狹窄性腱鞘炎的針刀治療

1、狹窄狹窄性肌腱鞘炎性肌腱鞘炎的的針刀治療針刀治療廣州和諧醫(yī)院廣州和諧醫(yī)院腦癱康復治療中心腦癱康復治療中心張遠景張遠景臨床講座臨床講座定義定義v指屈肌腱狹窄性腱鞘炎又稱“扳機指”?？砂l(fā)生于不同年齡，多見于中年婦女及手工勞動者，亦可見于嬰幼兒。v前者是由指屈肌腱在纖維鞘管起始部反復摩擦造成，后者多為先天性所致。腱鞘炎分類腱鞘炎分類v分類：v（1）橈骨莖突狹窄性腱鞘炎；v（2）屈指肌腱腱鞘炎。v腱鞘炎的5種類型：狹窄性腱鞘炎；急性纖維性腱鞘炎；急性漿液性腱鞘炎；急性化膿性腱鞘炎 ;結(jié)核性腱鞘炎：為結(jié)核桿菌感染所致。解剖解剖v腱鞘就是套在肌腱外面的雙層套管樣密閉的滑膜管，腱鞘就是套在肌腱外面的雙層套管

2、樣密閉的滑膜管，是保護肌腱的滑液鞘。是保護肌腱的滑液鞘。v腱鞘分纖維層和滑膜層：纖維層位于外層為深筋腱鞘分纖維層和滑膜層：纖維層位于外層為深筋膜增厚所形成。對肌腱起滑車和約束作用。腱鞘的膜增厚所形成。對肌腱起滑車和約束作用。腱鞘的滑膜層位于腱纖維鞘內(nèi)。為雙層圓筒形的鞘，兩層滑膜層位于腱纖維鞘內(nèi)。為雙層圓筒形的鞘，兩層之間含有少量滑液，起潤滑和營養(yǎng)肌腱的作用。整之間含有少量滑液，起潤滑和營養(yǎng)肌腱的作用。整個滑液鞘內(nèi)層包在肌腱的表面。外層貼在腱纖維鞘個滑液鞘內(nèi)層包在肌腱的表面。外層貼在腱纖維鞘內(nèi)面，由此構(gòu)成了密閉、潛在的間隙內(nèi)面，由此構(gòu)成了密閉、潛在的間隙- -滑膜腔。在滑膜腔。在內(nèi)、外層滑膜轉(zhuǎn)折

3、部，其間的結(jié)締組織、血管、神內(nèi)、外層滑膜轉(zhuǎn)折部，其間的結(jié)締組織、血管、神經(jīng)和淋巴管一起，在骨面到肌腱下面即在肌腱貼骨經(jīng)和淋巴管一起，在骨面到肌腱下面即在肌腱貼骨面的一側(cè)，相互移行形成的滑膜皺襞面的一側(cè)，相互移行形成的滑膜皺襞- -腱系膜，其腱系膜，其中有供應肌腱的血管通過。中有供應肌腱的血管通過。小兒先天性指屈肌腱鞘炎小兒先天性指屈肌腱鞘炎v小兒先天性指屈肌腱鞘炎是嬰幼兒特有的一種先天性疾病，與成人狹窄性腱鞘炎（彈響指或扳機指）不同，以往由于對本病缺乏認識，以致誤診或漏診而延誤治療者較多，影響了患兒拇指的功能與正常發(fā)育，同時對確診后的治療方法意見并不統(tǒng)一。發(fā)病機制發(fā)病機制v小兒先天性指屈肌腱鞘

4、炎與成人發(fā)病機理不同，多發(fā)于單側(cè)，小兒先天性指屈肌腱鞘炎與成人發(fā)病機理不同，多發(fā)于單側(cè)，也有雙側(cè)。小兒多由于拇指也有雙側(cè)。小兒多由于拇指2粒籽骨處屈肌腱鞘的粒籽骨處屈肌腱鞘的A1滑車發(fā)滑車發(fā)生肥厚、變窄，局部肌腱在滑車處近端形成小硬結(jié)，造成拇生肥厚、變窄，局部肌腱在滑車處近端形成小硬結(jié)，造成拇指指間關(guān)節(jié)被絞鎖于屈曲的位置而不能伸直。用力揉搓后會指指間關(guān)節(jié)被絞鎖于屈曲的位置而不能伸直。用力揉搓后會加重屈肌腱粘連、增生、肥厚、狹窄，有的造成指間關(guān)節(jié)屈加重屈肌腱粘連、增生、肥厚、狹窄，有的造成指間關(guān)節(jié)屈曲畸形。學齡后期，拇指指間關(guān)節(jié)可發(fā)生不同程度的皮膚和曲畸形。學齡后期，拇指指間關(guān)節(jié)可發(fā)生不同程度的

