安全生產(chǎn)事故調(diào)查應(yīng)注意問題

1、安全生產(chǎn)以人為本就是以人的生命為本，杜絕事故的發(fā)生是企業(yè) 工作的重中之重，而防止事故的發(fā)生，每一起事故調(diào)查至關(guān)重要， 搞好事故調(diào)查是各級安全管理人員的基本工作要求。安全生產(chǎn)法和生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例明確規(guī)定，事故調(diào) 查處理應(yīng)當(dāng)按照實事求是、尊重科學(xué)的原則，及時、準(zhǔn)確地查清 事故原因，查明事故性質(zhì)和責(zé)任，總結(jié)事故教訓(xùn)，提出整改措施， 并對事故責(zé)任者提出處理意見。因此，每一件傷亡事故發(fā)生后， 我們都應(yīng)嚴(yán)格按照 四不放 過”的原則，盡快進行調(diào)查處理，以便弄清情況，查清原因、分 清責(zé)任，吸取教訓(xùn)，采取措施，改進工作，并使各級領(lǐng)導(dǎo)和周圍 群眾從中受到教育。那么怎樣才能搞好事故調(diào)查呢？筆者認為，

2、應(yīng)當(dāng)查清以下四個問題。一、首先要查清事故發(fā)生時的狀況查清事故發(fā)生狀況就是要確認與事故發(fā)生的人與物方面的事實，弄清事故現(xiàn)象。初步確定人的不安全行為和物的不安全狀 態(tài)。在調(diào)查事故事實時一定要以客觀、公正的態(tài)度，力求全面收 集事實，要注意把事故現(xiàn)場人員的猜測、推斷和事實區(qū)別開來。 為查清事故發(fā)生時的狀況應(yīng)明確下列問題：1、什么人。即受傷害者的姓名、性別、年齡、工種、技術(shù)等級、工齡、受傷性質(zhì)、受傷部位、傷害程度以及受過的安全教 育和培訓(xùn)的情況。除受傷害者本人外，其他與發(fā)生事故有關(guān)的人 員的情況也應(yīng)進行了解。 這些是確認事故事實的基本項目， 也是 為進一步查清事故原因中人的因素的基本線索。2、什么時間。

3、即事故發(fā)生的具體時間，包括年月日、星期幾，以及事故當(dāng)日的具體時刻。 這些是弄清事故發(fā)生事實的必需 項目。其中季節(jié)、日期和具體時刻是尋找作為生產(chǎn)條件的事故要 素的線索。3、什么場所。即事故發(fā)生的具體地點。這是確認事故事實 的必需項目，也是為進一步查清事故環(huán)境、生產(chǎn)條件等傷害原因 中物的因素的基本線索。4、進行什么作業(yè)時?；卮疬@個問題不但應(yīng)確認所從事的作 業(yè)，還應(yīng)明確事故發(fā)生時的人的動作。 這對于進一步弄清人和物是怎樣接觸而導(dǎo)致事故發(fā)生是必要的。也是為進一步弄清人的不 安全行為的基本線索。5、什么物體或物質(zhì)（含環(huán)境）。要明確作為導(dǎo)致事故發(fā)生 的起因物和致害物以及事故環(huán)境。6、有什么不安全狀態(tài)。要明

4、確作為事故原因的起因物的不 安全狀態(tài)。7、有什么不安全行為。要明確作為事故原因的人的不安全行為，包括除受害者本人外其他與事故有關(guān)人員的不安全行為。8事故是怎樣發(fā)生的。要明確人和物是怎樣接觸而導(dǎo)致事 故發(fā)生和人員傷亡的。這是弄清事故現(xiàn)象、傷害方式、揭示事故 類型以及追蹤事故原因必須查清的。二、要查清事故發(fā)生的直接原因調(diào)查分析事故發(fā)生的直接原因就是分別對物的和人的系列進行深入、細致的追蹤，弄清在人和物方面所有的事故因素。明 確他們的相互關(guān)系和所占的重要程度， 從中確定事故發(fā)生的直接 原因。凡是與物的不安全狀態(tài)和人的不安全行為有關(guān)的主要事故 要素就是事故的直接原因。具體追蹤物的不安全因素， 可以參照

5、國家標(biāo)準(zhǔn) 企業(yè)職工傷 亡事故分類中關(guān)于物的不安全狀態(tài)的分類，從下列方面進行：（1）服裝、護具缺陷 a、沒有防護服裝；b、沒有護具；c、服 裝護具性能不佳。（2）氣象、環(huán)境條件 a、工作場所的溫濕度 條件、照明、噪聲、通風(fēng)、粉塵、有害氣體等的狀況；b、工作場所的清理狀況（工作面、通道、物體擺放、地面狀況、清潔狀 況等）；c、沒有配置安全標(biāo)志和信號等；d、天氣、溫度、濕度、 風(fēng)速等的狀況。（3）物質(zhì)、材料、物品 a、危險物：易燃易爆 物、可燃物、可燃氣體等；b、有害物：有害氣體、蒸氣、放射 線等；c、在放置、搬動、使用時易發(fā)生危險的材料和物品。（4）設(shè)備、機械、夾具、安全裝置、有害物控制裝置 a、

