發(fā)：為發(fā)脫。9. 腰為腎府：陰虛為腰酸；陽虛為腰背冷。10. 司二便：為泄瀉，遺尿，尿頻。11. 為先天：指男子生殖系統(tǒng)，為陽痿、精冷、無子。（小兒體弱多病，稱為先天不足; 女

20、子雖以肝為先天，與腎亦有關(guān)系）12.腎經(jīng)循行部位：常見者，為腰、背、下勝沉重疼痛。13. 與膀胱為表里：氣化不及，為小便不利。14.與肝肺相生：為水不生木，先有腎陰虛, 而后出現(xiàn)肝血不足證：為金不生水，先有肺虛，而后出現(xiàn)腎陰不足證。15.與心脾相克: 為水克火，先有腎寒，而后岀現(xiàn)心陽虛證：為丄克水，先有脾實，而后出現(xiàn)腎虛證。附：膀胱（與腎為表里）1. 水府：不利為癱；不約為遺尿，頻數(shù)，尿有余瀝。有熱為尿黃赤，尿血，尿 道澀痛。2. 氣化能岀：腎虛氣化不及，為小便不利。附：三焦（上連肺，下屬腎）1. 司決瀆：指水道，不利為水腫。2. 主行氣：為脹滿?！景础績?nèi)經(jīng)上說：“腎苦燥，急食辛以潤之”，又：

21、“腎欲堅，急 食苦以堅之，用苦補之，咸瀉之”。這是治療腎病的用藥法則。腎分陰陽，功能是統(tǒng)一的， 且多岀現(xiàn)相對的偏盛偏衰，故治法以滋腎和溫腎為主。但不能絕對分開，尤其是補陽常在補 陰的基礎(chǔ)上進行。膀胱、三焦屬腑，以通利為主，必要時通過命門來治療，所謂氣化。1. 滋腎：一般所說陰虧，多指腎陰，故滋腎亦稱養(yǎng)陰.藥如生地、熟地、山萸、黃精、 龜版、枸杞子、女貞子、潼沙苑、桑檯子、淡菜、牛竹髓、豬脊髓、魚鰥膠、鱉甲膠。2. 溫腎：一般所說陽虛，多指腎陽，故溫腎亦稱扶陽，如附子、肉桂、鹿茸、巴戟天、 破故紙、益智仁、仙茅、胡蘆巴。3. 利膀胱：部通小便，如茯苓、赤苓、豬苓、澤瀉、車前子、冬瓜皮、木通、通草

22、、 蟋蟀。4. 通三焦：即行氣法，如木香、香附、厚樸。苴他腎的證狀和膀胱、三焦的證狀，均可適當?shù)卦谶@基礎(chǔ)上加入主治藥物，如:1. 潮熱骨蒸：地骨皮、白薇、銀柴胡。2. 腰痛膝典：杜仲、續(xù)斷、狗脊、懷牛膝、木瓜。3. 耳鳴耳聾：磁石、核桃肉、黑芝麻。4. 氣喘:蛤蛤尾、五味子。5. 遺精：桑螺悄、金櫻子、蓮須、熒實、熾龍骨。6. 陽萎：海狗腎、仙靈脾、鎖陽、蠶蛾、海馬、蛇床子、韭子。7. 小便不禁；復盆子、五味子、蠶繭。六、胃（附：小腸、大腸）1. 水谷之海：為食欲減退，作脹。2. 宜和降：為泛惡，嘔吐，呃逆，曖氣，中腕痛。3. 為陽上：為嘈雜，口渴引飲，消谷善饑，口臭。4. 胃經(jīng)循行部位：常見

