危重患者質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)解讀

1、第一部分：安全管理50分1.危重或昏迷患者加床擋，防止墜床；抽搐患者使用牙墊，有義齒者應(yīng)取下并妥善存放；危重患者免佩戴首飾及貴重物品；雙眼不能閉合的患者，應(yīng)用生理鹽水潮濕紗布遮蓋。參照：臨床護(hù)理管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行手冊P68頁第四點：危重患者護(hù)理2.需約束病人，按約束管理規(guī)定執(zhí)行。參照：保護(hù)性約束制度1、本制度所指保護(hù)性約束為使用約束帶對患者身體和四肢的約束。2、對患者實施保護(hù)性約束時，應(yīng)向患者和/或家屬講清保護(hù)性約束的必要性。保證患者的醫(yī)療安全。3、保護(hù)性約束使用指征:譫妄、昏迷、躁動等意識不清的危重癥患者；特殊治療期間的臨時限制；不配合治療的患者；精神障礙患者；病情危重、使用有創(chuàng)通氣、伴有各類

2、插管、引流管，防止發(fā)生墜床、管路滑脫、抓傷、撞傷等，保證患者安全。4、根據(jù)約束部位選擇恰當(dāng)?shù)募s束帶。寬繃帶可約束手腕及踝部，限制患者手、上肢和腳的活動；肩部約束帶可固定肩部，限制患者坐起；膝部約束帶可固定膝部，限制患者下肢活動。5、使用保護(hù)性約束注意事項1)認(rèn)真對患者進(jìn)行評估；使用約束具后做好護(hù)理記錄。2)為患者實施約束時尊重患者，并保護(hù)患者隱私。3)使用約束帶時肢體處于功能位，保證患者舒適安全。4)定時檢查約束部位血液循環(huán)情況并記錄，防止不必要的損傷。3.患者身份識別規(guī)范（至少同時使用兩種識別方法，雙向核對）， “腕帶”使用管理規(guī)范（皮膚完整性評估、腕帶完整性、清晰度、松緊度、使用符合規(guī)范）

3、。參照：患者身份識別制度1.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確識別患者身份。護(hù)士在標(biāo)本采集,給藥或輸血等各類診療活動前,必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度,應(yīng)至少同時使用2種患者身份識別方法。2.能有效溝通的患者，實行雙向核對法，既除核對床頭卡以外還要求患者自行說出本人姓名，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。3.對無法有效溝通的患者，如手術(shù)、介入、搶救、新生兒以及意識不清、交流障礙、輸血、無自主能力、重癥監(jiān)護(hù)患者、無法身份識別的無名患者必須按規(guī)定使用“腕帶”作為患者身份識別標(biāo)識；在進(jìn)行各項診療操作前除了核對床頭卡以外，必須核對腕帶，識別患者的身份。4.在實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確定的手

4、段，以確保對正確的患者實施正確的操作。患者身份識別制度5.對新生兒、意識不清、語言溝通障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。6.填入腕帶的識別信息必須經(jīng)兩名醫(yī)務(wù)人員核對后方可使用，若損壞需更新時，需要經(jīng)兩人重新核對。7、完善并落實護(hù)理各關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒）的患者識別措施，交接程序與登記制度。8、在檢驗、放射、CT、MRI、超聲、放射治療、高壓氧等直接與患者當(dāng)面接觸的科室都應(yīng)進(jìn)行識別患者9、定期檢查腕帶使用情況，護(hù)理質(zhì)量控制小組每月督導(dǎo)并有記錄。腕帶標(biāo)識使用管理制度1門急診手術(shù)病人及危重病人必須佩戴腕帶，住院病人全部使用掃碼腕帶作

5、為病人識別標(biāo)志。2腕帶的識別信息必須經(jīng)兩人核對后方可使用。若有損壞，及時更新，同樣需要經(jīng)兩人核對。3.在進(jìn)行各種操作前、用藥前、輸血前等治療活動時，必須嚴(yán)格核對腕帶標(biāo)識，以確?；颊呱矸轀?zhǔn)確無誤。4.患者佩帶腕帶標(biāo)識部位的皮膚應(yīng)完整，無擦傷，手部血運良好，墊1指按緊搭扣，松緊適宜，防止扭曲。護(hù)士應(yīng)經(jīng)常檢查患者的腕帶標(biāo)識，保證常規(guī)佩帶，并確保腕帶上的信息足夠清晰，以便于識別。5.病人出院時主動為患者去除腕帶。4.對患者安全能進(jìn)行合理評估（墜床、跌倒、壓瘡、脫管、DVT等）記錄齊全；且評估準(zhǔn)確與實際相符;正確應(yīng)用?？圃u估。檢查方法：看病人、問病人、看評估單，提問高危評估分值。?？圃u估：如：糖尿病的護(hù)

