ICD是植入型體內自動除顫器的簡稱(共4頁)

1、ICD是植入型體內自動除顫器的簡稱。眾所周知，患者的死亡中，大約一半屬于猝死(即突然死亡)。造成猝死的最常見原因是嚴重的室性，如及等。這些嚴重的心律失常發(fā)生前常無預兆，藥物也不能完全預防其發(fā)生。這些心律失常發(fā)生時必須被馬上終止，但即使是在醫(yī)院內，有時也來不及進行治療。因為心室顫動發(fā)生時，心臟實際上不能射血，而腦缺血超過6秒鐘就會發(fā)生暈倒。如果心臟停止射血達5分鐘以上，搶救成功的機會低于20。ICD就是用來隨時終止這些嚴重心律失常的一種儀器，大量研究表明，ICD植入要較藥物治療有效得多。ICD的外觀與類似，植入的部位也基本相同，但ICD要較常規(guī)的起搏器大。通常，ICD只有一條電極導線(植入右心室

2、)。ICD可以隨時檢測出并判斷患者所發(fā)生的嚴重室性心律失常的類型并給予不同的處理，從而達到終止心律失常、挽救患者生命的目的。 自1980年，第一臺體內埋藏式自動除顫器（ICD）置入以來，在臨床醫(yī)生和工程師的共同努力下，近年來，ICD及其置入系統(tǒng)較早年有了很大的改進。電極導線除少數(shù)年幼兒童以及先天性心臟病伴中央型分流的患者需經(jīng)心外膜置入，多數(shù)患者可經(jīng)靜脈置入。脈沖發(fā)生器的體積也較以前明顯縮小，不再需要埋于腹部。故其手術操作方法和設備條件與常規(guī)普通起搏器相似。由于ICD置入術中需行心律失常（尤其是室顫）的誘發(fā)和終止，因此除了有經(jīng)驗豐富的術者和一組熟悉心臟介入治療和心肺復蘇技術的隊伍，還需要有熟悉I

3、CD使用的工程技術人員以及有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師配合，同時除常規(guī)心電圖、多導生理儀和起搏程控分析儀外，置入ICD還應確保以下設備能隨時正常使用。1.體外除顫器：在誘發(fā)VT/VF時如ICD不能終止需立即行體外除顫。2.麻醉機和氣管插管：防止誘發(fā)VT/VF時的麻醉意外，或由于VT/VF導致呼吸抑制或發(fā)生血流動力學改變時，需即刻行氣管插管和麻醉機吸氧。此外，術中應全程監(jiān)測患者的血氧和血壓，尤其是誘發(fā)VT/VF和放電治療后要密切注意患者生命體征的變化，并備齊所有心肺復蘇和心律失常等相關急救藥品。患者術前停用抗凝、抗血小板藥物，應用抗凝藥物的患者INR應1.5，術前6小時禁食。手術前先開放靜脈，并在整個手術過

4、程中保持靜脈通道。由于需要置入ICD的患者多合并嚴重的器質性心臟病，基礎心功能比較差，術中VT/VF的誘發(fā)有可能使心功能進一步惡化，增加手術的風險。因此，除常規(guī)術前檢查外，需仔細詢問患者的臨床癥狀、并通過體格檢查和超聲心動圖等輔助檢查判斷患者的心功能狀況，對于心功能較差的患者，應先采取充分的藥物治療盡可能改善患者的心功能，以保證手術安全。同樣，術后除注意傷口、囊袋情況以及常規(guī)心電圖外，最好行24小時心電血壓監(jiān)測，密切關注患者的心功能變化。ICD的置入操作技術與常規(guī)起搏器基本相同，但需要注意幾點：1. ICD的電極導線較粗，選用鎖骨下靜脈時的穿刺點要注意避免過于偏內側，否則容易造成導線擠壓甚至發(fā)

5、生斷裂；2. ICD的機殼作為陽性端，故一般采用左前胸制作囊袋，以保證除顫電流最大面積通過左心室，達到最佳除顫效果。應該說，ICD的置入過程包括兩部分：第一是上面提到的導線和脈沖發(fā)生器的置入，第二是置入術中的測試。一臺成功的ICD置入不僅是一次成功的手術操作，還需要術中詳細完善的測試以及根據(jù)測試結果選擇的最合適的參數(shù)設置。首先，我們需要像常規(guī)起搏器一樣，在導線到位滿意后，測定電極的阻抗、感知和起搏閾值。通常良好的起搏閾值可間接反映除顫閾值，而感知閾值即是否有足夠大的R波振幅尤為重要，一般要求大于58mV，以保證在發(fā)生VT/VF時，QRS波能被完全感知，促發(fā)正確及時的復律除顫治療。其次，VT/V

