《邢臺市人民醫(yī)院醫(yī)療診療常規(guī)模板》

1、邢臺市人民醫(yī)院醫(yī)療診療常規(guī)（宋體20號加粗、居中）心臟外科診療常規(guī) （宋體36號加粗、居中）2016年3月（宋體20號加粗、居中） 目錄心外科術(shù)前常規(guī) l第一篇 冠心病的外科治療第一章 冠心病的常規(guī)外科治療2第二章 急診冠狀動脈旁路移植6第三章 左心室室壁瘤手術(shù)7第四章 心肌梗死后室間隔穿孔8第五章 缺血性二尖瓣反流9第二篇 瓣膜性疾病的診斷和外科治療第一章 二尖瓣疾病10 第一節(jié) 二尖瓣狹窄10 第二節(jié) 二尖瓣關(guān)閉不全14第二章 主動脈瓣膜疾病17 第一節(jié) 主動脈瓣狹窄17 第二節(jié) 主動脈瓣關(guān)閉不全19第三章 二尖瓣、主動脈瓣聯(lián)合瓣膜病23第四章 三尖瓣疾病26 第一節(jié) 三尖瓣狹窄26 第二

2、節(jié) 三尖瓣關(guān)閉不全27第五章 感染性心內(nèi)膜炎30第六章 人工瓣膜置換術(shù)后抗凝35第三篇 先天性心臟病的外科治療第一章 房間隔缺損37第二章 室間隔缺損40第三章 動脈導(dǎo)管未閉44第四章 心內(nèi)膜墊缺損48 第一節(jié) 部分性心內(nèi)膜墊缺損48 第二節(jié) 完全性心內(nèi)膜墊缺損50第五章 法洛四聯(lián)癥53第六章 無頂冠狀靜脈竇綜合征56第七章 肺靜脈畸形引流58 第一節(jié) 部分性肺靜脈畸形引流58 第二節(jié) 完全性肺靜脈畸形引流60第8章 三尖瓣閉鎖64第九章 肺動脈閉鎖67第十章 三尖瓣下移畸形71第十一章 主動脈縮窄、主動脈弓中斷74 第一節(jié) 主動脈縮窄74 第二節(jié) 主動脈弓中斷78第十二章 完全性大動脈轉(zhuǎn)位8

3、1第十三章 矯正性大動脈轉(zhuǎn)位86第十四章 右室雙出口90第十五章 三房心94第十六章 主動脈瓣與主動脈瓣下、主動脈瓣上狹窄97 第一節(jié) 主動脈瓣狹窄97 第二節(jié) 主動脈瓣下狹窄100 第三節(jié) 主動脈瓣上狹窄102第十七章 主肺動脈間隔缺損105第十八章 佛氏竇瘤破裂和主動脈一左室隧道108 第一節(jié) 佛氏竇瘤破裂108 第二節(jié) 主動脈一左室隧道110第十九章 雙腔右心室113第二十章 左室雙出口116第二十一章 先天性二尖瓣疾病119 第一節(jié) 二尖瓣狹窄119 第二節(jié) 二尖瓣關(guān)閉不全121第二十二章 共同動脈干124第二十三章 左心發(fā)育不良綜合征127第二十四章 單心室130第二十五章 先天性肺

4、動脈瓣狹窄133第二十六章 冠狀動脈瘺136第二十七章 冠狀動脈起源異常138第二十八章 大動脈異位142第四篇 大血管疾病第一章 腹主動脈瘤144第二章 胸主動脈瘤148第三章 大動脈炎154第四章 主動脈夾層160第五章 肺動脈栓塞168第五篇 心包疾病第一章 慢性縮窄性心包炎174第二章 慢性特發(fā)性心包積液179第三章 急性心包填塞18l第六篇 心臟外傷第一章 心臟穿透傷184第二章 心臟鈍挫傷187第七篇 心臟腫瘤第一章 心臟黏液瘤190第二章 心臟惡性腫瘤192第三章 心臟嗜鉻細(xì)胞瘤194第四章 靜脈內(nèi)平滑肌瘤病196心外科術(shù)前常規(guī) 心外科患者人院后，除完成病史采集和查體外，應(yīng)注意完