6、理評估1.病史、身體評估病人多有多食、多飲、多尿、體重減輕、傷口愈合不良、經(jīng)常感染等主訴。應(yīng)詳詢其生活方式、飲食習(xí)慣、食量，有無糖尿病家族史，體重，妊娠次數(shù)。有糖尿病慢性并發(fā)癥者心血管、神經(jīng)系統(tǒng)等體檢可見異常。酮癥酸中毒者呼吸深大伴脫水體征和意識改變。甲亢的護(hù)理評估1、了解患者的基礎(chǔ)體重、飲食習(xí)慣及大小便規(guī)律等，判斷有無電解質(zhì)紊亂。2.評估有無高代謝綜合征的癥狀，如消瘦、乏力、多汗等；評估有無甲亢危象的表現(xiàn)，如體溫過高、心率增快、意識改變等。3.評估患者的心理狀態(tài)，了解對突眼、甲狀腺腫大等影響自我形象因素的認(rèn)知程度。4.評估藥物療效及副作用。惡心、嘔吐需評估：原因、頻率、時間，嘔吐的方式，與進(jìn)

7、食的關(guān)系，嘔吐物的性狀、量、顏色、氣味等。嘔吐后癥狀的改善，是否伴有腹痛、腹瀉。觀察有無伴有面色蒼白、呼吸急促、脈搏增快或減慢、出冷汗等體液不足的表現(xiàn)，有無食欲不振所致的營養(yǎng)不良、體重減輕表現(xiàn)，是否有因惡心、嘔吐引起的心理情緒變化。出血量的估計大便隱血試驗陽性提示每日出血量大于5-10ml；出現(xiàn)黑便表明出血量在50-70ml以上。胃內(nèi)積血量超過250-300ml時，可引起嘔血；一次出血量在400ml以下時，一般不引起全身癥狀；如出血量超過400-500ml，病人可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力等癥狀，為小量出血；如出血量在500-1000ml，病人可出現(xiàn)口渴、精神差、乏力、煩躁不安、心悸、頭暈等，為中量

8、出血；如出血量超過1000ml，臨床出現(xiàn)急行性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，嚴(yán)重者引起失血性休克，為大量出血。5.安全措施落實及時有記錄;且連續(xù)評估，完善護(hù)理措施；對患者及家屬安全宣教有實效；安全提示標(biāo)示懸掛。床檔、氣墊、約束、防導(dǎo)管、防跌倒。問病人、問護(hù)士。6.預(yù)防跌倒、墜床的措施有效，患者及家屬能配合掌握。防止患者跌倒的預(yù)防措施1、請您在行走或活動時應(yīng)注意不要跌倒。（高危人群外出陪同，日常：活動入廁，洗澡等有人照顧）。2、帶輪病床不移動時要保持制動狀態(tài)。請您不要隨意調(diào)整，如有異常隨時通知護(hù)士。3、請您不要借力扶靠床旁桌，以免輪子滑動造成摔倒。4、保持地面干爽，發(fā)現(xiàn)水漬、污漬，及時告知保潔人員擦凈。5

9、.請您不要做快速變化體位的動作，以免引起血壓快速變化，造成一過性腦供血不足引起暈厥等。6.請您遵醫(yī)囑安排家屬陪護(hù)。防止患者墜床的預(yù)防措施 1、在您臥床休息或睡眠期間應(yīng)加床檔。 2、如您在床上活動，活動時要小心，做力所能及的事情，必要時通知護(hù)士協(xié)助。 3、請您不要做體位突然變化的動作，以免引起血壓快速變化，造成一過性腦供血不足引起暈厥等。 4、如您一旦出現(xiàn)不適癥狀，不要自行活動，應(yīng)用呼叫器通知醫(yī)護(hù)人員。5、請您遵醫(yī)囑安排家屬陪護(hù)。7.預(yù)防壓瘡的措施有效，患者及家屬能配合掌握。參照：醫(yī)院下發(fā)應(yīng)知應(yīng)會護(hù)理分冊壓瘡的預(yù)防措施?（1）評估：積極評估是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。（2）避免局部組織長期受壓：經(jīng)常變換臥

