最新國際肺癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)(第7

1、 肺癌分期最初形成于上世紀(jì)40年代,Denoix觀察到肺癌預(yù)后存在的明顯的不同,提出肺癌預(yù)后與原發(fā)腫瘤大小、部位、局部侵犯范圍、局部淋巴結(jié)受累情況和遠(yuǎn)道轉(zhuǎn)移情況相關(guān),也就是TNM最初的概念。此后國際腫瘤分期協(xié)會及美國癌癥分期協(xié)會每10年對包括肺癌在內(nèi)的腫瘤分期進(jìn)行修正。TNM分期系統(tǒng)不僅對預(yù)測肺癌的預(yù)后具有準(zhǔn)確、方便的特點,而且具有指導(dǎo)臨床治療的作用。對影響肺癌預(yù)后的單因素和多因素分析均提示肺癌分期是影響預(yù)后主要的獨立因素。 分期依據(jù)來自于從19751988 年間積累的5319 例非小細(xì)胞肺癌的病例,其樣本量相對較小。 那時胸部CT檢查尚未被廣泛應(yīng)用于臨床工作來幫助判斷臨床分期,因而臨床分期并

2、不十分準(zhǔn)確。 被用于研究的病例資料主要來自于同一醫(yī)療機構(gòu)(4351例患者來自MD Anderson癌癥中心) ,其數(shù)據(jù)不具廣泛性和代表性。 研究對象主要是以外科手術(shù)治療為主的病例,而不是目 前普遍采用的多種治療模式的病例。 缺乏內(nèi)部及外部的評價標(biāo)準(zhǔn)也是其弱點之一。研究對象是來自于19902000年這10年間的被診斷為肺癌的病例,之所以選取這個時間段,是因為這10年間國際上對于肺癌分期的方法相對恒定,并且留有5年的時間觀察其5年生存率;數(shù)據(jù)來源于全球19個國家的46個研究中心,具有較好的代表性及普遍性。研究之初共有100 869例患者入選,經(jīng)過篩選剔除了不符合標(biāo)準(zhǔn)的一些病例(包括細(xì)胞類型不明確,

3、分期、治療、隨訪信息資料不充足等) ,有81 015 例被保留,其中67 725例為非小細(xì)胞肺癌, 13 290 例為小細(xì)胞肺癌。只針對67 725例非小細(xì)胞肺癌進(jìn)行了分析。患者的治療模式較為多樣,較第5版的研究對象主要以外科手術(shù)治療為主的病例資料更全面。最終的分析數(shù)據(jù)時,專家來自于生命科學(xué),癌癥研究及統(tǒng)計學(xué)等各個領(lǐng)域,評價體系較為科學(xué)全面。第6版分期并不能很好的反映各個期別患者的預(yù)后,特別是IB期與A期、A期和期生存曲線有所交匯。第7版TNM分期能更好的反映各個期別患者的預(yù)后。此次修改主要是根據(jù)患者的5年生存率及中位生存期來制定的, 研究發(fā)現(xiàn)將T1 分為T1a( 2cm)及T1b ( 2cm

4、, 3cm) ,并將T2分為T2a ( 3cm, 5cm)及T2b ( 5cm, 7cm)及腫瘤 7cm 由原來的T2歸為T3后,細(xì)分后不同期別的患者有著不同的預(yù)后,并且在統(tǒng)計學(xué)上有意義,較第6版能更好的反映各期別患者的預(yù)后。與原發(fā)腫瘤在同一肺葉內(nèi)出現(xiàn)的其他癌結(jié)節(jié)以及與原發(fā)腫瘤同側(cè)不同肺葉內(nèi)出現(xiàn)的癌結(jié)節(jié)的患者接受手術(shù)后,其預(yù)后明顯要好于其他期患者,故將原發(fā)腫瘤同一肺葉出現(xiàn)其他癌結(jié)節(jié)由原來的T4歸為T3,將原發(fā)腫瘤同側(cè)不同肺葉出現(xiàn)癌結(jié)節(jié)由原來的M1歸為T4,并將T4N0-1M0由B期改為A期,使這兩期的患者又重新納入可以手術(shù)治療的范圍內(nèi)。由于胸膜播散(惡性胸腔積液、心包積液或胸膜結(jié)節(jié))以及對側(cè)肺

