自發(fā)性腦出血診療指南2015

1、AHA/ASA自發(fā)性腦出血診療指南2015Stroke. 2015 May 28一、急診診斷和評估一、急診診斷和評估n1. 基線嚴(yán)重程度評估應(yīng)該作為 ICH 患者初次評估的一部分（I 類推薦，B 級證據(jù)；新增推薦內(nèi)容）；n2. 采取快速快速影像學(xué)檢查（CT 或 MRI）來鑒別缺血性卒中和 ICH（I 類推薦，A 級證據(jù)；同上一版指南）；n3. 行 CT 血管造影和增強(qiáng) CT 以篩選具有血腫擴(kuò)大風(fēng)險的患者（b 類推薦，B 級證據(jù)）；如果臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查可疑，CT 血管造影、靜脈造影、增強(qiáng) CT、增強(qiáng) MRI、MR 血管造影、靜脈造影對發(fā)現(xiàn)潛在器質(zhì)性病變（包括血管畸形、腫瘤）具有一定價值（a

2、類推薦，B 級證據(jù)；同上一版指南）。二、止血和凝血障礙二、止血和凝血障礙 / 抗血小板抗血小板藥物藥物 / 預(yù)防深靜脈血栓形成預(yù)防深靜脈血栓形成n1. 合并嚴(yán)重凝血因子缺乏或嚴(yán)重血小板減少的患者應(yīng)該適當(dāng)補(bǔ)充凝血因子或血小板（類推薦，C 級證據(jù)；同上一版指南）；n2. 由于服用 VKA（維生素 K 拮抗劑）而導(dǎo)致 INR 升高的 ICH 患者，應(yīng)停用 VKA，補(bǔ)充維生素 K 依賴的凝血因子，糾正 INR 值，并靜脈應(yīng)用維生素 K（類推薦，C 級證據(jù)）；使用 PCCs（凝血酶原復(fù)合物）比使用 FFP（冰凍新鮮血漿）并發(fā)癥更少，糾正 INR 更為迅速，作為首選考慮（b 類推薦， B 級證據(jù)）。rFV

3、IIa 并不能糾正全部凝血異常，盡管可降低 INR，從而不能完全恢復(fù)正常血栓形成機(jī)制。因此，不推薦常規(guī)應(yīng)用 rFVIIa（類推薦， C 級證據(jù)；較上一版指南有修訂）；n3. 對于服用達(dá)比加群、利伐沙班或阿哌沙班的 ICH 患者，可給予患者個體化考慮采用 FEIBA（FVIII 抑制物旁路活性）、其他 PCCs 或者 rFVIIa 治療。如果患者在發(fā)病前 2 小時內(nèi)服用過達(dá)比加群、利伐沙班或阿哌沙班，可考慮使用活性炭。服用達(dá)比加群的患者可考慮血液透析（IIb 類推薦，C 級證據(jù)；新增推薦內(nèi)容）；n4. 對于服用肝素的急性 ICH 患者可考慮采用魚精蛋白治療（IIb 類推薦，C 級證據(jù)；新增推薦內(nèi)

4、容）；n5. 曾經(jīng)應(yīng)用抗血小板藥物治療的 ICH 患者，血小板輸注的有效性并不確定（b 類推薦， B 級證據(jù)；較上一版指南有修訂）；n6. 盡管對于凝血機(jī)制正常的 ICH 患者，rFVIIa 可以限制血腫擴(kuò)大，但是證據(jù)表明對未經(jīng)篩選的患者，應(yīng)用 rFVIIa 會增加血栓形成風(fēng)險，且缺乏臨床獲益證據(jù)，因此，不推薦應(yīng)用 rFVIIa（類推薦，A 級證據(jù)；同上一版指南）；n7 7. ICH . ICH 患者在住院的前幾天內(nèi)應(yīng)行間歇性充氣加壓治療以預(yù)防深靜脈血栓患者在住院的前幾天內(nèi)應(yīng)行間歇性充氣加壓治療以預(yù)防深靜脈血栓形成形成（類推薦，類推薦，B B 級證據(jù)）；級證據(jù)）；加壓性彈力襪對減少加壓性彈力襪

