中職會(huì)計(jì)教學(xué)“問題串”設(shè)計(jì)與運(yùn)用

1、設(shè)計(jì)問題是中職會(huì)計(jì)教學(xué)的關(guān)鍵教師通過問題串的設(shè)計(jì)和運(yùn)用，可以促進(jìn)學(xué)生對(duì)概念的理解，揭示會(huì)計(jì)本質(zhì)，有助于教學(xué)難點(diǎn)的突破，提高學(xué)生的思維能力和創(chuàng)新能力。一、問題串設(shè)計(jì)要結(jié)合實(shí)際生活，吸引學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣會(huì)計(jì)從生產(chǎn)中分離出來，并隨著生產(chǎn)實(shí)踐和經(jīng)濟(jì)管理的需要而不斷發(fā)展。可以說，會(huì)計(jì)是照相機(jī)，將企業(yè)發(fā)生的各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)真實(shí)地記錄下來。以前的會(huì)計(jì)學(xué)課程只是將會(huì)計(jì)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)與死板的會(huì)計(jì)分錄進(jìn)行一一對(duì)應(yīng)，要求學(xué)生理解記憶即可。而在設(shè)計(jì)問題串時(shí)要將日常的生活學(xué)習(xí)實(shí)際和經(jīng)常遇到的會(huì)計(jì)學(xué)知識(shí)相結(jié)合，為問題串的設(shè)置加上鮮活的生活氣息易于聯(lián)想和記憶。這樣不僅能在日常教學(xué)中營造輕松有趣的學(xué)習(xí)氛圍，而且在吸引 學(xué)生的濃厚學(xué)習(xí)興趣

2、上也有極大作用，為整個(gè)課程教學(xué)帶來了事半功倍的效果。比如在講授基礎(chǔ)會(huì)計(jì)第二章節(jié)會(huì)計(jì)要素教學(xué)內(nèi)容時(shí)，筆者要求學(xué) 生首先來假設(shè)現(xiàn)在開一家包子鋪，并設(shè)計(jì)出如下問題串，引導(dǎo)學(xué)生討 論開 包子鋪首先需要錢，錢從哪里來；有了錢之后，需要一個(gè)固定的攤位，是租還是買；加工包子需要哪些設(shè)備和材料；賣了包子會(huì)有進(jìn)賬，錢是立即收到還是后期收回？這些問題可以不斷延伸，引出會(huì)計(jì)要素以及相關(guān)會(huì)計(jì)科目等一系列經(jīng)濟(jì)交易或事項(xiàng)。設(shè)計(jì)一系列與實(shí)際生活緊密聯(lián)系的問題串，將學(xué)生的思考重心和注意力引導(dǎo)延伸到自身的日常生活，讓學(xué)生在循序漸進(jìn)的思考中聯(lián)系到這些平常經(jīng)常遇到、看似面熟但又似是而非的問題，使學(xué)生在迫切解決問題的欲望中根據(jù)自己的

3、想象創(chuàng)建一個(gè)企業(yè)。在學(xué)習(xí)全新的課程知識(shí)時(shí)，學(xué)生的求知欲往往是最強(qiáng)的，學(xué)生的 興 致也是最圖的。這時(shí)候，如果教師將引入問題交給學(xué)生進(jìn)行熱烈的討論，這節(jié)課想要講授的知識(shí)點(diǎn)就自然而然地印在學(xué)生的頭腦中了。二、問題串設(shè)計(jì)要追求精細(xì)化，提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)的能力在教學(xué)過程中我們所講的問題串是指圍繞某一特定的學(xué)科概念或?qū)W習(xí)內(nèi)容，有針對(duì)性地按照一定邏輯結(jié)構(gòu)分解為若干子概念，對(duì)這些子概念精心設(shè)計(jì)的一系列有內(nèi)在聯(lián)系、邏輯合理的問題。使用這一方法進(jìn)行課堂教學(xué)也是一個(gè)帶領(lǐng)學(xué)生自我學(xué)習(xí)的過程。讓學(xué)生帶著問題對(duì)某一學(xué)科知識(shí)進(jìn)行自我探究，這是一個(gè)由外及里、由淺入深的自我知識(shí)體系構(gòu)建的過程。因此，在進(jìn)行問題串設(shè)計(jì)時(shí)要考慮到各