23、者，為牙齦腫痛。5. 與脾為表里：脾弱為消化不良。附=小腸（與胃同為傳化之腑）1. 主化物：為消化不良，腹脹，繞臍痛，腸鳴，失氣。2. 為火府：受寒為寒疝腹痛；蘊熱為便秘、口糜。3. 與心為表里；有熱為胸悶心煩。附=大腸（與胃同為傳化之腑）1. 主傳導：為便秘、泄瀉。2. 司魄門：指肛門，為痔瘡、便血。3. 與肺為表里：便秘而胸膈滿悶。（按）胃與大小腸均傳導化物而不藏，故治法主要和胃、疏腸。但胃為陽丄，熱證較多， 熱又易傷津液，同時大腸不固則大便泄瀉，故淸胃、生津和固腸亦為重要治法。1. 和胃：藥如蠱香、豆蔻、枳殼、半夏、陳皮、佛手。2. 淸胃：如石膏、知母、滑石、黃苓、蘆根、竹茹。（挾濕為濕

24、熱，與化濕藥如厚樸、 半夏等同用，稱為淸化）3. 生津：如石斛、天花粉、麥冬、玉竹。4疏腸：即通大便，包括潤腸如麻仁、瓜萎仁、柏子仁、郁李仁；瀉下如大黃、玄明粉、 番瀉葉；寒秘、虛秘用歡蓉、硫黃、巴豆，稱為溫下法；瀉水用商陸、甘遂、芫花、大戟。6. 固腸：即止瀉法，寒瀉如煨姜、益智仁、肉果：熱瀉如黃連、白頭翁、秦皮：久瀉 不止用禹余糧、赤石脂、訶子、石榴皮，稱為固澀法。貝他胃和大小腸的證狀，可適當?shù)卦谶@基礎(chǔ)上加入主治藥物，女口：1. 嘔吐：黃連、半夏、枳實、竹茹、吳萸、生姜。（用時須配臺）2. 呃逆：丁香、柿蒂、刀豆子。3. 傷食：六神曲、山査、萊駛子、焦稻芽、谷芽、麥芽。4. 里急后重：木香

25、、檳榔、赤白芍。5. 便血：槐花、地榆、側(cè)柏葉、赤豆。上而介紹了臟腑發(fā)病及用藥法則的一個輪解。為了便于臨床上參考，沒有按照原來的臟 腑表里來談，同時重點說明它的相應(yīng)病變，沒有將證狀完全羅列和加以解釋。這正如我開場 所說，僅僅是提要而已。試引過去文獻，千金方便是以臟腑分類，論列病證方藥；后來沈氏尊生書里的 雜病源流犀燭，也是先分臟腑。用藥方而，錢乙曾根據(jù)臟腑虛實立岀補瀉方劑，后來張 潔古也發(fā)展成為臟腑標本虛實用藥式。這些，足以說明研究臟腑發(fā)病及用藥法則的重要 性，但是并不簡單。我所談的偏重臟腑的性質(zhì)、功能及苴聯(lián)系，關(guān)于病因方而談得很不夠。 病因是發(fā)病的根源，研究臟腑發(fā)病不能離開病因。很明顯，臟腑

26、和病因各有不同的性質(zhì)，在 不同的臟腑固然能岀現(xiàn)不同的病證，但在不同原因侵害下又有不同的變化。所以從臟腑方而 來研究發(fā)病之外，還必須研究內(nèi)、外因的發(fā)病。我在本院第一期學報上所寫的辨證論 治綱要，提出了風、寒、暑、濕、燥、火、疫、痰、食、蟲、精、神、氣、血十四個綱， 便是側(cè)重病因聯(lián)系臟腑，可以結(jié)合起來研究。由于臟腑發(fā)病與病因有密切關(guān)系，也?？吹侥?一臟腑容易接受某種病因，或某種病因容易傷害某一臟腑，正如難經(jīng)所指出的五臟正經(jīng) 自?。骸皯n愁思慮則傷心，形寒引冷則害肺，恚怒氣逆、上而不下則傷肝，飲食勞倦則傷脾, 久坐濕地、強力入房則傷腎?！彼羞@些問題，屬于中醫(yī)的基本理論，首先要比較全面地深 入地學習，

