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文檔簡介

1、概述神經-肌肉接頭疾病是指神經肌肉接頭間傳遞障礙所引起的疾病,主要包括重癥肌無力和Lambert-Eaton綜合征等肌肉疾病是指骨骼肌本身病變所引起的疾病,主要包括肌營養(yǎng)不良癥,周期性癱瘓,多發(fā)性肌炎,強直性肌營養(yǎng)不良和線粒體肌病等本章重點1.重癥肌無力(MG)的概念、臨床表現(xiàn) 及治療2.MG有哪些臨床診斷試驗3.MG危象的概念、類型及臨床表現(xiàn)、 鑒別診斷及搶救原則概念神經-肌肉接頭 電沖動必須通過NMJ&突觸間化學傳遞中樞運動神經末梢支配骨骼肌運動 錐 體 外 系 意志性指令皮層錐體細胞興奮皮質脊髓束 小 腦 系統(tǒng)前角細胞周圍神經神經肌接頭肌纖維收縮或舒張主動運動的完成NMJ傳遞是復雜的電化

2、學過程突觸: 突觸前膜: 內含神經遞質乙酰膽堿(ACh)囊泡ACh釋放至突觸間隙ACh與突觸后膜(肌膜)皺摺內乙酰膽堿受體(acytylcholine receptor, AChR)結合運動單位: 運動神經元及支配的肌纖維概念神經-肌肉接頭突觸結構示意圖 1/3突觸前膜再吸收利用神經遞質Ach的去向1/3膽堿脂酶水解滅活 1/3與突觸后膜Ach-R結 合 肌興奮收縮 興奮傳遞通路的完整肌纖維活動的條件 肌纖維結構的完整 能量的供給a.阻礙Ca+內進入神經末稍:肉毒桿菌中毒、高Mg+血癥b.Ach合成與釋放減少:氨基糖甙類藥物、癌性類肌無力綜合征c.膽堿脂酶活性被抑制:有機磷中毒d.競爭抑制Ac

3、h-R:美洲箭毒e.突觸后膜Ach-R破壞:重癥肌無力f. 肌細胞膜電位異常:周期性癱瘓、強直性肌營養(yǎng)不良和先天性肌強直癥g.某些酶或載體缺乏ATP合成:線粒體疾病h.肌細胞膜病變:肌炎、肌營養(yǎng)不良不同疾病可能牽涉的環(huán)節(jié)重癥肌無力(Myasthenia Gravis, MG) 神經-肌肉接頭處(neuromuscular junction)定位發(fā)生傳遞障礙的(transmission dysfunction)獲得性(acquired)自身免疫病(autoimmune disease)定性神經肌肉接頭概念部分 & 全身骨骼肌易疲勞, 呈波動性肌無力特點: 活動后加重, 休息后減輕, 晨輕暮重臨床

4、特征概念人群發(fā)病率820/10萬患病率約50/10萬2040歲常見, 40歲女性患病率為男性23倍,中年以上發(fā)病者以男性居多胸腺瘤: 5060歲MG患者多見, 90%的病例眼外肌麻痹面肌受累咀嚼肌受累延髓肌受累頸肌受累飲水嗆, 吞咽困難, 聲音嘶啞&鼻音臨床表現(xiàn) 肢體無力, 上肢重于下肢, 近端重于遠端呼吸肌、膈肌受累, 出現(xiàn)咳嗽無力、呼吸困難偶心肌受累可突然死亡呼吸肌麻痹&繼發(fā)吸入性肺炎可導致死亡嚴重時出現(xiàn) 平滑肌&膀胱括約肌一般不受累臨床表現(xiàn) 奎寧, 奎尼丁, 普魯卡因酰胺, 青霉胺, 心得安, 苯妥英, 鋰鹽, 四環(huán)素&氨基糖甙類抗生素可加重癥狀感染妊娠月經前后, 精神創(chuàng)傷, 過度疲勞避

