心胸外科疼痛研究進展

1、-作者xxxx-日期xxxx心胸外科疼痛研究進展【精品文檔】 心胸外科術后鎮(zhèn)痛治療現(xiàn)狀崔元濤 綜述 張鵬 校審（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院心胸外科，天津，300052）基金項目：天津醫(yī)科大學科學基金（2014KYM02）通訊作者：張鵬 zhp6036關鍵詞：開胸手術 術后鎮(zhèn)痛 疼痛摘要：心胸外科手術創(chuàng)傷大，術后疼痛發(fā)生率較高，如果沒引起足夠重視則會影響圍手術期治療效果，導致如心血管、肺部等相關并發(fā)癥的發(fā)生率升高，而且有可能轉(zhuǎn)化為慢性疼痛，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，近年來隨著心胸外科醫(yī)師對鎮(zhèn)痛理念認識的深入，新的鎮(zhèn)痛技術和藥物已經(jīng)應用于術前、術中、術后等不同階段以更好地管理術后疼痛，本文對心胸外科手術后疼

2、痛管理相關領域的最新研究進展做一綜述。正文：國際疼痛研究協(xié)會（IASP，1986年）將疼痛定義為：組織損傷或潛在的組織損傷引起的不愉快感覺和情感體驗1，隨著醫(yī)學的發(fā)展，疼痛的概念也逐漸發(fā)生著變化，1999年8月在維也納召開的第九屆世界疼痛大會上提出“疼痛不僅僅是一種癥狀，而且是一種疾病”2。若在疼痛發(fā)生的初始階段未給予有效處理會嚴重影響患者的生理功能并可間接導致相關并發(fā)癥的發(fā)生率增加，包括對心臟功能的影響、增加心肌缺血和心梗的風險，肺功能的影響，增加肺感染、肺不張等肺部并發(fā)癥發(fā)生的風險，延長了患者的住院時間增加了再次入院的可能性。 3-5其疼痛性質(zhì)也可能轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)病理性疼痛或混合性疼痛，從而發(fā)

3、展為為慢性疼痛( chronic postsurgical pain, CPSP)嚴重影響患者的生活質(zhì)量。心胸外科患者手術創(chuàng)傷大、術后疼痛發(fā)生率高，發(fā)展為慢性疼痛比例亦高達20%-70%6。本文擬對近年來心胸外科術后疼痛的管理措施進行分析和闡述。1.術前階段的管理近年來 “超前鎮(zhèn)痛”的理念逐漸被“預防性鎮(zhèn)痛”所取代，“超前鎮(zhèn)痛”即術前給予鎮(zhèn)痛藥物使其在手術過程中發(fā)揮作用，減輕因手術創(chuàng)傷造成的疼痛。預防性鎮(zhèn)痛所包括的疼痛管理范圍更廣，其時間范疇包括從手術切口到傷口愈合的這段時期，藥物種類包括非甾體類抗炎藥（NSAIDs）、抗焦慮藥、抗驚厥藥等，可明顯減輕術后疼痛、減少鎮(zhèn)痛藥物的用量，同時降低發(fā)生

4、術后持續(xù)性疼痛的風險7-8。2.手術損傷的減輕開胸手術可產(chǎn)生許多傷害性刺激，包括肋間神經(jīng)的損傷；肌肉的損傷；開胸器過分撐開導致肋骨或胸骨的骨質(zhì)破壞甚至骨折；胸壁、胸膜和肺實質(zhì)的炎性刺激等。胸外科醫(yī)師針對上述傷害性刺激在最大程度減輕手術創(chuàng)傷以降低術后疼痛方面進行了很多嘗試，在這些傷害性刺激因素中肋間神經(jīng)的損傷被看作是發(fā)展為慢性疼痛的主要因素9，手術的直接損傷、開胸器的牽拉、關胸時縫線的卡壓等可能是肋間神經(jīng)損傷導致開胸術后疼痛的直接誘因。Koop等10 采用肋間肌瓣對肋間神經(jīng)進行保護，在控制開胸后急、慢性疼痛方面取得良好的效果，因此Koop將肋間神經(jīng)保護（Intercostal nervepres

5、ervation ICNP）作為開胸手術的標準。為減少肌肉損傷胸外科醫(yī)師在改良切口方面做了大量嘗試，特別是近年來胸腔鏡技術的大力推廣應用更是將傳統(tǒng)開胸手術所引起的劇烈疼痛減少了約20-50%11；另外選取合適口徑的胸腔引流管，注意引流管放置的方向，減少對胸膜的刺激也是減少術后疼痛的一項重要措施12。 3.術后鎮(zhèn)痛措施：3.1 區(qū)域阻滯3.1.1胸段硬膜外鎮(zhèn)痛（thoracic epidural analgesia TEA）長期以來胸段硬膜外鎮(zhèn)痛都是胸外科手術術后鎮(zhèn)痛的“金標準”。這種方法即術前先經(jīng)特定的胸椎間隙向硬膜外間隙內(nèi)置管，術后經(jīng)該管持續(xù)泵入鎮(zhèn)痛藥物。臨床實踐證明TEA比傳統(tǒng)靜脈應用阿片