4、個(gè)問題之間的邏輯結(jié)構(gòu)和層層遞進(jìn)的關(guān)系。這就要求教師在備課時(shí)盡量把問題設(shè)計(jì)得足夠精細(xì)。教師要聯(lián)系教學(xué)內(nèi)容，緊扣教學(xué)目標(biāo)，把晦澀難懂的教學(xué)重點(diǎn)設(shè)計(jì)成一系列聯(lián)系緊密、環(huán)環(huán)相扣的問題，各個(gè)問題之間逐步遞進(jìn)，互 為因 果，使學(xué)生能沿著這一連串的精細(xì)問題逐步走向知識(shí)的高地，使學(xué)生能在問題串的逐步引導(dǎo)下，利用自我的學(xué)習(xí)和主動(dòng)的探索，實(shí)現(xiàn)知識(shí)結(jié)構(gòu)的充實(shí)和升華。比如在基礎(chǔ)會(huì)計(jì)這一門課程中，其中有一節(jié)是講利潤形成和分配 的核算，而在這一章節(jié)中會(huì)計(jì)分錄的編制又是一相當(dāng)重要的知識(shí)點(diǎn)，對(duì)之前從未接觸過相關(guān)概念的學(xué)生來說這是一個(gè)抽象化、理論化的概念。利潤形成和分配的核算這一會(huì)計(jì)概念涉及銷售過程的核算、損益類的結(jié)轉(zhuǎn)以及利潤

5、的分配順序和分配項(xiàng)目等內(nèi)容,項(xiàng)目繁雜難懂， 學(xué) 生初次接觸， 當(dāng)然是丈二和尚摸不著頭腦無從下手， 就是把教材從頭 至尾學(xué)習(xí)一遍，估計(jì)也很難有個(gè)頭緒。在這種情況下， 筆者將利潤形成和分配的核算這一大概念進(jìn)行拆解細(xì)化，列出一連串相互聯(lián)系邏輯合理的問題串哪些賬戶會(huì)形成利潤 哪些賬戶導(dǎo)致利潤增加，那些賬戶導(dǎo)致利潤較少；利潤形成之后，如 何進(jìn)行分配；分配的順序是什么，利潤有哪幾種形式；本年利潤這個(gè)科目指的是哪種利潤， 利潤分配這個(gè)賬戶該如何運(yùn)用？通過這一個(gè)層 層遞進(jìn)、結(jié)構(gòu)合理的問題串的引導(dǎo)， 學(xué)生對(duì)這一問題理解有了具體的 目標(biāo)。問題串的難度也由淺入深步步推進(jìn)，使學(xué)生的思考更有層次感、 邏輯性。學(xué)生在一個(gè)

6、個(gè)分支問題的理解中逐漸掌握了新的知識(shí)要點(diǎn)， 自我 學(xué)習(xí)的能力也得到了一定程度的提升。學(xué)生在自主學(xué)習(xí)中慢慢了解到損益類賬戶期末沒有余額， 應(yīng)結(jié)轉(zhuǎn) 到本年利潤賬戶，形成利潤總額；對(duì)利潤進(jìn)行分配，首先彌補(bǔ) 5 年內(nèi) 的虧損，然后交所得稅之后，形成凈利潤，接著再提取盈余公積，最后進(jìn)行股利分配這個(gè)過程使學(xué)生根據(jù)問題串能夠明白其中的核算過程。三、問題串設(shè)計(jì)要結(jié)合具體的場(chǎng)景， 引導(dǎo)學(xué)生步步深入在日常教學(xué)實(shí)際中，學(xué)科知識(shí)點(diǎn)往往伴隨著大量的晦澀、抽象的專業(yè)術(shù)語，而 學(xué)生由于知識(shí)結(jié)構(gòu)不全面、 思維延伸能力達(dá)不到、 創(chuàng)新意識(shí)欠缺等因 素，造成了教師簡(jiǎn)單直白的課堂教學(xué)往往難有效果， 學(xué)生在專業(yè)學(xué)習(xí) 中也很難有參與感。

