護(hù)理疑難病例討論模板【精華】1

1、護(hù)理病歷討論記錄模版 2護(hù)理病例討論記錄模板5xxx醫(yī)院護(hù)理病歷討論記錄8護(hù)理疑難病例討論9 護(hù)理疑難病例討論記錄模板時(shí) 間：地 點(diǎn)：主持人：*病例類型：疑難病例 危重病例 重大手術(shù)病例 死亡病例參加討論的范圍：本科討論 多學(xué)科（專家）討論主講人：*記錄人：*參加人員：*內(nèi)容記錄：一、主持人發(fā)言：介紹本次疑難病例討論目的二、責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史：1、簡(jiǎn)要病史：一般資料： 床號(hào)： 患者姓名： 性別： 年齡： 住院號(hào)：入院診斷：簡(jiǎn)要病例匯報(bào)：2、查體：t p r bp，神志，精神，陽(yáng)性體征。3、既往史：4、輔助檢查：5、入院后主要醫(yī)囑：6、病人住院后的病情演變及治療與護(hù)理，今天是住院第幾天，病情如何？

2、7、護(hù)理診斷與護(hù)理措施、評(píng)價(jià)三、主持人提出討論問(wèn)題：1、2、3、四、討論記錄：（發(fā)言人提出的護(hù)理措施建議,不同見(jiàn)解,總結(jié)的經(jīng)驗(yàn),查房者的總結(jié)，該病種的先進(jìn)方法及國(guó)內(nèi)外的技術(shù)發(fā)展信息）五、主持人綜合意見(jiàn)與總結(jié)（下一步護(hù)理措施）：護(hù)理病歷討論記錄模版 一、楣攔記錄： 1患者姓名：馬忠林 性別：男 年齡：67歲 住院號(hào)：8001 2入院診斷：冠心?。ㄈ毖孕募〔⌒停姆坷w顫，心功能級(jí)，心衰。 3討論日期：2007.2.6下午1：30分。 4主 持 人：孫素芹 副主任護(hù)師（護(hù)士長(zhǎng)） 5參加人員：主管護(hù)師：周紅杰 徐清 王雪 金麗 范昕妍 護(hù) 師：朱靜陳玲 護(hù) 士：胡軍 6病例屬性：疑難病例 7記錄人

3、：陳玲 二、主持人提出的討論問(wèn)題 1、如何預(yù)防心衰的復(fù)發(fā) 2、如何避免心臟猝死 3、焦慮急躁情緒未緩解 三、討論記錄： 問(wèn)題1. 護(hù)師朱靜：預(yù)防馬老師心力衰竭復(fù)發(fā)應(yīng)采取的護(hù)理措施： *心力衰竭的誘發(fā)因素， 感染 心律失常 血容量增加 體力過(guò)勞，情緒激動(dòng)。 治療不當(dāng)或藥物反應(yīng) 原有心臟病加重或并發(fā)其他疾病。但馬老師患病的時(shí)間不很長(zhǎng)，但是心力衰竭復(fù)發(fā)3次，均因活動(dòng)量增加，一周來(lái)過(guò)勞誘因出現(xiàn)心悸，氣短，癥狀加重，輕微活動(dòng)后氣喘，休息后好轉(zhuǎn)。 *我們?cè)谧o(hù)理中要避免誘發(fā)因素，應(yīng)做到根據(jù)氣溫及時(shí)添加衣物，防止感冒；保持情緒平穩(wěn)。床邊活動(dòng)應(yīng)制定活動(dòng)時(shí)間表，每日床邊活動(dòng)現(xiàn)在不應(yīng)多于30分鐘，有效睡眠時(shí)間應(yīng)在1

4、0小時(shí)以上。飲食還以少量多餐，避免過(guò)飽為好，飲水量根據(jù)尿量控制在1000毫升內(nèi)/日。每日攝入鈉鹽5g左右，對(duì)于馬老師還應(yīng)控制含鈉食品的攝入，如有心慌氣短的感覺(jué)要安靜休息。4，在輸液中的速度要控制帶20滴/分。及時(shí)的發(fā)現(xiàn)心力衰竭的情況，早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。 *護(hù)師陳玲：洋地黃類強(qiáng)心苷能直接加強(qiáng)心肌收縮增加心搏血量，從而使心臟收縮末期殘余血量減少，舒張末期壓力下降，有利于緩解各器官淤血，并減慢心率。為了配合醫(yī)生正確使用洋地黃類強(qiáng)心藥，護(hù)士應(yīng)掌握： 常用洋地黃類制劑和劑量 洋地黃類制劑的給藥方法 洋地黃類藥物中毒反應(yīng)的觀察 使用洋地黃類藥物的注意事項(xiàng) 洋地黃中毒的處理。 *主管護(hù)師王雪：患者應(yīng)用利尿劑