10、位，間歇性解除局部組織承受的壓力：翻身的時間間隔視患者病情及局部受壓處皮膚狀況而定，一般每2小時翻身一次，必要時每30分鐘翻身一次。長期坐輪椅的患者應(yīng)至少沒一小更38換姿勢一次。保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處：協(xié)助患者變換臥位后，可采用軟枕墊于身體空隙處（泡沫墊、凝膠墊、氣墊、水墊及羊皮墊等）。正確使用石膏、繃帶及夾板固定：對使用石膏、繃帶、夾板或牽引器等固定的患者，應(yīng)隨時觀察局部皮膚狀況及肢端血運情況，認(rèn)真聽取患者的反應(yīng)，適當(dāng)調(diào)節(jié)松緊。襯墊應(yīng)平整、柔軟。應(yīng)用減壓敷料：根據(jù)患者的實際情況可選擇泡沫類敷料或水膠體類敷料，裁剪后固定于骨隆突處。應(yīng)用減壓床墊：護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的具體情況及減壓床墊的適用范

11、圍，及時恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用氣墊床、水床等全身減壓設(shè)備以分散壓力，預(yù)防壓瘡發(fā)生。壓瘡的預(yù)防措施?（3）避免或減少摩擦力和剪切力的作用（4）保護(hù)患者皮膚，避免局部不良刺激：保持患者皮膚和床單的清潔干燥、避免不良刺激是預(yù)防壓瘡的重要措施。避免使用肥皂或含乙醇的清潔用品，以免引起皮膚干燥或使用皮膚殘留堿性殘余物而刺激皮膚。（5）促進(jìn)皮膚血液循環(huán)（6）改善機(jī)體營養(yǎng)狀況（7）鼓勵患者活動（8）實施健康教育：確?；颊吆图覍俚闹闄?quán)。指導(dǎo)其掌握預(yù)防壓瘡的知識和技能。8.嚴(yán)格執(zhí)行危重患者搶救制度；各種高危、侵入性操作告知齊全，記錄完整。參照：危重患者搶救制度1.各科搶救工作應(yīng)由科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織、指揮。2.參加搶救

12、人員應(yīng)保持嚴(yán)肅、緊張而有序的工作態(tài)度，全力以赴，分秒必爭去搶救患者。3.搶救時要明確分工，密切配合，聽從指揮、堅守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度。4.搶救藥品、器材必須完備，做到四定：即定人保管、定量儲存、定位存放、定時清點、維修。用后及時補充，班班交接。5.參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術(shù)，以保證搶救的順利進(jìn)行。6.嚴(yán)密觀察病情，準(zhǔn)確及時地記錄搶救時間，用藥劑量、搶救方法及患者臨床表現(xiàn)。7.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，遵守各項護(hù)理程序。8.嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度。9.口頭醫(yī)囑在執(zhí)行前必須復(fù)述，待醫(yī)師認(rèn)可后方可執(zhí)行。所用物品及安瓿必須暫時保留，經(jīng)二人核對后方可棄去。10.搶救完畢應(yīng)及時清理用物

13、，進(jìn)行消毒處理。及時補充搶救藥品及物品并物歸原處。11.科室進(jìn)行大搶救時，應(yīng)及時向醫(yī)院有關(guān)部門及院領(lǐng)導(dǎo)報告。深靜脈置管、約束應(yīng)有醫(yī)囑。9.根據(jù)特點建立風(fēng)險防范及應(yīng)急預(yù)案程序；熟練掌握應(yīng)急預(yù)案的執(zhí)行流程；按時進(jìn)行演練，記錄規(guī)范。包括：會議記錄、演練流程圖、實際演練三部分和六張照片。10.正確執(zhí)行口頭醫(yī)囑。熟練掌握有疑問醫(yī)囑的澄清流程。提問流程、查看疑問醫(yī)囑澄清本。11.熟練掌握專科及搶救設(shè)備使用、檢測方法；使用、維修登記、消毒達(dá)標(biāo)；按時進(jìn)行儀器測試，記錄規(guī)范注意儀器狀態(tài)標(biāo)識與實際登記是否相符。12.搶救車有示意圖，定數(shù)保存，定位存放，帳物相符，定時測試及時維修登記，無縫交接，備用狀態(tài)。雙人簽字登

