ICU護理文書書寫與規(guī)范

1、ICUICU護理文書的書寫與規(guī)范護理文書的書寫與規(guī)范概念概念 護理文書是指護理人員在護理活動過程中形成的文字，護理文書是指護理人員在護理活動過程中形成的文字，符號，圖表等資料的總稱。符號，圖表等資料的總稱。包括體溫單，護理記錄單，手術(shù)護理記錄，長期醫(yī)囑單，包括體溫單，護理記錄單，手術(shù)護理記錄，長期醫(yī)囑單，臨時醫(yī)囑單，病室護理交班報告等。臨時醫(yī)囑單，病室護理交班報告等。是護理工作的全面記錄，是正確診斷，抉擇治療和護理是護理工作的全面記錄，是正確診斷，抉擇治療和護理的科學依據(jù)，體現(xiàn)著醫(yī)院醫(yī)療，護理質(zhì)量，管理水平和的科學依據(jù)，體現(xiàn)著醫(yī)院醫(yī)療，護理質(zhì)量，管理水平和護士業(yè)務(wù)素質(zhì)，也是臨床，教學，科研的重

2、要資料。護士業(yè)務(wù)素質(zhì)，也是臨床，教學，科研的重要資料。v護理文書是病人診斷，搶救，治療，康復的重護理文書是病人診斷，搶救，治療，康復的重要依據(jù)。要依據(jù)。v護理文書是醫(yī)療文書的重要級成部分。護理文書是醫(yī)療文書的重要級成部分。v護理文書是護患糾紛判定法律責任的重要佐證護理文書是護患糾紛判定法律責任的重要佐證。v護理文書是護理質(zhì)量的重要內(nèi)容。護理文書是護理質(zhì)量的重要內(nèi)容。v護理文書是教學，科研的重要資料。護理文書是教學，科研的重要資料。根據(jù)根據(jù)醫(yī)療事故條例醫(yī)療事故條例規(guī)定，體溫單，醫(yī)囑單，護規(guī)定，體溫單，醫(yī)囑單，護理記錄屬于病人復印或復制資料的范圍，因此理記錄屬于病人復印或復制資料的范圍，因此具有具

3、有法律效力法律效力。意義意義護理文書寫基本要求護理文書寫基本要求v護理文件書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整，規(guī)范。v護理文件書寫除特別規(guī)定外，應當使用藍黑筆。v護理文件書寫中應當使用中文和醫(yī)學術(shù)語。v護理文件書寫應當文字工整、字跡清楚、表述準確、語句通順、標點正確。v護理文件應當按規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，各欄目填寫齊全，并有相應醫(yī)務(wù)人員簽全名。v護理文件書寫過程中出現(xiàn)錯別字時，應當用同色筆雙線畫在錯字上，不得采用刮、擦、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，要求保持原記錄清楚可辯。v實習期和使用期護理人員記錄的護理文件，應有本機構(gòu)合法職業(yè)護理人員審閱、修改并簽名。v因搶救危重病人，未能及時書寫的

4、，有關(guān)護理人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)立即據(jù)實補記。-2012年國家衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)危重患者護理記錄要求危重患者護理記錄要求 v病重患者至少2天記錄一次v病?；颊呙堪嘀辽儆涗?次v特級護理患者每小時至少記錄一次v記錄時間應當具體到分鐘，記錄完后護士簽名。 患者病情變化時需隨時記錄。-安徽省護理文書書寫要求危重患者護理記錄內(nèi)容危重患者護理記錄內(nèi)容v記錄內(nèi)容： 應記錄神志，體溫、脈搏、呼吸、血壓等基本生命體征。以及特殊管道，通氣方式，不同疾病的重點觀察項目，病情變化、護理措施和效果、護士簽全名等。-安徽省護理文書書寫要求危重患者護理記錄病情觀察及處理危重患者護理記錄病情觀察及處理v包括患

5、者的病情變化、藥物反應、皮膚、飲食、睡眠、排泄、嘔吐、咯血、異?；灲Y(jié)果等方面的異常情況，針對異常情況采取的措施以及處理后患者效果。-安徽省護理文書書寫要求記出入量的內(nèi)容及要求記出入量的內(nèi)容及要求v入量包括每日飲水、食物中的含水量、TEN(胃腸內(nèi)營養(yǎng))、輸入液量、輸血等。為準確記錄口服入液量，應使用可計量的容器測量。固體食物須記錄其數(shù)量，再折算含水量予以記錄。出量指患者的大、小便量，嘔吐量、咯血量、痰量，胃腸減壓、腹腔抽出液及各種引流量等。v記錄格式：出入液量具體內(nèi)容記入“項目”欄內(nèi)，如藥物不超過5ml（兒科除外）可不記入項目欄內(nèi)，具體的量用數(shù)值表示記入“量”的欄內(nèi)。v出入量的統(tǒng)計：每日需小計

6、、總計各一次。19：00小記出入量（畫一藍橫線，小結(jié)出入量），夜班于次日晨7：00總結(jié)24小時出入量（用藍筆畫一條橫線下總結(jié)，再畫一條藍橫線），并同時轉(zhuǎn)記到體溫單上。-安徽省護理文書書寫要求ICU常用護理文書與規(guī)范：常用護理文書與規(guī)范：v入院評估單v危重病人護理記錄單1v危重病人護理記錄單2：適用于用呼吸機的病人v醫(yī)囑單v體溫單vICU常見評分體系：v壓瘡風險評單v壓瘡上報追蹤單v管道滑脫因素評分v鎮(zhèn)靜評分vGLS評分我科護理文書常見問題我科護理文書常見問題u記錄缺項。u漏記藥品，或藥名記錄不規(guī)范。u翻頁或翻天，未寫日期。漏簽名。u基礎(chǔ)護理記錄缺項，氣切換藥忘寫。uPICC，CVC，胃管等各引流管未班班交接刻度并記錄。u有降溫措施記錄及復測體溫值，無降溫醫(yī)囑。u未用藥品未通知醫(yī)生及時取消。u臨時醫(yī)囑忘簽字。u漏記升壓藥物或其它藥物（如納樂樞）。u壓瘡單漏填或記錄失實，前后矛盾。u字跡潦草無法辨別 .u病人出院后病歷未歸檔，體溫單未完善，未做事件登記，未停止長