27、才能對臟腑發(fā)病觸類旁通。為此，如何來進一步研究臟腑發(fā)病及用藥法則，我的意見必須在理論方而加一番工夫， 最低限度應(yīng)將內(nèi)經(jīng)重新溫習一遍。比如：素問靈蘭秘典論（“心者君主之官也，神 明出焉。”一肖）、六節(jié)藏象論（“心者生之本，神之變也，其華在而，其充在血脈，” 一節(jié)）、五藏生成篇（心之合脈也，其榮色也，其主腎也?！币还?jié)）和五運行大論 （“在天為風，在地為木，在體為筋，在氣為柔，在臟為肝，其性為喧，其用為動，” 一節(jié)）等，都是論臟腑的性質(zhì)、功能、形象及其與體內(nèi)體外的聯(lián)系，熟悉以后，便能了解相 應(yīng)的病變。又如：素問宣明五氣篇（“心為噫，肺為咳，肝為語，”一節(jié)）、藏氣 法時論（“肝病兩脅下痛引少腹，令人善

28、怒，” 一節(jié)）、至真要大論（“諸風掉眩， 皆屬于肝：”一節(jié)）、陰陽別論（“二陽之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月，其傳 為風消，”一節(jié)）、靈柩經(jīng)脈篇（“肺手太陰之脈，是動則病肺脹滿膨膨而喘 咳，” 一節(jié)）和本神篇（肝藏血，血舍魂，肝氣虛則恐，實則怒?！?一節(jié)，及 “怵惕思慮者則傷神，神傷則恐懼流淫而不止?！币还?jié)），都是論臟腑及英經(jīng)脈的發(fā)病， 還指岀了它的傳變。此外還有素問風論、咳論、痿論、痹論以及靈樞邪氣 藏府病形篇等，指岀了臟腑的主要證狀，都可作為參考。當然，英他文獻也要閱讀，而內(nèi) 經(jīng)是最基本的一課，先把基本功打好，才能向更多方而吸收。這是我向你們提岀的要求了。（一九六二年四月，對北京中醫(yī)學院

29、第一屆應(yīng)屬畢業(yè)生部分實習同學的講稿。）15五行學說在臨床上的具體運用祖國醫(yī)學里引用了五行學說，成為基本理論之一。今天談的只關(guān)生克方而在臨床上的具 體運用。通過實際問題，可能有助于進一步對理論的探討，減少一些不正確的看法和不愜當 的用法。五行學說，本來以相生相克的規(guī)律說明自然界事物之間的相互關(guān)系。臨床上運用五行學 說，主要也是解釋人體內(nèi)臟的相互聯(lián)系及生理、病理的復雜變化，從艮正常和不正常情況下 所反映的現(xiàn)象，作為推斷病情相確定治法的依據(jù)之一。為此，臨床上具體運用五行學說，首 先要注意兩個方而：一、必須以內(nèi)臟為基礎(chǔ)，離開了內(nèi)臟活動的真實反映來談五行，便會落空。二、必須依據(jù)病因和病情的發(fā)展，在辨證施

30、治下適當?shù)剡\用五行學說，否則也是不切實 際的。事實表明，醫(yī)學上既然將五行分屬內(nèi)臟，臨床運用就不能離開內(nèi)臟來談五行。內(nèi)臟發(fā)病 的原因不同，演變不同，離開了內(nèi)臟疾病的本質(zhì)和變化，刻板地強調(diào)五行生克，顯然是理論 脫離實際。人體內(nèi)臟之間本有一種調(diào)整的本能，表現(xiàn)為相依相存，相反相成，保持英活動均勢，是 為正常現(xiàn)象。反之，當生不生，當制不制，或相生不及，相制太過，以及英他紊亂現(xiàn)象，都 為病征。在這種情況下運用五行生克規(guī)律來治療，也有幾個大法：一、補母，用于相生不及。如腎虛影響肝臟亦虛，稱為水不生木，治以滋腎為主；或者 肝虛影響腎臟亦虛，稱為子盜母氣，也在補肝的同時樸腎。這些虛證上利用母子關(guān)系治療， 即所謂

