影像科、放射科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄本(2017年度)

1、-作者xxxx-日期xxxx影像科、放射科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄本(2017年度)【精品文檔】醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄本填寫(xiě)說(shuō)明1、科室成立以科主任為組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專(zhuān)職質(zhì)控員。2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄本由科主任與質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫(xiě)。3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容。5、科室醫(yī)療質(zhì)量管理檢查、改進(jìn)情況，要求每月至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問(wèn)題制訂質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。如遇醫(yī)院質(zhì)量控制管理特殊情況需記錄，可粘貼附頁(yè)。6、每半年對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)分析。7、本手

2、冊(cè)內(nèi)容作為科室質(zhì)量控制管理工作的考核依據(jù)，必須按時(shí)如實(shí)認(rèn)真記錄和填寫(xiě)。8、有關(guān)數(shù)據(jù)要將原始資料妥善保存，以備查驗(yàn)。9、科室組織的相關(guān)培訓(xùn)、學(xué)習(xí)要有課件/講義，考核要有試卷和成績(jī)登記與成效評(píng)價(jià)。10、本手冊(cè)按年度編制，每年一冊(cè)，已填寫(xiě)的手冊(cè)由科室妥善保存?zhèn)洳椤？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)分工科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員：組 長(zhǎng)： 成 員: 質(zhì)控員： 科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)：科室質(zhì)量控制小組是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：1、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他相關(guān)人員3-5 人組成。2、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)和院質(zhì)控辦的指導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科室醫(yī)

3、療、護(hù)理質(zhì)量控制檢查工作，每份病歷由科主任和質(zhì)控小組成員負(fù)責(zé)質(zhì)控達(dá)標(biāo)。3、結(jié)合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。4、定期組織科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。5、對(duì)各種醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)情況按規(guī)范進(jìn)行檢查，（如：病歷、處方、申請(qǐng)單、報(bào)告單、護(hù)理文書(shū)等），并做好質(zhì)量檢查記錄。6、對(duì)醫(yī)療、護(hù)理核心制度的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)報(bào)告科主任、護(hù)士長(zhǎng)并提出改進(jìn)意見(jiàn)。7、定期分析評(píng)判本科室各階段醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納，對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改意見(jiàn)報(bào)告科主任批準(zhǔn)，協(xié)助科主任督促落實(shí)。8、定期向院質(zhì)控辦反饋本科室

4、質(zhì)控工作進(jìn)行情況。9、對(duì)住院病歷進(jìn)行歸檔前自查，各病區(qū)在不影響病歷按時(shí)歸檔的前提下，根據(jù)2014年病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范詳解和定安縣人民醫(yī)院住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)中的項(xiàng)目?jī)?nèi)容進(jìn)行自查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)缺陷及時(shí)補(bǔ)充糾正。10、參加院質(zhì)控辦公室和院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的會(huì)議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施并組織實(shí)施。具體職責(zé)分工：科室質(zhì)控員職責(zé)1、根據(jù)醫(yī)院及科室質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、職責(zé)、質(zhì)控計(jì)劃，結(jié)合本科實(shí)際情況，協(xié)助科主任、護(hù)士長(zhǎng)開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量自查及院質(zhì)控辦組織的院內(nèi)交叉質(zhì)量檢查。2、協(xié)助主任、護(hù)士長(zhǎng)制定科室質(zhì)量管理目標(biāo)、工作制度、人員崗位職責(zé)、工作流程及考核標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量獎(jiǎng)懲制度，使質(zhì)量責(zé)任落實(shí)到人。3

5、、督促本科醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真執(zhí)行崗位職責(zé)、各項(xiàng)規(guī)章制度及操作流程和常規(guī)，嚴(yán)防差錯(cuò)、事故的發(fā)生。4、每月按照各項(xiàng)考核標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)控指標(biāo)落實(shí)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作自查，如：病歷質(zhì)量、醫(yī)療規(guī)章、醫(yī)療安全、培訓(xùn)教學(xué)質(zhì)量等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)分析查找原因和整改，并做好記錄。5、對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行環(huán)節(jié)和終末質(zhì)量評(píng)估，及時(shí)反饋檢查情況并整改，每月總結(jié)上報(bào)質(zhì)控辦。6、每月將檢查問(wèn)題向主任、護(hù)士長(zhǎng)反映，有針對(duì)性的對(duì)個(gè)人進(jìn)行的指導(dǎo)，定時(shí)組織科室醫(yī)務(wù)人員討論醫(yī)療質(zhì)量，反饋科室自查、院級(jí)檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，提出整改措施，不斷修改補(bǔ)充工作制度及工作流程，確保護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。7、每月5日前將上個(gè)月的醫(yī)療質(zhì)量檢查情況總結(jié)（書(shū)面材料與電子版）

