病理生理學(xué)：肝性腦病

1、Clinical Example 5555歲，男性，患肝硬化歲，男性，患肝硬化5 5年。年。6 6天前起反復(fù)天前起反復(fù)嘔血、黑便，爾后出現(xiàn)惡心、嘔吐、神志恍惚、嘔血、黑便，爾后出現(xiàn)惡心、嘔吐、神志恍惚、煩躁。煩躁。3 3天前出現(xiàn)昏迷天前出現(xiàn)昏迷, ,急診入院。急診入院。 體檢：皮膚鞏膜中度黃染，體檢：皮膚鞏膜中度黃染，面部及前胸有面部及前胸有蜘蛛痣，肝掌。腹隆起，右肋緣下可觸及肝，蜘蛛痣，肝掌。腹隆起，右肋緣下可觸及肝，質(zhì)硬，邊緣較鈍。脾大在肋下質(zhì)硬，邊緣較鈍。脾大在肋下3 3橫指，質(zhì)硬。橫指，質(zhì)硬。叩診移動(dòng)性濁音（叩診移動(dòng)性濁音（+ +）。心肺無異常。）。心肺無異常。 化驗(yàn)：膽紅素化驗(yàn)：膽紅

2、素34.234.2 mol/Lmol/L 血氨血氨120 120 g/dlg/dl 經(jīng)治療后蘇醒，并出現(xiàn)撲翼樣震顫。經(jīng)治療后蘇醒，并出現(xiàn)撲翼樣震顫。Clinical Example 5555歲，男性，患肝硬化歲，男性，患肝硬化5 5年。年。6 6天前起反復(fù)天前起反復(fù)嘔血、黑便，爾后出現(xiàn)惡心、嘔吐、神志恍惚、嘔血、黑便，爾后出現(xiàn)惡心、嘔吐、神志恍惚、煩躁。煩躁。3 3天前出現(xiàn)昏迷天前出現(xiàn)昏迷, ,急診入院。急診入院。 體檢：皮膚鞏膜中度黃染，體檢：皮膚鞏膜中度黃染，面部及前胸有面部及前胸有蜘蛛痣，肝掌。腹隆起，右肋緣下可觸及肝，蜘蛛痣，肝掌。腹隆起，右肋緣下可觸及肝，質(zhì)硬，邊緣較鈍。脾大在肋下質(zhì)

3、硬，邊緣較鈍。脾大在肋下3 3橫指，質(zhì)硬。橫指，質(zhì)硬。叩診移動(dòng)性濁音（叩診移動(dòng)性濁音（+ +）。心肺無異常。）。心肺無異常。 化驗(yàn)：膽紅素化驗(yàn)：膽紅素34.234.2 mol/Lmol/L 血氨血氨120 120 g/dlg/dl經(jīng)治療后蘇醒，并出現(xiàn)撲翼樣震顫。經(jīng)治療后蘇醒，并出現(xiàn)撲翼樣震顫。蜘蛛痣蜘蛛痣肝掌肝掌Clinical Example 5555歲，男性，患肝硬化歲，男性，患肝硬化5 5年。年。6 6天前起反復(fù)天前起反復(fù)嘔血、黑便，爾后出現(xiàn)惡心、嘔吐、神志恍惚、嘔血、黑便，爾后出現(xiàn)惡心、嘔吐、神志恍惚、煩躁。煩躁。3 3天前出現(xiàn)昏迷天前出現(xiàn)昏迷, ,急診入院。急診入院。 體檢：皮膚鞏膜

4、中度黃染，體檢：皮膚鞏膜中度黃染，面部及前胸有面部及前胸有蜘蛛痣，肝掌。腹隆起，右肋緣下可觸及肝，蜘蛛痣，肝掌。腹隆起，右肋緣下可觸及肝，質(zhì)硬，邊緣較鈍。脾大在肋下質(zhì)硬，邊緣較鈍。脾大在肋下3 3橫指，質(zhì)硬。橫指，質(zhì)硬。叩診移動(dòng)性濁音（叩診移動(dòng)性濁音（+ +）。心肺無異常。）。心肺無異常。 化驗(yàn)：膽紅素化驗(yàn)：膽紅素34.234.2 mol/Lmol/L 血氨血氨120 120 g/dlg/dl經(jīng)治療后蘇醒，并出現(xiàn)撲翼樣震顫。經(jīng)治療后蘇醒，并出現(xiàn)撲翼樣震顫。Clinical Example 5555歲，男性，患肝硬化歲，男性，患肝硬化5 5年。年。6 6天前起反復(fù)天前起反復(fù)嘔血、黑便，爾后出現(xiàn)惡