5、皮膚和關(guān)節(jié)囊攣縮，有的發(fā)生拇指末節(jié)尺偏畸形，即使此時手術(shù)，關(guān)節(jié)囊攣縮，有的發(fā)生拇指末節(jié)尺偏畸形，即使此時手術(shù)，拇指的功能也會受到一定的影響。先天性指屈肌腱鞘炎很少拇指的功能也會受到一定的影響。先天性指屈肌腱鞘炎很少能自愈，因此提倡早發(fā)現(xiàn)早治療。能自愈，因此提倡早發(fā)現(xiàn)早治療。診斷診斷v小兒先天性指屈肌腱鞘炎多表現(xiàn)為手指伸直受限，指間關(guān)節(jié)固定于屈曲位，伸直指間關(guān)節(jié)時發(fā)生彈響或指間關(guān)節(jié)絞鎖于屈曲位而不能伸直，掌指關(guān)節(jié)過伸時，于掌指關(guān)節(jié)處掌面可觸及結(jié)節(jié)，壓痛不明顯，診斷比較容易。鑒別診斷鑒別診斷v須與先天性屈曲指畸形鑒別。v先天性屈曲指是一種少見的手部畸形，主要表現(xiàn)為近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲攣縮，常于生后第1

6、年發(fā)病，多為雙側(cè)，常累及小指，一般不累及拇指，先天性指屈肌腱鞘炎在掌指關(guān)節(jié)過伸時，于掌指關(guān)節(jié)處掌面可觸及結(jié)節(jié)，而后者不能觸及結(jié)節(jié)。常規(guī)治療常規(guī)治療v由于小兒先天性指屈肌腱鞘炎發(fā)病機理與成人不同，不宜用強的松龍局部封閉治療，防止發(fā)生腱鞘周圍粘連，注入拇長屈肌腱使其變性，被動屈指時斷裂，注入血管神經(jīng)后發(fā)生意外；v常用的保守治療通常無效；v應手術(shù)治療。手術(shù)治療手術(shù)治療v（1）手術(shù)切開法：手術(shù)切開法是在直視下進行，切開皮膚后沿腱鞘方向鈍性分離，但要避免損傷指血管和指神經(jīng)；腱鞘采取單純切開或部分切除，視術(shù)中情況而定，創(chuàng)傷相對較大且治療費用較高。v（2）經(jīng)皮松解法。經(jīng)皮松解法以小針刀療法為主，具有一定的優(yōu)

7、越性，針刀的治療特點是：簡；便；廉；驗。應在全麻下進行針刀微創(chuàng)治療；選用0.7mm40mm漢章針刀或刃針為治療工具，盡可能減少損傷；在明確診斷，明確病變位置的情況下用針刀微創(chuàng)松解增厚腱鞘、特別是A1環(huán)完成治療。 單側(cè)患病初始針刀治療單側(cè)患病初始針刀治療針刀治療針刀治療體位與麻醉體位與麻醉v全麻或局麻后，患兒平臥于術(shù)床，患肢外展置于墊板上，手指自然放松，掌心向上；助手一手抓住患手前臂、另一手抓住患指末節(jié)固定并伸展患指。針刀治療針刀治療方法方法v在患指掌骨頭掌側(cè)找到一個索狀結(jié)節(jié)物，在索狀結(jié)節(jié)物較緊的一側(cè)進針，針刀直刺入皮膚及皮下。沿肌腱走行方向由近向遠端作縱向切割，切割時可感到針刀尖有“咔咔”聲響

8、以及明顯的切割阻力感，切割至阻力感消失，患指可隨著切割漸漸松開、伸直。 如患指尚未伸直，可在索狀結(jié)節(jié)的另一側(cè)再作松解，至患指自由伸直即為松解成功。v出針按壓，再次消毒皮膚后創(chuàng)口貼保護針眼。術(shù)中針刃應防止從兩側(cè)進針過深（不可深達骨面），以免損傷血管神經(jīng)束。保持針眼48小時不被污染。如無特殊不需服藥。注意事項注意事項v針刀微創(chuàng)松解治療小兒先天性指屈肌腱鞘炎的目的主要是通針刀微創(chuàng)松解治療小兒先天性指屈肌腱鞘炎的目的主要是通過切開腱纖維鞘過切開腱纖維鞘A1A1環(huán)，解除對屈指肌腱的束縛。腱纖維鞘環(huán)，解除對屈指肌腱的束縛。腱纖維鞘A1A1環(huán)是指掌側(cè)深筋膜增厚所形成的骨纖維管道。而在腱纖維鞘環(huán)是指掌側(cè)深筋膜

