最新中國腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與治療專家共識(shí)（干貨分享）

1、中國腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與治療專家共識(shí)靜脈血栓栓塞癥（VTE）是腫痛的重要并發(fā)癥之一，發(fā)生率為%至0，也是導(dǎo)致腫瘤患者死亡的原因之一。腫瘤患者發(fā)生TE包括深靜脈血栓形成（DT)和肺栓塞(）的風(fēng)險(xiǎn)比非腫痛患者高數(shù)倍。住院和接受積極治療的腫痛患者是VTE發(fā)生的高危人群.國外循證醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn),腫瘤患者伴血栓形成風(fēng)險(xiǎn)升高。1倍,而化療則升高5倍。在所有VT患者中,腫瘤患者占0%，其中接受化療的患者占所有患者人數(shù)大約占3。盡管風(fēng)險(xiǎn)如此之高，200年國內(nèi)在SCO及哈爾濱血液病腫瘤血研所制定了中國腫痛相關(guān)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與治療專家共識(shí)。經(jīng)過四年多的臨床實(shí)踐已引起了腫瘤醫(yī)護(hù)研人員的重視，已經(jīng)成為腫

2、 瘤并發(fā)靜脈血栓栓塞的指導(dǎo)性文獻(xiàn)。但由于條件限制還有少部分三甲醫(yī)院腫瘤科及三甲腫瘤專科醫(yī)院還沒有完全推廣。一方面是腫瘤患者的VT防治涉及多學(xué)科，循證醫(yī)學(xué)資料多而龐雜,缺少系統(tǒng)歸納；二是盡管VTE預(yù)防的概念已經(jīng)被普遍接受,但國內(nèi)尚缺乏針對(duì)腫瘤患者的VTE防治的循證醫(yī)學(xué),因而限制了腫瘤患者的VTE防治工作。為此中國抗癌協(xié)會(huì)臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專業(yè)委員會(huì)（SCO)，中國抗癌協(xié)會(huì)癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會(huì)(CRC)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液分會(huì)白血病淋巴瘤委員會(huì)在2014年8月組織國內(nèi)臨床腫瘤及血液學(xué)和止血血栓專家對(duì)腫瘤患者VT的發(fā)生率、危險(xiǎn)因素、預(yù)防方法與治疔原則進(jìn)行了更新,形成014-01年中國共識(shí)指南,供臨床

3、腫瘤醫(yī)師參考。以下是中國腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥的診斷與治療部分的內(nèi)容：一、診斷。、診斷流程2、診斷與評(píng)價(jià)靜脈血栓形成 典型的臨床癥狀包括疼痛、靜脈血栓形成的同側(cè)下肢遠(yuǎn)端水腫和沉重或鎖骨上區(qū)水腫，但并非所有病例均存在上述癥狀。如果出現(xiàn)任何急性深靜脈血栓形成的明顯的臨床癥狀/體征,臨床上應(yīng)高度懷疑D，由而提高對(duì)DVT的認(rèn)識(shí).D-二聚體檢驗(yàn)用于腫瘤患者的DVT診斷可靠性有限，腫瘤患者D-二聚體均升高.這時(shí)應(yīng)考慮應(yīng)用蛋白C,如蛋白C下降應(yīng)該考慮高凝的可能.推薦患者盡可能接受血管超聲檢查。多普勒靜脈超聲檢查是初步診斷DVT的首選靜脈影像學(xué)方法。多普勒超聲可以進(jìn)行靜脈加壓分析和靜脈血流多普勒成像,目前認(rèn)為