5、后，護(hù)士應(yīng)注意觀察水腫有無(wú)消退，氣急有無(wú)好轉(zhuǎn)，尿量有無(wú)增加。記出入液量，量體重，腹圍；用大劑量強(qiáng)心劑、利尿劑可致尿量過(guò)多，血容量驟減，血壓下降，故應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓，觀察有無(wú)電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)，并及時(shí)抽血查電解質(zhì)：如失鈉性低鈉血癥多因利尿過(guò)度引起血容量減少，表現(xiàn)為脫水，血壓下降，尿少而比重高；稀釋性低鈉血癥又稱難治性水腫，水潴留較鈉潴留更多，表現(xiàn)為無(wú)口渴感，尿少而比重低；低鉀血癥的表現(xiàn)為情感淡漠、肌乏力、膝反射減弱、食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹和心律失常，低鉀血癥使心肌對(duì)洋地黃的敏感性增高，誘發(fā)洋地黃中毒；高鉀血癥與保鉀作用較強(qiáng)的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥合用時(shí)應(yīng)注意。注意事項(xiàng)：用藥時(shí)間：利尿劑盡可能在白

6、天給藥，肌內(nèi)注射利尿劑以清晨、上午為宜，避免晚上注射，以免病人因排尿頻繁而影響睡眠和受涼，不利于心衰的控制。指導(dǎo)病人在單獨(dú)用排鉀利尿劑，且用藥劑量不大時(shí)，從食物中補(bǔ)鉀即可。含鉀較高的食物有豆類食物、瘦肉、韭菜、橘子、紅棗等。 *主管護(hù)師范昕妍：護(hù)士在給病人心電監(jiān)護(hù)時(shí)應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)：心率、心律及血壓、血氧飽和度。若心率60次/分，或房室傳導(dǎo)阻滯、頻發(fā)室早應(yīng)立即通知醫(yī)生，根據(jù)血壓調(diào)整硝普納輸液速度，使血壓維持在110/70mmhg，減輕心臟負(fù)荷。 問(wèn)題2主管護(hù)師徐清：馬老師因多次心衰，伴心律失常，心界擴(kuò)大，極易出現(xiàn)心臟猝死，這也是心血管病防治中的重要問(wèn)題，我們?cè)趯?duì)馬老師的護(hù)理工作中應(yīng)熟練掌握猝死急救的

7、應(yīng)急預(yù)案：當(dāng)病人心臟驟停時(shí)，立即與醫(yī)生配合搶救叩擊心前區(qū)和進(jìn)行胸外心臟按壓，通知醫(yī)師，備齊各種搶救藥物及用品。建立靜脈通道，準(zhǔn)確迅速及時(shí)地遵醫(yī)囑給藥。靜脈推注腎上腺素或阿托品。心室顫動(dòng)時(shí)，積極配合醫(yī)師做電擊除顫。心搏停頓或嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩時(shí)，根據(jù)需要積極配合醫(yī)師安置臨時(shí)心臟起搏。吸氧：保持呼吸道通暢，必要時(shí)配合醫(yī)師行氣管插管及輔助呼吸。腦缺氧時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，頭部可置冰袋或冰帽。注意保暖，防止并發(fā)癥。記錄24小時(shí)出、入水量。 問(wèn)題3胡軍：馬老師對(duì)不能自理生活有焦慮情緒，應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理： 慢性心功能不全病人面臨的最大難題是體力活動(dòng)受限，心功能不全的程度越重，體力活動(dòng)越受限制，直至不能從事任何體力活動(dòng)。因此

8、，病人常常處于絕望、不安、焦慮、內(nèi)疚等心理狀態(tài)，而長(zhǎng)期活動(dòng)受限，也易使病人家屬忽視或漠視病人的病情。馬老師現(xiàn)心功能級(jí)，心衰，我們應(yīng)經(jīng)常與馬老師溝通，盡量解決他的需求，及時(shí)了解心理狀態(tài)，及時(shí)監(jiān)測(cè)癥狀和心率情況，現(xiàn)在馬老師仍不適于離床活動(dòng)，可幫助其進(jìn)行被動(dòng)肢體活動(dòng)，每日三次，每次10-15分鐘，逐漸的增強(qiáng)適應(yīng)和應(yīng)對(duì)能力，使病人的活動(dòng)能力循序漸進(jìn)的提高，病人在自己能活動(dòng)的狀態(tài)下，緩解病人的焦慮心理。 主持人孫素芹綜合意見(jiàn)：該患屬于高齡，既往有長(zhǎng)期反復(fù)心衰后出現(xiàn)心臟增大，易猝死，大家不能輕視，應(yīng)按上述討論的護(hù)理問(wèn)題密切觀察，隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備，同時(shí)向患者及家屬進(jìn)行健康宣教，注意心臟猝死的危險(xiǎn)因素（性別、

