惡性腫瘤的診斷及醫(yī)療

1、第三十九章 常見惡性腫瘤第一節(jié) 鼻 咽 癌【 病史采集 】 1有無耳鼻癥狀如鼻塞、鼻出血或回縮性血涕、耳鳴及聽力下降等。 2有無上頸部無痛性進(jìn)行性增大的腫塊。3有無頭痛。頭痛部位多位于顳頂部、頂枕部、額部或普遍性頭痛，常呈持續(xù)性鈍痛。4 有無顱神經(jīng)受累，常以皿、V、W對神經(jīng)受累多見。 5詢問與鼻咽癌發(fā)病可能的相關(guān)因素，如遺傳因素、地理環(huán)境與生活習(xí)慣、某些化學(xué)致癌 物質(zhì)刺激及某些微量元素攝入不平衡（高鎳飲食）等?！?物理檢查 】1頭頸部檢查：應(yīng)檢查鼻腔、口咽、外耳道、鼓膜、眼眶、軟腭有癌腫向外擴(kuò)展。2 眼部檢查：是否有視力減退或喪失、突眼、眶內(nèi)腫塊、上瞼下垂伴眼球固定。3 頸部淋巴結(jié)檢查：是否有

2、單側(cè)或雙側(cè)頸淋巴結(jié)腫大。4 顱神經(jīng)檢查：是否有顱神經(jīng)受累的表現(xiàn)。5全身檢查：有無遠(yuǎn)隔部位轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移常以骨、肺、肝等部位多見。【 輔助檢查 】1間接鼻咽鏡或纖維鼻咽鏡檢查。2 鼻咽部活組織檢查。3 鼻咽及頸部腫塊針吸細(xì)胞學(xué)檢查。4影像診斷學(xué)檢查，如鼻咽部CT或MRI檢查、鼻咽側(cè)位及顱底片等。5. EB病毒血清免疫學(xué)檢查，如VCA - IgA 和EA - IgA 測定?！?診斷要點 】1對有頭痛、耳鼻癥狀和頸淋巴結(jié)腫大等三大癥狀或其中之一者，需作鼻咽部檢查，以排 除鼻咽癌。2 鼻咽部檢查發(fā)現(xiàn)鼻咽腫物、潰瘍壞死、岀血等異常病變。3鼻咽部活組織檢查是確診依據(jù)。鼻咽涂片脫落細(xì)胞檢查可作輔助診斷

3、，但不能單獨作為 確診的依據(jù)。4 鼻咽或頸部腫塊細(xì)針穿刺檢查找到癌細(xì)胞。5. EB病毒血清免疫學(xué)檢查，對確診有重要的參考價值。6 影像診斷學(xué)檢查，有助于確定病變范圍。7 病理學(xué)分類：分為高分化鱗癌、低分化鱗癌（其中包括泡狀核細(xì)胞癌）、未分化癌和其它類型的癌四種類型。8.臨床分型：（ 1）根據(jù)腫瘤生長形態(tài)分為浸潤型、菜花型、結(jié)節(jié)型和潰瘍型。（ 2）根據(jù)腫瘤生長特點分為上行型、下行型和混合型?！?臨床分期 】采用 1992 年福州會議推薦的“ 92 分期”TNM 標(biāo)準(zhǔn)：Ti:局限于鼻咽鼻腔內(nèi)。T2 :局部浸潤：鼻腔、口咽、頸突前間隙、軟腭、頸椎前軟組織、頸動脈鞘區(qū)部分侵犯。T3 :頸動脈鞘區(qū)腫瘤占

4、據(jù)、單一前組或后組顱神經(jīng)損害、顱底、翼突區(qū)、翼腭窩受侵。T4 :前后組顱神經(jīng)同時損害、副鼻竇、海綿竇、眼眶、顳下窩、直接浸潤第1、2頸椎。N。：未捫及腫大淋巴結(jié)。Ni：上頸淋巴結(jié)直徑v 4cm、活動。N2：下頸淋巴結(jié)或直徑 47cm。N3：鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)或直徑 7cm，或固定及皮膚浸潤。Mo :無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。Mi:有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。分期：I期：TiNoMon期：T2Noi, To2NiMo皿期：T3No2, T0-3 N2M0IV a 期：T4N0 3, To 4N3M0Wb期：任何T、任何N、Mi【 鑒別診斷 】鼻咽癌須與下列疾病鑒別：1 良性疾?。合贅芋w增殖，鼻咽結(jié)核，纖維血管瘤，頸淋巴結(jié)炎。 2

5、惡性疾病：惡性淋巴瘤，壞死性肉芽腫，顱咽管瘤，脊索瘤，頸部轉(zhuǎn)移瘤。3臨床上不能鑒別時，須依靠病理最終明確診斷?！?治療原則 】1. 鼻咽癌以放療為主：(1) 常規(guī)放療：照射范圍應(yīng)常規(guī)包括鼻咽、顱底和頸部三個區(qū)域，顱底和頸部(-)的也必 須預(yù)防照射至 5oGy 左右。鼻咽常用根治劑量為 7oGy/7 周， 頸部根治量為 6o- 7oGy/6 - 7 周， 預(yù)防量為 4o- 5oGy/4 - 5 周。(2) 連續(xù)分次和分段照射：一般采用連續(xù)照射法，常規(guī)分割劑量為1oGy/5 次/1 周。 年老體 弱、一般情況欠佳、有嚴(yán)重合并癥或照射野大、放療反應(yīng)重等，可采取分段照射。( 3)鼻咽癌腔內(nèi)近距離治療適

6、用于：1 )鼻咽表淺腫瘤如 T1 或 T2 期病變；2) 外照射后的殘存病灶；3) 放療后鼻咽局部復(fù)發(fā)的病灶。2化療：( 1 )適應(yīng)證：1 )晚期患者；2) 經(jīng)大劑量放療后病灶未能完全控制者；3) 放療后輔助化療，防止或消滅遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶。( 2)常用方法：1) 全身化療： CBF( CTX BLM 5 - FU)PF (DDP5 - FU) TaP ( TAX DDP )2) 顳淺動脈插管化療：適用于早期包括有單個較小的頸深上組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，晚期上行型病例，或放療后鼻咽局部殘存或復(fù)發(fā)病例。常選用PYM 、 CDDP、 5 - FU 等藥物。3 手術(shù)治療：適用于：( 1)對放射線不敏感的病例，如

7、原發(fā)在鼻咽腔的腺癌、腺樣囊腺癌、粘液表皮樣癌或惡性 混合瘤患者；( 2)放療后的殘存病灶或復(fù)發(fā)病灶；( 3)放療后殘存的頸部轉(zhuǎn)移病灶。【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】療效按 WHO 制定的實體瘤療效判斷標(biāo)準(zhǔn)判定。 凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)， 病情相對穩(wěn)定者可 出院。( 李先明 )第二節(jié) 原發(fā)性支氣管肺癌【 病史采集 】1 注意詢問與肺癌發(fā)生有關(guān)的病史，如長期吸煙、職業(yè)環(huán)境、家族史等。2. 癥狀：包括肺內(nèi)癥狀、肺外癥狀、全身癥狀。注意有無咳嗽、咯血或血痰、胸痛、聲嘶、 胸悶、氣急、發(fā)熱、消瘦、關(guān)節(jié)脹痛、皮膚改變、血栓性靜脈炎等。【 物理檢查 】1全身系統(tǒng)檢查。2專科檢查：（ 1）視診：有無 Horner 氏綜