4、血管加壓檢査評(píng)估更權(quán)威。如果超聲檢査結(jié)果陰性或不確定,并且臨床上持續(xù)高度懷疑VT,建議釆取其它成像方法（按優(yōu)先順序排列）。1）造彩劑增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）(即間接CT靜脈造影),但該方法需要濃度相對(duì)較高的造影劑。2）磁共振成像(MRI，R血管造彩）可以敏感而特異性地評(píng)價(jià)盆腔靜脈和腔靜脈,且無需使用造影劑。3）靜脈造影，是VT診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。確診DT患者在抗凝治療期間和治療后，臨床上應(yīng)該監(jiān)測抗凝治療的療效。隨訪檢査及影像學(xué)評(píng)價(jià)能讓醫(yī)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)接受抗凝治療患者的血栓進(jìn)展和治療成功后的DVT復(fù)發(fā)。淺表血栓性靜脈炎 淺表血栓性靜脈炎的診斷主要根據(jù)臨床癥狀(如觸痛、紅斑；淺靜脈相關(guān)性堅(jiān)硬條索)和超聲檢

5、査T的陰性結(jié)果.癥狀進(jìn)展期間，應(yīng)進(jìn)行隨訪彩像學(xué)評(píng)價(jià)。對(duì)于大隱靜脈和股總靜脈的隱股交界處（交界處2厘米內(nèi)）血栓的患者,鑒于累及深靜脈系統(tǒng)和造成栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)接受V的治療。本共識(shí)中，淺表血栓性靜脈炎的定義不包括周圍導(dǎo)管相關(guān)性血栓癥。肺栓塞典型的臨床癥狀包括不明原因的呼吸急促、胸痛、心動(dòng)過速、情緒不安、呼吸急促、暈厥、氧飽和度下降,但并非所有PE都存在這些臨床典型癥狀。淺表血栓性靜脈炎的診斷主要根據(jù)臨床癥狀（如觸痛、紅斑；淺靜脈相關(guān)性堅(jiān)硬條索）和超聲檢查DVT的陰性結(jié)果。癥狀進(jìn)展期間,應(yīng)進(jìn)行隨訪影像學(xué)評(píng)價(jià)。對(duì)于大隱靜脈和股總靜脈的隱股交界處（交界處2厘米內(nèi)）血栓的患者，鑒于累及深靜脈系統(tǒng)和造成栓塞的

6、風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)接受DV的治疔。本共識(shí)中,淺表血栓性靜脈炎的定義不包括周圍導(dǎo)管相關(guān) 性血栓癥.二、預(yù)防與治療1、腫瘤相關(guān)的VET預(yù)防機(jī)械性預(yù)防 對(duì)于住院的腫瘤患者,在沒有機(jī)械性預(yù)防禁忌癥（如外周動(dòng)脈疾病、開放性傷口、充血性心力衰竭、急性淺表靜脈或深靜脈血栓等)的情況下，應(yīng)考慮采用靜脈加壓裝置（VD)進(jìn)行機(jī)械性預(yù)防.靜脈加壓裝置的主要優(yōu)勢之一是不存在相關(guān)的出血風(fēng)險(xiǎn).但是，缺點(diǎn)包括：可能干擾活動(dòng)和必須不間斷保持設(shè)備在附近。分級(jí)加壓彈力襪作為一種機(jī)械性預(yù)防方法,可與VCD聯(lián)合使用。藥物預(yù)防住院患者鼓勵(lì)對(duì)所有住院腫瘤患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。前面列出了較常用的Korana評(píng)分和Caprini評(píng)分系統(tǒng)及VTE風(fēng)險(xiǎn)

7、分析，它的優(yōu)勢在于個(gè)體化的評(píng)估患者VTE風(fēng)險(xiǎn)，并根據(jù)不同的評(píng)分結(jié)果而提出了抗凝建議。對(duì)于無抗凝治療禁忌的所有腫瘤住院患者（或臨床疑似腫痛患者)，若患者的活動(dòng)量不足以減少靜脈血栓栓塞的危險(xiǎn)（例如臥床）或?qū)儆陟o脈血栓栓塞高危患者，則應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療?？鼓委煈?yīng)貫序整個(gè)住院期間。推薦的藥物列于附表（表）。比較不同抗凝治療方案對(duì)腫瘤患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防作用的研究并沒有明確哪個(gè)方案的療效更加卓越。門診患者腫痛患者出院后仍然存在靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。在一些外科和內(nèi)科腫痛患者中,靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)非常高，應(yīng)在門診患者中考慮VTE的預(yù)防性治療。因此推薦高危腫瘤手術(shù)患者使用延期（長達(dá)4周）的T預(yù)防性治療。雖然沒