9、年齡、冠心病家族史、低密度脂蛋白膽固醇水平、高血壓、吸煙和糖尿?。┓e極預(yù)防。目前微量注射泵應(yīng)用于患者對(duì)全心衰控制入液量，又保證治療有效濃度，有積極顯著的效果應(yīng)堅(jiān)持使用?；颊咴趹?yīng)用擴(kuò)張血管藥（特別是硝普鈉）應(yīng)對(duì)血壓嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。利尿劑應(yīng)用的同時(shí)應(yīng)注意觀察有無(wú)電解質(zhì)紊亂，發(fā)現(xiàn)情況及時(shí)通知醫(yī)生調(diào)整治療方案。目前馬老師每1-2天排便一次，可繼續(xù)應(yīng)用緩瀉劑，防止排便用力使收縮壓上升，甚至造成血管破裂。目前馬老師狀態(tài)比較好，但還有焦慮的情緒，護(hù)士要加強(qiáng)心理方面的護(hù)理，使患者早日康復(fù)。 附8001-馬忠林病例簡(jiǎn)介： *患者馬忠林，男性，80歲，職業(yè)：離休干部。于2007.2.4門診以“冠心?。ㄈ毖孕募〔⌒停?，

10、心房纖顫，心功能級(jí)，心衰為診斷收入院?；颊咧髟V”反復(fù)心悸，氣短 10年加重，伴夜間不能平臥，一周來(lái)過(guò)勞誘因出現(xiàn)心悸，氣短，癥狀加重，輕微活動(dòng)后氣喘，休息后好轉(zhuǎn)，夜間不能平臥”。 *查體：t：36.4p：110次/分 bp：130/80mmhg r:20次/分，神志清楚、呼吸略促、口唇發(fā)紺、頸靜脈怒張、雙肺散在干鳴音，心界擴(kuò)大，心律絕對(duì)不齊，心率115次/分，腹軟、肝大右肋下3cm，雙下肢輕度浮腫。 *既往史：無(wú)高血壓、糖尿病、肝炎、結(jié)核、青光眼及藥物過(guò)敏史。 *輔助檢查：肝、膽、脾彩超示：肝右葉0.90.7cm,弱回聲區(qū)，輪廓清晰，內(nèi)部回聲。心臟彩超示：左房?jī)?nèi)徑42mm，左室舒張末內(nèi)徑62mm

11、。心電圖示：心率120次/分，心房纖顫。 *入院后遵醫(yī)囑給予級(jí)護(hù)理，半臥位，持續(xù)低流量吸氧，3升/分，低鹽、低脂飲食，心電監(jiān)護(hù)。0.9%ns 250ml+欣康40mg+10%kcl 5ml+25%mgso45ml qdivtt，0.9%ns 250ml+硝普納25mg qdivtt，0.9%ns 20ml+西地蘭0.4mg緩慢靜注，速尿20mgstiv。 *今天是住院第三天，24小時(shí)排出尿量約1100毫升，經(jīng)治療、護(hù)理現(xiàn)患者雙下肢浮腫減輕，地高辛0.125mgbidiv。心電監(jiān)測(cè)示：現(xiàn)心率由120次/分降至84次/分，仍房顫。血壓110/70mmhg，飲食、睡眠仍差，護(hù)理問(wèn)題仍存在氣體交換受損

12、及體液潴留。 *潛在護(hù)理問(wèn)題：高危病人易發(fā)生猝死。 護(hù)理病例討論記錄模板日期：2011年 12月6 日 時(shí)間16：00地點(diǎn)：icu護(hù)理站主持人 ：*主管護(hù)師（護(hù)士長(zhǎng)）主題：疑難病例 危重病例 重大手術(shù)病例主講人： 孟繁紅記錄人：*參加人員：主管護(hù)師：護(hù) 師：護(hù) 士：內(nèi)容記錄：主持人發(fā)言：1、介紹病例討論目的二、責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史：簡(jiǎn)要病史：一般資料： 床號(hào)：4 患者姓名：欒仲杰 性別：男 年齡：88 住院號(hào)： 337097入院診斷：缺血缺氧性腦病、呼吸衰竭、意識(shí)不清待查、腦出血？簡(jiǎn)要病例匯報(bào) ： (患者欒仲杰，男性，88歲，職業(yè)：離休干部，于2011年10月5日7:55日門診以意識(shí)不清待查、腦出

13、血？為診斷收入院，患者家屬代訴：“發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)不清2小時(shí)伴抽搐1次，雙拳緊握，呼之不能應(yīng)答，強(qiáng)刺激無(wú)反應(yīng)，呈鼾式呼吸，牙關(guān)、雙眼緊閉，抽搐3分鐘緩解。查體：t p r bp 神志，精神，陽(yáng)性體征。(t ：37.2 度。 p ：128次/分。bp:178/110mmhg r 25次/分，神智不清，呈淺昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔直徑2毫米。對(duì)光反射遲鈍，格拉斯評(píng)分分。呼吸略促，口唇發(fā)紺，頸軟，無(wú)抵抗。雙肺下葉問(wèn)及細(xì)小濕性啰音，心律128次/分，律齊。腹軟，腹壁反射消失。腸鳴音存。肌張力減弱，肌力無(wú)法測(cè))既往史：(無(wú)糖尿病，肝炎，食物及藥物過(guò)敏史)4、輔助檢查：頭顱、胸廓ct檢查示：腦萎縮，陳舊性肺結(jié)核，雙

