個人勞動仲裁申請書范本

1、個人勞動仲裁申請書范本 個人勞動仲裁申請書范本 申請人：_，身份證號：_，住住址：_，通訊方式：_，代理人：_，電話：_。 被申請人：_勞務(wù)有限公司（勞務(wù)派遣單位） 法定代表人：_，職務(wù)：_，住所地：_，通訊方式：_。 被申請人：_建設(shè)工程有限公司（用工單位） 法定代表人：_，職務(wù)：_，住所地：_，電話：_。 申請事項： 1、請求裁決被申請人支付申請人_級工傷傷殘補償金合計人民幣_元。 2、請求裁決被申請人支付申請人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費_元（司法鑒定書確認）。 3、請求裁決被申請人支付申請人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補助費_元。 4、請求裁決被申請人補交申請人于_年_月_日開始參保至今的社

2、會保險費（包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險）。 5、請求裁決被申請人向申請人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應(yīng)當(dāng)向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計_元的賠償。 6、請求裁決被申請人支付給申請人經(jīng)濟補償_元（解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者，不足六個月的按半個月工資予以補充）。 7、請求裁決被申請人支付申請人_年_月至_年_月的加班工資_元 事實與理由： 2008年2月申請人應(yīng)聘到_勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為_元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同，入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。_年_月申

3、請人被_勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到_建設(shè)工程有限公司的項目工地上工作，_年_月_日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送_醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，_年_月_日被_市勞動能力鑒定委員評定為工傷傷殘_級。_年5月3日經(jīng)_司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人后續(xù)醫(yī)療費用還需人民幣_元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被申請人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任： 1、依據(jù)工傷保險條例第十七條被申請人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人_元的工傷傷殘補助金（其中含：一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金_個月）。 2、依據(jù)中華人民共和國勞動合同法第八十二條的規(guī)定和中華人民共和國勞動合同法實施條例第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動者簽訂書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應(yīng)向勞動者支付本人工資標(biāo)準(zhǔn)2倍的工資，申訴人依法應(yīng)當(dāng)獲得22000元的賠償（即11月的工資賠償）。 3、依據(jù)中華人民共和國勞動合同法第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動者支付經(jīng)濟補償金，即：每滿一年支付一個月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經(jīng)濟補償，申訴人應(yīng)當(dāng)獲得兩個半的工資補償共計_元。 為了維護法律的尊嚴(yán)，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。 此致