5、免使用的藥物病情加重原因&誘因臨床表現(xiàn) 受累肌易疲勞: 持續(xù)活動導致暫時性肌無力加重, 短期休息后好轉是MG特征性表現(xiàn)3. 臨床檢查疲勞試驗: 持續(xù)向上凝視2min, 上瞼下垂可加重, 短暫休息后肌力改善受累肌無力不符合任一神經神經根&中樞神經系統(tǒng)病變分布進展性病例受累肌可輕度肌萎縮, 感覺正常, 通常無反射改變 臨床表現(xiàn) 患者急驟發(fā)生延髓肌&呼吸肌嚴重無力, 以致不能維持換氣功能, 稱為危象是MG常見的致死原因 4. 危象肺部感染&手術(胸腺切除術)可誘發(fā)危象,情緒波動&系統(tǒng)性疾病可加重癥狀臨床表現(xiàn) 膽堿能危象 (Cholinergic crisis)肌無力危象 (Myasthenic cr

6、isis)反拗危象 (Brittle crisis) 4. 危象臨床表現(xiàn) 臨床經過 a.少數(shù)輕病者可自愈b.多數(shù)病例遷延 波動期:5年內,12年內變化大 穩(wěn)定期:510年預后較好, 慢性期:10年預后較好,少危象c.個別病例暴發(fā):死亡率高1. Osserman分型被國內外廣泛采用2年內從型發(fā)展為AB型型: 眼肌型A型: 輕度全身型B型: 中度全身型型: 重癥急進型型: 遲發(fā)重癥型臨床分型 型: 占15%20%, 僅眼肌受累A型:30%, 進展緩慢, 無危象, 眼肌, 骨骼 肌受累,對藥物敏感。B型:25%, 骨骼肌&延髓肌嚴重受累, 無危象,藥物敏感性欠佳臨床分型 型:約10%癥狀同型 型:1

7、5%, 癥狀危重, 進展迅速, 數(shù)周 至數(shù)月達高峰, 胸腺瘤高發(fā), 可 發(fā)生危象,藥效差, 常需氣管切開 &輔助呼吸, 死亡率高具有HLA-A1A8B8B12 & DW3抗原的MG患者多為女性, 2030歲起病AChR-Ab檢出率較低合并胸腺增生, 早期胸腺摘除效果好2. 根據(jù)發(fā)病年齡性別伴發(fā)胸腺瘤AChR-Ab(+)HLA相關性&治療反應等綜合評定MG分為兩個亞型:臨床分型 具有HLA-A2A3抗原的MG多為男性, 4050歲發(fā)病AChR-Ab檢出率較高, 多合并胸腺瘤皮質類固醇療效好 臨床分型 3. 其他類型約12%MG母親的新生兒出現(xiàn)吸吮困難, 哭聲微弱, 肢體無力, 呼吸功能不全癥狀生

8、后48h內出現(xiàn)癥狀, 持續(xù)數(shù)日至數(shù)周, 逐步改善, 直至完全消失母親&患兒都能檢出AChR-Ab, 新生兒癥狀隨抗體滴度降低而消失嚴重呼吸功能不全患兒可血漿交換治療, 呼吸機支持&營養(yǎng) 新生兒MG臨床分型 少見, 癥狀重, 家族史. 新生兒期通常無癥狀,嬰兒期表現(xiàn)眼肌麻痹&肢體無力(2)先天性MGAChR基因突變導致離子通道病, 包括:慢通道綜合征:離子通道開放期異常延長,對ACh反應增強奎尼丁有效快通道綜合征:對ACh反應減弱,抗膽堿酯酶藥可能有效臨床分型 3. 其他類型 可發(fā)現(xiàn)胸腺瘤 40歲以上患者常見輔助檢查 1.胸部X線 & CT平掃約90%的全身型MG患者3Hz或5Hz重復電刺激出現(xiàn)