5、對減少 DVT DVT 或改善預(yù)后無益或改善預(yù)后無益（III III 類推薦，類推薦，A A 級證據(jù)；較上一版指南有修訂）；級證據(jù)；較上一版指南有修訂）；n8. 8. 癥狀發(fā)生癥狀發(fā)生 1-4 1-4 天內(nèi)活動較少的患者，在有證據(jù)提示出血停止的條件下，天內(nèi)活動較少的患者，在有證據(jù)提示出血停止的條件下，可應(yīng)用小劑量低分子量肝素或普通肝素皮下注射以預(yù)防靜脈血栓形成（可應(yīng)用小劑量低分子量肝素或普通肝素皮下注射以預(yù)防靜脈血栓形成（b b 類推薦，類推薦，B B 級證據(jù)；同上一版指南）；級證據(jù)；同上一版指南）；n9. 9. 對于癥狀性對于癥狀性 DVT DVT 或或 PE PE（肺栓塞）的（肺栓塞）的

6、ICH ICH 患者，或可考慮全身性給予抗患者，或可考慮全身性給予抗凝藥物或凝藥物或 IVC IVC（下腔靜脈）濾器放置（下腔靜脈）濾器放置（IIa IIa 類推薦，類推薦，C C 級證據(jù)）；級證據(jù)）；到底選擇到底選擇哪一種方法進(jìn)行治療需考慮很多因素，包括發(fā)病時間、血腫穩(wěn)定性、出血的哪一種方法進(jìn)行治療需考慮很多因素，包括發(fā)病時間、血腫穩(wěn)定性、出血的原因以及患者總體狀況原因以及患者總體狀況（IIa IIa 類推薦，類推薦，C C 級證據(jù)；級證據(jù)；新增推薦內(nèi)容新增推薦內(nèi)容）。）。三、ICH 血壓管理n1. 對于收縮壓 150-220 mmHg 的住院患者，在沒有急性降壓禁忌證的情況下，快速降壓至

7、140 mmHg 可能是安全的（I 類推薦，A 級證據(jù)），并可改善患者的功能預(yù)后（IIa 類推薦，B 級證據(jù)；較上一版指南有修訂）；n2. 對于收縮壓 220 mmHg 的 ICH 患者，在持續(xù)性靜脈輸注和密切監(jiān)測血壓的情況下，進(jìn)行積極降壓治療是合理的（IIb 類推薦，C 級證據(jù)；新增推薦內(nèi)容） 。四、一般監(jiān)測和護(hù)理nICH 患者的初始監(jiān)測和管理應(yīng)該在重癥監(jiān)護(hù)病房或配置完善的卒中單元進(jìn)行，并配備具有神經(jīng)重癥專業(yè)知識的醫(yī)護(hù)人員（類推薦， B 級證據(jù)；較上一版指南有修訂）。五、血糖管理n應(yīng)監(jiān)測血糖，且避免血糖過高或過低（類推薦， C 級證據(jù)；較上一版指南有修訂）。六、體溫管理n治療 ICH 患者的

8、發(fā)熱癥狀是合理的（IIb 類推薦，C 級證據(jù)；新增推薦內(nèi)容）。七、癲癇和抗癲癇藥物n1. 臨床出現(xiàn)抽搐的患者應(yīng)使用抗癲癇藥物（類推薦， A 級證據(jù)；同上一版指南）；n2. 精神狀態(tài)改變且 EEG 顯示癇樣放電的患者可應(yīng)用抗癲癇藥物（類推薦， C 級證據(jù)；同上一版指南）；n3. 持續(xù) EEG 監(jiān)測可被用于神志受抑制程度超過腦損傷程度的 ICH 患者（a 類推薦，B 級證據(jù)；較上一版指南有修訂）；n4. 不建議預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物（ 類推薦， B 級證據(jù)；同上一版指南）。八、內(nèi)科并發(fā)癥的管理n1. 所有患者均需行吞咽困難的篩查，以減少肺所有患者均需行吞咽困難的篩查，以減少肺炎風(fēng)險炎風(fēng)險（I I 類