6、F的誘發(fā)、抗心動過速起搏的測試、除顫閾值（DFT）的測定，是ICD置入術區(qū)別于普通起搏器的關鍵技術。置入ICD的主要目的是當患者發(fā)生致命性心律失常時，ICD能夠馬上識別并及時終止心律失常。因此術中必須進行測試來判斷所置入的ICD功能是否正常，并設置合適的參數(shù)來保證患者的生命安全。誘發(fā)VT/VF的方法有：T-電擊（T-shock）和50Hz刺激法較易誘發(fā)，尤其是室顫；短陣快速刺激和程控電刺激常用于室速的誘發(fā)。為減少患者痛苦，誘發(fā)應給予靜脈麻醉，可選用咪唑安定或異丙酚。關于除顫閾值的測定一直是比較有爭議的問題，主要有兩方面的意見：1.采用漸降或漸升的方法盡可能行全面系統(tǒng)的測試以找到真正的閾值，主要

7、目的是得到最低的除顫能量。因為對除顫能量的研究發(fā)現(xiàn)低能量除顫不僅有效，而且患者的疼痛輕、復蘇快，容易耐受。低能量除顫同時也顯著減少了起搏器電量的消耗，從而延長起搏器使用壽命。此外，最初得到的詳細的閾值測試資料，還為日后隨訪提供了可比性，如果閾值等參數(shù)發(fā)生了突然明顯的變化，可能提示電極位置發(fā)生了改變。2.采用確證法肯定ICD在較大能量下可以除顫成功，目的是盡可能減少誘發(fā)和放電的次數(shù)。盡管少數(shù)試驗結果不同，但多數(shù)研究證實了反復VF對血流動力學和心功能的影響，并且還觀察到腦功能的受損。因此主張術中只進行一次誘發(fā)和除顫，以保證患者的心功能和手術安全。目前臨床上多采用由高到低測定2次。理論上除顫閾值是指

8、能將VT/VF轉為竇性心律的最低能量?；谏鲜隼碛?，實際操作中測定的往往并不是真正的DFT，而是高于DFT的相對低能量。需注意兩點：1.在測試DFT前先測試除顫裝置的系統(tǒng)阻抗，確保導線連接正確，正常為30100；2.當誘發(fā)VT/VF時，如ICD不能終止，應立即行高能量體外除顫。 那么置入體內的ICD如何識別各種不同種類的心律失常，并對威脅生命的惡性心律失常進行及時的復律除顫呢？這就是我們所說的ICD的診斷和治療功能。ICD程控的識別功能和治療方式是緊密相連的，一旦識別了某類快速的室性心律失常，適當?shù)碾娭委熅蜁詣影l(fā)放。目前ICD的設計主要是識別和治療3類持續(xù)性室性心律失常：VT、FVT、VF。

9、多種識別指標可被分別程控設置，但通常是選擇性地組合設置以增加準確性。其中，心率是所有ICD采用的最主要參數(shù)，此外，還有突發(fā)性、穩(wěn)定性等其他參數(shù)。1.心率：即預先在ICD設置的VT/VF識別頻率。當心動過速頻率超過設定的識別頻率（如VT160次/分、VF220次/分），并符合預先設定的計數(shù)標準（通常VT816跳、VF為75%的計數(shù)，如12/16、18/24等），則被ICD判斷為VT/VF而進行治療。2.突發(fā)性和穩(wěn)定性：心動過速發(fā)作的突發(fā)性和穩(wěn)定性可進一步增加ICD識別的準確性。突發(fā)性指標主要用于鑒別竇性心動過速和室性心動過速。多數(shù)竇性心動過速都是逐漸開始，而室速多是突然發(fā)作，從而可將二者區(qū)別開來