14、下肺炎癥。5、入院后主要醫(yī)囑：（入院后遵醫(yī)囑給予報(bào)病危。重癥監(jiān)護(hù)，心電監(jiān)護(hù)，氧氣吸入升|？分（鼻導(dǎo)管 ）禁食水。治療給予降壓、脫水、抗炎、保護(hù)胃黏膜，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、化痰、補(bǔ)液對(duì)癥處理。病人住院后的病情演變及治療與護(hù)理，今天是住院第幾天，病情如何？（今天是住院第三天，24小時(shí)排出尿量約1100毫升，經(jīng)治療、護(hù)理患者雙下肢浮腫減輕，地高辛0.125mgmgbidiv. 心電監(jiān)測(cè)示：現(xiàn)心率由120次/分降至84次/分，仍纖顫。血壓110/70mmhg,飲食，睡眠仍差，護(hù)理問(wèn)題仍存在氣體交受損換及體液潴留。）護(hù)理診斷與護(hù)理措施、評(píng)價(jià)1.焦慮、緊張：與突然發(fā)病、缺乏自理能力及疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)。護(hù)理措施：（

15、1）向病人講解疾病的相關(guān)知識(shí)。（2）多與患者交流，鼓勵(lì)患者說(shuō)出自己的想法。3.生活自理缺陷：與肢體偏癱有關(guān)護(hù)理措施：（1）協(xié)助做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔衛(wèi)生。（2）協(xié)助喂食、翻身、被動(dòng)活動(dòng)肢體。4.皮膚完整性受損：護(hù)理措施：（1）每23小時(shí)協(xié)助翻身一次，避免骶尾部繼續(xù)受壓。（2）保持床鋪干凈、整齊，防止皮膚受摩。1.潛在并發(fā)癥：尿路感染護(hù)理措施：（1）鼓勵(lì)病人多飲水，增加尿量，以防治泌尿系統(tǒng)感染和結(jié)石。（2）保持會(huì)陰部清潔、干燥。（3）做好引流管護(hù)理，每天更換引流袋。2.潛在并發(fā)癥：便秘護(hù)理措施：（1）多食粗纖維膳食，增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便。（2）用手在臍周順時(shí)針按摩，每晚12次，每次1530分

16、鐘。（3）必要時(shí)，給予軟便劑或緩瀉劑，但禁止灌腸，、三、主持人提出討論問(wèn)題例如：1.如何預(yù)防心衰的復(fù)發(fā)2.如何避免心臟猝死焦慮急躁情緒未緩解四、討論記錄問(wèn)題1.護(hù)師朱 ：預(yù)防馬老師心力衰竭復(fù)發(fā)應(yīng)采取的護(hù)理措施：心力衰竭的誘發(fā)因素：感染心律失常血容量增加體力過(guò)勞，情緒激動(dòng)治療不當(dāng)或藥物反應(yīng)原有心臟病加重或并發(fā)其他及疾病。但馬老師患病的時(shí)間不很長(zhǎng)，但是心力衰竭復(fù)發(fā)次，均因活動(dòng)量增加，一周來(lái)過(guò)勞誘因出現(xiàn)心悸，氣短，癥狀加重，輕微活動(dòng)后氣喘。休息后好轉(zhuǎn)。我們?cè)谧o(hù)理中要避發(fā)因素，應(yīng)做到根據(jù)氣溫及時(shí)添加衣物，防止感冒，保持情緒平穩(wěn)。床邊活動(dòng)應(yīng)制定活動(dòng)時(shí)間表，每日床邊或活動(dòng)現(xiàn)在不應(yīng)多于分鐘。有效睡眠時(shí)間應(yīng)在

17、小時(shí)以上。飲食還以少量多餐，避免過(guò)飽為好，飲水量根據(jù)尿量控制在毫升內(nèi)/日。每日攝入鈉鹽左右，對(duì)于馬老師還應(yīng)該控制含鈉鹽食品的攝入，如有心慌氣短的感覺(jué)要安靜休息。在輸液中的速度要控制在滴/分。及時(shí)的發(fā)現(xiàn)心力衰竭情況，早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。護(hù)師陳：洋地黃類強(qiáng)苷能直接加強(qiáng)心肌收縮增加心搏血量，從而使心臟收縮末期殘余血量減少，舒張末期壓力下降，有利于緩解各器官淤血，并減慢心率。為了配合醫(yī)生正確使用洋地黃類強(qiáng)心藥，護(hù)士應(yīng)掌握：常用洋地黃類制劑和劑量。洋地黃類制劑的給藥方法。洋地黃類藥物中毒反應(yīng)的觀察。使用洋地黃類藥物的注意事項(xiàng)。洋地黃中毒的長(zhǎng)處理。主管護(hù)師王：患者應(yīng)用利尿劑后，護(hù)士應(yīng)注意觀察水腫有無(wú)消退，氣

