寧夏銀川城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范課件

1、寧夏銀川城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范1城鄉(xiāng)居民健康檔案管城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范理服務(wù)規(guī)范銀川市星光華社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站寧夏銀川城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范2概述o居民健康檔案是基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)用來記錄居民個(gè)人生民體征變化，匯集居民利用醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)情況的一種特定形式的健康資料。健康檔案是分析個(gè)體健康狀況和健康風(fēng)險(xiǎn)，針對個(gè)體差異采取干預(yù)措施改進(jìn)居民健康行為的重要資料。建立健康檔案是基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)性工作。居民健康檔案內(nèi)容包括基本信息、健康體檢、重點(diǎn)人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄等，它是一個(gè)動態(tài)、連續(xù)的記錄過程。通過建立居民健康檔案，基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可以連續(xù)、綜合

2、、完整的收集、記錄居民利用醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的全程信息，按照家庭健康管理要求，逐步建立起家庭責(zé)任醫(yī)生制度，為展開各種基本公共衛(wèi)生服務(wù)奠定基礎(chǔ)。寧夏銀川城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范3一、服務(wù)對象一、服務(wù)對象 o轄區(qū)內(nèi)常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。以06歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群為重點(diǎn)。寧夏銀川城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范4二、服務(wù)內(nèi)容二、服務(wù)內(nèi)容（一）居民健康檔案的內(nèi)容o居民健康檔案內(nèi)容包括個(gè)人基本信息、健康體檢、重點(diǎn)人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄。o1.個(gè)人基本情況包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信息。o2.健康體檢包括一般健

3、康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價(jià)等。o3.重點(diǎn)人群健康管理記錄包括國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目要求的06歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點(diǎn)人群的健康管理記錄。o4.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄包括上述記錄之外的其他接診、轉(zhuǎn)診、會診記錄等。寧夏銀川城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范5二、服務(wù)內(nèi)容二、服務(wù)內(nèi)容（二）居民健康檔案的建立o1.轄區(qū)居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接受服務(wù)時(shí)，由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)為其建立居民健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和服務(wù)提供情況填寫相應(yīng)記錄。同時(shí)為服務(wù)對象填寫并發(fā)放居民健康檔案信息卡。o2.通過入戶服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體

4、檢等多種方式，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）組織醫(yī)務(wù)人員為居民建立健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和服務(wù)提供情況填寫相應(yīng)記錄。o3.已建立居民電子健康檔案信息系統(tǒng)的地區(qū)應(yīng)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）通過上述方式為個(gè)人建立居民電子健康檔案，并發(fā)放國家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療保健卡。o4.將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中填寫的健康檔案相關(guān)記錄表單，裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放。農(nóng)村地區(qū)可以家庭為單位集中存放保管。居民電子健康檔案的數(shù)據(jù)存放在電子健康檔案數(shù)據(jù)中心。寧夏銀川城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范6寧夏銀川城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范7寧夏銀川城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范8寧夏銀川城鄉(xiāng)居民

5、健康檔案管理服務(wù)規(guī)范9寧夏銀川城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范10二、服務(wù)內(nèi)容二、服務(wù)內(nèi)容o（三）居民健康檔案的使用o1.已建檔居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）復(fù)診時(shí)，應(yīng)持居民健康檔案信息卡（或醫(yī)療保健卡），在調(diào)取其健康檔案后，由接診醫(yī)生根據(jù)復(fù)診情況，及時(shí)更新、補(bǔ)充相應(yīng)記錄內(nèi)容。o2.入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，應(yīng)事先查閱服務(wù)對象的健康檔案并攜帶相應(yīng)表單，在服務(wù)過程中記錄、補(bǔ)充相應(yīng)內(nèi)容。已建立電子健康檔案信息系統(tǒng)的機(jī)構(gòu)應(yīng)同時(shí)更新電子健康檔案。o3.對于需要轉(zhuǎn)診、會診的服務(wù)對象，由接診醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診、會診記錄。o4.所有的服務(wù)記錄由責(zé)任醫(yī)務(wù)人員或檔案管理人員統(tǒng)一匯總、及時(shí)歸檔。 寧夏銀川

6、城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范11三、服務(wù)流程o（一）確定建檔對象流程圖寧夏銀川城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范12三、服務(wù)流程o（二）居民健康檔案管理流程圖寧夏銀川城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范13四、服務(wù)要求o（一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）負(fù)責(zé)首次建立居民健康檔案、更新信息、保存檔案；其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)將相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息及時(shí)匯總、更新至健康檔案；各級衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)健康檔案的監(jiān)督與管理。o（二）健康檔案的建立要遵循自愿與引導(dǎo)相結(jié)合的原則，在使用過程中要注意保護(hù)服務(wù)對象的個(gè)人隱私，建立電子健康檔案的地區(qū)，要注意保護(hù)信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全。o（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服

7、務(wù)中心（站）應(yīng)通過多種信息采集方式建立居民健康檔案，及時(shí)更新健康檔案信息。已建立電子健康檔案的地區(qū)應(yīng)保證居民接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的信息能自動匯總到電子健康檔案中，保持資料的連續(xù)性。寧夏銀川城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范14寧夏銀川城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范15四、服務(wù)要求o（四）統(tǒng)一為居民健康檔案進(jìn)行編碼，采用17位編碼制，以國家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎(chǔ)，以村(居)委會為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。同時(shí)將建檔居民的身份證號作為身份識別碼，為在信息平臺上實(shí)現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ)。o（五）按照國家有關(guān)專項(xiàng)服務(wù)規(guī)范要求記錄相關(guān)內(nèi)容，記錄內(nèi)容應(yīng)齊全完整、真實(shí)準(zhǔn)確、書寫規(guī)范、基礎(chǔ)內(nèi)容無缺失。各類檢查報(bào)告單據(jù)

8、和轉(zhuǎn)、會診的相關(guān)記錄應(yīng)粘貼留存歸檔。o（六）健康檔案管理要具有必需的檔案保管設(shè)施設(shè)備，按照防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲等要求妥善保管健康檔案，指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)健康檔案管理工作，保證健康檔案完整、安全。電子健康檔案應(yīng)有專（兼）職人員維護(hù)。寧夏銀川城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范16四、服務(wù)要求o（七）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為城鄉(xiāng)居民提供中醫(yī)健康服務(wù)，記錄相關(guān)信息納入健康檔案管理。健康體檢表的中醫(yī)體質(zhì)辨識內(nèi)容由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)過培訓(xùn)的其他醫(yī)務(wù)人員填寫。o（八）電子健康檔案在建立完善、信息系統(tǒng)開發(fā)、信息傳輸全過程中應(yīng)遵循國家統(tǒng)一的相關(guān)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范。電子健康檔案信息系統(tǒng)應(yīng)與新農(nóng)合、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)等醫(yī)療保障系統(tǒng)相銜接，逐步實(shí)現(xiàn)各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)居民跨機(jī)構(gòu)、跨地域就醫(yī)行為的信息共享。寧夏銀川城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范17五、考核指標(biāo)o（一）健康檔案建檔率=建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)100。o（二）電子健康檔案建檔率=建立電子健康檔案人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)100。o（三）健康檔案合格率=抽查填寫合格的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)100。o（四）健康檔案使用率=抽查檔案中有動態(tài)記錄的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)100。o注：有動態(tài)記錄的檔案是指1年內(nèi)有符合各項(xiàng)服務(wù)規(guī)范要求的相關(guān)服務(wù)記錄的健康檔案。寧夏銀