5、善以下檢查： 1血、尿、便常規(guī)、生化、凝血功能、乙肝五項(xiàng)、人類免疫缺陷病毒(HIV)、丙型肝炎病毒(HCV)、快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)(RPR)、動脈血?dú)夥治觥τ谙忍煨孕呐K病患兒，必要時需分別行上下肢的血?dú)鈾z查。 2心電圖(ECG)。 3超聲心動圖(UCG)。 4胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT) 成人患者，應(yīng)行胸部CT檢查，了解患者心肺情況；先天性心臟病兒童，尤其復(fù)雜先天性心臟病患兒，必要時可行心臟CT三維重建，以助確診。 5心臟磁共振成像(MRI) 如對診斷不明確、病情需要者，可行MRI檢查以助明確診斷。 6測血壓、心率、血氧飽和度對于先天性心臟病患者，要測四肢血壓、四肢血氧飽和度。 7冠心病

6、患者應(yīng)行頸動脈、下肢動脈及腎動脈超聲或CT檢查了解全身重要臟器和肢體的血運(yùn)情況，必要時行經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)、頭顱CT了解顱內(nèi)血管病變情況及是否存在腦梗死；行大隱靜脈超聲檢查了解靜脈條件，是否適宜作為橋血管材料。 8心臟瓣膜病患者往往心肺功能較差，術(shù)前注意適當(dāng)鍛煉肺功能。9勸導(dǎo)患者戒煙、戒酒。 （王建華）第一篇 冠心病的外科治療第一章 冠心病的常規(guī)外科治療 【概念】 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病，是指脂質(zhì)沉積于冠狀動脈內(nèi)膜形成斑塊，并伴隨有炎性組織改變，造成冠狀動脈管腔狹窄和心肌急慢性缺血的一系列病變。外科采用自體血管作為移植材料，跨過狹窄或閉塞的冠狀動脈，恢復(fù)心肌的血液供應(yīng)，即為冠

7、狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass graft，CABG)。另外，外科手術(shù)也可以治療心肌梗死造成的各種并發(fā)癥，如室間隔穿孔、心室游離壁破裂、二尖瓣關(guān)閉不全等。 【臨床表現(xiàn)】 1癥狀冠心病的典型癥狀是心絞痛。有的患者也可以首先表現(xiàn)為心肌梗死、慢性心衰或猝死。心絞痛是局部心肌缺血的表現(xiàn)，可分為勞累性心絞痛和自發(fā)性心絞痛。如果冠狀動脈病變加重或繼發(fā)血栓，可以導(dǎo)致局部心肌血供完全喪失并壞死，臨床則表現(xiàn)為急性心肌梗死，梗死范圍較大者可以出現(xiàn)急性心功能衰竭、心源性休克。 2體征沒有特殊性。如果出現(xiàn)心肌梗死，可以伴隨有血流動力學(xué)變化，如心率加快、血壓下降、室間隔穿孔的收縮期雜音、

8、心包滲出的心包摩擦音等。慢性心衰時可因二尖瓣反流在心尖區(qū)聞及收縮期雜音。 【輔助檢查】 1心電圖心肌缺血和心肌梗死時有相應(yīng)心電圖表現(xiàn)。 2胸部X線平片缺乏特異性。慢性心衰或形成室壁瘤時可有心影擴(kuò)大、胸腔積液等表現(xiàn)。3超聲心動圖 心肌梗死可有心室階段性運(yùn)動異常，慢性心衰可有心腔擴(kuò)大、收縮功能減弱、二尖瓣反流等。 4冠狀動脈造影 為診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)。 5放射性核素檢查灌注和代謝顯像可以見到相應(yīng)缺失區(qū)域。 【診斷和鑒別診斷】 結(jié)合病史、體征和輔助檢查，冠心病的診斷不難確立。本病需與如下疾病進(jìn)行鑒別： 1主動脈瓣病變主動脈瓣狹窄或反流都可以造成冠狀動脈供血減少而出現(xiàn)心肌缺血癥狀，臨床上有瓣膜病變的體

9、征，超聲心動圖可以鑒別。 2肥厚性梗阻性心肌病患者常有室間隔非對稱性肥厚、左心室流出道狹窄，超聲心動圖可以鑒別。3主動脈夾層 患者可以表現(xiàn)為劇烈撕裂樣胸痛，累及冠狀動脈開口時也可以出現(xiàn)心肌梗死，主動脈增強(qiáng)CT可以幫助鑒別。4肺栓塞患者有劇烈胸痛甚至猝死，常伴有嚴(yán)重低氧血癥、心電圖、血液生化標(biāo)志物檢查可以幫助鑒別。 【手術(shù)適應(yīng)證】 1狹窄程度大于50 %的左主干病變。 2類左主干病變(即前降支和回旋支近端同時存在超過75以上的狹窄)。 3三支病變。 4冠心病伴有左心室功能不全。 5介入治療失敗或再狹窄。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 1血尿便常規(guī)、血型(ABO與Rh)、肝腎功能、血脂、感染指標(biāo)(乙肝五項(xiàng)、HIV

