支氣管哮喘的藥物治療

1、2021/3/141支氣管哮喘的藥物治療支氣管哮喘的藥物治療2021/3/142一、定義一、定義 哮喘是由哮喘是由多種細胞多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞淋巴細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和等）和細胞組分細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。這參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導致氣道反應性的增高種慢性炎癥導致氣道反應性的增高,通常出現(xiàn)廣泛通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限多變的可逆性氣流受限,并引起反復發(fā)作性的喘息、并引起反復發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀氣急、胸悶或咳嗽等癥狀,常在夜間和（或）清晨常在夜間和（或）清

2、晨發(fā)作、加劇發(fā)作、加劇,多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。 2021/3/143二、診斷要點二、診斷要點1.1.反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽, ,多與接觸多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激以及病毒變應原、冷空氣、物理、化學性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運動等有關。性上呼吸道感染、運動等有關。2.2.發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性, ,以呼氣相以呼氣相為主的哮鳴音為主的哮鳴音, ,呼氣相延長。呼氣相延長。3.3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4.4.除外其他疾病所引

3、起的喘息、氣急、胸悶和咳除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。嗽。2021/3/144二、二、診斷要點診斷要點5.臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）應至少具備以下一項試驗陽性應至少具備以下一項試驗陽性: 支氣管激支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性發(fā)試驗或運動試驗陽性; 支氣管舒張試驗支氣管舒張試驗陽性陽性; 最大呼氣流量（最大呼氣流量（PEF）日內變異率）日內變異率20%。符合符合1-41-4條條或或4 4、5 5條條者者, ,可以診斷為支氣管哮喘?？梢栽\斷為支氣管哮喘。2021/3/145分型分期分度分型分期分度 （一）急性發(fā)作期（一）急性發(fā)作期 指

4、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或加劇或加劇,常有呼吸困難常有呼吸困難,以呼氣流量降低為以呼氣流量降低為特征。分為輕度、中度、重度及危重度急特征。分為輕度、中度、重度及危重度急性發(fā)作（表性發(fā)作（表-1）。）。2021/3/146表表-1 -1 哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級臨床特點 輕度 中度 重度 危重 氣短 步行、上樓時 稍事活動 休息時 體位 可平臥 喜坐位 端坐呼吸 講話方式 連續(xù)成句 單詞 單字 不能講話 精神狀態(tài) 可有焦慮，尚安靜 時有焦慮或煩躁 常有焦慮、煩躁 嗜睡或意識模糊 出汗 無 有 大汗淋漓 呼吸頻率 輕度增

5、加 增加 常30 次/min 輔助呼吸肌活動及三凹征 常無 可有 常有 胸腹矛盾運動 哮鳴音 散在，呼吸末期 響亮、彌漫 響亮、彌漫 減弱、乃至無 脈率（次/min） 120 脈率變慢或不規(guī)則 奇脈 無，25mmHg 無，提示呼吸肌疲勞 使用2受體激動劑后 PEF 預計值或個人最佳值百分比 80% 60%80% 60% 或 100L/min或作用時間2h PaO2(吸空氣) 正常 60 mmHg 60 mmHg PaCO2 45 mmHg SaO2(吸空氣) 95% 9195% 90% PH 降低 注：PaO2：動脈血氧分壓；PaCO2：動脈二氧化碳分壓；SaO2：動脈血氧飽和度；1mmHg=

6、0.133kPa 2021/3/147 （二）慢性持續(xù)期（二）慢性持續(xù)期 指在相當長的時間內指在相當長的時間內,每周均有不同程每周均有不同程度和（或）不同頻度的癥狀出現(xiàn)。分為間度和（或）不同頻度的癥狀出現(xiàn)。分為間歇狀態(tài)、輕度持續(xù)、中度持續(xù)及重度持續(xù)歇狀態(tài)、輕度持續(xù)、中度持續(xù)及重度持續(xù)四期（表四期（表-2）。）。分型分期分度分型分期分度2021/3/148表表-2 -2 哮喘病情嚴重程度的分級哮喘病情嚴重程度的分級 癥狀 夜間癥狀 FEV1和PEF 間歇狀態(tài)（第1級） 1次/周，短暫出現(xiàn) 2次/月 FEV1 占預計值的百分比80或 PEF80個人最佳值，變異率 20。 輕度持續(xù)（第2級） 1 次