5、心、嘔吐、神志恍惚、嘔血、黑便，爾后出現(xiàn)惡心、嘔吐、神志恍惚、煩躁煩躁3 3天前出現(xiàn)昏迷天前出現(xiàn)昏迷, ,急診入院。急診入院。 體檢：皮膚鞏膜中度黃染，體檢：皮膚鞏膜中度黃染，面部及前胸有面部及前胸有蜘蛛痣，肝掌。腹隆起，右肋緣下可觸及肝，蜘蛛痣，肝掌。腹隆起，右肋緣下可觸及肝，質(zhì)硬，邊緣較鈍。脾大在肋下質(zhì)硬，邊緣較鈍。脾大在肋下3 3橫指，質(zhì)硬。橫指，質(zhì)硬。叩診移動(dòng)性濁音（叩診移動(dòng)性濁音（+ +）。心肺無異常。）。心肺無異常。 化驗(yàn)：膽紅素化驗(yàn)：膽紅素34.234.2 mol/Lmol/L 血氨血氨120 120 g/dlg/dl經(jīng)治療后蘇醒，并出現(xiàn)撲翼樣震顫。經(jīng)治療后蘇醒，并出現(xiàn)撲翼樣震顫

6、。Questions 1、什么是肝性腦??？ 繼發(fā)于肝功能障礙繼發(fā)于肝功能障礙嚴(yán)重的神經(jīng)精神綜合征嚴(yán)重的神經(jīng)精神綜合征病因病因性質(zhì)性質(zhì)排除其他已知腦疾病前提下排除其他已知腦疾病前提下前提前提早期可表現(xiàn)為可逆的人格改變、智力減退、意識(shí)障礙早期可表現(xiàn)為可逆的人格改變、智力減退、意識(shí)障礙晚期為不可逆的肝性昏迷晚期為不可逆的肝性昏迷表現(xiàn)表現(xiàn)急性肝衰竭相關(guān)性腦病急性肝衰竭相關(guān)性腦病 無內(nèi)在肝病的門體旁路無內(nèi)在肝病的門體旁路相關(guān)性腦病相關(guān)性腦病圖：圖： 門靜脈與腔靜脈之間的交通支門靜脈與腔靜脈之間的交通支上腔靜脈門靜脈門靜脈圖：圖： 門靜脈與腔靜脈之間的交通支門靜脈與腔靜脈之間的交通支上腔靜脈門靜脈門靜脈圖

7、：圖： 門靜脈與腔靜脈之間的交通支門靜脈與腔靜脈之間的交通支上腔靜脈門靜脈門靜脈圖：圖： 門靜脈與腔靜脈之間的交通支門靜脈與腔靜脈之間的交通支上腔靜脈門靜脈門靜脈圖：圖： 門靜脈與腔靜脈之間的交通支門靜脈與腔靜脈之間的交通支上腔靜脈門靜脈門靜脈無內(nèi)在肝病的門體旁路無內(nèi)在肝病的門體旁路相關(guān)性腦病相關(guān)性腦病上腔靜脈正常胃底彎窿部正常胃底彎窿部No.4圖圖No.1：呈蚯蚓狀或息肉樣，紫藍(lán)色不顯著，若被：呈蚯蚓狀或息肉樣，紫藍(lán)色不顯著，若被 誤為息肉而取活組織，常會(huì)引起大出血。誤為息肉而取活組織，常會(huì)引起大出血。 胃底部靜脈曲張胃底部靜脈曲張No.1圖圖No.3：曲張的靜脈呈結(jié)節(jié)息肉樣隆起，酷似胃：曲

8、張的靜脈呈結(jié)節(jié)息肉樣隆起，酷似胃底腫物。底腫物。胃底部靜脈曲胃底部靜脈曲張活動(dòng)出血張活動(dòng)出血No.3無內(nèi)在肝病的門體旁路無內(nèi)在肝病的門體旁路相關(guān)性腦病相關(guān)性腦病 肝性腦病第二期 肝性腦病第三期 昏睡但能喚醒、明顯的精神錯(cuò)亂、言昏睡但能喚醒、明顯的精神錯(cuò)亂、言 語混亂、時(shí)間和空間定向障礙語混亂、時(shí)間和空間定向障礙 昏迷、神志喪失、不能喚醒昏迷、神志喪失、不能喚醒 對(duì)疼痛刺激物反應(yīng)對(duì)疼痛刺激物反應(yīng) 無撲翼樣震顫無撲翼樣震顫Clinical Example 5555歲，男性，患肝硬化歲，男性，患肝硬化5 5年。年。6 6天前起反復(fù)天前起反復(fù)嘔血、黑便，爾后出現(xiàn)惡心、嘔吐、神志恍惚、嘔血、黑便，爾后出