6、類藥物在胸外科術后能夠更好的緩解疼痛癥狀，且較傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方法導致低血壓、嘔吐等副作用發(fā)生率明顯降低，降低了心律失常、肺感染、肺不張等圍手術期并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了患者圍手術期的生活質(zhì)量13 。3.1.2椎旁阻滯麻醉（paravertebral block PVB）近幾年椎旁阻滯麻醉（PVB）在臨床上逐漸流行，成為開胸術后鎮(zhèn)痛的重要方法。這種方法即在手術切口相應的胸椎旁間隙置管，術畢患者自控泵入鎮(zhèn)痛藥物，阻滯胸椎旁的脊神經(jīng)起到鎮(zhèn)痛效果。PVB與TEA相比優(yōu)勢在于術后止痛效果相當而血流動力學不穩(wěn)定、出血、脊髓損傷和局部麻藥中毒等并發(fā)癥的發(fā)生率較低14。3.1.3 肋間神經(jīng)阻滯肋間神經(jīng)的損傷是發(fā)生術后

7、疼痛的主要刺激因素，術后對肋間神經(jīng)根部進行局麻藥物注入可減輕術后疼痛的發(fā)生。肋間神經(jīng)阻滯與硬膜外鎮(zhèn)痛及椎旁阻滯相比，其優(yōu)勢是術者在關胸前直視下進行操作，因此更加簡單、耗時更少也更加安全15。這種技術的主要缺點在于因為需要局麻藥物用量較大，由此可能存在全身局麻藥中毒的風險，因此肋間神經(jīng)阻滯常在胸段硬膜外和胸段椎旁阻滯失敗的情況下作為二線治療手段。3.1.4 胸膜間阻滯(interpleural block，IPB)此方法即術中向胸腔內(nèi)直接注入局麻藥物起到神經(jīng)阻滯、鎮(zhèn)痛的效果，1984年由Reiestad首次報道。此法的鎮(zhèn)痛機理在于肋間內(nèi)肌及肋間最內(nèi)肌在距后正中線約7cm處形成薄弱結構，局麻藥可經(jīng)

8、此區(qū)域自由滲入到壁層胸膜下，從而阻滯鄰近的肋間神經(jīng)，進一步擴散可以阻滯多根肋間神經(jīng)、頸胸部交感神經(jīng)鏈，甚至進入椎旁間隙16。3.1.5 局麻藥物傷口局部浸潤。近年來，國內(nèi)出現(xiàn)了術后開胸切口局麻藥物持續(xù)滴注的鎮(zhèn)痛模式，副作用少、安全性高。心向潤等17在術中用羅哌卡因進行切口浸潤麻醉，關胸前在切口深部放置多孔滲透導管，應用一次性局麻鎮(zhèn)痛裝置持續(xù)注入羅哌卡因，起到了良好的鎮(zhèn)痛效果，未出現(xiàn)切口感染、過度鎮(zhèn)靜等相關的并發(fā)癥，未出現(xiàn)嚴重的惡心、嘔吐、腹脹、頭疼、頭暈等藥物副作用。3.2 全身用藥3.2.1靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCI

9、A)靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)是目前臨床較為常用的鎮(zhèn)痛方法，通過術后脈沖式止痛泵的使用，患者自控全身靜脈應用阿片類、NSAIDs等鎮(zhèn)痛藥物。此法屬于全身性用藥，為防止阿片類藥物的惡心、嘔吐等不良反應, 常在鎮(zhèn)痛合劑中加入抗嘔吐藥。3.2.2 術后肌注、口服鎮(zhèn)痛藥物術后肌注、口服鎮(zhèn)痛藥物為傳統(tǒng)病房內(nèi)臨時鎮(zhèn)痛的常用方法，可選擇的藥物有嗎啡、杜冷丁、曲馬多、NSAIDs類藥物等，其主要缺點在于維持時間段，若達到良好的鎮(zhèn)痛效果，用藥劑量大，容易抑制呼吸及咳嗽反射，惡心、嘔吐等藥物副作用表現(xiàn)也比較明顯。3.3 其他給藥途徑芬太尼透皮貼是目前唯一通過透皮吸收產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果的新型鎮(zhèn)痛藥物，具有高選擇受體親和力，

10、相對較小的分子量，高脂溶性和對皮膚無刺激等優(yōu)勢。此種方法簡單，患者易于接受，在術后中度疼痛患者的有良好的鎮(zhèn)痛效果。胸外科手術創(chuàng)傷大，術后疼痛癥狀明顯，如果處理不及時會引發(fā)相應并發(fā)癥影響治療效果，部分患者甚至轉(zhuǎn)化為慢性疼痛，嚴重影響生活質(zhì)量，因此醫(yī)生必須提高意識加強術后鎮(zhèn)痛，臨床鎮(zhèn)痛方式上我們可聯(lián)合使用作用機制不同的鎮(zhèn)痛方法及鎮(zhèn)痛藥物, 使得鎮(zhèn)痛作用協(xié)同或相加, 提高鎮(zhèn)痛療效，同時單種藥物的劑量減少,降低相應的藥物不良反應。參考文獻1Foley KM, Posner JB. Pain and its management. In：Wyngaarden JB, Smith LH. Cecil te

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