7、但是如果在講授過程中給出具體的場(chǎng)景化問題， 為學(xué)生提供一個(gè)能夠聯(lián)想直觀載體， 然后設(shè)計(jì)一系列與之相關(guān)的問題串， 學(xué)生的參與感必然有極大提升。同時(shí)，將一個(gè)知識(shí)難點(diǎn)場(chǎng)景化、結(jié)構(gòu)化，進(jìn)而拆分為若干與之相 關(guān)的子問題，學(xué)生在對(duì)這些子問題的解決過程中層層遞進(jìn)、 步步深入， 在自己的探索和思考中掌握一個(gè)知識(shí)難點(diǎn)， 這樣課堂將是另一番風(fēng)景。比如基礎(chǔ)會(huì)計(jì)課程中六大要素之間的關(guān)系， 在平時(shí)教學(xué)中也是一個(gè)重點(diǎn)和難點(diǎn)問題。講到這個(gè)知識(shí)點(diǎn)時(shí)， 結(jié)合問題串的設(shè)計(jì)思路， 筆者在進(jìn)行教學(xué)之前找了一部創(chuàng)業(yè)電影的節(jié)選片段，電影片段的主要內(nèi)容如下。5月 9 日，主人公秦奮開辦的電線電纜制造公司開業(yè)了，這時(shí)秦 奮公司的銀行賬戶上有

8、 90 萬元的流動(dòng)資金。5 月20 日，秦奮購進(jìn)制造設(shè)備5 臺(tái)，每臺(tái)6 萬元。5 月 25 日，秦奮購進(jìn)原材料銅絲，花費(fèi) 35 萬元。5 月30 日，秦奮發(fā)放員工工資11 萬元。6月 5 日，秦奮由于資金緊張向銀行借款20 萬元。8 月 12 日，秦奮將生產(chǎn)出的電線電纜全部售出，并收到客戶支 付的貨款共計(jì)52 萬元。筆者創(chuàng)設(shè)了如下問題串。問題 1 請(qǐng)對(duì)應(yīng)每一個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)寫出秦奮的電線電纜制造公司的 資產(chǎn)、負(fù)債、所有者權(quán)益金額，同時(shí)將該公司的收入、費(fèi)用和利潤分別列出。問題 2 結(jié)合主人公的每一個(gè)經(jīng)濟(jì)行為分析其對(duì)應(yīng)的會(huì)計(jì)六要素 的具體金額， 并結(jié)合實(shí)際思考它們之間存在的相互關(guān)系？問題3 請(qǐng)結(jié) 合實(shí)際

9、情況分析主人公的每一個(gè)經(jīng)濟(jì)行為是否影響了會(huì)計(jì)六要素之 間的等式關(guān)系？如果有影響， 它們是如何影響的？通過對(duì)這一連串問 題的分析和思考， 學(xué)生逐步領(lǐng)會(huì)了六大要素之間的平衡關(guān)系， 進(jìn)而鞏 固了所學(xué)知識(shí)，并激發(fā)了學(xué)習(xí)積極性。四、問題串設(shè)計(jì)要主觀開放， 引導(dǎo)學(xué)生的發(fā)散性思維以往的會(huì)計(jì) 課堂教學(xué)中往往存在重書面、重記憶、輕思維、輕創(chuàng)新的現(xiàn)象，教師往往對(duì)同一問題和知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行重復(fù)講解、 多次記憶， 以記憶為教學(xué)的 最終 目的。這在很大程度上限制了學(xué)生的開放精神和創(chuàng)新思維， 不利于學(xué)生主觀能動(dòng)性的發(fā)揮， 更不利于學(xué)生結(jié)合自身特長(zhǎng)對(duì)某一問題深挖細(xì)作 進(jìn)行 能力的培養(yǎng)。長(zhǎng)此以往， 在這種教育環(huán)境下成長(zhǎng)的學(xué)生， 綜