8、合征、上腔靜脈壓迫征、杵狀指（趾） 、紫紺、皮膚損害等。（2）觸診：有無鎖上、腋下淋巴結(jié)腫大，有無肝臟腫大、皮下結(jié)節(jié)，骨骼有無壓痛及叩痛。（3）聽診：有無聲音嘶啞、肺部羅音、哮鳴音、肺不張及胸腔積液等征。【 診 斷 】1胸部 X 線檢查：包括胸透、胸部正側(cè)位及體層片。2胸部 CT 檢查：包括 CT 平掃、增強(qiáng)、 CT 引導(dǎo)下進(jìn)行經(jīng)皮肺穿刺活檢等。3胸部 MRI 檢查。4痰細(xì)胞學(xué)檢查：無咳嗽咳痰者，可采用霧化引痰法。5胸水細(xì)胞學(xué)檢查。6纖維支氣管鏡檢查：觀察腫瘤的部位和范圍、活檢或刷檢進(jìn)行組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查。7活體組織檢查：可明確組織學(xué)診斷，包括轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的活檢、B 超或 CT 引導(dǎo)下的經(jīng)皮肺穿

9、刺針吸活檢、經(jīng)纖支鏡的活檢、皮下轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)的活檢、 胸膜活檢及開胸探查、術(shù)中冰凍切片 活檢等。8B 超檢查：有助于遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移的了解（腎上腺、肝、脾、腹腔淋巴結(jié)及鎖上淋巴結(jié)等）， B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢等。9有骨痛的病人應(yīng)做骨 ECT 檢查?！?分 型 】 1以腫瘤發(fā)生部位分型：（1）中央型：發(fā)生于主支氣管和葉支氣管，或發(fā)源自段支氣管，但已侵犯葉支氣管的癌。（2）周圍型：發(fā)生于段和段以下支氣管的癌。2組織學(xué)分型： 臨床一般可將肺癌簡略地分為五類：（1）鱗狀細(xì)胞癌；（2）小細(xì)胞肺癌；（ 3）大細(xì)胞肺癌；（4）腺癌；（5）細(xì)支氣管肺泡癌。【 臨床分期 】1肺癌的 TNM 分期可以較準(zhǔn)確地估計病情，對選

10、擇治療有很大幫助。 1997 年 UICC 公布 的分期方法如下：（1）T:原發(fā)腫瘤（2）Tx :隱性癌在支氣管分泌物中找到癌細(xì)胞，但在X線或支氣管鏡檢查未發(fā)現(xiàn)癌腫。（3）To：無原發(fā)性癌的征象。（ 4） Tis :原位癌。（ 5） T 1:癌腫最大直徑在 3cm 或以內(nèi)，周圍為肺組織或臟層胸膜。在支氣管鏡下未見有向 葉支氣管近端侵犯。（6） T2 :癌腫最大直徑在 3cm以上或任何侵犯主支氣管，但距隆突2cm以上；侵犯臟層胸 膜；或任何大小的癌腫向肺門區(qū)擴(kuò)展伴有關(guān)聯(lián)的肺不張或阻塞性肺炎其范圍不超過全肺。（7）T3：癌腫任何大小并伴有向鄰近器官直接侵犯如胸壁，包括肺上溝腫瘤，膈肌或縱隔、胸膜、

11、壁層心包；或在支氣管鏡下與隆突相距不到2cm 但未侵犯隆突；或與癌腫關(guān)聯(lián)的肺不張或阻塞性肺炎其范圍達(dá)全肺。（8）T4：任何大小的腫瘤但侵犯縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、椎體、隆突；或伴有 胸腔積液，或原發(fā)腫瘤的肺葉內(nèi)，發(fā)現(xiàn)其它孤立癌結(jié)節(jié)灶。注：（ 1 ）少見情況：表淺腫瘤可只侵犯支氣管壁，這時不論侵犯范圍多大，甚至侵及主支氣 管的遠(yuǎn)端也均為 T1。(2)與腫瘤有關(guān)的胸腔積液在多數(shù)情況下是由腫瘤引起，但也有小數(shù)病人反復(fù)多次細(xì)胞學(xué)檢查均為陰性，這種積液為非血性， 也不是滲岀液。這時如臨床上也不符合是腫瘤直接引起的， 可仍分為Ti、T2或T3。1) N :局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2) Nx :無法估價區(qū)域性

12、淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況。3) No：未發(fā)現(xiàn)有區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，外科手術(shù)應(yīng)摘除6枚或6枚以上的肺門組織 和縱隔各組淋巴結(jié)，經(jīng)病理組織學(xué)檢查無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。1) N仁有支氣管周圍和/或同側(cè)肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移包括原發(fā)癌腫的直接侵犯。2) N2 :有同側(cè)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及/或隆突下淋巴結(jié)受侵。3) N3：對側(cè)縱隔、對側(cè)肺門，同側(cè)或?qū)?cè)前斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。4) M :遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移5) Mx ：無法估價是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。6) Mo：未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。7) M仁有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可注明轉(zhuǎn)移器官名稱；或原發(fā)腫瘤的肺葉以外、任何一個肺 葉內(nèi)發(fā)現(xiàn)孤立的癌結(jié)節(jié)灶。2 評價TNM分期的最低要求：(1) T:臨床檢查、X線及內(nèi)窺鏡檢查。(

13、2) N :臨床檢查、X線及內(nèi)窺鏡檢查。(3) M :臨床檢查及X線檢查。如未達(dá)到以上檢查，可用T x、N x、M x標(biāo)記。肺癌的臨床分期隱性癌TxNoMo0期TisNoMoI a期T1NoMoI b期T2NoMoIla期T1N1Mon b期T2N1MoT3NoMo皿a期T1N2MoT2N2MoT3N1，N2Mo皿b期任何TN3MoT4No， N1， N2MoIV任何T任何NM1小細(xì)胞肺癌因TNM分類很難適用，多數(shù)病例確診時已達(dá)ID-W期，因之目前多采用美國退伍軍人醫(yī)院制定的局限性和廣泛性兩期方法。局限期系指病變局限于一側(cè)胸腔、縱隔、前斜角肌及鎖骨上淋巴結(jié)，但不能有明顯的上腔靜脈壓迫、聲帶麻痹