31、虛則補其母”。二、瀉子，用于母子關(guān)系的實證。如肝火偏旺，有升無降，可用瀉心方法，所謂“實則 瀉其子”。三、抑強，用于相克太過。如肝氣橫逆，犯胃克脾，稱為木克土，用平肝、疏肝為主。 也有木本克土，反為丄克，稱為反克，亦叫相侮，如脾胃壅滯，影響肝氣條達，當以運脾和 胃為主。使主因削弱，則被制者的機能自然易于恢復。四、扶弱，用于相克不及。如肝虛部滯，影響脾胃健運，稱為木不疏土，治宜和肝為主, 兼予健脾，以加強雙方的機能。這里說明了生克關(guān)系是兩方而的，運用這規(guī)律來治療，必須雙方考慮，又必須分淸主次。 假如認為相生是母子關(guān)系，而重視英母、忽視英子，或在相克的現(xiàn)象下，重視克者而忽視被 克者，都是不夠全而的

32、。例如水不生木，用滋腎養(yǎng)肝，木橫克丄，用疏肝健脾和平肝和胃， 均是生者與被生者和克者與被克者結(jié)合治療。在滋養(yǎng)肝腎中，如果水不生木，則以腎為主， 子盜母氣，則以肝為主，同樣地，疏肝健脾、平肝和胃，由于木橫克土，以疏肝、平肝為主, 倘因土反侮木，便以運脾、和胃為主，均有一建的主次。此外，臨床上掌握病情，制止其發(fā)展和促進英復原，也能運用五行生克規(guī)律來治療。比 如見到肝實證有克制脾胃的傾向，就應(yīng)先健脾胃，使脾胃不受損害，痊愈較速。又如肝虛久 不復元，雖然腎臟不虛弱，也可結(jié)合滋腎，加強肝臟的恢復。這種利用生克來防治，必須根 據(jù)具體情況是否需要來決左；如能直接解決，就不必要強調(diào)生克，牽涉到其他方面。以上是

33、臨床上運用五行生克的大綱大法。現(xiàn)在再分相生和相克兩個方而來談其具體運 用。由于經(jīng)驗缺乏，存在一些空白點，請補充和指正。一、相生規(guī)律在臨床的運用五行相生系一種正常的生理現(xiàn)象。臨床上運用這規(guī)律來治療，多屬于母虛累及其子，英 次是子盜母氣，再次是單純子病，均可利用母子關(guān)系加強相生力量。所以相生的治法主要是 掌握母子關(guān)系，它的原則是“虛則補英母”。凡母虛累子，先有母的證狀，子盜母氣，先有 子的證狀；如單純子病，須有子虛久不復元的病史。這樣，三者的治法相似，處方就有主次 之分。（一）水不生木即腎虛不能養(yǎng)肝。臨床表現(xiàn)在腎虛為陰不足，多見耳鳴，腰酸，膝軟，遺精；肝虛為血 不足，多見消瘦，疲乏，目眩，筋惕肉刪

34、。陰虛能生內(nèi)熱，血虛也能生內(nèi)熱，且易引起虛陽 上擾，故進一步可出現(xiàn)傾紅，潮熱，手足心熱，頭暈，肢麻顫抖等證，脈象或見細弱，或見 細數(shù)，或見細弦，舌質(zhì)亦或淡或嫩紅。這種腎陰虧耗不能養(yǎng)肝的證候，臨床上常見的為肝風 眩暈。張景岳曾說：“眩暈一證，虛者居其八九”，主張用左歸飲（地黃、山藥、萸肉、杞子、 茯苓、甘草）；葉天士也明白指岀：“暈眩煩勞即發(fā)，此水虧不能涵木，厥陽化風鼓動”，常 用滋陰潛陽法。除內(nèi)傷雜證外，溫病傳入下焦，耗傷真陰時亦常出現(xiàn)眩暈，溫病條辨用 加減復脈湯（生地、白芍、麥冬、阿膠、麻仁、甘草），佐以一甲煎（牡蠣），二甲煎（牡蠣、筈 甲），三甲煎（牡蠣、鱉甲、龜版）。處方法則：滋水涵木法