7、/周，2次/月，30。 重度持續(xù)（第4級） 每天有癥狀， 頻繁出現(xiàn)，體力活動受限 經(jīng)常出現(xiàn) FEV1 占預計值的百分比為60或 PEF30。 2021/3/149 （三）臨床緩解期（三）臨床緩解期 指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療,癥狀、體征消癥狀、體征消失失,肺功能恢復到急性發(fā)作前水平肺功能恢復到急性發(fā)作前水平,并維持并維持3個月以上個月以上 。 分型分期分度分型分期分度2021/3/1410四、控制標準四、控制標準 完完全全控控制制 部部分分控控制制 未未控控制制 ( (滿滿足足以以下下所所有有條條件件) ) ( (在在任任何何 1 1 周周內內出出現(xiàn)現(xiàn)以以下下 1 1- -2 2

8、 項項特特征征) ) （在在任任何何 1 1 周周內內） 白白天天癥癥狀狀 無無（或或2 2 次次/ /周周） 2 2 次次/ /周周 活活動動受受限限 無無 有有 夜夜間間癥癥狀狀/ /憋憋醒醒 無無 有有 需需使使 用用緩緩解解藥藥的的次次數(shù)數(shù) 無無（或或2 2 次次/ /周周） 2 2 次次/ /周周 肺肺功功能能（P PE EF F或或 F FE EV V1 1） 正正常?；蚧蛘３ｎA預計計值值/ /本本人人最最佳佳值值的的 8 80 0% % 8 80 00 0g g/ /d d 需需要要時時可可再再增增加加 1 1 種種或或多多種種藥藥物物，如如緩緩釋釋茶茶堿堿、白白三三烯烯調調

9、節(jié)節(jié)劑劑、 口口服服長長效效 2 2受受體體激激動動劑劑、口口服服激激素素 注注:每日吸入激素用量參照布地奈德。每日吸入激素用量參照布地奈德。2021/3/1451 分分級級 長長期期控控制制用用藥藥 其其他他治治療療選選擇擇 一一級級 輕輕度度間間歇歇 部部分分患患兒兒可可吸吸入入低低劑劑量量激激素素 1 10 00 02 20 00 0g g/ /d d 按按需需口口服服支支氣氣管管舒舒張張劑劑 或或吸吸入入 S SA AB BA A 或或白白三三烯烯調調節(jié)節(jié)劑劑 二二級級 輕輕度度持持續(xù)續(xù) 吸吸入入激激素素 1 10 00 04 40 00 0g g/ /d d 緩緩釋釋茶茶堿堿 或或白

10、白三三烯烯調調節(jié)節(jié)劑劑 或或吸吸入入色色甘甘酸酸鈉鈉 p pM MD DI I 1 10 0m mg g，每每日日 2 23 3 次次 三三級級 中中度度持持續(xù)續(xù) 吸吸入入激激素素 4 40 00 06 60 00 0g g/ /d d 吸吸入入激激素素 4 40 00 06 60 00 0g g/ /d d+ +緩緩釋釋茶茶堿堿 或或吸吸入入激激素素4 40 00 06 60 00 0g g/ /d d+ +口口服服長長效效2 2受受體體激激動動劑劑 或或吸吸入入激激素素 4 40 00 06 60 00 0g g/ /d d+ +白白三三烯烯調調節(jié)節(jié)劑劑 四四級級 重重度度持持續(xù)續(xù) 吸吸入

11、入激激素素 6 60 00 08 80 00 0g g/ /d d 或或霧霧化化吸吸入入布布地地奈奈德德混混懸懸液液 0 0. .5 5m mg g/ /d d，每每日日 2 2 次次 如如需需要要時時可可再再增增加加 1 1 種種或或多多種種藥藥物物：緩緩釋釋茶茶堿堿、白白三三烯烯調調節(jié)節(jié)劑劑、口口服服長長效效 2 2受受體體激激動動劑劑、口口服服激激素素 表表-10 5-10 5歲以下的長期治療方案歲以下的長期治療方案注注:每日吸入激素用量參照布地奈德。每日吸入激素用量參照布地奈德。2021/3/1452十一、特殊類型哮喘的用藥十一、特殊類型哮喘的用藥（一）職業(yè)性哮喘（一）職業(yè)性哮喘（二）

12、運動型哮喘（二）運動型哮喘（三）藥物性哮喘（三）藥物性哮喘（四）妊娠合并哮喘（四）妊娠合并哮喘（五）月經(jīng)性哮喘（五）月經(jīng)性哮喘（六）咳嗽變異性哮喘（六）咳嗽變異性哮喘（七）激素抵抗性哮喘（七）激素抵抗性哮喘2021/3/1453（一）職業(yè)性哮喘（一）職業(yè)性哮喘處理原則處理原則:首先是脫離工作崗位首先是脫離工作崗位,停止與變應原的接停止與變應原的接觸。藥物治療與其它非職業(yè)性哮喘相同。觸。藥物治療與其它非職業(yè)性哮喘相同。用藥原則用藥原則:參照指南規(guī)范用藥參照指南規(guī)范用藥,每天規(guī)律吸入糖皮質每天規(guī)律吸入糖皮質激素激素,必要時吸入短效必要時吸入短效2受體激動劑。受體激動劑。2021/3/1454（二）