5、葉出現(xiàn)癌結(jié)節(jié)的患者同肺/胸膜外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者有著不同的預(yù)后,且統(tǒng)計學(xué)上有差異,故將M分為M1a及M1 b。 將T2bN0M0由IB期改為A期以及將T2aN1M0由B期改為A期,將引起治療上的改變,特別是T2bN0M0的患者完全切除后能否從化療中受益,目前仍處于爭議中,盡管有兩項大型國際實驗表明這類患者能從中受益,但仍需要大型前瞻性臨床隨機實驗來證明輔助化療在這一期患者中的作用,故有必要將T2bN0M0由IB期改為A期,納入了術(shù)后輔助化療的行列,引起人們的重視。 此外,將原發(fā)腫瘤同側(cè)胸腔內(nèi)不同肺葉出現(xiàn)癌結(jié)節(jié)由原來的M1歸為T4,并將T4N0-1M0由B 期改為A期,納入了可以手術(shù)切除的范圍內(nèi),表

6、明了這期患者較以往認(rèn)為有更好的預(yù)后,不應(yīng)放棄手術(shù)治療,盡管目前對此問題還有爭論。隨著第7版肺癌TNM新分期標(biāo)準(zhǔn)的修訂,不可避免地在臨床工作中帶來治療模式的改變。Yoshida等和Shigemura的研究提示,對于腫瘤直徑2cm的周圍型腫瘤,和(或)術(shù)前CT顯示腫瘤呈GGO,無肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,手術(shù)切緣病理學(xué)證實無腫瘤殘留,可有選擇地施行局限性肺切除術(shù)(肺段切除術(shù)或楔型切除術(shù))或行電視輔助胸腔鏡( video2assisted thoracic surgery, VATS) 手術(shù)。對于新分期中T1 aN0M0 (腫瘤最大徑2 cm)的Ia期患者,尤其是PS評分 2分和老年患者,可探討局限性手

7、術(shù)切除或VATS輔助手術(shù)的價值。術(shù)后輔助化療在完全手術(shù)切除的b期中爭議較大,在期和a期淋巴結(jié)陽性的研究中存在生存獲益 。新分期將腫瘤最大徑57 cm和7 cm的原T2N0 從b期分別定義為a期( T2 bN0 )和b期(T3N0 ) ,值得進(jìn)一步研究術(shù)后輔助化療在這些病例中的意義。新分期中,將與原發(fā)腫瘤同葉結(jié)節(jié)的病灶由原b期(T4N0-2 )分別定義為b期( T3N0 )和a期(T3N1-2 ) ,同側(cè)異葉結(jié)節(jié)的病灶由原期(N0-1M1 )定義為a期( T4N0-1 ) 。這些病例能否接受外科手術(shù)治療值得商榷。最近德國Duisburg2Essen大學(xué)的前瞻性多中心隨機研究顯示,對于可手術(shù)的a期

8、NSCLC,預(yù)防性頭顱照射(p rophylactic cranial irradiation, PCI) 能有效預(yù)防腦轉(zhuǎn)移,且不影響患者的神經(jīng)認(rèn)知能力。建議進(jìn)一步探討新分期中同側(cè)肺內(nèi)結(jié)節(jié)(包括同葉、異葉)的治療模式。對于期N2 亞組的病人, 目前研究顯示化放療療效與化放療后手術(shù)或化療后手術(shù)相當(dāng), 卻有著較低的患病率和死亡率, 即使局部控制率相對較低, 化放療仍可以作為期N2 亞組的病人的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。對于放療腫瘤學(xué)家來說, IASLC 對于N 分期的分析顯示: 對于縱隔病變的最合適分期不僅需要病灶大小的定義, 并且也需要能夠提供接受局部治療( 如同步化放療) 的預(yù)后等重要信息。當(dāng)選擇性縱隔淋

9、巴結(jié)放療逐漸被受累野照射( involved-fieldradiotherapy, IFRT) 取代后, 淋巴結(jié)分期顯得越發(fā)重要。一項隨機對照臨床研究比較了IFRT( 總量6874 Gy) 和選擇性縱隔淋巴結(jié)放療( 總量6064 Gy)的局部腫瘤控制率( 49% 41%) , 放射性肺炎發(fā)生率( 17% 29%, P=0.044) 和3 年生存率, 結(jié)果顯示前者較后者均有改善。這一發(fā)現(xiàn)支持EORTC 將IFRT作為標(biāo)準(zhǔn)的放療方案。對于IFRT, 其受累野淋巴結(jié)的定義以及淋巴結(jié)邊緣的大小目前尚未達(dá)成一致意見。IASLC 對于期N2 分析存在二項缺陷, 一是1990- 2000 年間FDG-PET