35、，滋腎養(yǎng)肝法，滋補肝腎法，乙癸同源法。常用藥物：滋腎陰一一生熟地、鱉甲、天冬、女貞子；養(yǎng)肝血一一歸身、白芍、制首烏、 渣沙莞、阿膠、黑芝麻；熄風潛陽一一龜版、玳瑁、生牡蠣、石決明、貞珠母、天麻、菊花、 鉤藤。（二）木不生火即肝虛不能溫養(yǎng)心臟，表現(xiàn)為血虧和生氣不強，心血和心陽、心神衰弱，如消瘦、膽怯、 心悸、驚惕、健忘、失眠、脈象細弱或結(jié)代或寸-脈不靜等。肝為藏血之臟，內(nèi)寄相火為肝的 生發(fā)之氣，心主生血而司君火，火明則神志淸朗，這是木火相生的主要關(guān)系。故木不生火的 心虛證，多見意志蕭索，神情謔蕩不收，補肝以養(yǎng)心，又當偏于溫養(yǎng)。養(yǎng)心湯（人參、黃罠、 白術(shù)、甘草，當歸、白芍、肉桂、五味子、茯苓、遠志

36、、陳皮）用血藥以補其體，氣藥以助 其用，苴中肉桂能溫肝，亦能壯心陽，實為主藥。用木生火來治療心虛，側(cè)重在肝陽虛弱， 如果心陽虛弱而不屬于木不生火的，應(yīng)從本臟治療，如復脈湯（人參、桂枝、阿膠、生地、 麥冬、甘草、麻仁、姜、棗）便是。處方法則：補肝養(yǎng)心法，溫養(yǎng)心肝法。常用藥物：養(yǎng)肝血一一見前，養(yǎng)心血一一生地、麥冬、阿膠、棗仁、龍眼：溫心陽一一 人參，肉桂、紫石英、五味子。（三）火不生土即心火或命門衰微，不能溫脾：五行分配必火屬心，但在臨床上運用這規(guī)律，多指命門 之火，也就是腎陽。脾為陰土，惡濕，以陽為用，陽虛則運化無權(quán)。所以火不生上的證狀， 在命火虛為畏寒，四肢不溫；在脾陽虛為食入艱化，脹滿，腹瀉

37、，或水濕積聚，小便不利， 形成浮腫。因為腎陽和脾陽有密切關(guān)系，膽陽依靠腎陽來溫養(yǎng)，所以脾腎陽虛證候以補腎陽 為主，但既然同病，也不能忽視健脾。例如真武湯（附子、白術(shù)、茯苓，白芍、生姜）治水氣, 就用了白術(shù)、茯苓、生姜的健中溫中：四神丸（破故紙、吳萸、肉果、五味子、生姜、大棗） 治五更泄瀉，也用了肉果、生姜、大棗溫中補土。更明顯的如傷寒論里理中湯（人參、 白術(shù)，炮姜、甘草）治太陰病，加入附子為附子理中湯，便治少陰病，可見在溫脾的基礎(chǔ)上 進一步溫腎，是助火生土的正常治法。這里必須說明一個問題，即心火與脾陽的關(guān)系。我認為這類實例在臨床上并不少見。張 仲景治痰飲病用苓桂術(shù)甘湯（茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草）

