病歷書寫規(guī)范PPT學習教案

1、會計學1病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范病歷書寫基本要求01住院病歷書寫要求及內(nèi)容02病歷書寫病歷書寫第1頁/共27頁內(nèi)內(nèi) 容容 一一第2頁/共27頁病病 歷歷 是對是對疾病發(fā)生疾病發(fā)生、發(fā)展發(fā)展的的客觀客觀、全面全面、系統(tǒng)系統(tǒng)的科的科學記載，是醫(yī)務(wù)人員進行正確診斷、抉擇治療和護學記載，是醫(yī)務(wù)人員進行正確診斷、抉擇治療和護理的科學依據(jù)。是醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助理的科學依據(jù)。是醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，進行歸納、分析、整理形成的醫(yī)療活動記錄。，進行歸納、分析、整理形成的醫(yī)療活動記錄。病 歷第3頁/共27頁病

2、病 歷歷病歷書寫病歷書寫門（急）診病歷門（急）診病歷住院病歷住院病歷第4頁/共27頁 病歷書寫基本要求1基本要求基本要求 病歷書寫應當使用病歷書寫應當使用藍黑藍黑墨水、墨水、碳素碳素墨水（整份墨水（整份病歷應盡量保持病歷應盡量保持同一顏色同一顏色，需復寫、修改的除外），需復寫、修改的除外）。門（急）診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑。門（急）診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色的圓珠筆。色的圓珠筆。第5頁/共27頁 病歷書寫應當使用病歷書寫應當使用中文中文或或醫(yī)學術(shù)語醫(yī)學術(shù)語（部分可用外文縮寫（部分可用外文縮寫）。尚無正式譯名的外文可用外文原名。）。尚無正式譯名的外文可用外文原名。藥名藥名使用

3、中文書寫，使用中文書寫，確無譯名，方可使用拉丁文或英文書寫。簡化字按確無譯名，方可使用拉丁文或英文書寫。簡化字按1964年中國年中國文字改革委員會、文化、教育部聯(lián)合公布的文字改革委員會、文化、教育部聯(lián)合公布的“簡化漢字總表簡化漢字總表”的規(guī)定書寫，不得自行杜撰。的規(guī)定書寫，不得自行杜撰。數(shù)字數(shù)字一律用一律用阿拉伯數(shù)字阿拉伯數(shù)字書寫。書寫。 病歷書寫基本要求1基本要求基本要求第6頁/共27頁基本要求基本要求 各項記錄必須有各項記錄必須有完整日期完整日期，統(tǒng)一使用，統(tǒng)一使用公歷公歷，按，按“年、月、日年、月、日”順序填寫，如順序填寫，如2002.8.18，必要時注，必要時注明時刻。時刻的書寫方式可

4、以采用明時刻。時刻的書寫方式可以采用24小時制式小時制式，如，如上午三時記為上午三時記為3：00，下午三時記為，下午三時記為15：00。 病歷書寫基本要求2第7頁/共27頁基本要求基本要求 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，重，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，重點突出，術(shù)語確切，邏輯性強，標點正確。書寫過點突出，術(shù)語確切，邏輯性強，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線雙線劃在錯字上，不得采劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。用刮、粘、涂等方法掩蓋或去

5、除原來的字跡。 病歷書寫基本要求3第8頁/共27頁基本要求基本要求 病案首頁和各種表格記錄的欄目，必須病案首頁和各種表格記錄的欄目，必須逐項認逐項認真填寫真填寫，不得遺漏不得遺漏，無內(nèi)容者劃，無內(nèi)容者劃“/”。每張記錄表。每張記錄表格楣欄的病員姓名、住院號、科別、床號和用紙頁格楣欄的病員姓名、住院號、科別、床號和用紙頁數(shù)均需數(shù)均需填寫齊全填寫齊全。 病歷書寫基本要求4第9頁/共27頁基本要求基本要求 各種癥狀和體征要用各種癥狀和體征要用醫(yī)學術(shù)語記錄醫(yī)學術(shù)語記錄。對病員提及的既往疾。對病員提及的既往疾病名稱應加引號病名稱應加引號“*”。疾病診斷及手術(shù)名稱、編碼依照。疾病診斷及手術(shù)名稱、編碼依照“