10、。穩(wěn)定性指標主要是為了減少房顫的誤識別，房顫的心動周期是不規(guī)則即不穩(wěn)定的，而心動過速則是穩(wěn)定的。因此打開ICD的突發(fā)性或穩(wěn)定性功能，可避免將竇性心動過速和房顫誤識別為室速而進行誤治療。3.心內電圖寬度：是鑒別室速和室上速的另一指標。因為大多數(shù)室速Q(mào)RS波是寬的，而室上速如房撲、房顫、房速或竇速等QRS波是窄的，因此進一步增加了ICD診斷室速的特異性。此外心內電圖還可進行自動波形鑒別，也是判斷SVT和VT的另一指標。4.雙腔ICD：雙腔ICD的心房電極可直接記錄心房的電活動，通過直接分析P波和R波的關系來準確區(qū)分室上性和室性心律失常。為了能準確區(qū)分、正確治療，一般對每種心律失常均設置識別和再識別

11、指標。初始識別成立后即啟動第一個自動治療，在充電過程中同時行再識別，以保證心律失常是持續(xù)的，治療完成后還會再次識別，判斷心律失常是否終止。上述這些參數(shù)應結合病人的基礎心率以及是否合并其他快速性心律失常等情況進行個體化設置。在對上述三種心律失常進行識別后，ICD將分別采用三種不同的治療方法：抗心動過速起搏、低能量復律和高能量除顫，此外ICD還具備心動過緩起搏功能，以防止治療后可能出現(xiàn)的心動過緩。1.抗心動過速起搏：是通過短陣快速的刺激起搏心室來終止心動過速的方法。發(fā)放的脈沖方式主要有固定頻率的短陣快速刺激和自動遞減的掃描刺激。發(fā)放刺激的間期、脈沖刺激的個數(shù)以及發(fā)放脈沖的陣數(shù)均可程控設定?？剐膭舆^

12、速起搏可有效地終止室性心動過速，和高能電擊相比，耗能少，而且不引起患者疼痛和恐懼，因此使患者有較好的耐受性，并能延長起搏器的使用壽命。但超速起搏有加速VT甚至惡化成VF的危險。資料表明，接受ICD治療的患者中，有超過90%的心律失常首先由抗心動過速起搏治療，其中，90%以上的VT被成功終止，而5%的VT無效，另有3%的VT呈加速惡化。因此程序設置上，在治療無效或惡化時，必須立即采用電擊治療。2.低能量復律：電擊能量一般在5J以下，主要用于終止室速，尤其是抗心動過速起搏治療無效的患者。3.高能量除顫：目前，ICD最大釋放能量為3034J，在感知和確認VF后，立即進行充電隨后釋放高能量除顫脈沖，高

13、能量除顫脈沖可連續(xù)釋放數(shù)個以保證治療成功。上述治療方法都是按順序關聯(lián)設置的，符合診斷標準的心律失常被識別后，一系列治療程序開始啟動，直到心律失常終止或所設置的治療程序全部完成。 與普通起搏器一樣，ICD置入后應進行規(guī)律的隨訪程控，確保ICD功能正常，極大限度地保證患者安全。通過隨訪，可以評價ICD置入后患者基礎心臟疾病的改善程度，并根據(jù)患者心律失常發(fā)作情況優(yōu)化ICD的工作程序，同時及時發(fā)現(xiàn)ICD可能的故障和功能異常。隨訪的時間一般分出院前隨訪，術后36個月的近期隨訪，6個月后的長期隨訪以及電池將耗竭前或某些特殊情況下的加強隨訪。除了觀察患者的手術傷口愈合及囊袋局部情況，更要關注患者心功能和心律

14、失常發(fā)作的情況。在ICD置入早期常見心律失常“風暴現(xiàn)象”，心功能發(fā)生惡化時，也往往會引起心律失常發(fā)作增加，均可導致ICD頻繁放電治療。實際上，ICD只是一個被動的治療機器，控制患者的基礎心臟疾患，尤其是最大程度地改善患者的心功能，以及堅持合理的抗心律失常藥物治療，是減少患者心律失常發(fā)作的根本措施。隨訪中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)不少患者自行減藥或者停藥，導致室性心律失常發(fā)作增加而發(fā)生頻繁治療的情況。某些影響心率藥物的增減（如-受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑）會使患者的基礎心率或心動過速頻率發(fā)生改變，此時應及時程控，調整ICD的識別和治療標準，以免發(fā)生不治療或誤治療。ICD還可記錄每次心律失常發(fā)作和治療的結果，程控時仔細閱讀ICD的存儲資料，有助于我們