10、、HCV、RPR)，凝血功能檢測、血?dú)夥治觥?2心電圖、胸部X線平片、肺功能(嚴(yán)重左主干及藥物難以控制的不穩(wěn)定心絞痛者除外)。 3胸部CT、頸動脈彩超、大隱靜脈彩超、肝膽胰脾雙腎超聲。 4超聲心動、心肌雙核素顯像(有心肌梗死及心功能不全者)。 5冠狀動脈造影。 6擇期手術(shù)患者術(shù)前停用抗血小板藥物(阿司匹林、波立維等)57天，如有不穩(wěn)定心絞痛者選用低分子肝素抗凝。 7Allen試驗(yàn)。 8受體阻滯劑與硝酸酯類藥物使用至手術(shù)當(dāng)日。 9呼吸功能鍛煉。 【手術(shù)方法】 1切口 通常選擇前胸正中切口，劈開胸骨。 2橋血管選擇 (1)內(nèi)乳動脈：不易形成粥樣斑塊，不易痙攣，遠(yuǎn)期通暢率滿意。應(yīng)作為首選移植材料。

11、(2)橈動脈：遠(yuǎn)期通暢率滿意，容易痙攣。術(shù)中、術(shù)后持續(xù)應(yīng)用鈣拮抗劑可減少痙攣發(fā)生。年齡小于50歲的患者應(yīng)盡量選用。 (3)胃網(wǎng)膜動脈：遠(yuǎn)期通暢率優(yōu)于靜脈橋。 (4)大隱靜脈：材料獲得容易，取材方便，不易痙攣。遠(yuǎn)期通暢率低于動脈性移植材料。內(nèi)鏡取材可減少下肢瘢痕形成。 (5)小隱靜脈：特點(diǎn)同大隱靜脈。大隱靜脈曲張患者可以考慮使用。 3抗生素使用 一般選擇第一代或第二代頭孢菌素。如果手術(shù)時間超過3個小時或術(shù)中出血量大于1500ml應(yīng)該追加一個劑量。 4體外循環(huán)下CABG成功獲取所需的移植血管后肝素化(3mgkg)，分別行升主動脈、右心房插管建立體外循環(huán)，降溫至3234C，阻斷升主動脈，經(jīng)主動脈根部

12、或經(jīng)冠狀靜脈竇灌注心肌停跳液。吻合順序?yàn)橄韧瓿蛇h(yuǎn)端吻合、后完成近端吻合。 (1)遠(yuǎn)端吻合：靜脈橋遠(yuǎn)端吻合口，吻合部位通常為右冠狀動脈發(fā)出后降支前、后降支或左室后支，回旋支吻合在鈍緣支，前降支吻合在中遠(yuǎn)端12或13。靜脈橋吻合用7-0 polypropylene線完成，內(nèi)乳動脈吻合用7-0或8-0 polypropylene線完成。序慣式吻合可以節(jié)省橋血管長度，冠狀動脈內(nèi)膜剝脫適用于冠狀動脈病變彌漫、病變部位心肌存活的情況。 (2)近端吻合：近端吻合可以選擇一次主動脈阻斷下完成，或心臟復(fù)跳后部分阻斷升主動脈側(cè)壁完成吻合。在升主動脈前壁切開小口，用打孔器擴(kuò)大切口，吻合用6-0 polypropyl

13、ene線完成。吻合完畢，檢查無明顯出血后復(fù)溫，調(diào)整心臟節(jié)律、容量和代謝，恢復(fù)機(jī)械通氣，逐漸脫離體外循環(huán)，魚精蛋白中和肝素。放置引流管后關(guān)胸。 5非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植(OPCAB) 我院目前較少采用。對于搭橋經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師，本方法可以到達(dá)所有需要旁路移植的靶血管部位。對于合并呼吸功能不全、腎功能不全、頸動脈狹窄等體外循環(huán)高危因素的患者，采用OPCAB獲益尤其明顯。胸骨正中切口最常用，該切口可以完成多支吻合。單支病變吻合可以采用經(jīng)胸部小切口完成。標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)體位為Trendelenburg位，此體位通過增加心排出量更容易維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。術(shù)中采用心包懸吊、心尖吸引、固定器固定靶血管、血管內(nèi)