6、國國際疾病分類際疾病分類”（ICD-10）書寫。其未列出的我國地方病須使用通書寫。其未列出的我國地方病須使用通用的疾病名稱，譯名應以英漢醫(yī)學詞匯和全國高等醫(yī)學院校用的疾病名稱，譯名應以英漢醫(yī)學詞匯和全國高等醫(yī)學院校統(tǒng)一教材的名稱為準。統(tǒng)一教材的名稱為準。不得寫化學分子式不得寫化學分子式（如（如NaCl），），不可寫不不可寫不恰當?shù)暮喎Q恰當?shù)暮喎Q，如，如“支擴、高心支擴、高心”等。等。 病歷書寫基本要求5第10頁/共27頁基本要求基本要求計量單位：一律采用中華人民共和國計量單位：一律采用中華人民共和國法定計量單位法定計量單位。 病歷書寫基本要求6第11頁/共27頁基本要求基本要求 診斷名稱應確切

7、，要符合疾病命名規(guī)定的標準。疾病名稱要診斷名稱應確切，要符合疾病命名規(guī)定的標準。疾病名稱要分清主次分清主次，按順序排列按順序排列，主要疾病列于最前，其他診斷列于主要疾病之后。診斷，主要疾病列于最前，其他診斷列于主要疾病之后。診斷應寫疾病全稱應寫疾病全稱，應盡可能的包括病因、病理和病理生理的診斷。，應盡可能的包括病因、病理和病理生理的診斷。1、診斷名稱使用、診斷名稱使用“初步診斷初步診斷”、“入院診斷入院診斷”與與“出院診斷出院診斷”。住院醫(yī)師書寫入院記錄時的診斷為。住院醫(yī)師書寫入院記錄時的診斷為“初步診斷初步診斷”，主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷為，主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷為“入院診斷入院診

8、斷”。2、若初步診斷與入院診斷一致若初步診斷與入院診斷一致，主治醫(yī)師應在初步診斷后簽上姓名及日期；，主治醫(yī)師應在初步診斷后簽上姓名及日期；若不一致若不一致，主治醫(yī)師應在初步診斷后寫出入院診斷，并簽上姓名與日期。，主治醫(yī)師應在初步診斷后寫出入院診斷，并簽上姓名與日期。3、若入院診斷與出院診斷不符者，應有充分的依據(jù)做出出院診斷，并寫明年、月、日，所作診斷須經(jīng)、若入院診斷與出院診斷不符者，應有充分的依據(jù)做出出院診斷，并寫明年、月、日，所作診斷須經(jīng)主治醫(yī)師主治醫(yī)師或或正副主任醫(yī)師確認正副主任醫(yī)師確認，并簽名并簽名。 病歷書寫基本要求7第12頁/共27頁 病歷書寫基本要求8基本要求基本要求 凡藥物過敏史

9、者，應在凡藥物過敏史者，應在病歷病歷及及首頁首頁藥物過敏欄藥物過敏欄內(nèi)用內(nèi)用紅筆紅筆注明過敏藥物的名稱。無藥物過敏史者，注明過敏藥物的名稱。無藥物過敏史者，應在欄內(nèi)寫應在欄內(nèi)寫“未發(fā)現(xiàn)未發(fā)現(xiàn)”。第13頁/共27頁內(nèi)內(nèi) 容容 二二第14頁/共27頁住院病歷住院病歷 住院病歷是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過住院病歷是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問問診診、查體查體、輔助檢查輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析歸納分析書寫而成的記錄。書寫而成的記錄。住院病歷第15頁/共27頁 一般項目 包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、

10、職業(yè)、工作單位、住址、入院時間、記錄時生地、職業(yè)、工作單位、住址、入院時間、記錄時間、病史陳述者。間、病史陳述者。逐項填寫逐項填寫，不可空缺不可空缺。入院記錄入院記錄第16頁/共27頁 主 訴1、詞句應、詞句應簡明扼要簡明扼要，能反映疾病所屬的系統(tǒng)或部的病變性質(zhì)，能反映疾病所屬的系統(tǒng)或部的病變性質(zhì)，與入院診斷相呼應。，與入院診斷相呼應。2、主訴不能忽略、主訴不能忽略時間時間概念。概念。3、不宜用診斷、檢查及檢查結(jié)果代替癥狀，盡量、不宜用診斷、檢查及檢查結(jié)果代替癥狀，盡量避免直接使避免直接使用病名用病名，若要寫入病名，若要寫入病名須用引號須用引號。4、患者同時有幾種不同性質(zhì)的疾病時，主訴應按、患