6、結(jié)構(gòu)、功能、 強度上有缺陷；b、因維修不良而帶病運行；c、沒有安全裝置或 安全裝置的結(jié)構(gòu)、功能不良；d、沒有有害物控制裝置或有害物 控制裝置結(jié)構(gòu)、功能不良。（5）設(shè)施、建筑物、構(gòu)筑物 a、使 人有墮落、滾落、摔倒的危險；b、其本身有崩潰、倒塌、飛濺 的危險。（6）其他在弄清物的不安全狀態(tài)以后，還應(yīng)進一步追 蹤物的不安全狀態(tài)得以產(chǎn)生的更深層次的背景原因。對于設(shè)備、設(shè)施、裝置等，可以從設(shè)計、制造、使用維護等 方面進行追蹤；對于材料、物質(zhì)等可以從對他們的選擇、保管、 使用等方面進行追蹤；對于環(huán)境則應(yīng)從設(shè)計、配置等方面進行分 析研究。對于人的系列，首先應(yīng)查明都有哪些人的不安全行為， 不安全行為是受害者

7、本人所為，還是他人所為；是明知故為，還 是無意或無知所為。不但要查清作為事故一次原因的人的不安全行為，還應(yīng)進一步追蹤導(dǎo)致產(chǎn)生人的不安全行為的背景原因，還應(yīng)弄清人、物、環(huán)境匹配方面的問題。具體追蹤人的不安全行為可以參照國家標(biāo)準(zhǔn) 企業(yè)傷亡事故 分類中關(guān)于人的不安全行為的分類從下列方面進行：（ 1 ）服 裝、護具配備缺陷 a、沒穿工作服；b、穿不合適的工作服；c、 不使用護具；d、使用不良的護具；e、錯誤的使用護具；f、操 縱轉(zhuǎn)動設(shè)備戴手套。（2）不安全的位置、姿勢 a、操作姿勢不當(dāng)；b、在身體不 穩(wěn)狀態(tài)下工作；c、在危險位置作業(yè)或停留。（3 ）危險行為、錯誤動作 a、人為使安全裝置失效；b、不 安

8、全放置；c、使用不安全的設(shè)備；d、冒險進入危險場所；e、 冒險操作、錯誤操作、誤操作；f、設(shè)備、工具使用方法錯誤或 不當(dāng)；g、操作時注意力分散、忽視信號、忽視危險；h、其他。（4）違章、違紀(jì)a、無資格操作；b、未經(jīng)允許操作；c、 不采取安全措施；d、不使用安全裝置和設(shè)施；e、不遵守安全操 作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)；f、不按規(guī)定進行安全檢查；g、不聽從指揮、命 令；h、酒后作業(yè)；I、其他。（5）共同作業(yè)中的不安全行為 a、操作中不經(jīng)聯(lián)絡(luò)就單方 行動；b、未看清或看錯聯(lián)絡(luò)信號而行動；c、動作不協(xié)調(diào)、配合 不當(dāng)；d、其他。關(guān)于人的不安全行為的背景原因就是導(dǎo)致人產(chǎn)生不安全行 為的人的身體狀況，社會環(huán)境、生理心理因

9、素以及知識技能等方 面的不安全因素，即：（1）身體狀況：體力不佳、疲勞、睡眠 不足、有病、酒醉、以及性別年齡情況的影響。（2）生理因素:感知覺能力不佳，肢體協(xié)調(diào)配合能力不佳，反應(yīng)遲鈍，智力、精 神缺陷等。（3）心理因素：性格：粗心、急躁、任性、魯莽、 逞強好勝、懶惰、怯懦、自卑、憂郁、優(yōu)柔寡斷等。態(tài)度：不認 真、不負責(zé)、不嚴(yán)肅、不專注、消極、敷衍、圖省事、怕麻煩、 高傲、麻痹大意、過分愛美等。情緒： 消沉、悲哀、緊張、慌張、 害怕、煩躁等。思想品質(zhì)：自私、不道德、喜報復(fù)、有意制造事 故等。（4）社會環(huán)境：家庭不和、戀愛婚姻遭受挫折、生活困 難、子女教育、就業(yè)、個人名譽、地位、提薪、晉職、改制、