9、衰減反應(神經肌肉傳遞障礙)眼肌型陽性率低, 故正常不能排除診斷2. 電生理檢查低頻波幅遞減(5HZ, 右面神經)輔助檢查 3. AChR-Ab測定 85%90%的全身型, 50%60%單純眼肌型MG患者AChR-Ab滴度增高但抗體水平可與臨床狀況不平行輔助檢查 1. 診斷 根據(jù)病變主要侵犯骨骼肌癥狀的波動性晨輕暮重特點服用抗膽堿酯酶藥物有效等通??纱_診診斷&鑒別診斷 可疑病例可通過下述檢查確診重復活動后受累肌肉肌無力明顯加重AChR-Ab滴度測定診斷&鑒別診斷 1. 診斷 AChR-Ab增高敏感性88%特異性99%但正常不能排除診斷疲勞試驗(Jolly試驗)疲勞試驗(Jolly試驗)重復活動

10、后受累肌肉肌無力明顯加重診斷&鑒別診斷 1. 診斷 新斯的明12mg肌注,20min肌力改善, 約持續(xù)2h為(+)新斯的明(neostigmine)試驗注射前注射后診斷&鑒別診斷 阿托品0.4mg肌注可拮抗流涎增多腹瀉&惡心等毒蕈堿樣反應抗膽堿酯酶藥物試驗1. 診斷 騰喜龍10mg+注射用水稀釋至1ml, i.v注射2mg, 如可耐受30s內i.v注射8mg30s內肌力改善, 持續(xù)約5min為(+)抗膽堿酯酶藥物試驗診斷&鑒別診斷 騰喜龍(tensilon)試驗1. 診斷 用低頻(5Hz)&高頻(10Hz以上)重復刺激尺神經、腋神經&面神經如動作電位波幅遞減10%以上為(+), MG(+)率約

11、80%應停用抗膽堿酯酶藥17h后檢查, 否則可假陰性 神經重復電刺激檢查診斷&鑒別診斷 1.診斷 2. 鑒別診斷 (1) MG與Lambert-Eaton肌無力綜合征鑒別要點MGMGLambert-EatonLambert-Eaton綜合征綜合征病變性質及部位自身免疫病, 突觸后膜AChR病變導致NMJ傳遞障礙自身免疫病, 累及膽堿能突觸前膜使Ach合成釋放減少患者性別女性居多男性居多伴發(fā)疾病其他自身免疫病癌癥, 如肺癌臨床特點眼外肌、延髓肌受累, 全身性骨骼肌波動性肌無力, 活動后加重、休息后減輕, 晨輕暮重四肢肌無力為主, 下肢癥狀重, 腦神經支配肌不受累或輕疲勞試驗(+)短暫用力后肌力增

12、強、持續(xù)收縮后又呈病態(tài)疲勞是特征性表現(xiàn)Tensilon試驗(+)可呈(+), 但不明顯低頻高頻重復電刺激波幅均降低, 低頻更明顯低頻使波幅降低,高頻可使波幅增高血清AChR-Ab水平增高不增高診斷&鑒別診斷 明確的病史 新斯的明&騰喜龍也可改善癥狀(2) 肉毒桿菌&有機磷中毒蛇咬傷引起NMJ 傳遞障礙診斷&鑒別診斷 2. 鑒別診斷 肌萎縮側索硬化進行性肌營養(yǎng)不良伴延髓麻痹甲亢&神經癥等診斷&鑒別診斷 2.鑒別診斷 (3)其他肌無力謝 謝神經肌肉接頭和肌肉疾病中國醫(yī)科大學附屬一院神經內科王曉宏1. 抗膽堿酯酶藥溴吡斯的明(pyridostigminebromide)60mg, 4次/d (根據(jù)癥

13、狀確定個體化劑量)吞咽困難可餐前30min服藥晨起無力可起床前服長效溴吡斯的明180mg少數(shù)患者可用新斯的明12mg, 肌肉注射 可改善癥狀,不能影響病程治療 腹痛, 腹瀉, 惡心, 嘔吐, 流涎, 支氣管分泌物增多, 流淚, 瞳孔縮小&出汗等毒蕈堿樣副作用預先用阿托品0.4mg可減輕腸管蠕動過強&唾液過多治療 1. 抗膽堿酯酶藥v 抗膽堿酯酶藥反應較差, 已行胸腺切除患者適用v 用藥早期肌無力可能加劇, 應住院治療, 劑量& 療程個體化Cushing綜合征, 高血壓, 糖尿病, 胃潰瘍,白內障, 骨質疏松, 戒斷綜合征等 副作用病因治療治療 2.皮質類固醇大劑量潑尼松(開始6080 mg/d