14、和胸腔積液。廣泛期系指超過上述范圍的病人。這種分期方法簡單、實用、己被廣泛采用。為了準(zhǔn)確地分期以制定合適的治療方案，應(yīng)進(jìn)行必要的檢查。除一般查體、常規(guī)化驗、正側(cè)位胸片外，尚需包括顱、肝、腹膜后(特別是腎上腺)、骨髓及骨是否受侵的檢查?！捐b別診斷】肺癌應(yīng)與下列疾病鑒別：1 結(jié)核球；2 錯構(gòu)瘤；3 肺炎性假瘤；4. 肺包囊蟲??；5肺膿腫、肺霉菌病等?！?治療原則 】手術(shù)治療是當(dāng)今肺癌治療的首選方法， 具體方法應(yīng)根據(jù)組織學(xué)類型、 生物學(xué)的特性、 臨床分 期制訂。1非小細(xì)胞肺癌( NSCLC )(1) in期：只要無剖胸探查禁忌證，都建議病人接受手術(shù)治療，手術(shù)以根治為目的。術(shù)后除I a期外進(jìn)行輔助化療

15、，有殘留者術(shù)后放療。拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌證者，予根治性放療。(2) 皿a期：對經(jīng)過常規(guī)X線檢查、CT等檢查證實有可能切除的病人，首選剖胸探查，力 爭作規(guī)范性根治術(shù)。徹底切除有困難時，應(yīng)盡可能切除腫瘤，并標(biāo)記銀夾，殘留病灶術(shù)后放療、 化療。無手術(shù)指征的病人，應(yīng)作根治性放療、輔助化療。肺上溝癌先作術(shù)前放療。(3) 皿b期：以放療、化療為主。(4) W期：主要使用全身化療，輔以免疫、中藥治療及對癥治療。2小細(xì)胞肺癌( SCLC)總的治療原則是強(qiáng)調(diào)全身化療，輔以手術(shù)和或放療。( 1 )局限期：1) 凡病變?yōu)橹車?、分期為T12N01M0 患者可先化療二周期，再行根治性手術(shù)，然后 再采用聯(lián)合化療方案治療

16、 46 周期。2) 化療和放療交替使用，手術(shù)作為處理放、化療后殘留病灶的手段。( 2)廣泛期：以化療為主，對化療療效較佳者，可作局部殘留腫瘤的補(bǔ)充放療。( 3)沒有必要作預(yù)防性腦放射治療。3常用化療方案：( 1 )小細(xì)胞肺癌：1) CHO ( CTX 、 THP - ADM 、 VCR )；2) EP(VP - 16， DDP)；3) VIP (VP) - 16、 IFO、 DDP)。( 2)非小細(xì)胞肺癌：1) CHP( CTX 、 THP - ADM 、 DDP )；2) MVP (MMC 、 VDS、 DDP)；3) NP (NVB 、 DDP)；4) TP (Taxol、 DDP)?！?

17、療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】療效標(biāo)準(zhǔn)按 WHO 實體瘤療效標(biāo)準(zhǔn)判定，凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)、病情相對穩(wěn)定者可出院。( 陳 偉 )第三節(jié) 食管癌和賁門癌【 病史采集 】 1有無吞咽梗噎感、食物下咽停留感、喉部異物感、胸骨后不適感，癥狀發(fā)生的時間以及 與進(jìn)食的關(guān)系。2出現(xiàn)吞咽梗阻的時間長短、進(jìn)展情況， 有否伴嘔吐食物或唾液。 目前能進(jìn)食何種食物 (飲水、流質(zhì)、半流、軟食、普食) 。3出現(xiàn)胸骨后疼痛的時間長短、性質(zhì)，有否伴胸背部疼痛。 4有無上腹部疼痛、黑便、嘔血、進(jìn)食時嗆咳、聲嘶以及發(fā)病后體重減輕情況。 5詢問個人史，如出生地、居住地、吸煙、飲酒、嗜食腌制食品、濃茶等。有無家族腫瘤 史?！?體格檢查 】 在常

18、規(guī)檢查的基礎(chǔ)上，重點檢查包括鎖骨上及頸部淋巴結(jié)有無腫大、氣管情況、有無胸水、 上腹部包塊、肝脾腫大、腹水等。如有聲嘶應(yīng)作咽喉部及聲帶檢查?！据o助檢查】1鋇餐檢查：一般采用站立位，左右斜位多軸透視觀察，中晚期病人常有陽性結(jié)果。對于 頸段病灶及早期病人采用平臥及頭低腳高位，可減低鋇流速度， 提高陽性診斷率； 采用氣鋇雙重對比造影，更有助對病灶觀察，尤其對賁門癌。2 纖維內(nèi)鏡檢查：了解病灶發(fā)生部位、長度、食管狹窄程度以及咬檢病理診斷。3 細(xì)胞學(xué)檢查（拉網(wǎng)檢查）：對具有臨床癥狀而反復(fù)行鋇餐透視及纖維鏡檢查，未能發(fā)現(xiàn)病灶或有可疑病灶而未能確診者，行拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查，能提高檢岀率，及時發(fā)現(xiàn)早期病人。4. C

19、T檢查；了解食管與周圍臟器關(guān)系，腫瘤外侵程度，食管管壁增厚，上段食管擴(kuò)張，淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移情況；賁門癌CT掃描可顯示癌瘤大小，外侵程度，鄰近器官受侵，腹腔淋巴結(jié)及肝轉(zhuǎn)移情況。5. B超檢查：食管腔內(nèi)E超掃描，對于食管癌的部位、大小、與周圍關(guān)系、癌瘤侵犯食管 深度及附近淋巴結(jié)是否腫大能顯示清楚，有助于食管癌的早期診斷。6其它檢查：胸部X線攝片、心電圖、大便隱血等，有條件者行食管腔內(nèi)24小時PH測定及壓力測定。疑有遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移者應(yīng)作相應(yīng)的檢查?！驹\ 斷】1 對具有癥狀的可疑病人，均應(yīng)行鋇餐X線檢查，具有陽性結(jié)果者應(yīng)進(jìn)一步作拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué) 檢查或纖維胃鏡檢查， 以爭取取得病理學(xué)診斷。 為不延誤治療時

20、機(jī)， 對經(jīng)鋇餐檢查陰性的可疑病 人，也應(yīng)及時行纖維胃鏡檢查，并對鏡下可疑部位多點咬檢。2經(jīng)鋇餐檢查、拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)及纖維鏡檢查均為陰性，而癥狀仍持續(xù)者，應(yīng)密切觀察，并每 13個月重復(fù)檢查一次。3 經(jīng)檢查取得陽性結(jié)果者，根據(jù)病情選擇CT、食管腔內(nèi)E超、磁共振等檢查，對進(jìn)一步分期和制定治療方案有一定幫助。4 對鎖骨上淋巴結(jié)腫大者應(yīng)爭取病理活檢以確定有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移?！痉?期】1 食管癌 UICC國際TNM 標(biāo)準(zhǔn)（1987）T :以侵及深度為標(biāo)準(zhǔn)Tx :對原發(fā)腫瘤不能作岀估計。Tis :原位癌。T1 :腫瘤侵及粘膜固有層或粘膜下層。T2 :腫瘤侵及肌層。T3 :腫瘤侵及食管外膜。T4 :腫瘤侵及周圍鄰近組織