18、急有無(wú)好轉(zhuǎn)，尿量有無(wú)增加。記出入液量，量體重，腹圍，用大劑量強(qiáng)心劑、利尿劑可致尿量過(guò)多，血容量驟減，血壓下降，故應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓，觀察有無(wú)電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)，并及時(shí)抽血查電解質(zhì)，如失鈉性低血癥多因利尿過(guò)多引起血容量減少，表現(xiàn)為脫水，血壓下降，尿量而比重高；稀釋性低鈉血癥又稱難治性水腫，水潴留較鈉潴留更多，表現(xiàn)為無(wú)口渴感，尿少兒比重低，低鉀血癥使心肌對(duì)洋地黃的敏感性增高，誘發(fā)洋地黃中毒；高鉀血癥與保鉀作用較強(qiáng)的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥合用時(shí)應(yīng)注意，注意事項(xiàng)：用藥時(shí)間：利尿劑盡可能在白天給藥。、肌內(nèi)注射利尿劑以清晨，上午為宜，以免病人因排尿頻繁二影響睡眠和受涼，不利于心衰的控制。指導(dǎo)病人在單獨(dú)用排鉀利尿

19、劑，且用藥劑量不大時(shí)，從食物中補(bǔ)鉀即可。含鉀較高的食物有豆類食物、瘦肉、韭菜、橘子、紅棗。主管護(hù)師范：護(hù)士在給病人心電圖監(jiān)護(hù)時(shí)應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)：心率，心律及血壓，血氧飽和度。若心率小于次、分，或方式傳導(dǎo)阻滯，頻發(fā)室早應(yīng)立即通知醫(yī)生，根據(jù)血壓調(diào)整硝普鈉輸液速度，使血壓維持在/，減輕心臟負(fù)荷。問(wèn)題。主管護(hù)師徐：馬老師應(yīng)多次心衰，伴心律失常，心界擴(kuò)大，極易出現(xiàn)心臟猝死，這也是心血管病防治中的重要問(wèn)題，我們?cè)趯?duì)馬老師護(hù)理工作中應(yīng)熟練掌握猝死急救的應(yīng)急預(yù)案；當(dāng)病人心臟驟停時(shí)，立即與醫(yī)生配合搶救.叩擊心前區(qū)和進(jìn)行胸外按壓，通知醫(yī)師備齊各種搶救藥物及用品。2建立靜脈通道，準(zhǔn)確迅速及時(shí)地遵醫(yī)囑給藥。3靜脈推注腎上腺

20、素或阿托品。4心室顫動(dòng)，積極配合醫(yī)師做心電除顫。5心搏驟?；驀?yán)重心動(dòng)過(guò)緩時(shí)，根據(jù)需要積極配合醫(yī)師安置臨時(shí)心臟起搏。6吸氧：保持呼吸道通暢，必要時(shí)配合醫(yī)師行氣管插管及輔助呼吸。7腦缺氧時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，頭部科置冰袋或冰帽。8注意保暖，防止并發(fā)癥，9記錄24小時(shí)出、入水量。問(wèn)題3主管護(hù)師胡 ：馬老師對(duì)不能自理生活有焦慮情緒，應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理。慢性心功能不全病人面臨的最大難題是體力活動(dòng)受限，心功能不全的程度越重，體力活動(dòng)越受限制。直至不能從事任何體力活動(dòng)。因此，病人常常處于絕望、不安、焦慮、內(nèi)疚等心理狀態(tài)，而長(zhǎng)期活動(dòng)受限，也易使病人家屬忽略或漠視病人的病情。馬老師現(xiàn)心功能三級(jí)，心衰二度，我們應(yīng)經(jīng)常與馬老師溝

21、通，盡量解決他的需求，及時(shí)了解心理狀態(tài)，及時(shí)檢測(cè)癥狀和心率情況，現(xiàn)在馬老師仍不適于離床活動(dòng)，科幫助其進(jìn)行被動(dòng)肢體活動(dòng)，每日三次，每次10至15 分鐘，逐漸的增強(qiáng)適應(yīng)和應(yīng)對(duì) 力，使病人的活動(dòng)能力循序漸進(jìn)的提高，病人在自己能夠活動(dòng)的狀態(tài)下，緩解病人的焦慮心理。五、主持人綜合意見(jiàn)與總結(jié)（下一步護(hù)理措施）感謝大家對(duì)我科室該病人護(hù)理提出的問(wèn)題給予寶貴意見(jiàn)，提高了大家的護(hù)理水平。1.該患者屬于高齡，既往有長(zhǎng)期反復(fù)心衰后出現(xiàn)心臟增大，易猝死，大家不能輕視，應(yīng)按上述討論的護(hù)理問(wèn)題密切觀察，隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備，同時(shí)向患者及家屬進(jìn)行健康宣教，注意心臟猝死的危險(xiǎn)因素（性別，年齡，冠心病家族史，低密度脂蛋白膽固醇水平，

