中醫(yī)辯治慢性咳嗽

1、中醫(yī)辯治慢性咳嗽中醫(yī)辯治慢性咳嗽一、定義1.1.咳嗽通常按時間分為三類咳嗽通常按時間分為三類: : 急性咳嗽時間3周; 亞急性咳嗽38周; 慢性咳嗽8周。 2.2.慢性咳嗽原因較多，通?？煞譃閮深惵钥人栽蜉^多，通?？煞譃閮深? : 一類為初查X線胸片有明顯病變者; 另一類為X線胸片無明顯異常，以咳嗽為主或唯一癥狀者，即不明原因慢性咳嗽（簡稱慢性咳嗽）。 3.3.慢性咳嗽常見病種為：慢性咳嗽常見病種為： 上氣道綜合征（UACS） 咳嗽變異性哮喘（CVA） 嗜酸性細胞性支氣管炎（EB） 胃-食道反流性咳嗽（GERC） 以上四種原因占呼吸內(nèi)科門診慢性咳嗽比例的7095%。 其它少見的病種如慢性支

2、氣管炎、支氣管擴張、支氣管結(jié)核、肺癌（尤以中央型）、變應(yīng)性咳嗽（AC）、氣管-藥物性咳嗽（尤以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑誘發(fā)咳嗽）、心因性咳嗽等。二、現(xiàn)狀西醫(yī)西醫(yī) 規(guī)范的診斷流程 病種列舉明白 針對病種進行治療 仍有相當(dāng)一部分病例療效不理想。中醫(yī)中醫(yī) 求治者眾，獲效者眾 優(yōu)勢病種之一 報道較多，差異性大三、傳統(tǒng)中醫(yī)觀 1 1外感與內(nèi)傷外感與內(nèi)傷 不少學(xué)者對持續(xù)2個月以上的慢性咳嗽認為外感已不重要，強調(diào)本病應(yīng)以內(nèi)傷咳嗽為主。 張景岳所指的內(nèi)傷咳嗽是：“其病來有漸，或因酒色，或因勞傷，必先有微咳而日漸以甚，其征則或為夜熱、潮熱，或為形容瘦減，或而顴常赤，或氣短喉干”；“內(nèi)傷之咳，因于陰虛宜補宜和，其治

3、難”。 按張景岳的理論，目前臨床上所見到的慢性咳嗽也應(yīng)該屬于外感咳嗽為主。這里必須分清的概念：外感咳嗽不僅僅是感冒咳嗽，凡由外邪引發(fā)的咳嗽均屬于外感咳嗽。 張外感咳嗽遷延失治，或邪傷肺氣，肺衛(wèi)受損更易反復(fù)受邪，或素體陰虛少血，脾胃不和，肺系宿疾或腎氣不足，宿痰內(nèi)伏，因新邪引動均可咳嗽不愈而成慢性咳嗽。 當(dāng)然外傷咳嗽日久不愈致肺脾胃腎精氣損傷，或素體陰虛血少者，脾肺腎精氣不足者，由外感咳嗽轉(zhuǎn)歸為內(nèi)傷咳嗽，或外感內(nèi)傷互為因果也可見到，應(yīng)引起重視。2實邪與正虛實邪與正虛 慢性咳嗽當(dāng)責(zé)之邪實，治療宜重視祛邪。 內(nèi)經(jīng)咳論指出：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也，其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺

4、，則肺寒。肺寒則外內(nèi)合邪，因而客之，則為肺咳”。 張景岳亦指出：“外感咳嗽，無論四時，必皆因于寒邪”。 臨床上麻黃、細辛等溫肺之品仍為慢性咳嗽之主藥。尤其反復(fù)使用抗菌素或反復(fù)使用苦寒清熱之品而咳嗽罔效者，加用辛溫之劑而收功者時見。 目前臨床報導(dǎo)慢性咳嗽邪實證型常以風(fēng)寒咳嗽、風(fēng)熱咳嗽、風(fēng)燥咳嗽、濕痰咳嗽、痰熱咳嗽為主。 慢性咳嗽風(fēng)邪占有重要地位，祛風(fēng)藥的選用與療效關(guān)系密切。 荊芥：止嗽散 防風(fēng)：玉屏風(fēng)散 桑葉、菊花：散風(fēng)熱 牛蒡子：散風(fēng)利咽喉 蒼耳子、辛夷：散風(fēng)利鼻竅 僵蠶、蟬衣：祛風(fēng) 地龍為：解痙 蜈蚣、全蝎：搜風(fēng)通絡(luò) 蟾皮、蜂房：搜風(fēng)通絡(luò)解毒 土鱉蟲、水蛭、甲片：化瘀通絡(luò)藥 “風(fēng)咳”與咳嗽變

5、異性哮喘 咳嗽變異性哮喘的特點為陣咳、突然發(fā)作、嗆咳、攣急，咽癢、氣道癢，癢即咳而難以抑制，受風(fēng)冷及異味刺激誘發(fā)。 中醫(yī)認為“風(fēng)為百病之長”、“風(fēng)善行而數(shù)變” 。 慢性咳嗽多見邪實正虛，扶正之法以舌脈為主。 舌苔白，脈緩以玉屏風(fēng)散加黨參或太子參為主； 舌白膩，加化濕消導(dǎo)之品； 舌少苔、無苔，舌質(zhì)紅，以沙參、參麥、玉竹為主； 見內(nèi)熱或煩熱者加青蒿、鱉甲、生地、知母之屬； 邪熱已去，陽虛依然，可重用黃芪、仙靈脾、蓯蓉、巴戟天補 氣補腎而收功； 臨床多見偏向不明確，癥狀不典型者，扶正之法以補脾為主。 “肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷火不熾，咳不肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷火不熾，咳不甚，其大較

6、也甚，其大較也”沈金鰲。沈金鰲。 3 3治咳與治嗽治咳與治嗽 有聲無痰謂之咳，有痰無聲謂之嗽，有痰有聲稱為咳嗽。 干咳責(zé)之于肺，責(zé)之于肝，而痰多責(zé)之于脾，責(zé)之于肺。 咳嗽同時存在，有聲有痰就應(yīng)該治痰為先，痰去而聲自息。 劉河間謂治嗽當(dāng)先治痰，因以南星、半夏之屬似得治痰之法矣。 朱丹溪：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順一身之津液亦隨氣而行”。 以二陳湯系列方如溫膽湯、導(dǎo)痰湯等為主。 氣滯痰壅可選瀉肺理氣之法，如葶藶大棗瀉肺湯、四磨飲、五磨飲、 六磨飲子 脾虛而痰濕壅滯者香砂六君之類為益氣化痰，亦是常用之法 慢性咳嗽，持續(xù)2個月以上，治痰之法與一般外感咳嗽的治痰之法有什么不同？ 慢性咳嗽痰多者為熱，

7、痰黃為熱甚，或為痰火。此寒郁、氣郁化熱化火之征兆。 痰熱者蒲公英、紫地丁、魚腥草、半枝蓮、蛇舌草酌選； 屬火者紫草、青黛、炒山梔； 遇頑痰黏稠，不易咯吐，皂角、桔梗、皂角刺；清痰熱的天竺黃、竹瀝、 海浮石、川貝均可選用。 病情好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定以后，健脾之法為主要調(diào)攝之法，香砂六君子、蒼白術(shù) 合用為常法。根據(jù)舌脈及其它癥狀加減。 干咳的治療責(zé)之于肺、肝。治肺之法以養(yǎng)肺陰、潤肺燥為主法，而治肝之法當(dāng)以清肝、涼肝、瀉肝、柔肝、通肝絡(luò)為主要治法。 清肝：菊花、桑葉、炒山梔； 瀉肝：龍膽草、青黛、車前子； 涼肝：生地、丹皮、紫草； 柔肝：白芍、女貞子、桑椹子、阿膠； 通肝絡(luò)：茅根、旋覆花、甲片、蜈蚣、全蝎。