21、。 N 表示區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Nx :區(qū)域淋巴結(jié)不能測定。No :無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 N1 :有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。食管癌的區(qū)域淋巴結(jié)定義：頸段食管癌：頸部淋巴結(jié)，包括鎖骨上淋巴結(jié)。胸段食管癌：縱隔及胃周淋巴結(jié)，不包括腹主動脈旁淋巴結(jié)。M :表示轉(zhuǎn)移至其它器官或區(qū)域外淋巴結(jié)Mo :無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 M1 :有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。2 臨床分期：分期TNM0期TisN0MI期T1N0M0n a期T2N0M0T3N0M0n b期T1N1M0T2N1Mo皿期T3N1MoT4任何NMoIV期任何T任何NM1【鑒別診斷】食管癌和賁門癌須與下列疾病鑒別：食管靜脈曲張、食管炎、食管憩室、食管息肉、食管平 滑肌瘤、食管良性疤痕性狹

22、窄、食管異物、賁門失弛緩癥等。 鑒別有困難者，應(yīng)依靠病理學(xué)診斷?！局委熢瓌t】1外科治療：病變屬 o、i、n、皿期者，在病人全身情況許可時，應(yīng)積極行外科治療。 外科手術(shù)的進(jìn)路、途徑、吻合部位、重建方法應(yīng)取決于病變情況、病人身體條件、以及醫(yī)生的擅 長、經(jīng)驗和習(xí)慣等，不作硬性規(guī)定，但應(yīng)遵循下列原則。（1在可能情況下，力求達(dá)到腫瘤切除的根治性、淋巴結(jié)清除的根治性，切除長度距離病 變邊緣5cm以上。（2）病變廣泛轉(zhuǎn)移或有明顯外侵不可能行根治性切除時，仍應(yīng)爭取姑息性切除以達(dá)改善生活質(zhì)量和延長生命的目的，術(shù)后再進(jìn)行放射或藥物治療。術(shù)中應(yīng)對腫瘤殘留灶放置金屬標(biāo)記，以便術(shù)后放療定位。（3）腫瘤已明顯外侵不能切除

23、時，應(yīng)根據(jù)病人及術(shù)中情況，考慮行減癥手術(shù)或中止手術(shù)。2 放射治療：（1食管癌根治性放射治療： 適應(yīng)證：1）病人一般情況在中等以上；2）病變長度不超過 8cm為宜；3）沒有穿孔或痿道形成，沒有穿孔前兆或胸背劇痛；4）可以進(jìn)食半流或普食；5）無聲帶麻痹與鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；6）無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；7） 無嚴(yán)重的合并癥（包括嚴(yán)重心、肺、肝、腎等癥?。?；8） 初次治療（僅指放射治療）；9） 爭取有細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)診斷依據(jù)（特別是表淺癌）。（2）食管癌姑息性放射治療： 適應(yīng)證：1）病人一般情況差（體力狀況 34級）；2）病變長度超過 8cm ；3）有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及/或頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，及/或聲帶麻痹等；4）管腔明顯

24、狹窄但仍可吃流質(zhì)或半流；5）無劇烈胸痛，X片顯示無穿孔；6）減癥治療：已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，為了緩解進(jìn)食困難、氣管受壓產(chǎn)生呼吸困難以及骨轉(zhuǎn)移 疼痛等。禁忌證：1）惡液質(zhì)；2）已穿孔及/或食管氣管痿及/或明顯先兆穿孔征象；3） 管腔完全梗阻（滴水不進(jìn)）；4）已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（3）賁門癌的放射治療：賁門癌一般為腺癌，放射敏感性差，一般僅作姑息治療。3 外科與放射綜合治療采用術(shù)前和/或術(shù)后放射治療，以期消滅或抑制活躍的腫瘤細(xì)胞、減少轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)，從而提高遠(yuǎn)期療效。（1術(shù)前放療能使原發(fā)腫瘤縮小，外侵減輕，從而提高手術(shù)切除率和遠(yuǎn)期生存率。適應(yīng)證：病人無外科和放射治療禁忌證，估計病變有外侵的nm期病人尤有必要。（ 2

25、）術(shù)后放療適用于術(shù)中未能根治性切除病灶而腫瘤殘存（金屬標(biāo)記）或明顯外侵，以及 有較多淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，也適應(yīng)于術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病人。4化學(xué)治療（1）適應(yīng)證：化學(xué)治療作為食管癌和賁門癌的一種治療方法，主要是用于不宜手術(shù)或放療 的各期病人； 晚期及廣泛轉(zhuǎn)移的病人以及手術(shù)后或放療后鞏固治療及術(shù)后或放療后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的病 人。（ 2）推薦常用化療方案：1）食管癌： PBV（DDP、 BLM 、 VDS ）方案； PDF（DDP 、 PYM、 5 - FU ）方案； PEF（ DDP 、 VP-16 、 5 - FU ）方案； PN（DDP 、 NVB ）方案； PF（ DDP 、 5 - FU ）方案。 TPB（

26、TAX 、 DDP、 BLM ）方案。2）賁門癌： FAM（5 - FU、 ADM、 MMC ）方案?！?療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】療效標(biāo)準(zhǔn)按 WHO 實體瘤療效標(biāo)準(zhǔn)判定。診斷明確，主要癥狀消失，病灶已清除者可出院； 病灶無法清除，病情相對穩(wěn)定者可在門診繼續(xù)治療。（ 劉積良 ）第四節(jié) 原發(fā)性肝癌【 病史采集 】原發(fā)性肝癌早期多無典型的臨床癥狀， 部分癥狀常為慢性肝病所致， 在中晚期始出現(xiàn)典型表 現(xiàn)。在我國，肝癌患者大多數(shù)伴有 HBV 陽性和肝硬化的存在。因此，在病史方面應(yīng)重視早期發(fā) 現(xiàn)。1了解肝炎、肝硬化的病史，有無反復(fù)出現(xiàn)肝功能異常伴甲胎蛋白的升高。 2普查時有無肝功能、甲胎蛋白、肝臟影像學(xué)的異常。

27、3近期有無上腹脹、疼痛（肝區(qū)） 、上腹腫塊、食欲減退、乏力、體重下降、消瘦、發(fā)熱、 腹瀉、黃疸等表現(xiàn)?！?物理檢查 】 腹壁靜脈有無曲張，上腹部有無隆起。 肝臟有無腫大及腫塊，腫塊大小，表面是否光滑，活動度，腫塊質(zhì)地，有無壓痛，肝區(qū)有無 叩擊痛。脾臟是否腫大，有無腹水，肝區(qū)有無血管雜音。有無黃疸、肝掌、蜘蛛痣、下肢水腫、皮下結(jié)節(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)腫大等?！?輔助檢查 】1實驗室檢查：（1）甲胎蛋白測定 （ AFP）： AFP 對肝癌的診斷在各種診斷方法中專一性僅次于病理診斷， 其陽性率達(dá) 6070，為目前最好的早期診斷方法，亦可作為反映病情變化和治療效果的指標(biāo)。（2）r谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶同功酶（GGT-