22、高血壓，吸煙和糖尿?。┓e極預(yù)防。2目前微量注射泵應(yīng)用于患者對(duì)全心衰控制入液量，又保證治療有效濃度，有積極顯著的效果應(yīng)堅(jiān)持使用。3患者在應(yīng)用擴(kuò)張血管劑（特別是硝普鈉）應(yīng)對(duì)血壓嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。4利尿劑應(yīng)用的同時(shí)應(yīng)注意觀察有無(wú)電解質(zhì)紊亂，發(fā)現(xiàn)情況及時(shí)看通知醫(yī)生調(diào)整治療方案。5目前馬老師每1至2 天排便一次，可繼續(xù)應(yīng)用緩瀉藥，防止排便用力使收縮壓上升，甚至造成血管破裂，目前馬老師狀態(tài)比較好，但是還有焦慮的情緒，護(hù)士藥加強(qiáng)心理方面的護(hù)理，使患者早日康復(fù)。xxx醫(yī)院護(hù)理病歷討論記錄時(shí)間20xx年4月2日地點(diǎn)護(hù)士站主持人xxx患者姓名xxx性別男年齡52歲住院號(hào)xxxxxx入院診斷黃疸(慢加急性肝衰竭)病歷類型疑

23、難 危重 重大手術(shù)前后 死亡（在相應(yīng)選項(xiàng)前劃）參加討論范圍本科討論多學(xué)科（護(hù)理專家）參加人員xxx、xxx、xxx討論意見(jiàn)：xx護(hù)士長(zhǎng)：今天我們針對(duì)x床xxx進(jìn)行病例討論，討論的主要問(wèn)題是：潛在并發(fā)癥?，F(xiàn)在請(qǐng)xxx責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病例。xxx責(zé)護(hù)（報(bào)告病歷）：患者男性，52歲，因身目黃染進(jìn)行性加重3月余收入院。入院時(shí)病人神志清，精神可，身目黃染，乏力，偶有咳嗽。乏力懶言，貧血貌，納差，胃部嘈雜不適，咳嗽，咳白色黏痰，時(shí)感胸悶不適，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)發(fā)熱，眠差，小便量可，持續(xù)黑便6天。苔黃膩，脈弦滑。t 37.4，p 86次/分，r 21次/分，bp 128/72mmhg。既往有輸血史。有青霉素過(guò)敏史，

24、否認(rèn)食物過(guò)敏史。入院后給予一級(jí)護(hù)理，持續(xù)吸氧2l/min，完善相關(guān)各項(xiàng)輔助檢查，予還原型谷胱甘肽保肝，前列地爾改善肝腎微循環(huán)，促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素促進(jìn)肝細(xì)胞再生，b型rh陽(yáng)性新鮮血漿糾正凝血障礙，人血白蛋白糾正低蛋白血癥，瑞甘預(yù)防肝性腦病，硫辛酸抗氧化，托拉塞米、螺內(nèi)酯片利尿。3月26日14時(shí)20分患者突然心臟驟停，經(jīng)積極搶救，復(fù)蘇成功，患者神志轉(zhuǎn)清。查：凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度18.8%，血常規(guī)：wbc3.84109/l，rbc1.151012/l，hb42g/l，血小板計(jì)數(shù)18109/l，血生化：alt10.5u/l，ast38.2u/l，白蛋白28g/l，總膽紅素162.5umol/l，直接膽紅素6

25、5.2umol/l，間接膽紅素97.3umol/l，尿素氮14.9mmol/l，肌酐161.7umol/l，總膽固醇1.7mmol/l。給予b型rh陽(yáng)性洗滌紅細(xì)胞糾正貧血，血漿糾正凝血障礙，白蛋白糾正低蛋白血癥，奧美拉唑保護(hù)胃黏膜，前列地爾改善肝腎微循環(huán)，促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素促進(jìn)肝細(xì)胞再生等治療。護(hù)理問(wèn)題討論：潛在并發(fā)癥。xxx護(hù)士：本例患者，中年男性，氣體交換受損：有窒息的危險(xiǎn)。由于患者心臟驟停，肌張力下降，有可能舌后墜阻塞氣道，口咽部分泌物無(wú)法自主排出；經(jīng)檢查后發(fā)現(xiàn)患者凝血功能差，有再次出血的危險(xiǎn)，誤吸嘔吐物，引起窒息，應(yīng)予患者去枕仰臥位，頭偏向一側(cè)，準(zhǔn)備吸痰器及時(shí)吸出口咽部分泌物，保持呼吸道通