6、并送交質(zhì)控辦，逾期不交按科室未開(kāi)展質(zhì)控活動(dòng)與執(zhí)行核心制度不到位扣分、罰款。2017年度科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作計(jì)劃2017年度科室質(zhì)量管理控制培訓(xùn)、學(xué)習(xí)計(jì)劃科室年度醫(yī)療質(zhì)量管理控制指標(biāo)質(zhì)量控制項(xiàng)目質(zhì)量控制指標(biāo)大型設(shè)備陽(yáng)性率超聲 %X線(xiàn) %CT %報(bào)告時(shí)間急診綠色通道立即檢查， 分鐘內(nèi)出具診斷報(bào)告急診X線(xiàn)/心電圖/CT/B超立即檢查， 分鐘內(nèi)出具診斷報(bào)告普通X線(xiàn)/心電圖/CT/B超等候 分鐘， 小時(shí)內(nèi)出具診斷報(bào)告特殊檢查X線(xiàn)/心電圖/CT/B超等候 分鐘， 小時(shí)內(nèi)出其診斷報(bào)告攝片質(zhì)量甲片率 %乙片率 %丙片率 %廢片率 %診斷質(zhì)量診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)合格率 %診斷報(bào)告與術(shù)后/臨床符合率 %誤診率 %安全

7、質(zhì)量核查制度執(zhí)行率 %急救藥、物品完好率 %設(shè)備質(zhì)量設(shè)備完好率 %感染管理控制手衛(wèi)生依從性 %紫外線(xiàn)消毒 %器械物品消毒管理 %醫(yī)療廢物處理 %操作臺(tái)面消毒、擦拭 %服務(wù)質(zhì)量患者滿(mǎn)意度 %醫(yī)生、護(hù)士滿(mǎn)意度 %醫(yī)療事故、糾紛、差錯(cuò)發(fā)生數(shù)患者投訴及時(shí)處理率 %新開(kāi)展項(xiàng)目不少于項(xiàng) 項(xiàng)每月醫(yī)療質(zhì)量管理控制重點(diǎn)一月份： 二月份： 三月份： 四月份： 五月份： 六月份： 七月份： 八月份： 九月份： 十月份： 十一月份： 十二月份： 1月份醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期： 記錄者： 主講人： 參加人員： 培訓(xùn)內(nèi)容： 1月份醫(yī)療質(zhì)量管理自查與持續(xù)改進(jìn)情況檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（

8、包括診療規(guī)范、各項(xiàng)規(guī)章制度，尤其是核心制度，病歷書(shū)寫(xiě)等情況）原因分析1月份醫(yī)療質(zhì)量管理自查與持續(xù)改進(jìn)情況質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)1、計(jì)劃（P）2、執(zhí)行（D）3、檢查（C）4、處理（A）質(zhì)控員簽字：科主任簽字：1月份醫(yī)療質(zhì)量管理小組會(huì)議記錄時(shí)間： 年 月 日 地點(diǎn)： 主持人： 參會(huì)人： 記錄人： 會(huì)議主題： 會(huì)議內(nèi)容： 1月份醫(yī)療質(zhì)量管理工作小結(jié)質(zhì)量控制指標(biāo)完成指標(biāo)質(zhì)量控制指標(biāo)完成指標(biāo)檢查病人總數(shù)超聲檢查阻性率其中CT/B超檢查CT阻性率上腹部CT增強(qiáng)比例X線(xiàn)阻性率DR/心電圖檢查甲片率X線(xiàn)/超聲其他檢查乙片率診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)合格率丙片率診斷報(bào)告與術(shù)后/臨床符合率廢片率誤診率檢查制度執(zhí)行到位率急救藥/物品完好率

9、設(shè)備儀器完好率病人隱私保護(hù)率敏感器官屏蔽防護(hù)率檢查前/胃腸道準(zhǔn)備良好率感染管理控制率患者滿(mǎn)意度醫(yī)生、護(hù)士滿(mǎn)意度醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)發(fā)生率患者投訴及時(shí)處理率2月份醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期： 記錄者： 主講人： 參加人員： 培訓(xùn)內(nèi)容： 2月份醫(yī)療質(zhì)量管理自查與持續(xù)改進(jìn)情況檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括診療規(guī)范、各項(xiàng)規(guī)章制度，尤其是核心制度，病歷書(shū)寫(xiě)等情況）原因分析2月份醫(yī)療質(zhì)量管理自查與持續(xù)改進(jìn)情況質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)1、計(jì)劃（P）2、執(zhí)行（D）3、檢查（C）4、處理（A）質(zhì)控員簽字：科主任簽字：2月份醫(yī)療質(zhì)量管理小組會(huì)議記錄時(shí)間： 年 月 日 地點(diǎn)： 主持人： 參會(huì)人： 記錄