9、增厚所形成的骨纖維管道。而在腱纖維鞘的前后緣，解剖也發(fā)現(xiàn)此處較韌帶的其他部分要厚韌，這與的前后緣，解剖也發(fā)現(xiàn)此處較韌帶的其他部分要厚韌，這與肌腱和骨性突起的摩擦有關(guān)。因此治療扳機指只需切開此肌腱和骨性突起的摩擦有關(guān)。因此治療扳機指只需切開此纖維鞘即可操作中勿傷及肌腱、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)，否則都會導纖維鞘即可操作中勿傷及肌腱、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)，否則都會導致治療失敗。致治療失敗。v另外，針刀微創(chuàng)治療術(shù)后囑咐家長幫助患兒進行患指的鍛煉另外，針刀微創(chuàng)治療術(shù)后囑咐家長幫助患兒進行患指的鍛煉非常重要，不但可以避免肌腱粘連，還可盡快幫助患指恢復非常重要，不但可以避免肌腱粘連，還可盡快幫助患指恢復功能。功能。v如果松解不夠

10、，可對患指進行伸直位固定。如果松解不夠，可對患指進行伸直位固定。 屈指肌狹窄性腱鞘炎的針刀治療v“扳機指扳機指“、”彈響指彈響指”多發(fā)于中老年病人多發(fā)于中老年病人,女性多女性多于男性于男性,約約4:1; 各手指的好發(fā)順序為拇、中、環(huán)、食各手指的好發(fā)順序為拇、中、環(huán)、食和小指和小指v主要癥狀主要癥狀:掌指關(guān)節(jié)處疼痛和屈伸功能受限掌指關(guān)節(jié)處疼痛和屈伸功能受限v由于手指伸、屈頻繁，肌腱與腱鞘摩擦而易勞損，由于手指伸、屈頻繁，肌腱與腱鞘摩擦而易勞損，所以屈指肌狹窄性腱鞘炎特別常見。有的采用保守所以屈指肌狹窄性腱鞘炎特別常見。有的采用保守療法，療效較差。手術(shù)療法又不易為人們接受，而療法，療效較差。手術(shù)療

11、法又不易為人們接受，而針刀閉合型手術(shù)治療既簡便又安全，療效頗佳針刀閉合型手術(shù)治療既簡便又安全，療效頗佳,一次一次即愈。即愈。病因病理v v拇指的情況更為特殊,在掌指關(guān)節(jié)處有一對籽骨,拇長屈肌在兩骨之間通過,三面是硬的骨質(zhì).v籽骨的擠壓,使腱鞘壁本身發(fā)生水腫增厚,進而修復、粘連、結(jié)疤,加之傷后滑液分泌減少,更增加其摩擦損傷,使管腔變窄而防礙肌腱活動臨床表現(xiàn)與診斷v有手指損傷或勞損史。v第2-5指在遠側(cè)掌橫紋至進側(cè)指橫紋之間常有疼痛及摩擦感，或有“扳機”現(xiàn)象。v拇長屈肌腱鞘狹窄時，則在掌指橫紋上，即拇指指根部疼痛，有時向腕部放射，拇指不能屈曲或伸直，常有“彈響”現(xiàn)象。v部分比仍則晨起開始活動時疼痛

12、較重，而活動一段時間后則疼痛反而減輕。v在第2-5指的遠側(cè)掌橫紋附近可捫及結(jié)節(jié)、條索樣物，且壓痛明顯。手指屈伸功能障礙，輕者不靈活，重者有彈響現(xiàn)象;扳機指,甚至完全不能活動,不能持物.v檢查時，拇指呈屈曲位畸形，伸、屈受限。在掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)有敏銳、局限性壓痛，可以捫及硬結(jié)、痛性結(jié)節(jié),隨手指的屈伸而滑動,且壓痛明顯。針刀治療v適應癥與禁忌癥 凡狹窄性腱鞘炎均為針刀閉合型手術(shù)治療適應癥。v體位 俯臥位，掌心向上，腕下墊以脈枕，手平放于治療臺上。體表標志v魚際紋 亦稱掌拇斜紋、掌近紋、大魚際紋。適于拇指單獨活動，近斷起于魚際尺側(cè)，斜向下外，遠端則漸呈橫行，達手掌橈側(cè)緣，其橫行部深面正對第二掌骨頭。v