11、者同時有幾種不同性質(zhì)的疾病時，主訴應按主次分別列主次分別列出出。5、字數(shù)一般、字數(shù)一般不超過不超過20字字。6、對于單純?nèi)朐后w檢者和確無癥狀、體征接受某種單純治療、對于單純?nèi)朐后w檢者和確無癥狀、體征接受某種單純治療的患者，可按照相關(guān)實際情況記錄主訴。（與教材一致）的患者，可按照相關(guān)實際情況記錄主訴。（與教材一致）入院記錄入院記錄 促使患者就診的主要癥狀（或體征促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。）及持續(xù)時間。 “ “癥狀（或體征）癥狀（或體征）+ +部位部位+ +時間時間”第17頁/共27頁 現(xiàn) 病 史內(nèi)容包括：內(nèi)容包括： 發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀發(fā)病情況、主要

12、癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病以來診療經(jīng)過及結(jié)果、發(fā)病以來一般情況。、發(fā)病以來診療經(jīng)過及結(jié)果、發(fā)病以來一般情況。 現(xiàn)病史時間與主訴現(xiàn)病史時間與主訴時間應一致時間應一致。入院記錄入院記錄 患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當?shù)确矫娴脑敿毲闆r，應當按時間順序按時間順序書書寫。寫。第18頁/共27頁 既 往 史內(nèi)容包括：內(nèi)容包括： 既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預預 防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過過 敏史等。敏史等。入院記錄入院記錄患者過去的健康和疾病

13、情況?；颊哌^去的健康和疾病情況。第19頁/共27頁 系統(tǒng)回顧內(nèi)容包括：內(nèi)容包括： 呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、 造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝、神經(jīng)精神系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝、神經(jīng)精神系統(tǒng)、肌肌肉骨骼系統(tǒng)。肉骨骼系統(tǒng)。入院記錄入院記錄 主要是各系統(tǒng)主要是各系統(tǒng)特有癥狀特有癥狀，如既往得過某，如既往得過某種疾病，應扼要地記錄這種疾病主要癥狀、種疾病，應扼要地記錄這種疾病主要癥狀、記述所患疾病特征與診斷，用病名須加引號記述所患疾病特征與診斷，用病名須加引號“ ”“ ”。第20頁/共27頁 個人史入院記錄入院記錄 出生地及長期居留地，生活習慣及

14、有無煙出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒等嗜好，常用藥物，職業(yè)與工作條件及有、酒等嗜好，常用藥物，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。冶游史。 婚姻史 婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、子女婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、子女狀況、性生活情況。狀況、性生活情況。第21頁/共27頁入院記錄入院記錄月經(jīng)史、生育史 初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡）等情況。記錄月經(jīng)量、顏色，有無血塊、痛經(jīng)、白帶等。初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡）等情況。記錄月經(jīng)量、顏色，有無血塊、痛經(jīng)、白

15、帶等。 足月分娩數(shù)足月分娩數(shù)- -早產(chǎn)數(shù)早產(chǎn)數(shù)- -流產(chǎn)或人流數(shù)流產(chǎn)或人流數(shù)- -存活數(shù)。記錄計劃生育措施。存活數(shù)。記錄計劃生育措施。采用月經(jīng)式來表示：采用月經(jīng)式來表示：初潮年齡 行 經(jīng) 期 天 數(shù) 末次月經(jīng)時間（或絕經(jīng)年齡） 月經(jīng)周期天數(shù)家 族 史1 1、父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況，有無與患者類似的疾??；如已死亡，應記錄死亡原因及年齡。、父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況，有無與患者類似的疾??；如已死亡，應記錄死亡原因及年齡。2 2、家族中有無結(jié)核、肝炎、性病等傳染性疾病。、家族中有無結(jié)核、肝炎、性病等傳染性疾病。3 3、有無家族性遺傳性疾病，如糖尿病、血友病等。、有無家族性遺傳性疾病，

16、如糖尿病、血友病等。第22頁/共27頁 體格檢查 應當應當按照系統(tǒng)循序進行按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。應脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。應突出突出陽性體征陽性體征及對診斷和鑒別診斷及對診斷和鑒別診斷有意義的陰性資料有意義的陰性資料。 ?？魄闆r專科情況應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。入院記錄入院記錄第23頁/共27頁 輔助檢查 指指入院前所作入院前所作的與本次疾病現(xiàn)關(guān)的主要檢的與本次疾病現(xiàn)關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應當寫明查及其結(jié)果。應當寫明檢查日期檢查日期，按檢查，按檢查時間順