8、有數(shù)據(jù)支持內(nèi)科腫瘤患者的延長門診預(yù)防性治療，但對(duì)于接受高凝化療方案的患者，也應(yīng)考慮給予預(yù)防性抗凝。研究顯示，在多發(fā)性骨髓瘤患者，當(dāng)血管生成抑制劑（如反應(yīng)停或來那度胺)聯(lián)合地塞米松或含阿霉素化療方案時(shí),將導(dǎo)致100的VE發(fā)生率.推薦的抗凝藥列于表4。2、腫瘤相關(guān)VE的治療對(duì)于不合并抗凝禁忌癥的腫痛患者，一旦確診靜脈血栓栓塞癥,應(yīng)立即開始治療（療程57天),可以使用、低分子肝素、普通肝素（靜脈給藥）或磺達(dá)肝癸鈉.對(duì)于合并靜脈血栓栓塞的腫瘤患者，低分子肝素長期治療效果更佳,因此急性期治療采用低分子肝素更加可取，除非急性期存在使用禁忌癥。如果將采用華法林作為長期用藥，那么應(yīng)該有一個(gè)短期的、至少57天的

9、過渡期，在這個(gè)期間,聯(lián)合使用注射用抗凝藥物（如普通肝素，低分子肝素或磺達(dá)肝癸鈉)與華法林,直至N。深靜脈血栓形成的腫瘤患者，應(yīng)接受3個(gè)月以上的低分子肝素或華法林治療，而合并肺栓塞的患者應(yīng)接受612個(gè)月以上的治療。推薦低分子肝素單藥治療（不聯(lián)合華法林）用于近端深靜脈血栓形成或肺栓塞的長期治療,和無抗凝禁忌癥的晚期或轉(zhuǎn)移性腫瘤患者的復(fù)發(fā)性T的預(yù)防性治療。對(duì)于活動(dòng)性腫痛或持續(xù)高危的患者,應(yīng)考慮無限期抗凝治療.肺栓塞的治療 在無抗凝治療相對(duì)禁忌癥的患者，一旦確診肺栓塞，應(yīng)立即啟動(dòng)抗凝治療；診斷肺栓塞的同時(shí)或一旦獲得相關(guān)數(shù)據(jù),應(yīng)立即進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。當(dāng)評(píng)估了肺栓塞高?；颊叩哪[瘤狀況后,醫(yī)生應(yīng)考慮溶栓治療和/

10、或肺部取栓術(shù)，并同時(shí)評(píng)估患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。此外，這類患者可以考慮使用下腔靜脈濾器.淺表血栓性靜脈炎的治療 推薦消炎藥、熱敷及拾高患肢作為淺表性血栓性靜脈炎的初期治療。對(duì)于血小板計(jì)數(shù)小于000500或嚴(yán)重血小板功能障礙的患者,應(yīng)避免使用阿司匹林和非留體抗炎藥（NID)?？寡姿幬镏煌扑]用于淺表性血栓性靜脈炎的對(duì)癥治療，而不作為深靜脈血栓形成的預(yù)防性治療.對(duì)于簡單的、自限性淺表血栓性靜脈炎，不建議預(yù)防性抗凝治療。對(duì)于癥狀惡化的淺表血栓性靜脈炎患者或累及鄰近大隱靜脈與股總靜脈交界處大隱靜脈近心端的患者，應(yīng)考慮抗凝治療(如:至少4周靜脈注射普通肝素或低分子肝素)。靜脈用藥緊急治疔后可以選擇過渡到華法林治療