10、合能力很難得到提應(yīng)適時(shí)摒棄這一傳統(tǒng)的思維限制，去引導(dǎo)和培養(yǎng)學(xué)生結(jié)合問題主 動(dòng)延伸、大膽創(chuàng)新，在主動(dòng)探索中提高他們的邏輯思維和綜合判斷能 力，最后提高整個(gè)課堂教學(xué)的質(zhì)量。教師在這其中所起的作用顯得尤為重要。教師要敢于破舊立新大膽實(shí)踐，將課堂中使用的問題盡量設(shè)計(jì)得 開答案放化、發(fā)散化，可以通過舊題新問、不拘泥于教材、條件不確定、不唯一等方式設(shè)計(jì)一系列開放性的問題， 使學(xué)生在解決問題過程 中進(jìn)行自主學(xué)習(xí)、主動(dòng)創(chuàng)新、發(fā)散思維。這對(duì)培養(yǎng)學(xué)生的問題意識(shí)、提高學(xué)生的創(chuàng)新能力、拓寬學(xué)生的思 維深度都大有裨益，同時(shí)可以將課堂的氣氛調(diào)動(dòng)起來， 使學(xué)生在歡樂 積極的氛圍中上課。這對(duì)教學(xué)有效性的提升也可以起到一石二鳥

11、的作用。比如講授基礎(chǔ)會(huì)計(jì)課程財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)報(bào)告內(nèi)容中的財(cái)務(wù)費(fèi)用時(shí)， 大家都毋庸置疑地認(rèn)為是正數(shù)，但在筆者給出一份上市公司財(cái)務(wù)報(bào)告時(shí)發(fā)現(xiàn)，有些上市公司的財(cái)務(wù)費(fèi)用是負(fù)數(shù)，這與常識(shí)不符。是寫錯(cuò)了嗎？還是偶然現(xiàn)象？帶著疑問， 學(xué)生們相互討論，并陳 述了他們的想法。筆者經(jīng)常使用類似頭腦風(fēng)暴的方法，鼓勵(lì)學(xué)生多維思考。對(duì)于學(xué)生提出的問題和想法，不管正確與否，筆者都會(huì)給予鼓勵(lì)。在學(xué)生的思考和延伸下，這些沒有固定答案的問題得到提煉和升華，設(shè)計(jì)的問題串也得到了進(jìn)一步補(bǔ)充和延伸。在這一模式下，學(xué)生的發(fā)散思維、多角度思考的能力得到了發(fā)展, 既加深了對(duì)課堂教學(xué)部分的理解，又鍛煉了開創(chuàng)性思維。 問題串教學(xué)模式在會(huì)計(jì)課程教學(xué)中的

12、運(yùn)用， 不僅使枯燥的學(xué)習(xí)過程變得有趣，而且有利于學(xué)生發(fā)展自主研究和探索的學(xué)習(xí)能力。在很大程度上講， 每一節(jié)課教學(xué)中問題串的設(shè)計(jì)與運(yùn)用是核心問 題串聯(lián)系著知識(shí)要點(diǎn)和實(shí)際運(yùn)用， 為課堂教學(xué)指明了方向， 使學(xué)生能 由淺到深層層遞進(jìn)地思考問題， 將學(xué)習(xí)與應(yīng)用無縫銜接， 與教師課堂 教學(xué)的實(shí)效有密不可分的聯(lián)系。參考文獻(xiàn) 1 曹家勝情境問題式教學(xué)模式在財(cái)會(huì)專業(yè)課程中應(yīng) 用 課程教學(xué)研究,201462 王前鋒基于問題學(xué)習(xí)模式在會(huì)計(jì)教學(xué)中 的應(yīng)用 文教資料,2006103 馮偉國職教名師培養(yǎng)的實(shí)踐與探索 上海上海三聯(lián)書店出版社,2008 作者李貝貝單位江蘇省東臺(tái)中等專業(yè)學(xué)校本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容

13、若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥 肺 炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外, 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn),既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎(community -acquired pneumonia, cap), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia, hap) 。在 hap 中以重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit ,icu) 內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator as

14、sociated pneumonia ,vap) 和健康護(hù) 理( 醫(yī)療 ) 相關(guān)性肺炎(health care -associated pneumonia ,hcap 更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高， 在過去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合征，在流行病學(xué)、 風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。 重癥肺炎患者可從icu綜合治療中獲益。 臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥 肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診

