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文檔簡介

1、植入性醫(yī)療器械使用登記、同意表手術(shù)時間：年 月 日病人姓名住院號手術(shù)醫(yī)師簽名產(chǎn)品名稱規(guī)格/型號生產(chǎn)批號/產(chǎn)品注冊號生產(chǎn)單位地址聯(lián)系 經(jīng)營單位地址聯(lián)系 產(chǎn)品資料粘貼處：備注家屬簽字：填寫說明:1、此表格由手術(shù)醫(yī)師填寫；2、產(chǎn)品資料粘貼處應(yīng)粘貼產(chǎn)品合格證及有關(guān)序號的條形碼等;3、此表必須在手術(shù)當(dāng)天完成；4、此表情附在病人手術(shù)病歷內(nèi)。第2頁*醫(yī)院手術(shù)記錄單姓名：性別：年齡：手術(shù)類型：住院號:手術(shù)日期：術(shù)者：助手：手術(shù)前診斷：手術(shù)后診斷：手術(shù)名稱：術(shù)前用藥時間術(shù)前小時藥名量次用法麻醉方法用藥濃度量時間效果醫(yī)師：手簽:第1頁*醫(yī)院手術(shù)知情同意書住院號：患者姓名：性別：年齡：床號：入院診斷： 術(shù)前診斷:

2、擬行手術(shù)名稱:麻醉方式：談話內(nèi)容：術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的意外，術(shù)中困難、手術(shù)效果，并發(fā)癥及防治 措施等。1.麻醉意外2. 術(shù)中大量出血。3. 術(shù)中誤傷組織，器官。4. 術(shù)中、術(shù)后突發(fā)心腦血管病而危及生命。5. 術(shù)后傷口感染，不愈合，出血。6. 術(shù)后左側(cè)斜疝復(fù)發(fā)可能。7. 術(shù)后局部疤痕形成，影響美觀。8. 如術(shù)中須行人工補(bǔ)片，術(shù)后發(fā)生異物反響、感染等，需二次手術(shù)治療9. 其他意外。醫(yī)師簽名:手簽:患者意見：委托人意見：簽名：年 月 日簽名：年 月日姓名:第1頁 病案號:住院號:病程記錄一病程記錄二病程記錄三第7頁*醫(yī)院入院記錄住院病區(qū)：住院號：姓名：性別：出生日期：年齡：婚姻狀況:職業(yè)出生地省市縣 民族 國籍 身份證工作單位及住址 戶口地址 聯(lián)系人關(guān)系地址聯(lián)系人 入院日期時間病歷書寫日期時間特殊生理特殊工種特殊治療病史表達(dá)堵可靠程度住院號:住院病區(qū):醫(yī)師簽名：手簽：入院診斷：醫(yī)師簽名：手簽:診斷時間：修

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