11、（IN2-3）、Vaprini高危評(píng)分及012年ACCP標(biāo)準(zhǔn).備注：。.1 onze J，Le Gal G,Fne J,et al.Prospctve adation of te monr mbolism SverityScae.ThomHemos 00;100：94348.2無論是否予以吸氧。3 定義為精神混亂、定向障礙或嗜睡。4、腫瘤患者VTE預(yù)防和治療藥物及逆轉(zhuǎn)藥物(見下表)表腫瘤患者的VE預(yù)防/治療方案。.。5、腫瘤患者VE預(yù)防性或治療性抗凝治療的禁忌癥.。解讀美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)癌癥患者靜脈血栓栓塞防治指南北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心 郭丹杰 胡大一007年美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)頒布了最新關(guān)于癌癥

12、患者靜脈血栓栓塞防治指南，并進(jìn)一步規(guī)范了癌癥患者的抗凝治療.(J Cln Onc Dc，2007)一、癌癥患者靜脈血栓栓塞癥（VTE)的發(fā)生率靜脈血栓栓塞癥(V）為癌癥患者的主要并發(fā)癥，發(fā)生率為4%0，并且為導(dǎo)致死亡的原因.VTE包括深靜脈血栓形成（DV）及肺栓塞(PE）。 癌癥患者DVT的風(fēng)險(xiǎn)增加數(shù)倍，住院的癌癥患者及正接受藥物治療的患者發(fā)生DT的風(fēng)險(xiǎn)更大.基于人群的研究發(fā)現(xiàn)，癌癥患者血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加4。倍，接受化療的患者風(fēng)險(xiǎn)增加5倍.其實(shí)目前癌癥患者VTE發(fā)生率（0）的報(bào)道遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于尸解的發(fā)現(xiàn),后者發(fā)生率為50。二、癌癥相關(guān)的E的后果一項(xiàng)回顧性觀察研究提示，接受化療的癌癥患者，靜脈和動(dòng)脈血

13、栓栓塞占死亡原因的9（)。在發(fā)生VE同時(shí)診斷癌癥,或在發(fā)生VE 1年內(nèi)診斷,年時(shí)死亡率增加3倍。癌癥患者接受外科手術(shù)，術(shù)后發(fā)生致命性的風(fēng)險(xiǎn)是非癌癥患者接受同樣手術(shù)的3倍。三、癌癥患者VTE的危險(xiǎn)因素癌癥患者發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素因腫瘤的種類及自然病史的不同而異。惡性腫瘤診斷初期VT的風(fēng)險(xiǎn)最高。已有報(bào)道，某些部位的腫瘤，如胰腺、胃部、腦部、卵巢、腎臟、肺部腫瘤及已出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的腫瘤與VTE發(fā)生相關(guān)。最新研究提示惡性血液系統(tǒng)疾病，特別是淋巴瘤與VT發(fā)生極度相關(guān).癌癥患者接受活性藥物治療者VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。新的抗腫瘤藥物特別是抗血管再生的藥物T發(fā)生率較高。激素治療特別是他莫西酚（tamxien）的應(yīng)

14、用及紅細(xì)胞刺激因子等可增加VTE的風(fēng)險(xiǎn)。癌癥患者住院時(shí)VE的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。與非癌癥患者相比,癌癥患者接受外科手術(shù),術(shù)后D風(fēng)險(xiǎn)增加2倍，致命性PE風(fēng)險(xiǎn)增加3倍。其他可能的危險(xiǎn)因素包括:化療前血小板數(shù)量350，00/u和存在致血栓的基因突變.癌癥患者VTE的危險(xiǎn)因素見表1表 癌癥患者VTE的危險(xiǎn)因素患者相關(guān)因素 高齡 種族 并存疾病(肥胖、感染、腎臟疾病、肺部疾病、動(dòng)脈血栓栓塞)既往VTE病史化療前血小板數(shù)量增加遺傳性致栓基因突變腫瘤相關(guān)因素 原發(fā)腫瘤的部位（消化道、腦、肺、生殖系、腎臟、血液）診斷后的最初36月腫瘤近期轉(zhuǎn)移治療相關(guān)因素近期接受大手術(shù) 正在住院 接受化療 接受激素治療目前或近期接受