38、，治水氣上凌心悸用桂苓草棗湯（桂枝、 茯苓、甘草、大棗）等，用桂枝的目的即在溫心陽以助脾陽的健運。故溫命火用附子，溫心 陽用桂枝。本草疏證論桂枝有六種用法：和營，通陽，利水，下氣，行瘀，補中。這些 作用都與心臟有關(guān)，尤其是用于補中法，含有火生土的意義。假如忽視了這方面，只將火不 生土認作脾腎關(guān)系，從整個五行生克規(guī)律來講，就很難說通了。處方法則：益火補土法，溫腎健脾法，溫補脾腎法，通陽健中法。常用藥物：溫腎陽一一熟附片、肉桂、巴戟天、葫蘆巴、仙茅、益智仁、補計脂、鹿茸; 溫心陽一一見前，溫脾陽一一白術(shù)、干姜、砂仁、肉果。（四）土不生金即脾胃虛弱，不能滋養(yǎng)肺臟。脾和胃的功能不同，但作用是統(tǒng)一的，故

39、在上虛證上往往 并提。脾胃虛弱為食果，消化不良，大便澹泄，肺虛則為氣短，干咳，或吐粘痰，或痰內(nèi)帶 Ifiu這些證候常見于肺虜后期，此時補肺氣則易生脹滿，養(yǎng)肺陰又慮增加腹瀉，只有側(cè)重脾 胃用甘平補中一法，使后天生氣充沛，則肺臟可得到滋養(yǎng)。用參苓白術(shù)散（人參、白術(shù)、茯 苓、山藥、扁豆、改仁、甘草、陳皮、蓮肉、砂仁、桔梗），方內(nèi)山藥、扁豆、該:仁等不僅 補脾，也能補肺，同入肺脾兩經(jīng)。至于一般所說的肺脾兩虛證，多指氣分不足，且多由中氣 虛弱引起。表現(xiàn)為行動少氣乏力，語音低微，表虛多汗等，與上不生金有區(qū)別，當用李東垣 調(diào)中益氣湯（黃罠、人參、白術(shù)、甘草、當歸、白芍、五昧子、陳皮、升麻、柴胡），即補中 益

40、氣湯加入白芍、五味子補肺斂氣。處方法則：培土生金法，補養(yǎng)肺脾法。常用藥物：補脾胃中氣一一黨參、白術(shù)、山藥、扁豆、炙甘草、紅棗：補肺氣人參、 黃罠、五味子、冬蟲夏草，養(yǎng)肺陰一一北沙參、麥冬、百合、石斛、玉竹、梨膏。（五）金不生水即肺虛不能輸布津液以滋腎。臨床表現(xiàn)多為肺腎陰虛，兼有內(nèi)熱，如氣短，干咳，口渴, 小便短赤，腰膝酸軟等。治宜百合固金湯（百合、生熟地、麥冬、玄參、當歸、白芍、貝母、 桔梗、甘草）補肺滋腎。也有腎陰虧耗，虛火上炎，因肺熱津燥，亦現(xiàn)金不生水現(xiàn)象。這是 其本在下，其標在上，當以滋腎為主，方如八仙長壽丸（生地、山萸、丹皮、山藥、茯苓、 澤瀉、麥冬、五昧子），即六昧地黃丸加麥冬、五昧

41、子補肺。正因為肺腎相互影響，治療又 相互照顧，所以又稱金水相生。時病論里治肺腎兩虧，用人參、麥冬、五味子補肺斂肺, 知母，玄參淸肺又能滋腎，并以甘草協(xié)和諸藥，謂有金能生水、水能潤金之妙”，便是例 子。臨床上常用開肺必利小便，乃指肺與膀胱的生理關(guān)系。肺為水之上源，膀胱為水之下流, 肺氣宣暢則三焦通調(diào)，水道自利，不同于相生意義，不能引用金生水來解釋。處方法則：補肺滋腎法，滋養(yǎng)肺腎法，金水相生法。常用藥物：養(yǎng)肺明一一見前：滋腎陰一一見前。二、相克規(guī)律在臨床的運用相克與相生同樣是一種生理現(xiàn)象。病證上所說的相克，包括相克太過.相克不及和反克 現(xiàn)象，故有虛實復雜的證狀出21現(xiàn)?？偟恼f來，分強弱兩而，即克者