14、) p.o, 癥狀好轉逐漸減至維持量(隔 日515mg/d)隔日用藥可減輕副作用, 1個月癥狀改善, 數(shù)月療效達峰甲基潑尼松龍沖擊療法: 1g/d, 連用35d, 13個療程用于反復發(fā)生危象&大劑量潑尼松不緩解治療 2.皮質類固醇硫唑嘌呤(azathioprine)23mg/(kg.d), 自1mg/(kg.d)開始4嚴重或進展型病例胸腺切除術后, 用抗膽堿酯 酶藥改善不明顯可試用4小劑量皮質類固醇療效不持續(xù)患者骨髓抑制, 易感染應定期檢查血象&肝、腎功能, 白細胞3109/L停用治療 3.免疫抑制劑病因治療驍悉(mycophenolate mofetil)1g, p.o, 2次/d, 通常遲

15、至數(shù)月起效選擇性抑制T & B淋巴細胞增生治療 3.免疫抑制劑 副作用輕微(腹瀉惡心腹痛發(fā)熱白細 胞減少&水腫等)療效持續(xù)數(shù)日&數(shù)月, 安全, 費用昂貴 暫時改善病情急驟惡化&肌無力危象患者癥狀胸腺切除術前處理, 避免&改善術后呼吸危象治療 4.血漿置換病因治療4劑量0.4g/(kg.d), i.v 滴注, 連用35d4用于各種類型危象, 較血漿置換簡單易行4副作用: 頭痛, 感冒樣癥狀, 12d可緩解治療 5.免疫球蛋白病因治療胸部CT(縱隔窗)胸腺瘤治療 6.胸腺切除女n癥狀: 四肢肌肉無力,近端重,下肢重于上肢,極少累及腦神經支配的肌肉與呼吸肌。個別嚴重者可發(fā)生呼吸肌麻痹、 心動過速或過

16、緩、 室性心律失常、 血壓升高而危及生命n血清K:發(fā)作期25年, 40歲后仍能行走, 通常不伴心肌 受累&認知功能缺損, 血清CK不顯著, 預后好臨床表現(xiàn)(2) Becker型肌營養(yǎng)不良(Becker muscular dystrophy, BMD)1. 假肥大型 常見的常染色體顯性遺傳肌病 遺傳缺陷: 4q35染色體, 同源框基因(長約180個 堿基對的DNA序列)重組 臨床表現(xiàn)2. 面肩肱(Landouzy-Djerine)型肌營養(yǎng)不良 (facioscapulohumeral dystrophy) 自兒童期至中年, 多在青春期發(fā)病 肌無力典型局限于面肩&臂肌, 常見翼狀肩胛, 心臟不受累

17、, 臨床嚴重程度差異頗大臨床表現(xiàn)早期癥狀:表情肌無力, 眼瞼閉合不全吹哨&鼓腮困難面肌萎縮, 呈斧頭臉特殊肌病面容逐漸侵犯上肢帶肌如三角肌/岡上肌/岡下肌, 以及肱二頭肌肱三頭肌&胸大肌上半部三角肌&腓腸肌偶見假肥大肩胛肌受累出現(xiàn)翼狀肩胛口輪匝肌假肥大, 口唇變厚微噘脛前肌/腓骨肌常受累, 下肢遠端可無力&足下垂一般不伴心肌損害, 病變可向軀干肌&髖肌蔓延病情進展緩慢, 一般不影響正常壽命臨床表現(xiàn)EMG顯示肌源性損害肌肉活檢表現(xiàn)肌病征, 但組織學改變較輕血清CK水平正?;蜉p度增高 臨床表現(xiàn) 包含一組肌營養(yǎng)不良變異型 常染色體顯性或隱性遺傳, 散發(fā)病例不少見 病變主要累及肢體近端 此型有Dys存