13、運動性哮喘（二）運動性哮喘（EIA）處理原則處理原則:首先首先非藥物治療非藥物治療(改善運動環(huán)境或改變運改善運動環(huán)境或改變運動項目動項目),不能預防哮喘發(fā)作不能預防哮喘發(fā)作,則進行則進行藥物治療藥物治療。用藥原則用藥原則: 吸入吸入2受體激動劑是首選預防藥物。受體激動劑是首選預防藥物。 白三烯受體拮抗劑也可以預防白三烯受體拮抗劑也可以預防EIA。 但對但對2受體激動劑過敏的輕度受體激動劑過敏的輕度EIA患者可考慮使患者可考慮使用色甘酸鈉。用色甘酸鈉。 吸入激素可用于上述藥物無效的中、重度吸入激素可用于上述藥物無效的中、重度EIA患患者的防治。者的防治。2021/3/1455（三）藥物性哮喘（三

14、）藥物性哮喘處理原則處理原則:立即立即停用停用誘發(fā)哮喘的藥物誘發(fā)哮喘的藥物,并配合藥物治并配合藥物治療。療。用藥原則用藥原則: 藥物變態(tài)反應所致藥物變態(tài)反應所致抗過敏治療抗過敏治療（青霉素類抗生素、血清制劑、蛋白制劑、碘劑等）（青霉素類抗生素、血清制劑、蛋白制劑、碘劑等） 阿司匹林類藥物誘發(fā)阿司匹林類藥物誘發(fā)大劑量激素突擊療法大劑量激素突擊療法 藥物藥理作用所致藥物藥理作用所致預防為主預防為主,避免使用避免使用（受體阻滯劑等）受體阻滯劑等）2021/3/1456（四）妊娠合并哮喘（四）妊娠合并哮喘處理原則處理原則:既要有效控制既要有效控制,又要盡可能避免對胎兒的又要盡可能避免對胎兒的不良影響。

15、不良影響。用藥原則用藥原則: 盡可能通過非藥物方法盡可能通過非藥物方法; 避免使用對孕婦、胎兒有害或安全性尚不確定的避免使用對孕婦、胎兒有害或安全性尚不確定的藥物藥物; 如果病情需要用藥如果病情需要用藥,應將劑量控制在最低水平應將劑量控制在最低水平; 盡可能通過吸入方式給藥。盡可能通過吸入方式給藥。2021/3/1457（五）月經(jīng)性哮喘（五）月經(jīng)性哮喘處理原則處理原則: : 發(fā)作前、發(fā)作期采用與普通哮喘相同的階梯治療發(fā)作前、發(fā)作期采用與普通哮喘相同的階梯治療方案方案; ; 同時可采用針對促發(fā)因素的治療措施同時可采用針對促發(fā)因素的治療措施黃體酮黃體酮替代治療替代治療; ;胸腺肽胸腺肽提高免疫功能

16、提高免疫功能; ; 內科治療效果不佳內科治療效果不佳, ,可手術治療?？墒中g治療。2021/3/1458（六）咳嗽變異性哮喘（六）咳嗽變異性哮喘處理原則處理原則: 避免接觸過敏原、治療同典型哮喘避免接觸過敏原、治療同典型哮喘; 停藥后反復發(fā)作停藥后反復發(fā)作,應查清過敏原應查清過敏原,有效預防。有效預防。用藥原則用藥原則: 參考輕度持續(xù)性哮喘的治療方案參考輕度持續(xù)性哮喘的治療方案; ; 吸入激素至少持續(xù)吸入激素至少持續(xù)3 3個月個月, ,以免復發(fā)以免復發(fā); ; 抗變態(tài)反應藥物和肥大細胞穩(wěn)定劑也有良好效抗變態(tài)反應藥物和肥大細胞穩(wěn)定劑也有良好效果果, ,應持續(xù)用藥應持續(xù)用藥2 2周以上周以上; ;2021/3/1459（七）激素抵抗性哮喘（七）激素抵抗性哮喘處理原則處理原則:采取全面、綜合、系統(tǒng)及個體化治療。采取全面、綜合、系統(tǒng)及個體