14、分流栓等可以使手術(shù)進(jìn)行得更加容易。吻合順序的原則是先易后難，先吻合內(nèi)乳動脈至前降支，再吻合右冠狀動脈，最后吻合回旋支；先吻合近端吻合口、再吻合遠(yuǎn)端吻合口。 【術(shù)后處理】 患者返回重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)，通常需要監(jiān)測心電圖、有創(chuàng)動脈壓力、中心靜脈壓力、經(jīng)皮氧飽和度、每小時尿量、每小時引流量。呼吸機(jī)輔助呼吸，心臟活性藥物輔助循環(huán)，擴(kuò)血管藥物控制高血壓，持續(xù)鎮(zhèn)靜至循環(huán)穩(wěn)定?？偟脑瓌t是維持良好的血壓保證各重要臟器灌注、減輕心臟前后負(fù)荷、增加心肌氧供、降低心肌需氧量、減少缺血再灌注損傷、維護(hù)血管橋通暢、促進(jìn)心功能恢復(fù)。 1每日兩次ECG，每日拍胸片，每日監(jiān)測12次心肌生化標(biāo)志物肌酸激酶(CK)、肌酸激酶

15、同工酶(CK-MB)、心肌肌鈣蛋白(cTnI)直至正常。術(shù)后24小時內(nèi)開始給予抗血小板藥物治療。 2術(shù)前有不穩(wěn)定心絞痛、左主干病變、射血分?jǐn)?shù)(EF)低于30、合并心臟瓣膜病、并心肌梗死巨大室壁瘤和(或)室間隔穿孔、大于75歲、糖尿病史、合并肺或腎功能不全者應(yīng)加強(qiáng)心功能支持和各器官功能維護(hù)，應(yīng)及早應(yīng)用主動脈內(nèi)氣囊泵(IABP)。必要時從麻醉誘導(dǎo)前開始預(yù)防使用IABP。 3控制心率降低心肌氧耗；持續(xù)靜脈滴注硝酸甘油和(或)拮抗劑如地爾硫草(合心爽)防止橋血管痙攣，改善冠狀動脈供血，及時處理心律失常尤其是室性心律失常；行心內(nèi)膜剝脫患者或冠狀動脈有彌漫性病變者宜盡早行抗凝治療，術(shù)后6小時若引流量不多可

16、開始靜脈持續(xù)泵入肝素，維持部分活化凝血酶原時間(APTT)4060秒，漸過渡到口服阿司匹林。早期注意控制血壓心率。 4術(shù)后新出現(xiàn)心房顫動者予以胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)。逐步恢復(fù)使用受體阻滯劑與硝酸酯類藥物，根據(jù)患者血壓情況逐步恢復(fù)使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)與鈣拮抗劑類藥物。 5如使用橈動脈作為旁路血管，自患者人手術(shù)室開始靜脈泵人鈣拮抗劑，一般用地爾硫革(合心爽)或尼卡地平，患者脫離呼吸機(jī)后改為口服。 6糖尿病患者或術(shù)后反應(yīng)性高血糖者控制血糖在69mmolL。 7術(shù)后囑患者低脂飲食，所有患者如無禁忌應(yīng)常規(guī)口服降脂藥。 【手術(shù)并發(fā)癥】常見并發(fā)癥包括圍手術(shù)期心肌缺血，心律失常，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，出血，心包填塞，腎衰竭，縱隔感染，下肢切口愈合不良等。 （李少輝）第2章 急診冠狀動脈旁路移植1 手術(shù)指征 不穩(wěn)定心絞痛，內(nèi)科藥物治療無效；嚴(yán)懲左主干病變伴心絞痛，存在猝死風(fēng)險(xiǎn)；急性心肌梗死伴血流力學(xué)不穩(wěn)定，內(nèi)科治療無效；介入治療造成冠狀動脈穿孔或夾層等并發(fā)癥者。2 手術(shù)時機(jī) 急性心肌梗死后6小時內(nèi)急診手術(shù)最理想。超過6小時建議內(nèi)科介入或溶栓治療。心肌便死后血流動力平穩(wěn)患者，可以內(nèi)科保守治療度過急性期后擇期手術(shù)。3 CABG優(yōu)點(diǎn) 搭橋手術(shù)可以保證血流重建，并提供滿意的遠(yuǎn)期通暢率。另外，搭橋手術(shù)可以完全血管重建。搭橋可以完成困難 遠(yuǎn)端血管重建。與其他灌注方法比較，CABG可以阻斷心肌缺血和