26、暢。準(zhǔn)備好氣管切開包，隨時(shí)搶救。xxx護(hù)士：本例患者，中年男性，應(yīng)加強(qiáng)注意患者二便情況，觀察有無(wú)腹水和出血情況?；颊呖捎袗盒膰I吐或不思飲食等癥狀，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)以靜脈輸入葡萄糖為主，可給予流質(zhì)，待病情好轉(zhuǎn)后再逐漸增加進(jìn)食量。待病情減輕并穩(wěn)定后，再慎重、緩慢地增加活動(dòng)量，以免復(fù)發(fā)。xxx護(hù)士：本例患者，中年男性，屬急黃證，濕熱毒邪熾盛，內(nèi)陷營(yíng)血，邪陷心包，病情兇險(xiǎn)應(yīng)專人特別護(hù)理，并做好危重護(hù)理記錄，如神昏譫語(yǔ)、嗜睡，或煩躁不安，或高熱煩渴、惡心嘔吐等，定時(shí)測(cè)生命體征，并立即報(bào)告醫(yī)生，配合處理。重癥黃疸病人由于正氣虧耗容易復(fù)感外邪，導(dǎo)致病情惡化，故需重視預(yù)防感染。xxx主管護(hù)師：本例患者，中年男性，搶救

27、成功后，意識(shí)逐漸轉(zhuǎn)清，時(shí)有煩躁不安，有墜床的危險(xiǎn)。應(yīng)加床檔，并派專人看護(hù)，防止發(fā)生意外。由于本病病程纏綿，患者情緒易有波動(dòng)，時(shí)有惱怒、哭泣，中醫(yī)講怒傷肝，肝主木，在志為怒，大怒傷肝，肝郁火旺可引起發(fā)熱，故應(yīng)調(diào)暢情志，加強(qiáng)對(duì)本病的宣教，改善其情緒，消除精神負(fù)擔(dān)，以積極心態(tài)對(duì)待疾病。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。注意觀察患者的神志，面色，體溫，脈搏，呼吸，唇甲，舌脈，汗出等情況。xxx護(hù)士長(zhǎng)：我同意以上各位的發(fā)言。在搶救成功后，患者意識(shí)逐漸轉(zhuǎn)清，但仍有潛在并發(fā)癥：出血的危險(xiǎn)。密切觀察病人有無(wú)鼻出血、牙齦出血及便血。囑患者保持大便通暢，避免排便用力，引起肛周血管破裂出血。突然大量嘔血時(shí)，遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥及其它止血措

28、施，并按消化道大出血給予相應(yīng)護(hù)理。調(diào)暢情志，消除緊張。總之，根據(jù)此患者一體多病的特點(diǎn)，應(yīng)注意綜合考慮病情及相關(guān)護(hù)理措施。以上護(hù)理措施均正確，無(wú)處理不當(dāng)，且多次和患者家屬溝通并進(jìn)行健康宣教，取得患者家屬的理解和協(xié)助。此后應(yīng)繼續(xù)根據(jù)以上護(hù)理措施總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，細(xì)心觀察，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，更好的護(hù)理好這位患者。 xxx主管護(hù)師/xxx護(hù)士護(hù)理疑難病例討論2床 章志忠 男35歲，2011-11-30,14：20因頭部外傷昏迷80分鐘，帶氣管插管入院?；颊?0分鐘前自高處墜落，頭部著地，傷后即昏迷，無(wú)肢體抽搐及大小便失禁，入院時(shí)查體：t36，hr48次/分，r27次/分，bp201/122mmhg，spo296%

29、，呈昏迷狀，左、右瞳孔均為1.5mm對(duì)光反射消失，gcs6,頭部ct示：“1左側(cè)枕部、顳部、硬膜下血腫并大腦鐮下疝，2蛛網(wǎng)膜下腔出血。3左側(cè)枕骨、頂骨骨折，枕頂部頭皮血腫。4兩肺創(chuàng)傷性濕肺”，入院后給于脫水、止血、補(bǔ)液治療及術(shù)前準(zhǔn)備。于15：20急入手術(shù)室在全麻下行左枕硬膜外血腫清除+壞死組織清除+去骨瓣減壓+氣管切開術(shù)，22：00術(shù)畢復(fù)查頭顱ct示：“1腦外傷出血術(shù)后改變。2左側(cè)顳枕頂部硬膜下出血。3左側(cè)額、顳葉、左側(cè)丘腦、右側(cè)額葉及腦干挫傷出血。4右側(cè)額部硬膜下出血。5大腦鐮下疝伴海馬溝回疝。6顱底骨折”，再次在全麻下行左顳硬膜外、硬膜下血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)，于12-1 0：15返回si

30、cu，術(shù)后體溫36， hr76次/分，r17次/分，bp191/121mmhg，spo298%，呈昏迷狀，左右瞳孔均為1.5mm對(duì)光反射消失，gcs3，頭部敷料干燥，頭部二根引流管通暢，術(shù)后給予止血、抗感染、鎮(zhèn)靜、脫水、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)治療12-1 術(shù)后第一天患者發(fā)熱，最高t39.3，血壓偏高，給予大動(dòng)脈冰敷，頭部冰枕，雙氯50mg塞肛，硝酸甘油泵持續(xù)注入及對(duì)癥處理，患者氣道內(nèi)有較多血性痰液，給予蛇毒血凝酶1u氣道滴入3次/日，患者體溫及血壓緩慢下降。12-2 術(shù)后第二天，16：00 患者spo2下降92%，血壓升高，最高207/110mmhg ，hr133次/分 予以上胃管，注入倍他樂(lè)克50mg，