15、抗血管再生治療（aidome, lenaiomide） 目前接受促紅細(xì)胞刺激因子治療留置中心靜脈導(dǎo)管四、指南的推薦指南推薦共包括5方面的問題，同時(shí)提供文獻(xiàn)綜述及分析。1、住院的癌癥患者是否應(yīng)接受抗凝治療預(yù)防TE?指南建議:癌癥住院患者如果無出血或其他抗凝禁忌證應(yīng)給予抗凝藥物預(yù)防VE.文獻(xiàn)綜述及分析:文獻(xiàn)報(bào)道住院的癌癥患者VTE發(fā)生率從0。6%18（見表2）。有三項(xiàng)多中心、雙盲、安慰劑對(duì)照的研究觀察了因急性疾病住院的患者應(yīng)用低分子肝素或fonaparinu預(yù)防預(yù)防血栓形成的療效。三個(gè)試驗(yàn)入選患者的標(biāo)準(zhǔn)不同,并且入選的患者中癌癥患者的比例較低.盡管每項(xiàng)試驗(yàn)報(bào)道應(yīng)用預(yù)防血栓的治療可明顯降低VTE的風(fēng)

16、險(xiǎn),但只有一項(xiàng)研究提供了癌癥患者預(yù)后的資料，且兩組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異.2004ACP指南明確推薦（IA）臥床的癌癥患者應(yīng)用低劑量肝素或LWH預(yù)防VTE。表2住院患者抗凝治療預(yù)防VTE的臨床試驗(yàn)文獻(xiàn) 病例數(shù)腫瘤患者 安慰劑組事件 治療組事件 相對(duì)風(fēng)險(xiǎn) 值 9 CMDENO 57 7(12。4%) 43/28 (4.9）16/1（5.5%) 0. 。01 02.63PENEN 3706190 （。1%) 731473(49) 428(277%） 0.55 。005 0。380。8TEMI 89 131（15。4） 34/3（1.5) 8/321(5.6) 0.47 02 .08-0.92、非臥床的癌

17、癥患者全身化療期間,是否需要應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防VTE？指南建議：）不推薦常規(guī)應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防VT。2) 接受沙力度胺(taldoid）或enalidmide化療藥物或糖皮質(zhì)激素的患者發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)較高,應(yīng)給予抗凝治療預(yù)防VTE的發(fā)生。依據(jù)目前的循證證據(jù)，對(duì)于同時(shí)應(yīng)用沙力度胺和化療藥物的腫瘤患者推薦應(yīng)用LH或依據(jù)INR調(diào)整劑量的華法林。（使INR至1。5)。此推薦是基于骨科術(shù)后抗凝預(yù)防VT的研究及一項(xiàng)乳腺癌患者應(yīng)用華法林抗凝的研究。3) 目前需要進(jìn)行針對(duì)多發(fā)骨髓瘤患者接受thldomie或lenlidomide加化療和/或激素治療的大規(guī)模的臨床試驗(yàn)。4） 目前急需進(jìn)行尋找確定非臥床腫瘤患者發(fā)生VE

18、的標(biāo)記物的研究。文獻(xiàn)綜述及分析:低劑量華法林癌癥臥床患者應(yīng)用華法林預(yù)防TE的文獻(xiàn)較少。Levin等報(bào)道低劑量華法林可有效降低化療期間血栓形成的發(fā)生率.在一項(xiàng)雙盲、隨機(jī)研究中,3例化療的患者，隨機(jī)接受低劑量華法林（1m共6周,隨后根據(jù)NR調(diào)整劑量，使NR達(dá)。3。9）或安慰劑.安慰劑組血栓的發(fā)生率為4.%,華法林組為。65%,后者VTE發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)明顯下降85%,但出血的發(fā)生率無增加。LMWH近期歐洲研究者報(bào)道了兩項(xiàng)雙盲、安慰劑對(duì)照的試驗(yàn)(TPIC1和TOPIC-2)。入選的患者為乳腺癌轉(zhuǎn)移或非小細(xì)胞肺癌I 期或I期的患者.隨機(jī)接受6個(gè)月MH crtri(每天0抗Xa單位)或安慰劑，作為化療相關(guān)VT