28、 II）:此項檢查對肝癌的敏感性較高，尤其對 AFP陰 性肝癌病人的陽性檢出率達(dá)72.7。（ 3） 巖藻糖苷酶（ AFU ）：在肝癌病人血清中 AFU 的活性明顯高于肝硬化和轉(zhuǎn)移性肝癌 , 對肝癌陽性率較高 ,在 AFP 陰性的肝癌和小肝癌陽性率達(dá)70.8。（4） 異常凝血酶原（DCP ）:在AFP陰性肝癌，其陽性率為61.9%，可作為 AFP陰性或 低 AFP 肝癌的輔助診斷。（5） 5核苷酸磷酸二脂酶同功酶V（5-NPD-V ）： 80%肝癌病例有此酶的表現(xiàn) ,但轉(zhuǎn)移性肝 癌的陽性率甚至更高。（6） 鐵蛋白（Fer）:約90%的肝癌病例含量增高，但在轉(zhuǎn)移性肝癌、肝炎、肝硬化、心臟病、乳腺癌

29、及各種感染性疾病等皆有增高。（7）癌胚抗原（ CEA ）：在肝癌病例中 70增高。但在轉(zhuǎn)移性肝癌、結(jié)腸癌、乳腺癌、肝 硬化、慢性肝炎等病例中亦有增高。（8）鹼性磷酸酶（ ALP ）：約 20肝癌病例此酶活性增高。但在轉(zhuǎn)移性肝癌、梗阻性黃疸 亦見增高。對肝癌診斷僅作參考。（ 9） 肝功能及乙肝抗原抗體系統(tǒng)檢查僅提示肝癌的肝病基礎(chǔ)。2影像學(xué)檢查：（ 1） B 超檢查： B 超檢查是肝癌診斷中最常用和有效方法，它可確定肝內(nèi)有無占位病灶， 其為實質(zhì)性或液性占位，明確肝癌具體部位和鄰近血管、組織器官關(guān)系及有無播散等。（ 2） CT 掃描：作為肝癌定位診斷的常規(guī)檢查。在肝癌診斷中可明確病灶位置、數(shù)目、大

30、小及其與重要血管的關(guān)系，尤其增強(qiáng)掃描有助鑒別肝血管瘤。（3）磁共振顯像 （MRI ）：對肝癌的定位和定性有一定的價值。 對軟組織的分辨力優(yōu)于 CT， 在良惡性肝內(nèi)占位，尤其與血管瘤的鑒別可能優(yōu)于CT 。（ 4） 肝血管造影： 此項檢查已成為肝癌診斷中的重要手段和肝癌治療的重要方法。但此方法屬侵入性技術(shù)。檢查的指征為：1）臨床疑為肝癌或 AFP 陽性而其它顯像陰性者；2）各種顯像方法結(jié)果不一致或難以確定占位病變性質(zhì)者；3）疑有衛(wèi)星病灶需作 CTA 者；4）腫瘤較大需作肝動脈栓塞療法者。（ 5） 放射性核素肝臟顯像：核素肝臟顯像可以顯示出肝臟的大小、位置、形態(tài)和功能，對 肝臟占位性病變的定位和定性

31、診斷等有重要參考價值，為臨床上常用的檢查方法之一。3腹腔鏡和肝穿： 腹腔鏡診斷肝癌已趨少用，因位于肝臟深部、膈頂?shù)哪[瘤以及不在表淺的小肝癌難窺見。AFP 陰性的肝內(nèi)占位病變 ,各種手段均難定性，其部位又在可窺見范圍內(nèi)者，仍不失為一種可供 選用的診斷方法。肝穿刺，在非手術(shù)治療的病人，為取得確切病理診斷者，可在E超引導(dǎo)下細(xì)針穿刺。對診斷 不清，尤其是肝癌可能性較小的病人，仍有一定價值。對疑有肝癌病人，已不作常規(guī)使用，因仍 有針道種植和導(dǎo)致肝癌結(jié)節(jié)出血的可能?！?診 斷 】1AFP 大于或等于 500ng/L 持續(xù) 1月以上 ,或大于或等于 200ng/L 持續(xù) 2 月以上，并能排除 妊娠、活動性肝

32、病、生殖腺胚胎性腫瘤等。2肝癌的臨床表現(xiàn)，如肝區(qū)疼痛，肝腫大，上腹腫塊，納差，乏力，消瘦，發(fā)熱，腹瀉， 腹水，下肢水腫，鎖骨上淋巴結(jié)腫大等體征。3超聲顯像， CT， MRI, 核素掃描，肝動脈造影和酶學(xué)檢查的異常。 4病理診斷：分為肝細(xì)胞癌、膽管細(xì)胞癌、混合性肝癌?！?分 期 】1原發(fā)性肝癌 TNM 分期（ UICC - 1987 ）Ti：單個結(jié)節(jié)小于或等于 2cm，無血管侵犯。T2：單個結(jié)節(jié)，小于或等于 2cm，侵犯血管；或多個局限一葉，小于或等于2cm，未侵犯血管；或單個，大于 2cm 未侵犯血管。T3：單個,大于2cm,侵犯血管；或多個，局限一葉，小于或等于2cm,侵犯血管；或多個，一葉

33、內(nèi)，大于2cm，伴或不伴血管侵犯。T4：多個，超岀一葉；或侵犯門靜脈主支或肝靜脈。No：無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1 ：有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M 0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M 1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。分期：分期TNMI期T1NoM0n期T2NoM0皿期T3N0M0T 13N1M0w期T4N01M12 臨床分期(1977年)(1) 1期：無明確肝癌癥狀和體征。(2) n期：超過I期標(biāo)準(zhǔn)而無皿期證據(jù)。(3) 皿期：有明確惡病質(zhì)，黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移之一。鑒別診斷】原發(fā)性肝癌與下列疾病鑒別：繼發(fā)性肝癌，肝膿瘍，肝血管瘤，肝囊腫，肝包蟲，肝腺瘤， 肝肉瘤等。治療原則】肝癌治療的主要目標(biāo)是根治，其次是延長生存期和減少痛苦。為達(dá)此目

34、標(biāo)，早期治療，綜合治療，積極治療是三個原則。手術(shù)治療是肝癌最好的治療方法，療效最好，對于I期肝癌或單發(fā)腫瘤直徑小于或等于5cm者，應(yīng)首選手術(shù)切除的早期治療，術(shù)后可配合化療、免疫治療及中藥治療；對于腫瘤直徑大于5cm的大肝癌應(yīng)采用多手段綜合治療，盡可能爭取手術(shù)切除治療，無法行一期手術(shù)治療的大肝癌，可經(jīng)肝動脈插管化療或肝動脈栓塞等方法，使腫瘤縮小后再行H期手術(shù)治療；對于多發(fā)性肝癌累及肝左右兩葉者，行肝動脈結(jié)扎術(shù)及肝動脈插管化療，并配合放射治療、中藥治療及免疫治療等積極治療以減少痛苦。1 手術(shù)治療：我國肝癌患者約 85%合并肝硬化，病變在肝左葉的肝癌，根據(jù)腫瘤具體部位及大小的不同 可行左外葉、方葉或