31、及加強(qiáng)脫水處理。17:00 復(fù)查頭顱ct;1左額葉挫傷出血，2海馬溝回疝，3腦挫傷伴局部腦腫脹。暫無(wú)手術(shù)指證，繼續(xù)對(duì)癥治療，22.00患者t38.5給于亞低溫治療。12-3 術(shù)后第三天，患者出現(xiàn)躁動(dòng)，心率增快最高143次/分。給予咪達(dá)唑侖泵持續(xù)泵入及安定靜推。倍他樂(lè)克50mg胃管注入3次/日對(duì)癥治療。10：00拔除頭部二根引流管。12-5 術(shù)后第五天，12:00患者血氧飽和度再次下降至92%，經(jīng)霧化、吸痰、翻身、拍背無(wú)好轉(zhuǎn)，更換氣管套管，血氧飽和度任下降，13:20氣管切開處接呼吸機(jī)輔助呼吸，模式simv，vt500ml/l,氧濃度35%，頻率12次/分,患者出現(xiàn)較強(qiáng)的人機(jī)對(duì)抗，hr159次/

32、分，r37次/分，給予安定靜推，患者癥狀無(wú)緩解，急查心電圖示心動(dòng)過(guò)速，14:00t39，hr145次/分，r28次/分，bp188/105mmhg,左側(cè)瞳孔2mm, 對(duì)光反射存在，右側(cè)瞳孔2.5mm,對(duì)光反射減弱，gcs5。14:15停用呼吸機(jī)后，患者的體溫、心率、血壓均下降，血氧飽和度升至99%。12-6 術(shù)后第六天，患者術(shù)后血壓一直控制不理想，請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診，加用纈沙坦8mg,拉西地平4mg，胃管注入每日一次，16:40患者呼吸增快，血氧飽和度下降，請(qǐng)呼吸內(nèi)科會(huì)診，建議使用呼吸機(jī)輔助通氣，至今間斷使用呼吸機(jī)治療，使用呼吸機(jī)期間，加強(qiáng)鎮(zhèn)靜以及呼吸道的管理。對(duì)于章立忠病人入院至今我們遇到的護(hù)理問(wèn)題

33、以及采取的護(hù)理措施有1、體溫過(guò)高：常見(jiàn)原因?yàn)槟X干或下丘腦損傷以及呼吸道感染、顱內(nèi)感染等。高熱造成腦組織相對(duì)性缺氧，加重腦的損害，故因采取積極的降溫措施。常用物理降溫方法有頭部置冰槽或戴冰帽，如有高熱，還可睡冰毯，雙側(cè)頸動(dòng)脈、腋動(dòng)脈、腹股溝區(qū)、股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈等處冰敷，以降低腦代謝，緩解腦缺氧，減輕腦損害。若體溫過(guò)高物理降溫?zé)o效或引起寒戰(zhàn)時(shí)需采用冬眠療法，如冬眠1號(hào)合劑（氯丙嗪、異丙嗪、哌替啶），冬眠2號(hào)合劑等此外，還可采用降低室溫，減少被蓋等方法，降溫速度以每小時(shí)下降1為宜，保持直腸溫度36左右。2、顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高的“三主征”，另外還有意識(shí)障礙及生命體征的變化

34、。該病人主要表現(xiàn)在躁動(dòng)、心率快、血壓高，處理原則：脫水治療，常用高滲性和利尿性脫水劑，使腦組織間的水分通過(guò)滲透作用進(jìn)入血循環(huán)再由腎臟排出，常用20%甘露醇125-250ml，15-30分鐘滴完，每日2-4次，速尿20-40mg靜脈或肌內(nèi)注射，每日2-4次。激素治療：腎上腺皮質(zhì)激素可通過(guò)穩(wěn)定血-腦屏障，預(yù)防和緩解腦水腫，達(dá)到改善病人癥狀的目的。常用地塞米松5-10mg靜脈或肌內(nèi)注射，或氫化可的松100mg靜脈注射，每日1-2次。抗感染，使用抗菌藥物控制感染過(guò)度換氣，可增加血液中的氧分壓，排出二氧化碳，使腦血管收縮，減少腦血流量冬眠低溫治療3、清理呼吸道無(wú)效保持病室空氣新鮮，每日通風(fēng)2次，每班紫外線消毒2小時(shí)，并保持病房空氣的溫度和濕度聽(tīng)診病人肺部呼吸音，了解病人呼吸狀態(tài)按需吸痰，觀察并記錄痰液的顏色、性質(zhì)、量、氣味，并嚴(yán)格無(wú)菌操作使用氣道濕化、霧化，降低分泌物的粘稠度加強(qiáng)翻身、叩背4、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)保持皮膚清潔干燥，及時(shí)更換衣服、床單每2小時(shí)翻身、按摩，避免骶尾部受壓，建立翻身卡，床頭交接班，翻身時(shí)避免拖、拉等動(dòng)作，防止擦傷。使用保護(hù)性措施如睡氣墊床加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力5