13、掌中橫紋 從魚際紋橈側(cè)端起，橫行向尺側(cè)，達第四指蹼垂線上，它是由2-5指掌指關(guān)節(jié)活動形成，平對2、3掌骨頭。v 掌遠橫紋 從第二指蹼達手掌尺側(cè)緣，平對第3、4、5掌骨頭，適于3、4、5指活動，是屈指肌腱鞘的起始端。v2-5指根橫紋 即近端橫紋，適在指蹼水平，相對應的是近節(jié)指骨中段。v拇指指根橫紋 拇指指根橫紋與2-5指根橫紋所對應的部位完全不同，拇指指根橫紋正與掌指關(guān)節(jié)相對。v掌指關(guān)節(jié)投影 掌遠紋尺側(cè)端與掌中紋橈側(cè)端兩端的連線，為2-5指掌指關(guān)節(jié)的投影，也就是屈指肌腱腱鞘的其始部；拇指則以指根橫紋正中為標志。v屈指肌腱走行投影 各指掌面近側(cè)橫紋（指根橫紋）中點與腕遠側(cè)橫紋中點連線為2-4指肌腱

14、的走行路線 定點v2-4指屈指肌腱鞘起始點 掌遠橫紋與指近橫紋之間壓痛點及所觸到的硬結(jié)、條索v的壓痛處，多在掌遠橫紋上，而不是在指根橫紋上，有幾處病變定幾點。v2）拇指屈指肌腱鞘起始點 拇指掌指關(guān)節(jié)橫紋（指根橫紋）正中硬結(jié)處定1點（應在v兩籽骨之間）。消毒與麻醉v皮膚常規(guī)消毒，戴手套，鋪無菌巾，局麻后行針刀術(shù)。消毒必須嚴格，達到相鄰指掌、背、指蹼處指甲處，面積要足夠大。鋪巾時，要遮蓋所有非手術(shù)的各指，留出術(shù)指，以便檢查治療效果。 針刀操作v第2-4指屈肌狹窄性腱鞘炎的治療刀口線與屈指肌腱走行絕對平行，刀體與掌部皮面垂直?？焖俅倘肫つw，勻速推進，深達骨面。此時，刀鋒已穿過肌腱。提起刀鋒，先縱行切

15、開2刀，再做縱行疏通與橫行剝離，若有結(jié)節(jié)或條索將其縱行切開，直到扳機現(xiàn)象減輕或消失。同時，在切2-3刀后，如感到未完全切開腱鞘，可將刀鋒提起至腱鞘表層，然后傾斜刀體幾與皮面平行，刀鋒對向腱鞘壁平行方向近、遠端推動刀鋒，以使未完全切開的腱鞘全部松解。v在針刀操作中，要檢查治療效果。將刀鋒提起至皮下，讓患者屈、伸患指，如無彈響和扳機現(xiàn)象，活動自如，則可出刀。安全和術(shù)后恢復問題 v無論在哪個指的屈指腱鞘，一定要反復捫清楚“彈卡”點，確認“彈卡”點后在皮下、腱鞘表面、腱鞘內(nèi)注射少量利卡，總量半毫升足夠。進針后一定要確認針尖不能偏離肌腱中點，腱鞘炎在疼痛急性期時腱鞘往往比較脆、厚，在慢性期時或病程較長時腱鞘往往非常堅韌，針刀在突破腱鞘時會產(chǎn)生不同手感。另外針刀突破腱鞘后即抵觸肌腱，手下會有韌、彈性感，此時停止進刀，輕微提起針刀，剛剛提出腱鞘后緊挨原刀口平行肌腱走行方向依次切開，仔細體會就能感知，一般松開510mm就可以了。記住將針刀扎入腫脹的肌腱“剝離”以期“松解”是不可取的，只會造成額外的損傷。v術(shù)后恢復非常重要，肌腱松解后既要鍛煉防止繼發(fā)粘連，又要避免過度運動導致炎癥反應、腫脹，造成沒必要的痛苦。我