8、4宣肅與收斂宣肅與收斂宣肺常帶宣表、透邪、祛痰和輸布水氣，如霧露之溉者宣肺常帶宣表、透邪、祛痰和輸布水氣，如霧露之溉者 兼寒邪常選用辛溫透表之品兼寒邪常選用辛溫透表之品 兼熱邪常選用辛涼透邪之品兼熱邪常選用辛涼透邪之品肅肺之品常具降氣、止咳、下氣、潤腸、通調(diào)水道者肅肺之品常具降氣、止咳、下氣、潤腸、通調(diào)水道者 筆者在臨床上常宣肅并用相求于肺大腸組成藥對。 麻黃、杏仁 麻黃、桃仁、郁李仁、白果仁 前胡、白前 牛蒡子、蘇子 旋覆花、老鸛草 胡頹葉、野蕎麥根、黃荊子 收斂之品適用于肺虛久咳無痰者，原則上在有痰時，表未清不宜使用。 白果仁、百部、烏梅、五味子、粟殼等。 九仙散 筆者使用粟殼的指征是久咳

9、不愈，多種藥物效果不著，即使有 痰，稍見咯血也可使用。 同時加用清熱解毒、燥濕化痰之品，可避免痰不易排出而邪戀 日久。 處方中煎服以4.56克為宜，用量大有催吐泛惡等胃腸道癥狀。 收澀斂肺藥馬兜鈴因含馬兜鈴酸，久服引起腎損害，近年已少 有人使用。5 5肺胃與肝胃肺胃與肝胃 內(nèi)經(jīng)咳論在總結(jié)咳嗽病機時說：“聚于胃，關(guān)于肺”； “諸痿喘嘔，皆屬于上”，“上”指肺胃； “諸逆沖上，皆屬于火”，“逆”、“沖上”包括咳嗽。 所以肺胃為咳嗽的主要病位，氣逆于上是咳嗽的主要病機，寒熱是咳嗽的主要病因。 傷寒論傷寒論 麻黃湯 桂枝加厚樸杏子湯 射干麻黃湯 厚樸麻黃湯 小青龍湯 金匱要略金匱要略 皂莢丸 厚樸麻黃

10、湯 澤漆湯 澤漆湯是咳而上氣，水飲內(nèi)結(jié)，病已在里時用的處方。 主要是咳嗽，中焦水氣不行證型。 取和中降逆消痞之半夏瀉心湯加重行氣瀉水降逆作用的藥物。 結(jié)合仲景旋覆代赭湯引申和中降逆止咳，此皆肺胃之治。 屬中醫(yī)治咳之正治。 咳嗽系肺胃氣上逆所致，而肝主疏泄，既疏泄肝氣，又疏泄膽汁。 肝胃不和，肝脾不協(xié)，氣機不利，亦為咳嗽之病機。 張仲景小柴胡湯加減法中明確提到：“若咳者，去人參、大棗、生姜，加五味子、干姜”。說明咳嗽也可應(yīng)用小柴胡湯治療。 日本醫(yī)家將金匱要略治婦人炙攣的半夏厚樸湯與小柴胡湯組合成一方，稱之謂柴樸湯，治療咽喉不利、脅脹胸悶之咳喘。 肝胃不和，肝郁化火常引起吞酸、泛惡，或口苦吐苦水，

11、肝郁化火也是干咳久咳的一個重要病機。黛蛤散、左金丸也成為慢性咳嗽的常用方劑。 6瘥后調(diào)理瘥后調(diào)理 防止反復(fù)或減少復(fù)發(fā)。 調(diào)整體質(zhì)，爭取更健康的狀態(tài)。 中醫(yī)治療的優(yōu)勢。 瘥后調(diào)理的原則 扶正不忘祛邪 扶正肺脾為主 見氣短氣促以脾腎為主 兼顧全身癥狀四、病下辨證觀1.1.咳嗽變異性哮喘咳嗽變異性哮喘 主要病機：風(fēng)邪所犯，肺失宣肅，邪阻肺絡(luò)，氣道痙攣。 以干咳為主者，沙參麥冬湯、清燥救肺湯加祛風(fēng)通絡(luò)之品。 若咳嗽遇風(fēng)寒加重，容易感冒或怕冷，或痰色白、量不多者仍按風(fēng)寒咳嗽論治。 寒甚小青龍湯 痰多射干麻黃湯 痰化熱厚樸麻黃湯加祛風(fēng)通絡(luò)之品雜病源流犀燭稱之為風(fēng)嗽，所出處方為金沸草散 2.2.上氣道綜合征