15、斷。 cap 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)( 含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)) 炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。簡(jiǎn)單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 cap 臨床診斷依據(jù)包括: 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰 ,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰; 伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和(或)濕性啰音。wbc 1099 x 10 / l 或 重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入icu 的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 cap 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minpao25d、

16、機(jī)械通氣4d)和存在高危因 素者,即使不完 全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國胸科學(xué)會(huì)( ats ) 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣； 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;少尿(每日177 p mol/l ( 2mg/dl )。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸頻率 30 次/min;pao2/fio2 2007 年 ats 和美國感染病學(xué)會(huì)( idsa ) 制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min;氧合指數(shù) (pao2/fio2 )

17、20 mg/dl ) 白細(xì)胞減少癥(wbc計(jì)數(shù)v 4x 109/l） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v 100 x 10gl） 體溫降低（中心體溫 v 36 c） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少3 項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（ shaf ）的定義與scap 相近。 2005 年 ats 和美國感染病學(xué)會(huì)（ idsa ）制訂了成人hap, vap, hcap 處理指南。指南中界定了 hcap 的病人范圍 ： 在 90d 內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療 ； 住過一家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。因?yàn)?hcap 患者

18、往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐 藥 （ mdr ） 病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入hap 和 vaf 的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。也可起病時(shí)較輕，病情逐 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥 cap 患者，部分是hcap患者。重癥 caf 的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈球菌為重癥 cap 最常

19、見的病原體，占 30%70% 。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。 病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。 多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。 典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于 39.4 c,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈球菌肺炎的胸部 x線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)

20、變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為 30%70% ，比無菌血癥者高9 倍。金葡菌肺炎 為重癥 cap 的一個(gè)重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期， cap 中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25% ，約 50% 的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。 呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64% 。胸部x 線檢查常見密度增高的實(shí)變影。 常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。 mrsa （耐甲氧西林金葡菌）為 cap 中較少見的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌cap 重癥 cap 中革蘭氏陰性菌感染約占 20%, 病原菌包括肺炎克雷白桿菌

21、、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的 cap 約占 1%5%, 但其臨床過程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 x 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50% 。非典型病原體在 cap 中非典型病原體所致者占 3%40% 。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致cap 中占首位，在成人中占 2%30%, 肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的cap,其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀

22、，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重 , 有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 dna 檢測(cè)、pcr 血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥 cap 病例的12%23%, 僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯, 胸痛的發(fā)生率為 33%, 呼吸困難為 60% 。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著 , 惡心和腹

23、痛多見 , 33% 的病人有腹瀉。不少病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 50% 的病例軍團(tuán)菌肺炎的有低鈉血癥 , 此項(xiàng)檢查有 助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。胸部 x 線表現(xiàn)特征為肺泡型、 斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。 有時(shí)難以與ards 區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。此外， 20%40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭 , 約 15% 以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占 cap 病例的 8%20%, 老年人和 copd 病人常為高危人群。 流感嗜 血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染

24、的病史 , 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。copd 病人起病較為緩慢, 表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重, 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺, 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見。 胸部 x 線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約 1/4 呈肺葉或肺段實(shí)變 影 , 很少有肺膿腫或膿胸形成?？ㄊ媳ё酉x肺炎（pcp） pcp僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但pcp仍是一種重要的肺炎，特別是hiv 感染的病人。 pcp 常常是診斷 aids 的依據(jù)。 pcp 的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的

25、平均時(shí)間為 4 周， pcp 相對(duì) 進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。 pcp 的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少， cd4 淋巴 細(xì)胞減少 , 低氧血癥 , 胸部 x 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤 , 有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但30% 的胸片可無明顯異常。 pcp 為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?！据o助檢查】1 .病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外, 可以考慮侵入性檢查, 包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（ psb 經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（ bal ）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采

26、集, 如已用抗菌藥物治療, 則在下次用藥前采集。采樣 以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml ，嬰兒和兒童0.55ml 。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本3次,并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因 cap 住院的病人中 , 抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為 5%-14% , 最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果, 常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽性率減半, 所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí) , 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率仍高達(dá)15% 。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌，這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率高， 重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)， 這對(duì)指 導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人） 、慢性肝 病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。痰液細(xì)菌培養(yǎng) 囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或