35、左半肝切除。病變在右葉的肝癌依據(jù)生長部位及大小的不同，可作右肝楔形切除或棱形切除術(shù)，右后葉切除術(shù)或右半肝切除術(shù)。對于肝門區(qū)的腫瘤可行肝腫瘤剜岀術(shù)。2 非切除性姑息治療：(1) 肝動脈插管灌注藥物化療(HAI )。(2) 肝動脈結(jié)扎(HAL )或栓塞治療(HAE )。(3) 液氮冷凍治療。(4) 高功率激光氣化與微波治療。(5) 無水酒精瘤內(nèi)注射治療。3 放射治療：原發(fā)性肝癌雖對放射線不敏感，但放射治療對肝癌病人來說，仍不失為一種 可接受的有一定療效的治療方法，對中晚期肝癌患者能達(dá)到姑息、對癥治療的效果。4. 全身化療：單藥或聯(lián)合化療療效差，不能延長生存率，不宜采用全身化療，化療僅用于 區(qū)域性化

36、療。5 免疫治療：可作為肝癌姑息性治療的輔助治療，療效不確定。近年較多使用有干擾素(IFN )、白介素H、 LAK細(xì)胞，腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞( TIL )。6. 中藥治療：肝癌的中藥治療可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫狀態(tài)，有利于綜合治療?！警熜Ъ皩缭簶?biāo)準(zhǔn)】療效標(biāo)準(zhǔn)有三種：1按WHO實體瘤療效標(biāo)準(zhǔn)判定。2以甲胎蛋白(AFP )的含量變化作為衡量療效的標(biāo)準(zhǔn)。3. 以治療后生存期為衡量療效標(biāo)準(zhǔn)。以上三種標(biāo)準(zhǔn)各有優(yōu)劣，可根據(jù)需評診項目選用一種或聯(lián)合應(yīng)用?！緦缭簶?biāo)準(zhǔn)】達(dá)到治愈、好轉(zhuǎn)及病情相對穩(wěn)定者可以出院。（劉積良）第五節(jié)【病史米集】遇有下列情況之一者，均應(yīng)警惕胃癌的可能性，作進(jìn)一步檢查。1原因不明的食欲不振、上腹不適、消

37、瘦，特別是中年以上的患者。2 原因不明的嘔血、黑便或大便潛血陽性者。3 原有長期慢性胃病史，近期癥狀有明顯加重者。4. 中年人既往無胃病史，短期岀現(xiàn)胃部癥狀者。5已確診為胃潰瘍、胃息肉、萎縮性胃炎的患者，應(yīng)有計劃地隨診，伴有癌前病變者應(yīng)定期復(fù)查。6 多年前因胃良性疾患作胃大部切除、近期又岀現(xiàn)消化道癥狀者。物理檢查】早期胃癌體檢無陽性所見，遇有以下陽性體征時應(yīng)做進(jìn)一步檢查及鑒別診斷。1上腹飽滿、壓痛、緊張感或觸及包塊。2 鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大。3 肛診觸及腫塊。【診 斷】1.X線氣鋇雙重對比造影。2 胃鏡檢查及直視活檢：對疑癌而活檢未證實者，應(yīng)作如下進(jìn)一步檢查：放大內(nèi)鏡、染色 活體內(nèi)鏡檢查、熒光檢

38、測診斷。如不具備以上方法，應(yīng)密切隨訪，內(nèi)鏡復(fù)查間隔不超過一個月。3. B型超聲檢查：判定胃癌轉(zhuǎn)移狀況，包括肝、胰、腹腔淋巴結(jié)、卵巢轉(zhuǎn)移。4 超聲內(nèi)鏡：需了解胃癌浸潤深度時，選用超聲內(nèi)鏡。5. CT檢查：B型超聲檢查有占位病變、需進(jìn)一步檢測與驗證時選用。6針刺活檢：淺表腫大淋巴結(jié)定性檢查。腹腔內(nèi)占位病變需定性時，可在超聲引導(dǎo)下作針 刺細(xì)胞學(xué)檢查。7 淺表腫塊或淋巴結(jié)活檢：需確定是否為轉(zhuǎn)移癌灶時采用。8生化免疫檢查：CEA、LDH、AFP、AKP等僅作參考指標(biāo)，不能僅限此確診。9開腹探查：確定胃內(nèi)有占位性病變，經(jīng)以上檢查均未能確診時采用。【分 期】（1989年第四屆全國胃癌學(xué)術(shù)會議確定）：T：腫瘤

39、浸潤深度Tis:原位癌，腫瘤未侵及粘膜固有層。Ti:腫瘤浸潤至粘膜或粘膜下。T2:腫瘤浸潤至肌層或漿膜下。T3 :腫瘤穿透漿膜層。T4 :腫瘤侵及鄰近結(jié)構(gòu)或腔內(nèi)擴(kuò)展至食管、十二指腸。N :淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況No:無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1:距腫瘤邊緣 3cm以內(nèi)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N2:距腫瘤邊緣 3cm以外的胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包括胃左、肝總、脾及腹腔動脈周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移狀況M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、包括第 12.13.14.16組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移臨床分期:0 期TisN0TisN0M0M0M0T2NoMon期T1N2MoT2N1MoT3NoMo皿a期T2N2MoT3N1MoT4NoMo皿b期T3N

40、2MoT4N1MoW期T4N2MoT 14N 02M1【鑒別診斷】1臨床上須與胃潰瘍、胃良性腫瘤、胃肉瘤、慢性胃炎等鑒別。2 晚期胃癌上腹可觸及包塊，亦須與橫結(jié)腸和胰腺腫瘤相鑒別。3 晚期胃癌伴有腹水，還應(yīng)和門脈高壓與結(jié)核性腹膜炎相鑒別?！局委熢瓌t】胃癌根治性切除術(shù)是目前唯一有可能將胃癌治愈的治療方法，因此胃癌的診斷一旦確立，如患者條件許可，應(yīng)力爭早日施行根治性切除術(shù)。如因局部或全身的原因不能作根治性切除，也應(yīng)根據(jù)情況爭取作姑息切除，以利開展綜合治療。由于進(jìn)展期胃癌術(shù)后仍有較高的復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率， 因此術(shù)后必須積極地輔以綜合治療。對不能手術(shù)的晚期病人，應(yīng)以中西藥物為主綜合治療以改善癥狀、延長生命

41、。治療原則一般為：0期、I期：根治性手術(shù)；H期、皿期；根治性手術(shù)，術(shù)后輔助化療，也可作術(shù)前、術(shù)中化療與術(shù)前、術(shù)后放療；W期：化學(xué)治療，必要時作姑息性手術(shù)或放療。1外科治療：（1根治性胃大部切除術(shù)（R1.R2.R3 ）適應(yīng)于凡具有以下三個條件又無手術(shù)禁忌的胃近側(cè) 部或遠(yuǎn)側(cè)部癌：1）胃癌未侵及漿膜或?qū)鐫{膜面者;2）無腹膜廣泛轉(zhuǎn)移者；3）無遠(yuǎn)隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝臟血行轉(zhuǎn)移者（2）根治性全胃切除術(shù)（R1.R2.R3 ）除具有根治性大部胃切除術(shù)的適應(yīng)證外，尚應(yīng)考慮以 下條件：1）全胃癌及胃體部浸潤型癌;4cm 者;，但尚在根治范圍以內(nèi)者;36cm ；2）各型胃幽門竇部和體部局限型癌，腫瘤上緣距賁門不足3）胃