9、現(xiàn)惡心、嘔吐、神志恍惚、煩躁。煩躁。3 3天前出現(xiàn)昏迷天前出現(xiàn)昏迷, ,急診入院。急診入院。 體檢：皮膚鞏膜中度黃染，體檢：皮膚鞏膜中度黃染，面部及前胸有面部及前胸有蜘蛛痣，肝掌。腹隆起，右肋緣下可觸及肝，蜘蛛痣，肝掌。腹隆起，右肋緣下可觸及肝，質(zhì)硬，邊緣較鈍。脾大在肋下質(zhì)硬，邊緣較鈍。脾大在肋下3 3橫指，質(zhì)硬。橫指，質(zhì)硬。叩診移動(dòng)性濁音（叩診移動(dòng)性濁音（+ +）。心肺無異常。）。心肺無異常。 化驗(yàn)：膽紅素化驗(yàn)：膽紅素34.234.2 mol/Lmol/L 血氨血氨120 120 g/dlg/dl經(jīng)治療后蘇醒，并出現(xiàn)撲翼樣震顫。經(jīng)治療后蘇醒，并出現(xiàn)撲翼樣震顫。該患者是否患有肝性腦??？該患者是

10、否患有肝性腦病？Clinical Example 5555歲，男性，患肝硬化歲，男性，患肝硬化5 5年。年。6 6天前起反復(fù)天前起反復(fù)嘔血、黑便，爾后出現(xiàn)惡心、嘔吐、神志恍惚、嘔血、黑便，爾后出現(xiàn)惡心、嘔吐、神志恍惚、煩躁。煩躁。3 3天前出現(xiàn)昏迷天前出現(xiàn)昏迷, ,急診入院。急診入院。 體檢：皮膚鞏膜中度黃染，體檢：皮膚鞏膜中度黃染，面部及前胸有面部及前胸有蜘蛛痣，肝掌。腹隆起，右肋緣下可觸及肝，蜘蛛痣，肝掌。腹隆起，右肋緣下可觸及肝，質(zhì)硬，邊緣較鈍。脾大在肋下質(zhì)硬，邊緣較鈍。脾大在肋下3 3橫指，質(zhì)硬。橫指，質(zhì)硬。叩診移動(dòng)性濁音（叩診移動(dòng)性濁音（+ +）。心肺無異常。）。心肺無異常。 化驗(yàn)：

11、膽紅素化驗(yàn)：膽紅素34.234.2 mol/Lmol/L 血氨血氨120 120 g/dlg/dl經(jīng)治療后蘇醒，并出現(xiàn)撲翼樣震顫。經(jīng)治療后蘇醒，并出現(xiàn)撲翼樣震顫。該患者哪種類型的肝性腦??？該患者哪種類型的肝性腦病？Clinical Example 5555歲，男性，患肝硬化歲，男性，患肝硬化5 5年。年。6 6天前起反復(fù)天前起反復(fù)嘔血、黑便，爾后出現(xiàn)惡心、嘔吐、神志恍惚、嘔血、黑便，爾后出現(xiàn)惡心、嘔吐、神志恍惚、煩躁。煩躁。3 3天前出現(xiàn)昏迷天前出現(xiàn)昏迷, ,急診入院。急診入院。 體檢：皮膚鞏膜中度黃染，體檢：皮膚鞏膜中度黃染，面部及前胸有面部及前胸有蜘蛛痣，肝掌。腹隆起，右肋緣下可觸及肝，蜘

12、蛛痣，肝掌。腹隆起，右肋緣下可觸及肝，質(zhì)硬，邊緣較鈍。脾大在肋下質(zhì)硬，邊緣較鈍。脾大在肋下3 3橫指，質(zhì)硬。橫指，質(zhì)硬。叩診移動(dòng)性濁音（叩診移動(dòng)性濁音（+ +）。心肺無異常。）。心肺無異常。 化驗(yàn)：膽紅素化驗(yàn)：膽紅素34.234.2 mol/Lmol/L 血氨血氨120 120 g/dlg/dl經(jīng)治療后蘇醒，并出現(xiàn)撲翼樣震顫。經(jīng)治療后蘇醒，并出現(xiàn)撲翼樣震顫。該患者處于肝性腦病哪個(gè)期？該患者處于肝性腦病哪個(gè)期？Questions 1、什么是肝性腦?。?2、肝性腦病怎么產(chǎn)生的？ 星形膠質(zhì)細(xì)胞腫脹、增生星形膠質(zhì)細(xì)胞腫脹、增生細(xì)胞毒性腦水腫細(xì)胞毒性腦水腫腦組織無明顯結(jié)構(gòu)變化腦組織無明顯結(jié)構(gòu)變化腦組織功