19、E的一級(jí)預(yù)防。結(jié)果顯示，乳腺癌患者中V發(fā)生率(4%）在兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但6個(gè)月期間大出血的發(fā)生率，MWH組為.7,安慰劑組為0%。肺癌患者LM治療組E的發(fā)生率為，安慰劑組為83%(0.07），大出血的發(fā)生率，LMH組為7%，安慰劑組為2.2%。3、接受外科手術(shù)的癌癥患者是否應(yīng)在圍手術(shù)期給予抗凝治療預(yù)防VT？指南建議:1）所有接受惡性腫瘤相關(guān)手術(shù)的患者都應(yīng)給予預(yù)防血栓栓塞的治療.2）接受腹腔鏡手術(shù)、腹腔鏡檢查或開胸時(shí)間超過3分鐘的患者都應(yīng)接受低劑量普通肝素或LMWH治療,除非患者有活動(dòng)性出血或出血高風(fēng)險(xiǎn)。3)抗凝治療應(yīng)在術(shù)前給予，或者術(shù)后盡早實(shí)施。4）非藥物治療可作為藥物治療的輔助手段，但只

20、有患者因活動(dòng)性出血有抗凝禁忌證時(shí)才能單用非藥物手段預(yù)防VE.)聯(lián)合應(yīng)用非藥物方法與藥物治療可更有效地預(yù)防VTE,尤其是針對(duì)高危患者。)術(shù)后抗凝藥物的應(yīng)用至少持續(xù)710天。術(shù)后有殘留病灶、肥胖或既往有VE史的高危患者接受腹部或盆腔大手術(shù)，抗凝治療應(yīng)延長至4周。文獻(xiàn)綜述及分析 外科術(shù)后VTE的預(yù)防包括藥物治療及非藥物治療。藥物治療包括普通肝素、LMH、fndaparinux(直接Xa因子抑制劑)及Vi K拮抗劑。普通肝素腫瘤術(shù)后患者應(yīng)用肝素與對(duì)照組相比,可使DVT發(fā)生率從22%降至9。在一項(xiàng)薈萃了10項(xiàng)研究共包括919例癌癥患者的研究中，對(duì)照組DV的發(fā)生率為3.6，低劑量肝素組可降至13。%。低劑

21、量普通肝素同樣可以有效預(yù)防P,包括因腫瘤而實(shí)施手術(shù)的患者。在國際多中心研究中,95例癌癥亞組患者隨機(jī)分入低劑量肝素或?qū)φ战M，對(duì)照組P的發(fā)生率為0.8，而UFH組可降至0。1.LW對(duì)比LMW與普通肝素預(yù)防癌癥患者DT療效的研究提示，兩者預(yù)防效果基本相似.4、已發(fā)生T的癌癥患者如何更好的預(yù)防VT復(fù)發(fā)？指南建議:1）已發(fā)生VTE的癌癥患者應(yīng)使用LMW 5-天作為起始治療.2）至于長期的抗凝治療，LWH應(yīng)使用至少個(gè)月。如果不能應(yīng)用LMWH，可應(yīng)用ViK拮抗劑長期治療,使I達(dá)23。3）6個(gè)月后對(duì)于有轉(zhuǎn)移或接受化療的活動(dòng)期癌癥患者應(yīng)給予抗凝治療。但這是基于專家的共識(shí),尚缺乏臨床試驗(yàn)的證據(jù)。4)腔靜脈濾網(wǎng)的置入僅適用于有抗凝禁忌證或盡管經(jīng)過長期LMWH治療仍反復(fù)發(fā)生