42、癌明顯浸岀漿膜面且伴有條狀結(jié)節(jié)（淋巴管癌栓）4）賁門癌食管切斷線距腫瘤邊緣要根據(jù)大體類型，要求在5） 胃幽門竇癌應(yīng)切除十二指腸34cm。（3）姑息性胃部分切除術(shù)或全胃切除術(shù)，凡胃癌已有：1）腹膜廣泛轉(zhuǎn)移；2）N2以遠(yuǎn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；3）雖有血行臟器轉(zhuǎn)移但不嚴(yán)重；4）胃原發(fā)病灶已侵犯周圍臟器，但局部解剖條件不能作切除者。（4）胃空腸吻合術(shù)、胃或空腸食管吻合術(shù)對伴有明顯梗阻的胃幽門竇部癌或胃賁門部癌, 由于腫瘤浸潤或病人全身情況因素而不能切除時可考慮減癥手術(shù)。（5）早期胃癌手術(shù)的術(shù)式選擇：1）粘膜內(nèi)癌作R1式；2）粘膜下癌作R2式；3）小于2cm的息肉狀粘膜內(nèi)癌作 R0式。2 化學(xué)治療：（1）術(shù)前化

43、療：對估計不能根治切除的進(jìn)展期胃癌，手術(shù)前給藥，一般采取短期單一大劑 量用藥，如 5 - Fu CF。（2）術(shù)中化療：術(shù)中不能根治切除或估計切除不徹底時，可采用一次大劑量用藥，于局部 動脈或靜脈注入 5 - Fu 或 MMC 。（3）根治術(shù)后輔助化療：早期胃癌根治術(shù)后原則上不化療，在以下情況下輔助化療：病理 類型惡性程度高，病變面積大于5cm ，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，青年患者，可采用聯(lián)合化療。（4）晚期胃癌姑息性化療：未有手術(shù)、非根治術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)的晚期患者均應(yīng)采用以聯(lián)合化 療為主的綜合治療。推薦常用化療方案：FAM 案（ MMC 、ADM 、5 - Fu）EAP 方案（ VP - 16、 ADM 、D

44、DP）MLF 方案（ MMC 、CF、5 - Fu）3放射治療： 放療在胃癌治療中作用主要是輔助性的或姑息性的。 胃癌放療的主要形式有： 術(shù)前放療、 術(shù) 后放療和姑息放療等三種。（1）術(shù)前放療：可以減少手術(shù)操作而引起的癌腫擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移，對提高切除率有一定價值。 凡腫瘤直徑為010cm，位于胃竇小彎側(cè)或胃體部，組織學(xué)類型為未分化或低分化腺癌，病期H、皿期，漿膜層未受累或可疑漿膜層受累的病人均可進(jìn)行術(shù)前放療。（2）術(shù)后放療：胃癌姑息切除后有局限性病灶或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)殘存，可在作標(biāo)記后采用術(shù)后 放療。（3）姑息性放療：局部晚期，不能切除的病人，只要全身情況能夠耐受放療者，可行姑息 性放療。【 療效及出院標(biāo)

45、準(zhǔn) 】 1臨床治愈：胃癌經(jīng)治療后，原發(fā)腫瘤及轉(zhuǎn)移病灶均消失，且連續(xù)隨訪五年，用現(xiàn)有的臨 床檢查手段（ X 線、胃鏡、 B 超等）未能發(fā)現(xiàn)腫瘤有任何局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。2近期治愈：胃癌患者經(jīng)手術(shù)根治切除、或用其它治療手段治療后， 檢查原發(fā)病灶已消失，也未能用現(xiàn)有的臨床檢查手段發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移病灶者。3好轉(zhuǎn)或有效： 胃癌經(jīng)姑息性切除或用化療等其它治療方法治療后，不但臨床癥狀有改善，而且原發(fā)病灶或轉(zhuǎn)移病變有好轉(zhuǎn)且持續(xù) 2 個月以上者。 藥物治療的具體判定指標(biāo)可參照化療藥物 療效評定標(biāo)準(zhǔn)，但應(yīng)注意將胃鏡檢查結(jié)果也作為客觀指標(biāo)之一。4無效：惡化、死亡等的判斷標(biāo)準(zhǔn)均與其它腫瘤相同。 5凡達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)，病情

46、相對穩(wěn)定者可以出院。（ 劉積良 ）第六節(jié) 大 腸 癌【 病史采集 】 大腸癌因發(fā)病部位和病期的不同，臨床表現(xiàn)也各異。因此詢問病史主要有下列內(nèi)容： 1 大便習(xí)慣和性狀改變，如便頻、腹瀉、便秘或兩者交替及排便不盡，肛門墜重、大便變 形、變細(xì)等。2便血，如便血顏色、便血量、便血時間，有無粘液等。 3腹部腫塊，發(fā)現(xiàn)腹部腫塊時間、腫塊部位、大小、形狀、腫塊質(zhì)地、活動度等。 4不全腸梗阻或腸梗阻，如腹脹、隱痛不適或陣發(fā)性腹痛、腸鳴、排便困難、排氣停止等。 5有無貧血、消瘦、發(fā)熱、乏力等?！?物理檢查 】1 視診：病人有無貧血、消瘦、脫水、惡病質(zhì)等。 2觸診：檢查鎖骨上、腋窩、腹股溝淋巴結(jié)是否腫大，注意其硬

47、度、數(shù)量、活動度。 3腹部檢查：腹部有無隆起、凹陷，有無腸型，有無壓痛、反跳痛，有無腫塊，注意腫塊 部位、形狀、大小 （cm） ，腫塊質(zhì)地及表面狀況、活動度。肝脾是否腫大，有無腹水，腸鳴音有無異常。4直腸指檢：直腸有無腫塊，腫塊與肛門緣距離，腫塊大小、質(zhì)地、活動度，腸腔狹窄程 度和出血等。【 輔助檢查 】 1大便潛血試驗：作為大腸癌普查初篩方法和結(jié)腸疾病的常規(guī)檢查。2結(jié)腸 X 線檢查：結(jié)腸氣鋇雙重對比造影是發(fā)現(xiàn)結(jié)腸病變的重要手段，觀察腸粘膜有無破 損、腸壁僵硬、腸管狹窄等。3纖維結(jié)腸鏡檢查：能在直視下觀察病灶情況，并能取活檢作為病理學(xué)診斷，是結(jié)腸癌最 可靠的診斷方法。其適應(yīng)于：（1）原因不明的