10、 尚未普及, 因此N2 分期的準(zhǔn)確性可能不高, 二是缺乏淋巴結(jié)大小的數(shù)據(jù),而淋巴結(jié)大小是關(guān)系到放化療后能否取得病理完全緩解的重要因素之一。研究數(shù)據(jù)來源于全球19個國家的46個研究中心,共有67 725 例非小細(xì)胞肺癌患者納入研究,對于數(shù)據(jù)的真實性及可靠性的監(jiān)測較為有限。納入研究計劃的病例的分布也不均衡(歐洲占58% ,澳洲占7% ,北美洲占21% ,亞洲占14% ) ,尚沒有數(shù)據(jù)來源于非洲、南美及印度次大陸;一些人口巨大的國家(如中國、俄羅斯、印度尼西亞)其所提供的數(shù)據(jù)占總體的比例太小,不具有代表性。各個研究機構(gòu)的治療模式有很大的不同,導(dǎo)致了治療的結(jié)果的差異,對最終統(tǒng)計患者的生存率也產(chǎn)生了一些

11、影響。正電子體層掃描術(shù)( PET)目前正廣泛應(yīng)用于臨床惡性腫瘤的分期,對于肺癌患者的診斷治療及判斷預(yù)后可能起到重要作用。但第7版修訂的研究早于這項技術(shù),這也是局限性之一。此研究收集的數(shù)據(jù)是19902000年間的數(shù)據(jù),而第7版修訂計劃始于1998年,主要為回顧性研究。而各個研究中心在提交數(shù)據(jù)時難免會有所側(cè)重,影響到了統(tǒng)計結(jié)果的隨機性和客觀性。此外研究者還認(rèn)為需要更多的數(shù)據(jù)來驗證修訂內(nèi)容的可靠性。 目前SCLC的分期標(biāo)準(zhǔn)采用美國退伍軍人醫(yī)院和1989年6月第三屆SCLC專題討論會制定的局限期( limited disease, LD) 和廣泛期( extensive disease, ED)的兩期

12、分期方法。此次IASLC關(guān)于臨床診斷SCLC的預(yù)后分析結(jié)果提示, TNM分期適用于SCLC 。 進(jìn)一步分析SCLC的LD、ED兩期分期標(biāo)準(zhǔn),提示無胸腔積液的LD、有胸腔積液的LD和ED患者的MST分別為18、12和7個月( P 2cm, 3cm。T2:腫瘤最大徑 3cm, 7cm;侵及主支氣管,但距隆突2cm以外;侵及臟胸膜;有阻塞性肺炎或者部分肺不張,不包括全肺不張。符合以上任何一個條件即歸為T2。T2a:腫瘤最大徑 3cm, 5cm, T2b:腫瘤最大徑 5cm,7cm。T3:腫瘤最大徑 7cm;直接侵犯以下任何一個器官,包括:胸壁(包含肺上溝瘤) 、膈肌、膈神經(jīng)、縱隔胸膜、心包; 距隆突

13、 2cm (不常見的表淺擴散型腫瘤,不論體積大小,侵犯限于支氣管壁時,雖可能侵犯主支氣管,仍為T1) ,但未侵及隆突;全肺肺不張肺炎;同一肺葉出現(xiàn)孤立性癌結(jié)節(jié)。符合以上任何一個條件即歸為T3。T4:無論大小,侵及以下任何一個器官,包括:縱隔、心臟、大血管、隆突、喉返神經(jīng)、主氣管、食管、椎體;同側(cè)不同肺葉內(nèi)孤立癌結(jié)節(jié)。N分期:NX:區(qū)域淋巴結(jié)無法評估。N0:無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1:同側(cè)支氣管周圍及(或)同側(cè)肺門淋巴結(jié)以及肺內(nèi)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移,包括直接侵犯而累及的。N2:同側(cè)縱隔內(nèi)及(或)隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N3:對側(cè)縱隔、對側(cè)肺門、同側(cè)或?qū)?cè)前斜角肌及鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M分期:MX:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能被判定。M0:沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1a:胸膜播散(惡性胸腔積液、心包積液或胸膜結(jié)節(jié))以及對側(cè)肺葉出現(xiàn)癌結(jié)節(jié)(許多肺癌胸腔積液是由腫瘤引起的,少數(shù)患者胸液多次細(xì)胞學(xué)檢查陰性,既不是血性也不是滲液,如果各種因素和臨床判斷認(rèn)為滲液和腫瘤無關(guān),那么不應(yīng)該把胸腔積液考慮入分期的因素內(nèi),病人仍應(yīng)分為T1-3) 。M1b