12、上氣道綜合征 鼻后滴漏綜合征或感染后咳嗽病機為風(fēng)邪伏于肺竅，犯于咽喉。 重點在治咽治鼻，常用疏風(fēng)宣肺，化痰通絡(luò)為治則。 常用麻杏石甘湯或止嗽散 如過敏性鼻炎加用辛夷散或蒼耳子散或滋肺蒼耳合劑（經(jīng)驗方：沙參、麥冬、百合、熟地、山茱萸、蒼耳子、辛夷、白芷、薄荷）等。 犯于咽喉而形成的久咳與內(nèi)經(jīng)咳論描述的心咳之狀“咳則心痛，喉中介介如梗狀，甚則咽腫喉痹”有相似處。 此為肺熱咽燥，心火上炎。 潤肺利咽止咳方中加入清心解郁火之品。 潤肺利咽如木蝴蝶、訶子、牛蒡子、掛金燈、馬勃、 藏青果等。 清心解郁火之品，如黃連、郁金、炒山梔等。3 3胃胃- -食管反流性咳嗽食管反流性咳嗽 應(yīng)以治肺胃為主。 旋覆代赭湯

13、、小柴胡湯、半夏瀉心湯等加減為主方。 以反酸為主：加左金丸，瓦楞子或煅螺絲殼、海螵蛸等； 吞酸、上脘或胸骨柄后燒灼感：加芙蓉葉、蒲公英； 反吐苦水或膽汁反流者：加延胡索、郁金、木香、枳殼； 甚則加大黃降氣止逆。 4 4嗜酸性細胞性支氣管炎嗜酸性細胞性支氣管炎 若以干咳為主者取養(yǎng)陰清熱法，如沙參麥冬湯、青蒿鱉甲湯。 平時以小柴胡湯合止嗽散更合適。 五、筆者臨床常用藥對1 1麻黃、法半夏、姜、辛、味麻黃、法半夏、姜、辛、味 這五味藥是小青龍湯、射干麻黃湯、厚樸半夏湯所共這五味藥是小青龍湯、射干麻黃湯、厚樸半夏湯所共有的藥物，有的藥物，是張仲景治咳喘的用藥重點。是張仲景治咳喘的用藥重點。 麻黃宣肺治

14、咳喘 法半夏化痰止咳組成藥對 姜、辛、味是張仲景治咳嗽時常用的加味藥。 2 2胡頹葉、野蕎麥根、黃荊子胡頹葉、野蕎麥根、黃荊子 胡頹葉化痰、止咳、清熱 野蕎麥根清熱、化痰、止咳 黃荊子止咳（喘）、化痰、清熱 三者合用相互協(xié)助共襄清熱化痰止咳之功。 3 3川貝、桔梗、陳皮、紫菀川貝、桔梗、陳皮、紫菀 川貝、桔梗是張仲景桔梗白散的組成，不用瀉下的巴豆。 痰膠固加皂莢或皂角刺，即張仲景皂莢丸之意。 桔梗、陳皮、紫菀是止嗽散中治痰的重點藥物。4 4蒲公英、紫地丁蒲公英、紫地丁 魚腥草、鴨跖草魚腥草、鴨跖草 半枝蓮、蛇舌草半枝蓮、蛇舌草 穿心蓮、虎杖穿心蓮、虎杖 這四對清熱解毒藥可以替代古方中需要清肺熱時使用石膏、黃芩等藥物，臨床使用效