48、便血和大便潛血持續(xù)陽性，疑有結(jié)腸腫瘤者。（ 2） X 線檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉需鑒別良、惡性者。（3）術(shù)前需了解結(jié)腸癌病變范圍和術(shù)后有無復(fù)發(fā)者。 4超聲顯像檢查：可判定病變累及腸壁范圍，腸壁浸潤深度以及鄰近器官有無轉(zhuǎn)移，尤對 發(fā)現(xiàn)肝臟占位性病變、腹主動脈周圍病灶、盆腔轉(zhuǎn)移病灶有較高的靈敏度。5病理學(xué)檢查：（1）脫落細(xì)胞學(xué)檢查：采用直腸沖洗、直腸鏡下刷取，肛門直腸病灶處指檢涂片作涂片細(xì) 胞學(xué)檢查。（2）活檢標(biāo)本的病理取材的檢查。6CT 檢查：主要適用于了解腫瘤向腸管外浸潤的程度和有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處臟器的轉(zhuǎn)移。 亦可為術(shù)前分期及術(shù)后復(fù)查提供依據(jù)。7癌胚抗原（ CEA ）檢查：對判斷癌腫預(yù)后，監(jiān)察療效和

49、復(fù)發(fā)方面具有一定幫助。 【 診 斷 】早期大腸癌無明顯癥狀和體征，隨病情發(fā)展出現(xiàn)臨床表現(xiàn)： 1持續(xù)性腹部不適、隱痛、大便不規(guī)則、腹瀉便秘交替出現(xiàn)，排便次數(shù)增多、粘液便、里 急后重、便血、貧血消瘦。腸梗阻時可見陣發(fā)性腹痛、惡心、嘔吐、排便困難、排氣停止等。2部分病人腹部觸及包塊。 3臨床特殊檢查：（1）肛診；（2）內(nèi)窺鏡檢查，可使部分早期大腸癌病人獲得診斷；（3）病理學(xué)活檢；（4）雙重氣鋇對比造影；（5）B超、CT檢查可見異常；（ 6）癌胚抗原檢查可能陽性?！?分 期 】1大腸癌的 TNM 國際分期（ UICC1988 ）T： 原發(fā)腫瘤侵及深度Tis： 原位癌。T0： 臨床未發(fā)現(xiàn)腫瘤。T1： 腫

50、瘤局限于粘膜或粘膜下層。T2： 腫瘤侵犯到肌層或漿膜下。T3： 腫瘤侵犯到漿膜外、腸腔周圍組織和腹膜外。T3a：無痿管形成。T3b :已有痿管形成。T4： 直腸癌侵犯腸腔鄰近組織和器官。Tx ： 原發(fā)癌灶不能確定。N： 表示區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N0： 無淋巴結(jié)受侵的征象。N1： 受侵的結(jié)腸或直腸周圍淋巴結(jié)少于或等于 3 個。N2： 受侵的結(jié)腸或直腸淋巴結(jié)多于 3 個。N3：結(jié)腸直腸系膜切緣附近淋巴結(jié)受侵。N4：區(qū)域淋巴結(jié)受侵。Nx :淋巴結(jié)受侵情況不明。M :表示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M 0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象。M 1:有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移存在。Mx :未能確定有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。2 大腸癌的臨床分期:分期TNM0期TisNoMoI

51、期T1NoMoT2NoMoH期T3NoMoT4NoMo皿期任何TN13MoW期任何T任何NM13 臨床病理分期 Dukes分期：DukesA 期：(1病變限于粘膜內(nèi)或累及粘膜下層。(2) 病變侵及淺肌層。(3) 病變侵入深肌層。DukesB期：病變穿岀深肌層，侵及漿膜層、漿膜外或直腸周圍組織。DukesC期：病變已發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。DukesD期：病變伴有遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，或因局部廣泛浸潤或淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移而無法全部切 除者?！捐b別診斷】大腸癌須與下列疾病鑒別：闌尾膿腫，腸結(jié)核，膽道疾病，原發(fā)性肝癌，慢性腸炎、痢疾、 痔瘡等。【治療原則】大腸癌的根治性治療方法迄今首選手術(shù)切除治療。對于I期大腸癌病人經(jīng)

52、根治性手術(shù)治療 后，可不用放療或化療，但應(yīng)注意術(shù)后定期復(fù)查；對于H、皿期大腸癌應(yīng)采用根治性手術(shù)治療為主的綜合治療，可根據(jù)具體情況，采用手術(shù)前放療或化療-根治性手術(shù)-術(shù)后化療或放療等治療； 對于W期大腸癌應(yīng)采用姑息性手術(shù)治療，并配合放療、化療及中藥治療； 對于失去姑息性手術(shù)機(jī)會的W期大腸癌病人應(yīng)以藥物治療為主?？傊瑢Υ竽c癌的治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)首次根治性治療的重要性及多種手段的綜合治療。1外科治療：大腸癌的手術(shù)治療適應(yīng)于大腸各個不同部位的癌瘤，進(jìn)行完整的瘤體、部分腸段切除以及清掃所屬區(qū)域淋巴結(jié)。 但對有嚴(yán)重心肺肝腎疾患不能耐受手術(shù)者，全身情況不良未能矯正者，有廣泛轉(zhuǎn)移者等不宜手術(shù)?？筛鶕?jù)腫瘤的不同部位選

53、擇相應(yīng)手術(shù)方法(1右半結(jié)腸切除術(shù)，橫結(jié)腸切除術(shù)，左半結(jié)腸切除術(shù)，乙狀結(jié)腸切除術(shù)，全結(jié)腸切除術(shù)， 姑息性手術(shù)。(2) 會陰直腸聯(lián)合切除術(shù)及腹部造痿，經(jīng)腹直腸切除術(shù)，直腸擴(kuò)大根治術(shù)，姑息性手術(shù)。2 放射治療：大腸癌的放射治療多用于術(shù)前、術(shù)后及晚期不能手術(shù)的直腸癌病人，或老年伴有其它臟器合并癥不能接受手術(shù)治療的病人。(1術(shù)前放療：對于結(jié)腸癌局部的巨大腫瘤與周圍組織浸潤粘連固定無梗阻、感染、壞死 者，行術(shù)前放療縮小腫瘤體積，減輕癌性粘連，降低癌細(xì)胞活性，關(guān)閉脈管，增加手術(shù)切除率和 成功率，減少復(fù)發(fā)和術(shù)中醫(yī)源性插散。（2）術(shù)后放療：對于腫瘤較大切除不徹底，或腫瘤與鄰近組織浸潤粘連，或淋巴結(jié)清掃不 徹底，或吻合口有殘留癌細(xì)胞者，術(shù)后應(yīng)行放療，以減少局部復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率。（3）姑息性放療：晚期大腸癌無法切除，或已有肝、腹膜后或其它部位轉(zhuǎn)移或術(shù)后復(fù)發(fā)的 病人。放療以緩解腫瘤引起疼痛、出血、壓迫等癥狀。3化學(xué)治療： 大腸癌對化療敏感性較差，很多藥物治療大腸癌效果偏低或無效。（ 1）術(shù)后輔助性化療：適合于 DukesB 、 C 期術(shù)后病人。指征為：1）侵犯漿膜；2）直腸周圍脂肪累及；3）累及血管或淋巴管；4）區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；5）疑術(shù)后組織有癌殘留。6）晚期病人姑息性化療：對晚期大腸癌無法手術(shù)切除，或術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的病人，姑息 性化療可