14、記，使用后立即補充，護(hù)士長每雙周檢查一次。相關(guān)管理規(guī)范正確執(zhí)行。搶救車：按微信照片樣子做，注意：5支基數(shù)，10種固定，5種專科科室自行加減。每周五開鎖查對護(hù)士與護(hù)士長雙簽字，平時搶救取用雙護(hù)士核對補充藥品物品即可，不查對其他內(nèi)容。鎖扣留十個連號，從小到大，車內(nèi)保存，其他的護(hù)士長保存；高危、聽似標(biāo)識豎貼在視線對著的地方；貼鉤掛清點記錄，重癥記錄，兩樣貼在后側(cè)面，不要在垃圾箱上，掛繩統(tǒng)一，不能用輸液管。集合包，氣管插管、喉鏡、壓舌板、舌鉗子、開口器、牙墊、膠布。負(fù)壓吸引一套，簡易呼吸器一套，手套兩個，紗布注射器。搶救車示意圖貼面上。搶救車標(biāo)識豎起第二部分：疾病護(hù)理50分1.護(hù)士掌握患者基本情況：姓

15、名、診斷、病情、治療、護(hù)理、飲食、職業(yè)、心理狀態(tài)、家庭情況、社會關(guān)系姓名、診斷、簡要介紹重點病情變化（包括陽性體征、化驗）、主要治療、護(hù)理以及治療、護(hù)理后的效果。2.能運用護(hù)理程序密切觀察病情變化，掌握護(hù)理要點，護(hù)理措施具體、正確。所謂護(hù)理程序及遵循：評價、計劃、實施、評估的步驟。3.根據(jù)患者病情給予適宜臥位，保證臥位舒適舒適臥位的基本要求1.舒適臥位，即患者臥床時，身體各部位均處于合適的位置，感到輕松自在。為了協(xié)助或指導(dǎo)患者臥于正確而舒適的位置，護(hù)理人員必須了解舒適臥位的基本要求，并按照患者的實際需要使用合適的支持物和保護(hù)性設(shè)施。2.臥床姿勢應(yīng)盡量符合人體力學(xué)的要求，體重平均分布于身體的各個

16、部位，關(guān)節(jié)維持于正常的功能位置，體內(nèi)臟器在體腔內(nèi)擁有最大的空間。3.體位變換應(yīng)經(jīng)常變換體位，至少每兩小時變換一次。4.身體活動在無禁忌證的情況下，患者身體各部位每天均應(yīng)活動，改變臥位時應(yīng)進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)運動練習(xí)。5.受壓部位應(yīng)加強皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。6.保護(hù)隱私當(dāng)患者臥床或護(hù)理人員對其進(jìn)行各項護(hù)理操作時，均應(yīng)注意保護(hù)患者隱私，根據(jù)需要適當(dāng)?shù)卣谏w患者的身體，促進(jìn)患者身心舒適。臥位的分類根據(jù)臥位的自主性可將臥位分為主動、被動和被迫三種。1.主動臥位即患者根據(jù)自己的意愿和習(xí)慣采取最舒適、最隨意的臥位，并能隨意改變臥位姿勢，稱之為主動臥位。見于輕癥患者、術(shù)前及恢復(fù)期患者。2.被動臥位即患者自身無力變換臥位，躺臥于他人安置的臥位，稱之為被動臥位。常見于昏迷、極度衰弱的患者。3.被迫體位即患者意識清晰，也有變換臥位的能力，但為了減輕疾病所致的痛苦或因治療需要而被迫采取的臥位，稱之為被迫臥位。如肺心病患者由于呼吸困難而被迫采取端坐臥位。4.隨時掌握監(jiān)護(hù)參數(shù)，記錄準(zhǔn)確、及時，掌握?？茩z查結(jié)果及體征遵醫(yī)囑對患者實施連續(xù)或間斷監(jiān)護(hù)：看監(jiān)護(hù)狀態(tài)，提問責(zé)任護(hù)士這段時間監(jiān)護(hù)值，看與記錄是否相符。5.?？撇∏樽兓啊拔＜敝怠眻蟾娣答伡皶r，記錄規(guī)范；護(hù)士掌握危急值的臨床意義6.按輸液指南實施護(hù)理評估,評估準(zhǔn)確,有