13、能和代謝障礙腦組織功能和代謝障礙腦組織功能和代謝障礙腦組織功能和代謝障礙 氨中毒學(xué)說氨中毒學(xué)說（血氨為什么血氨為什么會(huì)升高會(huì)升高升高的血氨對(duì)腦升高的血氨對(duì)腦有何毒性作用有何毒性作用mechanism of blood ammonia increasingNHNH3 3上腔靜脈上腔靜脈NHNH3 3側(cè)支循環(huán)側(cè)支循環(huán)門靜脈門靜脈門靜脈高壓門靜脈高壓限制蛋白質(zhì)攝入限制蛋白質(zhì)攝入口服新霉素、利福昔明口服新霉素、利福昔明腸道腸道、腎臟、腎臟、肌肉產(chǎn)氨增加肌肉產(chǎn)氨增加鳥氨酸循環(huán)鳥氨酸循環(huán)障礙障礙側(cè)支循環(huán)形側(cè)支循環(huán)形成成血氨為什么血氨為什么會(huì)升高會(huì)升高升高的血氨對(duì)腦升高的血氨對(duì)腦有何毒性作用有何毒性作用+A

14、TP丙酮酸丙酮酸乙酰輔酶乙酰輔酶A A葡萄糖葡萄糖谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺NHNH3 3NHNH3 3 NADH NADH FADH FADH2 2 呼吸鏈呼吸鏈 ATP ATP琥珀酸琥珀酸草酰乙酸草酰乙酸檸檬酸檸檬酸-酮戊二酸酮戊二酸 NHNH3 3抑制丙酮酸脫氫酶活性抑制丙酮酸脫氫酶活性消耗大量消耗大量ATPATPNHNH3 3抑制抑制-酮酮 戊二酸脫氫酶戊二酸脫氫酶消耗大量消耗大量 NADH NADHNADHNADHNADNAD（星形膠質(zhì)細(xì)胞）（星形膠質(zhì)細(xì)胞）細(xì)胞細(xì)胞Na+-K+-ATP酶Na+Na+K+K+（3）抑制神經(jīng)細(xì)胞膜功能）抑制神經(jīng)細(xì)胞膜功能NH4+與與K+競(jìng)爭(zhēng)性入胞競(jìng)爭(zhēng)性

15、入胞干擾腦細(xì)胞能量代謝干擾腦細(xì)胞能量代謝改變腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)改變腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)抑制神經(jīng)細(xì)胞膜功能抑制神經(jīng)細(xì)胞膜功能腸道、腎臟、腸道、腎臟、肌肉產(chǎn)氨增加肌肉產(chǎn)氨增加氨的生成增多氨的生成增多鳥氨酸循環(huán)障礙鳥氨酸循環(huán)障礙側(cè)支循環(huán)形成側(cè)支循環(huán)形成氨 的 清 除 不 足氨 的 清 除 不 足NH3 1.1.真性神經(jīng)遞質(zhì)真性神經(jīng)遞質(zhì)2.2.假神經(jīng)遞質(zhì)假神經(jīng)遞質(zhì)苯乙醇胺苯乙醇胺羥苯乙醇胺羥苯乙醇胺3.3.假神經(jīng)遞質(zhì)如何產(chǎn)生假神經(jīng)遞質(zhì)如何產(chǎn)生往大鼠腦室內(nèi)注入假性往大鼠腦室內(nèi)注入假性神經(jīng)遞質(zhì)，大鼠活動(dòng)無神經(jīng)遞質(zhì)，大鼠活動(dòng)無明顯變化明顯變化 血漿氨基酸血漿氨基酸 芳香族氨基酸芳香族氨基酸 AAAAAA 支鏈氨基酸支鏈氨

