遇到主訴頭暈的患者,有一種疾病不要忘

1、遇到主訴頭暈的患者，有一種疾病不要忘先來看一個病例68 歲男性， 由于反復(fù)發(fā)作性暈厥而就診。 患者的暈厥癥狀通 常持續(xù)數(shù)秒，并且在仰頭時可出現(xiàn)頭暈癥狀，工作時左上肢 有麻木感。入院查體時，患者心律齊，左臂血壓 87/59 mmHg ， 入院時并沒有癥狀，心肺腹查體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查均無異常。 輔助檢查中，頭部 CT 未見顯著異常，超聲心動圖顯示輕微 的左心室擴張、室間隔運動功能減退，左心室收縮功能基本正常。12導(dǎo)聯(lián)心電圖在II、III、aVF和V5V6導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn) Q 波，沒有 ST 段抬高。實驗室檢查顯示血清肌酐升高，甘 油三酯升高，輕度貧血，肌酐激酶升高。由于左臂血壓較低，經(jīng)治醫(yī)生使用高精度儀器

2、同時測量了雙 側(cè)肢體血壓， 結(jié)果顯示右側(cè) ( 1 60/87 mmHg )和左側(cè)( 1 37/85 mmHg )存在血壓差異。另外，患者的下肢血壓也有降低。 為了進一步明確診斷，患者接受了頸動脈和椎動脈多普勒超 聲檢查，結(jié)果顯示左側(cè)存在鎖骨下動脈盜血現(xiàn)象，此后通過 主動脈造影證實，患者左鎖骨下動脈近端存在閉塞(圖1 )。圖 1 主動脈造影(前視圖) ，左鎖骨下動脈未顯影， 雖然右 側(cè)椎動脈隱約可見，但左側(cè)椎動脈顯影不明顯 確診后患者通過股動脈入路對鎖骨下動脈的閉塞部位進行 了血運重建，血管狹窄得到了有效緩解，術(shù)后患者癥狀完全消失，左右臂血壓無明顯差異。盜血現(xiàn)象的原因與癥狀 當(dāng)鎖骨下動脈或頭臂干

3、椎動脈起始處的近心端出現(xiàn)閉塞或 明顯狹窄時，由于虹吸作用，引起同側(cè)椎動脈的血液逆流入 鎖骨下動脈，而出現(xiàn)頭暈等椎基底動脈供血不足，這種現(xiàn)象 稱為鎖骨下動脈盜血(圖 2 )。圖 2 鎖骨下動脈盜血現(xiàn)象示意圖(圖片來源于網(wǎng)絡(luò)) 診斷鎖骨下動脈盜血綜合征需要滿足以下標(biāo)準(zhǔn)： (1) 鎖骨下 動脈或頭臂干有閉塞或明顯狹窄的證據(jù)； (2) 椎動脈血流逆 行； (3) 椎動脈和基底動脈通暢。 上文中的病例符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，不過，并非所有存在鎖骨 下動脈或頭臂干閉塞的患者都會出現(xiàn)盜血現(xiàn)象。一項研究納 入了 1114 例通過動脈造影顯示鎖骨下動脈或頭臂干閉塞的 患者，僅有 168 例(15% )符合上述鎖骨下動

4、脈盜血綜合征 標(biāo)準(zhǔn)。對于癥狀性鎖骨下動脈狹窄患者，頭暈、眩暈和暈厥 的發(fā)生率也是可變的。鎖骨下動脈盜血綜合征的癥狀可以分為如下3 類：? 椎基底動脈供血不足癥狀頭暈、眩暈、暈厥、站立不穩(wěn)和枕部 疼痛是最常見的主訴，一些患者可出現(xiàn)小腦性共濟失調(diào)、眼 震、耳鳴等； ? 上肢癥狀活動上肢時可出現(xiàn)無力、 麻木、 疼痛、皮膚蒼白等癥狀； ? 頸內(nèi)動脈供血不足癥狀較為 少見，但嚴重的患者可出現(xiàn)偏癱、偏身感覺障礙和失語等。哪些線索提示鎖骨下動脈盜血？除了頭暈癥狀之外，若患者存在可能是由于腦循環(huán)缺血造成 的額外癥狀，對于診斷鎖骨下動脈盜血綜合征非常重要。不 過，由于神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙表現(xiàn)為發(fā)作性，因此如果患者

5、 就診的時間為發(fā)作間期，則有時難以發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的異 常。不過，雙上肢血壓差對于患者存在鎖骨下動脈異常具有很強 的提示作用。若患者雙上肢血壓差超過 20 mmHg ，同時有 患側(cè)脈搏減弱或消失，鎖骨上窩聞及收縮期血管雜音時，則 可擬診為鎖骨下動脈盜血綜合征，并進行下一步的血管評估。 因此在接診患者時，同時測量雙側(cè)上肢的血壓是十分重要的， 特別是對于一側(cè)收縮壓較低的患者，更應(yīng)該進一步進行仔細 的體格檢查。對頸動脈和椎動脈逆行血流進行分析，對于評估鎖骨下動脈 盜血綜合征是必不可少的。在多普勒超聲之前，動脈造影是 評估腦動脈血流的唯一方法，而多普勒超聲的誕生則讓血管 評估變得更為簡單。目前，使用高

6、性能超聲設(shè)備可以很容易 地檢測到逆行血流，是監(jiān)測血流動力學(xué)的最佳手段。另外，對于輕度盜血患者，多普勒超聲并不能顯示典型的椎 動脈反向血流，此時可以利用患側(cè)上肢加壓減壓試驗，來觀 察椎動脈血流動力學(xué)的變化，一般在減壓后，患側(cè)椎動脈反 向峰值血流速度可出現(xiàn)增快，或由正向變?yōu)榉聪颉ｆi骨下動脈盜血綜合征最終的確診有賴于數(shù)字減影血管造影（DSA ）。除了確診之外，DSA還可以確定鎖骨下動脈的 狹窄程度，從而進一步選擇合適的治療方法。治療方法簡介 對于存在盜血現(xiàn)象的患者，大多數(shù)病程為良性，預(yù)后較好， 如果患者沒有明顯癥狀，則不需要治療。但如果患者出現(xiàn)了 椎基底動脈供血不足以及患側(cè)肢體缺血癥狀時，應(yīng)當(dāng)進行積

7、 極治療。在內(nèi)科治療方面，應(yīng)當(dāng)明確患者鎖骨下動脈狹窄的具體病因。 最為常見的病因為動脈硬化及動脈炎，針對這些病因進行治 療是首先要采取的措施。外科治療主要是針對狹窄或閉塞血 管的血運重建，具體的選擇包括經(jīng)皮血管內(nèi)成形術(shù)、支架置 入術(shù)等。小結(jié)鎖骨下動脈盜血綜合征是引起患者頭暈、眩暈和暈厥癥狀的 病因之一。若患者的臨床表現(xiàn)提示鎖骨下動脈盜血的可能性， 則應(yīng)當(dāng)仔細地完成臨床血管檢查，包括雙側(cè)脈搏觸診、雙側(cè) 血壓測量和血管雜音聽診等，并通過無創(chuàng)血管檢查明確鎖骨 下動脈狹窄情況，最后通過 DSA 確診，并進行病因治療和 血運重建治療?；颊叩念A(yù)后通常較好。醫(yī)脈通編譯自： Komatsubara I, Kondo J, Akiyama M, et al. Subclavian steal syndrome: a case report and review