42、屬強，表現(xiàn)為機能 亢進：被克者屬弱，表現(xiàn)為機能衰退。因而治療上同時采取抑強扶弱的手段，并側(cè)重在制英 強盛，使弱者易于恢復。另一方而強盛而尚未發(fā)生相克現(xiàn)象，必要時也可利用這規(guī)律，預(yù)先 加強被克者的力量，以防止病情的發(fā)展。從疾病的發(fā)展變化來看相克，并不是前后都一致的。例如鼓脹病，他在整個病程中所出 現(xiàn)的證候，便包括了木橫克上、木不克上和上反侮木等現(xiàn)象，治療上雖然不離肝脾腸胃，治 法上就有很大出入。說明臨床上運用相克時，不能固執(zhí)一端，一成不變。（一）木橫克土，本不疏土，土反悔木木橫克土即肝旺脾弱。肝旺多指肝氣太強，表現(xiàn)為頭脹，脅痛，胸悶太息，少腹脹。脾 弱包括胃氣阻滯，如食呆，喘痞脹痛，頻作曖氣和矢

43、氣等。由于肝旺多指肝氣橫逆，治療上 常用疏肝理氣為主，結(jié)合健脾和胃，方如柴胡疏肝散（柴胡、白芍、川茸、枳殼、香附、陳 皮，甘草、生姜）、調(diào)氣湯（香附、青陳皮、烏藥、木香、董香、砂仁、甘草）和沉香降氣湯（沉 香、香附、延胡、金鈴子、砂仁、甘草）。木克土的證候以肝氣犯胃為多，并因胃而影響及 腸，胃痛中的氣痛，常因惱怒后肝氣所引起，劉草窗的痛瀉要方（白芍、陳皮，白術(shù)、防風）, 目的亦為瀉肝和胃而疏腸中氣滯。因此，本證在臨床最為多見，一般稱為肝胃不和。木不疏上由肝氣郁結(jié)所致。肝氣失其條達，影響脾胃功能遲鈍，出現(xiàn)精神抑郁，胸脅 滿悶，食步艱化，腹脹，大便或秘或澹等證狀。治宜舒肝健脾，用逍遙散（當歸、白芍

44、、柴 胡、白術(shù)、茯苓、甘草、煨姜），亦可加入枳殼、陳皮和胃。治療肝氣和肝郁，雖然同以理 氣為主，藥物如柴胡等亦通用，但由于發(fā)病和病機不同，方劑的組成并不一樣。反克現(xiàn)象在肝和脾胃亦為多見常見，因有木之與上，此勝彼負之說，但一般上反侮水多 由木郁不能疏上引起，亦即木不疏上的后果，且因后天生化力弱，肝血不充，產(chǎn)生肝火內(nèi)郁, 成為虛性亢奮現(xiàn)象，宜用化肝煎（白芍、青陳皮，丹皮、山梔、貝母、澤瀉）。若由脾胃形成, 則以濕熱積滯為多，與腸亦有密切關(guān)系，當用導氣湯（黃連、黃苓、當歸、白芍、枳殼、檳 榔、木香、大黃）加減。處方法則：抑木扶上法，疏肝健脾法，平肝和胃法，調(diào)理肝脾法，理氣暢中法。常用藥物：疏肝氣一一

