頭皮裂傷臨床路徑2017年醫(yī)院適用版頭皮裂傷臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)

1、頭皮裂傷臨床路徑 （2017 年 縣醫(yī)院適用版 ） 一、頭皮裂傷臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為頭皮裂傷（ ICD-10: 999/S01.001 ）行頭皮撕脫清創(chuàng)修復(fù)術(shù)（ ICD-9-CM-3 ： 86.5102H1 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 -神經(jīng)外科學(xué)分冊 （中華醫(yī)學(xué)會編 著，人民衛(wèi)生出版社） ，臨床技術(shù)操作規(guī)范 -神經(jīng)外科分冊 （中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社） ，神經(jīng)外科學(xué) （人 民衛(wèi)生出版社）1. 臨床表現(xiàn)：由鈍器打擊頭部造成的，此類損傷往往都 有不規(guī)則傷口， 且創(chuàng)緣都很薄， 伴有挫傷。 傷口內(nèi)多有毛發(fā)， 泥沙等異物嵌入，容易引起感染。嚴(yán)重時可有失血性休克。

2、2. 輔助檢查：做全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查和CT 掃描，以明確是否有顱腦損傷。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南 -神經(jīng)外科學(xué)分冊 （中華醫(yī)學(xué)會編 著，人民衛(wèi)生出版社） ，臨床技術(shù)操作規(guī)范 -神經(jīng)外科分冊 （中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社） ，神經(jīng)外科學(xué) （人 民衛(wèi)生出版社）患者應(yīng)盡早行清創(chuàng)縫合術(shù)，常規(guī)應(yīng)用抗生素和破傷風(fēng)抗 毒素 TAT 。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 1-2 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷符合頭皮裂傷 （ ICD-10: 999/S01.001 ）疾病 編碼。2. 患者應(yīng)盡早行清創(chuàng)縫合術(shù)， 傷后 24h 內(nèi)應(yīng)常規(guī)應(yīng)用抗生 素和破傷風(fēng)抗毒素 TAT 。無嚴(yán)重顱腦損傷，一般不需住院。

3、 清創(chuàng)縫合術(shù)原則：將傷口內(nèi)的異物全部清除， 并將壞死的創(chuàng)緣 切除，以確保傷口的愈合。縫合時應(yīng)將帽狀腱膜同時縫合， 以利止血。局部頭皮缺損直徑34 cm的，可將帽狀腱膜 下層游離后縫合，或行“ S”形、三叉形延長裂口，以利縫合。 頭皮缺損過大的可行皮瓣轉(zhuǎn)移或移植術(shù)修復(fù)。由于頭皮抗感 染能力強，在合理應(yīng)用抗生素的前提下，一期縫合時限可適 當(dāng)延長至傷后 48h 甚至 72h 。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估） 。1.所必需的檢查項目：（ 1）實驗室檢查：血常規(guī)、血型，尿常規(guī)，肝腎功能、 血電解質(zhì)、血糖，感染性疾病篩查，凝血功能；（ 2）頭顱 CT 檢查，如懷疑多發(fā)傷行全身 CT 檢查。（ 3）心電圖、胸部

4、 X 線平片，基本生命體征。1.按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2015 43 號）選擇用藥2.預(yù)防性用抗菌藥物，時間為術(shù)前 30 分鐘。（八）手術(shù)日 為入院后即可行清創(chuàng)縫合術(shù)（手術(shù)編碼為 頭皮撕脫清創(chuàng)修復(fù)術(shù)） 。1.麻醉方式：一般局部麻醉，不能配合或創(chuàng)口巨大如頭 皮撕脫傷的患者可全麻。2.手術(shù)方式：清創(chuàng)縫合術(shù)。3. 手術(shù)內(nèi)置物：縫線4. 術(shù)中用藥：抗菌藥物、止血劑、局麻藥。5. 輸血：視術(shù)中情況決定。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 1-2 天。1.必須復(fù)查的檢查項目：復(fù)查頭顱 CT 。2.術(shù)后常用藥：抗菌藥物，如有顱腦損傷預(yù)防性使用抗 癲癇藥物。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.切口愈合良好：切口無感染，無皮

5、下積液（或門診可 以處理的少量積液） 。2.無發(fā)熱。3. 生命體征如常。4. 無需要住院處理的并發(fā)癥和 /或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.根據(jù)患者病情，安排相應(yīng)的術(shù)前檢查，可能延長住院時間，增加治療費用：（1）如傷口巨大、頭皮撕脫傷，伴有多發(fā)傷，需多科會診；如伴有失血性休克，按外科處理原則處理。二、頭皮裂傷臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 頭皮裂傷（ICD-10: 999/S01.001）行頭皮撕脫清創(chuàng)修復(fù)術(shù)（ICD-9-CM-3 : 86.5102H1）患者姓名： 性別： _年齡： _門診號： 住院號： 住院日期： 年 月曰 出院日期： 年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日：1-2天時間住院第1天（手

6、術(shù)日）住院第12天（出院日）主 要 診 療 工 作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開化驗單上級醫(yī)師查房術(shù)前評估 元成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估，元成術(shù)前小 結(jié)，術(shù)前討論記錄，上級醫(yī)師查房記錄； 向患者家屬父待病情并簽相關(guān)醫(yī)療文書 根據(jù)患者病情確定手術(shù)方案和時間日期 實施手術(shù)完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程記錄上級醫(yī)師查房向患者和家屬交代圍手術(shù)期注意事項 上級醫(yī)師查房，評估切口愈合情況，有無手術(shù)并發(fā)癥，能否出院完成出院記錄、病歷首頁、出院證明等向患者交代出院注意事項：復(fù)診時間、地點、 檢查項目、緊急情況時的處理重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：二級護(hù)理 飲食（普食/糖尿病飲食/其他）臨時醫(yī)囑： 化驗檢查（血尿常規(guī)，血型，肝腎功能+電解質(zhì)+血糖，感染性疾病篩查，凝血功 能）心電圖，胸片頭顱CT平掃基本生命體征頭顱正側(cè)位X光片術(shù)前醫(yī)囑：局部麻醉下頭皮撕脫清創(chuàng)修復(fù)術(shù)術(shù)前禁食水長期醫(yī)囑：二級護(hù)理 飲食（普食/糖尿病飲食/其他）患者既往基礎(chǔ)用藥生命體征預(yù)防性使用抗生素臨時醫(yī)囑：抗菌藥物（術(shù)前 0.5小時用）局麻鎮(zhèn)痛 查血常規(guī)，電解質(zhì)，血氣等，酌情對癥處理術(shù)后頭顱CT:除外顱內(nèi)出血、硬腦膜外血 腫等（酌情）其他特殊醫(yī)囑出院醫(yī)囑：出院帶藥主要