18、在, 無Xp21突變 一般包括: 不符合DMDBMD或面肩肱型肌營養(yǎng) 不良診斷標準, 但表現(xiàn)肢帶肌無力患者臨床表現(xiàn)3. 肢帶型肌營養(yǎng)不良(limb-girdle dystrophy)-Erb型兒童晚期青少年或成年早期發(fā)病, 男女均罹患 與Duchenne型和Becker型相比, 肩帶肌&骨盆帶肌 幾乎同等程度受累 首發(fā)癥狀: 骨盆帶肌萎縮, 腰椎前凸, 呈鴨步, 上 樓&坐位站起困難 肩胛帶肌受累可見肌萎縮抬臂困難&翼狀肩胛,無 假肥大 病情進展緩慢, 病后平均20年喪失行動能力臨床表現(xiàn)EMG &肌活檢均為肌源性損害 血清CK輕度, ECG正常 常染色體顯性遺傳, 也有散發(fā)病例 3050歲常見

19、 首發(fā)癥狀: 上瞼下垂&眼球運動障礙, 雙側對稱 逐漸出現(xiàn)吞咽困難輕度面肌力弱咬肌無力&萎縮 構音不清等, 吞咽困難嚴重, 可能需鼻飼或胃造 口術 血清CK正?;蜉p度升高 臨床表現(xiàn)4. 眼咽型肌營養(yǎng)不良(oculopharyngeal dystrophy) 常染色體顯性變異型 典型40歲后起病; 純合子發(fā)病較早, 癥狀較重 主要影響手足小肌肉腕伸肌足背屈肌 病程緩慢進展 也有報道常染色體隱性遺傳或散發(fā)的遠端肌病, 表現(xiàn)年輕人進行性下肢無力 臨床表現(xiàn)5. 遠端型肌營養(yǎng)不良(distal dystrophy) 典型常染色體顯性遺傳, 隱性遺傳&散發(fā)病例 某些病例與線粒體DNA缺失有關 通常30歲前

20、發(fā)病 早期上瞼下垂, 出現(xiàn)進展性眼外肌麻痹, 常見 面肌無力&四肢肌亞臨床受累 病程緩慢進展, 易誤診為重癥肌無力 臨床表現(xiàn)6. 眼肌型肌營養(yǎng)不良(ocular dystrophy) X連鎖隱性(Xq28)遺傳, 常染色體顯性(1q11)很少 兒童期發(fā)病, 緩慢進展 肌萎縮無力&攣縮(肱二頭肌肱三頭肌腓骨肌& 脛前肌常見, 后擴展至肢帶肌) 可見心臟傳導異常&心肌病, 血清CK輕度, 應 監(jiān)測心臟功能, 必要時植入起搏器 臨床表現(xiàn)7. 埃-德型肌營養(yǎng)不良(Emery-Dreifuss dystrophy) 40歲后發(fā)病表現(xiàn)進展性脊旁肌無力背部疼痛 &典型脊柱后凸可有家族史 血清CK輕度 CT顯

21、示脊旁肌為脂肪所代替 臨床表現(xiàn)8. 脊旁肌營養(yǎng)不良(paraspinal dystrophy) 臨床確診 臨床表現(xiàn)&遺傳方式 基因&抗肌萎縮蛋白檢測 EMG肌肉病理檢查血清CK測定 肌無力的病人須注意除外遺傳性病因 必要時應檢查家族的其他成員 由于許多遺傳性疾病有不同的臨床表現(xiàn) 可以采用遺傳學檢查確定 診斷 治療本病迄今無特異性治療, 支持療法為主謝 謝肢體無力, 上肢重于下肢, 近端重于遠端呼吸肌、膈肌受累, 出現(xiàn)咳嗽無力、呼吸困難偶心肌受累可突然死亡呼吸肌麻痹&繼發(fā)吸入性肺炎可導致死亡嚴重時出現(xiàn) 平滑肌&膀胱括約肌一般不受累臨床表現(xiàn) 3. 其他類型約12%MG母親的新生兒出現(xiàn)吸吮困難, 哭聲微弱, 肢體無力, 呼吸功能不全癥

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