10、以 及與領(lǐng)導(dǎo)、同志的關(guān)系等方面遇到問題或過于興奮，造成心緒不寧，注意力分散。（5 ）知識技能：無安全知識、不知道有危險、 缺乏安全操作技能、不熟練、不習(xí)慣、缺少應(yīng)急能力和經(jīng)驗、遇 事慌張、不冷靜、不果斷。關(guān)于弄清人、物、環(huán)境匹配方面的問題，就是應(yīng)該調(diào)查分析 作業(yè)條件、環(huán)境、操作顯示傳示位置等是否符合人的身體、生理、心理條件的要求，即：（1 ）作業(yè)強度、作業(yè)時間、作業(yè)頻率等 是否超過人的承受能力使人過分緊張，容易疲勞。（2）作業(yè)是否過于復(fù)雜困難，使人難于應(yīng)付，處于高度緊張狀態(tài)，易出差錯。（3）設(shè)備、設(shè)施是否設(shè)計不當(dāng)，使人處于不安全，不舒適的操作姿勢和位置。（4 ）不適當(dāng)?shù)臏貪穸?、粉塵、噪聲、有害

11、氣體、 通風(fēng)不良等環(huán)境狀況使人身體受損，容易疲勞，能力降低。（5）不適當(dāng)?shù)恼彰?、色彩、工作背景使人視覺模糊，看不清或看錯。（6 ）安全信號，安全標(biāo)志不明顯、不適當(dāng)，使人不易察覺危險。（7）機器設(shè)備的操縱顯示裝置設(shè)置不當(dāng)，使人感知操作困難，易出差錯。（8）其他。三、要查清事故的間接原因與人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)有關(guān)的事故因素都是事故的直接原因，而人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)、以及人、物、環(huán)境的失配得以產(chǎn)生，往往和管 理不當(dāng)及領(lǐng)導(dǎo)失誤有關(guān)。因此在弄清人的不安全行為和物的不安 全狀態(tài)的基礎(chǔ)上，還應(yīng)進一步追蹤管理上的原因， 弄清為什么會 產(chǎn)生不安全行為和不安全狀態(tài)， 為什么沒能在事故發(fā)生前采取

12、措 施，預(yù)防事故的發(fā)生，管理缺陷是事故發(fā)生的間接原因，也是本 質(zhì)上的原因。追蹤管理上的原因可以從下列方面進行：（1）對物的管理a、設(shè)備、設(shè)施、儀器儀表等設(shè)計、制造、 施工、配置不良；b、安全裝置、安全設(shè)施不齊不全；c、輔助工具、設(shè)施不齊不良；d、設(shè)備、設(shè)施維修檢查不力；e、作業(yè)環(huán)境 條件改善不力；f、作業(yè)環(huán)境條件改善不力；g、服裝、護具配備不良、管理不力；h、物質(zhì)材料選用不當(dāng)、不良、管理不嚴(yán)；I、其他。（2）對人的管理a、人員的選擇、調(diào)配不當(dāng)；b、讓無資格 人員上崗作業(yè)（如特種作業(yè)人員未經(jīng)安全培訓(xùn)無證上崗等）； c、 安全教育、安全培訓(xùn)不良；d、對人員的體力、情緒、生理、心理狀況沒有關(guān)注或關(guān)注

13、不夠；e、現(xiàn)場指揮、檢查、監(jiān)督不力；f、 其他。（3）對作業(yè)的管理 a、作業(yè)條件安排不當(dāng)；b、安全操作規(guī)程、標(biāo)準(zhǔn)缺少或欠佳；c、作業(yè)程序、工藝過程、作業(yè)方法設(shè)計 安排不當(dāng)；d、異常或緊急情況下的對策措施缺少或欠佳；e、對以前發(fā)生過的同類事故的預(yù)防對策措施沒有或欠佳；f、對非正常作業(yè)、非生產(chǎn)性作業(yè)的計劃、管理、教育、培訓(xùn)、缺乏或不力； g、班前會安全教育不具體不適當(dāng)；h、現(xiàn)場指揮錯誤或不當(dāng)；I、 未派現(xiàn)場指揮、監(jiān)督、檢查人員；j、安全信息管理不當(dāng)，信息 流通阻塞；k、其他。四、要分清事故的主要原因由上述分析可見，事故原因是很復(fù)雜的，是多線性，多層次 的。即使看起來很簡單的事故，如果細致深入的分析，也會發(fā)現(xiàn) 其中隱含著許多事故致因，而且相互聯(lián)鎖、交叉，表現(xiàn)為復(fù)雜的 組合。然而諸多事故原因中，各自對事故所發(fā)生的作用并不是一樣的，其中必然有一種或幾種原因是起主導(dǎo)作用的，為了突出重點，抓住關(guān)鍵，有效地采取措施，防止重復(fù)事故發(fā)生，分清事故 責(zé)任，就必須在全面掌握事故原因的基礎(chǔ)上，進一步分析，找出 事故的主要原因。無論是事故的直接原因，還是間接原因，都可能成為事故的 主要原因。例如某件事故發(fā)生的直接原因是工人違