16、基酸 BCAABCAA 苯丙氨酸苯丙氨酸 酪酪氨酸氨酸 色色氨酸氨酸 亮氨酸亮氨酸異亮氨酸異亮氨酸纈纈氨酸氨酸血氨血氨BCAABCAA代謝代謝 肝功能肝功能 障礙障礙增強(qiáng)組織蛋增強(qiáng)組織蛋白的分解白的分解組織攝取和利用支鏈氨基酸組織攝取和利用支鏈氨基酸芳香族氨基芳香族氨基酸釋放入血酸釋放入血 血漿胰高血漿胰高 血糖素血糖素 血漿胰島素血漿胰島素肝硬化肝硬化AAAAAA降解降解糖異生糖異生補(bǔ)充支鏈氨基酸可以緩補(bǔ)充支鏈氨基酸可以緩解部分患者癥狀，但不解部分患者癥狀，但不能改善患者存活率能改善患者存活率抑制性神經(jīng)遞抑制性神經(jīng)遞質(zhì)質(zhì)與神經(jīng)元突與神經(jīng)元突觸后膜上的觸后膜上的GABAGABA受體結(jié)受體結(jié)合合

17、氯離子通道氯離子通道開放開放氯離子氯離子內(nèi)流內(nèi)流神經(jīng)元神經(jīng)元超級(jí)化超級(jí)化血氨血氨- GABA- GABA受體與受體與GABAGABA結(jié)合能力結(jié)合能力 - GABAGABA受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑-GABA-GABA受體活性受體活性 - - 突出間隙突出間隙GABAGABA水平水平血氨增高血氨增高支鏈氨基酸支鏈氨基酸代謝代謝谷氨酰胺谷氨酰胺突觸間突觸間GABA GABA GABAGABA受體活性受體活性 促進(jìn)促進(jìn)AAAAAA進(jìn)入腦內(nèi)進(jìn)入腦內(nèi)氨基酸失衡氨基酸失衡FNTFNT正常遞質(zhì)正常遞質(zhì)+ +谷氨酸Questions 1、什么是肝性腦?。?2、肝性腦病怎么產(chǎn)生的？ 3、哪些因素促進(jìn)肝性腦病 發(fā)生發(fā)展

18、呢？外源性外源性內(nèi)源性內(nèi)源性上消化道出血上消化道出血攝入過多蛋白質(zhì)攝入過多蛋白質(zhì)輸血輸血氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥便秘便秘呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒低鉀性堿中毒低鉀性堿中毒嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染Clinical Example 。 病因？誘因？病因？誘因？Questions 1、什么是肝性腦?。?2、肝性腦病怎么產(chǎn)生的？ 3、哪些因素促進(jìn)肝性腦病 發(fā)生發(fā)展呢？ 4、肝性腦病如何治療？ 禁食粗糙質(zhì)硬的食物禁食粗糙質(zhì)硬的食物 限制蛋白質(zhì)的攝入量限制蛋白質(zhì)的攝入量 防止便秘防止便秘 禁用或慎用中樞抑制藥物禁用或慎用中樞抑制藥物 防治低鉀、堿中毒防治低鉀、堿中毒 避免大量放腹水避免大量放腹水應(yīng)用腸道不易應(yīng)用腸道不易吸收

19、的抗生素吸收的抗生素 酸透析酸透析口服乳果糖口服乳果糖抑制細(xì)菌酶抑制細(xì)菌酶應(yīng)用腸道不易應(yīng)用腸道不易吸收的抗生素吸收的抗生素 應(yīng)用門冬氨酸鳥氨酸制劑應(yīng)用門冬氨酸鳥氨酸制劑 酸透析酸透析口服乳果糖口服乳果糖抑制細(xì)菌酶抑制細(xì)菌酶門冬氨酸門冬氨酸谷氨酸谷氨酸草酰乙酸草酰乙酸Clinical Example 針對(duì)該患者可采取哪些治療措施針對(duì)該患者可采取哪些治療措施及理論依據(jù)？及理論依據(jù)？靜脈輸注谷氨酸或精氨酸靜脈輸注谷氨酸或精氨酸止血止血靜脈輸注葡萄糖靜脈輸注葡萄糖靜注以支鏈氨基酸為主的氨基酸混合液靜注以支鏈氨基酸為主的氨基酸混合液靜注左旋多巴靜注左旋多巴稀醋酸或乳果糖灌腸稀醋酸或乳果糖灌腸避免使用碳酸酐酶抑制劑利尿避免使用碳酸酐酶抑制劑利尿預(yù)防低鉀血癥預(yù)防低鉀血癥補(bǔ)液輸血補(bǔ)液輸血蘇醒后若神志仍不清，禁食蛋白質(zhì)蘇醒后若神志仍不清，禁食蛋白質(zhì)若神志清楚，少量