10、人： 會(huì)議主題： 會(huì)議內(nèi)容： 2月份醫(yī)療質(zhì)量管理工作小結(jié)質(zhì)量控制指標(biāo)完成指標(biāo)質(zhì)量控制指標(biāo)完成指標(biāo)檢查病人總數(shù)超聲檢查阻性率其中CT/B超檢查CT阻性率上腹部CT增強(qiáng)比例X線(xiàn)阻性率DR/心電圖檢查甲片率X線(xiàn)/超聲其他檢查乙片率診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)合格率丙片率診斷報(bào)告與術(shù)后/臨床符合率廢片率誤診率檢查制度執(zhí)行到位率急救藥/物品完好率設(shè)備儀器完好率病人隱私保護(hù)率敏感器官屏蔽防護(hù)率檢查前/胃腸道準(zhǔn)備良好率感染管理控制率患者滿(mǎn)意度醫(yī)生、護(hù)士滿(mǎn)意度醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)發(fā)生率患者投訴及時(shí)處理率3月份醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期： 記錄者： 主講人： 參加人員： 培訓(xùn)內(nèi)容： 學(xué)習(xí)考試成績(jī)登記姓名成績(jī)姓名成績(jī)姓名成

11、績(jī)培訓(xùn)總結(jié)：備注：課件/講義 試卷另外保存3月份醫(yī)療質(zhì)量管理自查與持續(xù)改進(jìn)情況檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括診療規(guī)范、各項(xiàng)規(guī)章制度，尤其是核心制度，病歷書(shū)寫(xiě)等情況）原因分析3月份醫(yī)療質(zhì)量管理自查與持續(xù)改進(jìn)情況質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)1、計(jì)劃（P）2、執(zhí)行（D）3、檢查（C）4、處理（A）質(zhì)控員簽字：科主任簽字：3月份醫(yī)療質(zhì)量管理小組會(huì)議記錄時(shí)間： 年 月 日 地點(diǎn)： 主持人： 參會(huì)人： 記錄人： 會(huì)議主題： 會(huì)議內(nèi)容： 3月份醫(yī)療質(zhì)量管理工作小結(jié)質(zhì)量控制指標(biāo)完成指標(biāo)質(zhì)量控制指標(biāo)完成指標(biāo)檢查病人總數(shù)超聲檢查阻性率其中CT/B超檢查CT阻性率上腹部CT增強(qiáng)比例X線(xiàn)阻性率DR/心電圖檢查甲片

12、率X線(xiàn)/超聲其他檢查乙片率診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)合格率丙片率診斷報(bào)告與術(shù)后/臨床符合率廢片率誤診率檢查制度執(zhí)行到位率急救藥/物品完好率設(shè)備儀器完好率病人隱私保護(hù)率敏感器官屏蔽防護(hù)率檢查前/胃腸道準(zhǔn)備良好率感染管理控制率患者滿(mǎn)意度醫(yī)生、護(hù)士滿(mǎn)意度醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)發(fā)生率患者投訴及時(shí)處理率4月份醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期： 記錄者： 主講人： 參加人員： 培訓(xùn)內(nèi)容： 4月份醫(yī)療質(zhì)量管理自查與持續(xù)改進(jìn)情況檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括診療規(guī)范、各項(xiàng)規(guī)章制度，尤其是核心制度，病歷書(shū)寫(xiě)等情況）原因分析4月份醫(yī)療質(zhì)量管理自查與持續(xù)改進(jìn)情況質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)1、計(jì)劃（P）2、執(zhí)行（D）3、檢查（

13、C）4、處理（A）質(zhì)控員簽字：科主任簽字：4月份醫(yī)療質(zhì)量管理小組會(huì)議記錄時(shí)間： 年 月 日 地點(diǎn)： 主持人： 參會(huì)人： 記錄人： 會(huì)議主題： 會(huì)議內(nèi)容： 4月份醫(yī)療質(zhì)量管理工作小結(jié)質(zhì)量控制指標(biāo)完成指標(biāo)質(zhì)量控制指標(biāo)完成指標(biāo)檢查病人總數(shù)超聲檢查阻性率其中CT/B超檢查CT阻性率上腹部CT增強(qiáng)比例X線(xiàn)阻性率DR/心電圖檢查甲片率X線(xiàn)/超聲其他檢查乙片率診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)合格率丙片率診斷報(bào)告與術(shù)后/臨床符合率廢片率誤診率檢查制度執(zhí)行到位率急救藥/物品完好率設(shè)備儀器完好率病人隱私保護(hù)率敏感器官屏蔽防護(hù)率檢查前/胃腸道準(zhǔn)備良好率感染管理控制率患者滿(mǎn)意度醫(yī)生、護(hù)士滿(mǎn)意度醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)發(fā)生率患者投訴及時(shí)處理率5月份醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期： 記錄者： 主講人：