45、青皮、制香附、金鈴子、香椽、柴胡、廣郁金、玫瑰花、蘇羅子、 荔子核；調(diào)脾胃中氣一一枳殼、陳皮、砂仁 蔻仁 佛手：化脾胃濕熱積滯黃連、半夏、 木香、枳實、大腹子皮。（二）土旺克水，土不克水，水反克土土旺克水，即胃實耗傷腎陰，常見于胃有實熱，即傷寒論）少陰病用急下存陰的證 候。但臨床上慣稱邪熱傷陰，很少引用生克學說。與此相反，上不克水是脾虛而水濕泛溢，成為水腫脹滿。張景岳說：“水為至陰，故苴 本在腎；水惟畏土，故其制在脾?！敝我藴剡\脾陽，用實脾飲（白術(shù)、茯苓、干姜、生姜、紅 棗、甘草、豆蔻、大腹皮、厚樸、木香、附子、木瓜）為主。水反克上為腎病影響脾臟功能，常見于水腫證，內(nèi)經(jīng)所謂腎者胃之關(guān)也，關(guān)門不

46、 利，故聚水而從其類也”，用金匱腎氣丸（附子、肉桂、熟地、山萸、山藥，茯苓、澤瀉、丹 皮）溫腎為主，結(jié)合胃苓湯（蒼術(shù)、厚樸、陳皮、甘草、肉桂、白術(shù)、澤瀉、豬苓、茯苓）以治 標。處方法則：急下存陰法，敦土利水法，溫腎健脾法。常用藥物：瀉胃熱一一大黃、玄明粉、枳實；溫脾陽見前；溫腎陽一一見前；利水 濕一一茯苓皮、澤瀉、車前子，冬瓜皮、川椒目、豬苓，大腹皮、葫蘆瓢、生姜皮、通草。（三）水旺克火，水不克火，火反克水水旺克火即腎陰郁遏心陽，表現(xiàn)為水氣上逆，先有臍下悸，再見胸悶心悸，奔豚證即屬 這一類，宜桂枝加桂湯（桂枝、白芍、甘草、姜、棗）。如果水氣內(nèi)停，命火衰微不能氣化， 不見心氣虛弱證狀的，當用真武

47、湯（附子、白術(shù)、茯苓、生姜、白芍）溫腎利水。水不克火是腎陰不足，心火偏旺，證見遺精腰痛，心煩失眠，宜滋腎淸心，用黃連阿膠 湯（黃連、阿膠、黃苓、白芍、雞子黃）加生地。這里應(yīng)注意兩個問題：一是水屬北方，火屬 南方，所以黃連阿膠湯也稱補北瀉南法。但本方主要是著重在心臟本身的血虛火旺，如有腎 虛證狀，宜加入滋腎藥。二是腎為水火之臟，腎陰虛亦能使相火偏旺，岀現(xiàn)夢遺、耳鳴、喉 痛、咽干等證，也稱水不制火，宜用滋陰降火的知柏八昧丸（生地、山萸、山藥、丹皮、茯 苓、澤瀉、黃柏、知母）。這種屬于一贓本身水火的偏盛偏衰，不能與五行生克的水不克火 混為一談?；鸱纯怂号c水不克火往往互為因果，治法無多大岀入。臨床上又對一般熱盛傷陰，慣 常稱做水不制火，意義有別。處方法則：通陽制水法，扶陽逐陰法，滋陰降火法，補北瀉南法，養(yǎng)陰淸熱法。常用藥物：溫心陽一一見前：溫腎陽見前；淸心火黃連、竹葉、焦山梔、蓮子 芯、燈心：淸命火黃柏、知母。（四）火旺克金，火不克金，金反克火火旺克金即心火消爍肺臟氣陰。心肺同居上焦，心火上炎，易使肺熱傷津，如火嗽證咳 痰稠粘，咽喉不利，用黃苓知母湯（黃苓、知母、山梔、杏仁、貝母、桑皮，花粉、桔梗， 甘草）。習慣上對于一般邪熱傷肺，亦稱火克金，應(yīng)加區(qū)別。24火不克金是心陽不能