安全生產(chǎn)督導檢查記錄表

1、安全生產(chǎn)督導檢查記錄表（2017年督導用，共6頁）1 組織機構(gòu)與人員情況1.1單位名稱：1.2法定代表人：1.3分管領(lǐng)導：1.4電話、傳真：1.5治安保衛(wèi)部門：1.6負責人1.7消防安全部門：1.8負責人：1.9后勤保障部門：1.10負責人1.11醫(yī)療安全部門：1.12負責人1.13治安保衛(wèi)編制內(nèi)人，編外人員人1.14消防安全編制內(nèi)人，編制外人1.14后勤保障編制內(nèi)人，編外人員 人1.16醫(yī)療安全編制內(nèi) 人，編外人員人2制度建設(shè)基本情況2.1安全保衛(wèi)制度建立口種類數(shù)：數(shù)量累計：未建口2.2消防安全制度建立口種類數(shù)：數(shù)量累計：未建口2.3后勤保障制度建立口種類數(shù)：數(shù)量累計：未建口2.4醫(yī)療安全制

2、J度建立口種類數(shù)：數(shù)量累計：未建口2.5治安保衛(wèi)崗位責任制落實口否口2.6責任書簽口 否口2.7消防崗位責任制落實口否口2.8責任書簽口 否口2.9后勤保障崗位責任制落實口否口2.10責任書簽口否口2.12治安保衛(wèi)應急預案制定口否口2.13治安保衛(wèi)相關(guān)工作資料健全口否口2.14后勤保障應急預案制定口否口3治安保衛(wèi)工作基本情況3.1單位行政值班管理情況3.2中控室管理情況3.3門衛(wèi)、安全巡邏管理情況3.4應急隊伍建立和演練情況3.5防恐防爆、處突措施落實情況3.6毒麻藥品、放射源管理和防護情況3.7保安隊伍管理情況3.8護工（包括臨時人員）管理情況4消防安全管理基本情況4.1消防設(shè)施配置及運行情

3、況：經(jīng)有資質(zhì)的專業(yè)單位 按期檢測是口 否口4.2火災報警、正壓送風、排煙設(shè)施有口無口4.3滅火器材經(jīng)有資質(zhì)的專業(yè)單位按期檢測是口否 4.4防火卷簾功能正?？诓恢钩？?.5消防水泵壓力符合標準是口否口4.6消防廣播功能正?？诓恢钩？?.5氣體滅火設(shè)施功能正常是口否口4.8應急照明設(shè)施功能正?？?不止?？?.9消防電梯運行正?？?不止?？?.10消防通道暢通是口 否口4.11疏散通道、安全出口暢通是口 否口4.12食堂消防安全措施、火火設(shè)備有口無口4.13集體宿舍消防安全措施有口無口4.14疏散標志有口無口4.14應急預案與演練有口 無口4.16消防監(jiān)控人員持證上崗是口 否口4.15中控室值班記錄

4、有口 無口4.18配電室值班記錄有口無口4.19消防中控室報警主機主備電源有口無口4.20消防設(shè)施維護保養(yǎng)的記錄有無口4.21高層建筑防雷檢測報告有口無口4.22電梯機房檢測報告有口 無口4.23病房報火警流程、防煙面具配備有口無口4.24建筑、裝修改造施工場所消防安全措施有口 無口4.24高層建筑10層以上配備逃生自救器材是口否LI4.26消防設(shè)施使用說明有口無口4.25隨機抽查消防四個能力建設(shè)等基礎(chǔ)知識，問答情況全面口不全面口不知道口5 .后勤保障工作基本情況5.1水電氣運行管理制度有口 無口5.2水電氣運行操作規(guī)程有口 無口5.3水電氣供應關(guān)鍵部位是否設(shè)立警示標志是口 否口5.4安全生產(chǎn)

5、應急預案制度是否健全是口否口5.4配電設(shè)施配置及運行情況經(jīng)有資質(zhì)的片尸廂中去宿用尋右liqpn專業(yè)單位按期檢測是口 否口5.7配電室安全防護設(shè)施5 8加由空星丕w人亞因是門 丕n用品是否齊全是口 否口5.9配電室工作人員5 1。密申妗由機尾丕TF堂是門丕n是否持證上崗是口 否口5.11備用發(fā)電機是否有試運行記錄是口 否口5.12電梯設(shè)施配置及運行情況經(jīng)有資質(zhì)的專業(yè)單位按期檢測是口 否口5.13電梯操作人員是否持證上崗是口否口5.14鍋爐運行情況經(jīng)有資質(zhì)的專業(yè)單位按期檢測是口 否口5.14鍋爐操作人員是否持證上崗是口否口5.16制氧設(shè)備及其運行情況完好口 一般口較差口5.15制氧設(shè)備操作人員是否

6、持證上崗5 查帝臬丕右ti生許田滸是 n丕 n是口否口5.19食堂工作人員是否有健康證5 20怖35層丕希加聲即柱懸門丕n是口否口5.21飲水系統(tǒng)是否經(jīng)過衛(wèi)生監(jiān)測是口否口5.22飲水系統(tǒng)是否有衛(wèi)生許可證是口否口5.23現(xiàn)場施工是否設(shè)立安全警示標志是口否口5.24施工現(xiàn)場是否建立安全防護設(shè)施是口否口5.26污水站設(shè)備設(shè)施運行是否止常s 2E注7k IB涮什哈幺主里臬口丕r是口否口5.28有限空間操作管理制度是否健全5.27防護田旦加備：臬口 在口是口 否口后勤保障工作的主要問題、隱患6 .平安醫(yī)院建設(shè)情況6.1是否設(shè)立應急報警裝置是口 否口6.2應急報警裝置是否與當?shù)毓矙C關(guān)聯(lián)網(wǎng)是口 否口6.3

7、是否設(shè)立警務室是口 否口6.4是否組織開展安全防范培訓是口 否口6.5是否參加醫(yī)療責任保險是口 否口6.6是否訂防恐怖，防破壞、防災害事故的應急處置預案是口 否口6.7醫(yī)療急救車通道是否暢通是口 否口6.8是否參加醫(yī)療風險互助金是口 否口6.9是否設(shè)立醫(yī)療事故爭議處置工作機構(gòu)是口 否口6.10是否定期開展醫(yī)德醫(yī)風教育和法律法規(guī)培訓是口 否口6.11醫(yī)療服務，收費信息是否及時公開是口 否口6.12患者投訴舉報渠道是否暢通是口 否口6.13是否有醫(yī)療質(zhì)里管理機構(gòu)是口 否口6.14有突發(fā)群體事件應急處置指揮系統(tǒng)是口 否口6.15醫(yī)患溝通制度是否健全是口 否口6.16 7E否有醫(yī)療質(zhì)里考核機制是口 否口6.17是否建立醫(yī)療服務社會監(jiān)督評價機制是口 否口6.18預防、排查、調(diào)節(jié)醫(yī)療糾紛