9、推薦，類推薦，B B 級證據(jù)；級證據(jù)；新增推薦內(nèi)新增推薦內(nèi)容容）；）；n2. 2. 在在 ICH ICH 之后采用心電圖或心肌酶檢查來篩之后采用心電圖或心肌酶檢查來篩查心肌缺血或梗死是合理的查心肌缺血或梗死是合理的（IIa IIa 類推薦，類推薦，C C 級證據(jù)；級證據(jù)；新增推薦內(nèi)容新增推薦內(nèi)容）。）。九、ICP（顱內(nèi)壓）監(jiān)測和治療n1. 對腦積水患者進(jìn)行腦室引流是合理的，尤其是伴意識水平下對腦積水患者進(jìn)行腦室引流是合理的，尤其是伴意識水平下降的患者（降的患者（a 類推薦，類推薦，B 級證據(jù)；較上一版指南有修訂）；級證據(jù)；較上一版指南有修訂）；n2. 出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮 IC

10、P 監(jiān)測和給予相應(yīng)處理：監(jiān)測和給予相應(yīng)處理：ICH 患者患者 GCS 評分小于或等于評分小于或等于 8分、出現(xiàn)小腦幕疝的臨床表現(xiàn)、嚴(yán)重腦分、出現(xiàn)小腦幕疝的臨床表現(xiàn)、嚴(yán)重腦室內(nèi)出血、腦積水。根據(jù)腦血流自動調(diào)節(jié)的情況保持腦灌注壓室內(nèi)出血、腦積水。根據(jù)腦血流自動調(diào)節(jié)的情況保持腦灌注壓在在 50-70 mmHg 之間（之間（b 類推薦，類推薦， C 級證據(jù)；同上一版指級證據(jù)；同上一版指南）；南）；n3. ICP 升高的升高的 ICH 患者不應(yīng)該給予類固醇激素治療患者不應(yīng)該給予類固醇激素治療（III 類推薦，類推薦，B 級證據(jù)；級證據(jù)；新增推薦內(nèi)容新增推薦內(nèi)容）。）。十、IVH（腦室內(nèi)出血）n1. 盡管

11、腦室內(nèi)注射 r-tPA 的并發(fā)癥發(fā)生率相對較低，但是這種治療方法的有效性和安全性仍不清楚（b 類推薦， B 級證據(jù)；較上一版指南有修訂）；n2. IVH 內(nèi)鏡治療的有效性尚不清楚（b 類推薦， B 級證據(jù)；新增推薦內(nèi)容）。十一、ICH 的外科治療方法n1. 小腦出血伴神經(jīng)功能惡化、腦干受壓和 / 或腦室梗阻致腦積水者應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫（類推薦， B 級證據(jù)）；不推薦以腦室引流作為這些患者的初始治療（類推薦， C 級證據(jù)；同上一版指南）；n2. 對于大多數(shù)幕上 ICH 患者而言，手術(shù)的有效性尚不明確（b 類推薦， A 級證據(jù)；較上一版指南有修訂），以下 3-6 條列出了例外以及可能可以考慮手術(shù)的

12、亞組患者；n3. 當(dāng)患者惡化時早期進(jìn)行血腫清除術(shù)并沒有顯著的優(yōu)勢（IIb 類推薦，A 級證據(jù)；新增推薦內(nèi)容）；n4. 進(jìn)行性惡化的患者可考慮幕上血腫清除術(shù)，以挽救生命（IIb 類推薦，C 級證據(jù)；新增推薦內(nèi)容）；n5. 對于伴有以下情況的幕上 ICH 患者可采用去骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合血腫清除術(shù)治療以減少死亡率：昏迷、顯著中線移位的大面積血腫、ICP 升高且藥物治療無效（IIb 類推薦，C 級證據(jù)；新增推薦內(nèi)容）；n6. 使用立體定向設(shè)備進(jìn)行微創(chuàng)血腫清除術(shù)，單用內(nèi)鏡或與溶栓藥物聯(lián)用，這些方式的療效尚不明確（b 類推薦， B 級證據(jù)；較上一版指南有修訂）。十二、預(yù)后預(yù)測及放棄技術(shù)支持n早期積極治

13、療，并推遲不搶救措施，至少等到患者入院第二天才可能放棄搶救（a 類推薦， B 級證據(jù)）。之前就已同意不搶救的患者不在此列。目前關(guān)于 ICH 早期預(yù)后的預(yù)測可能存在偏倚，因為沒有考慮到早期放棄技術(shù)支持和搶救的影響。即使對于放棄搶救的患者，也應(yīng)給予恰當(dāng)?shù)膬?nèi)科和外科治療，除非有明確的禁忌證（較上一版指南有修訂）。十三、ICH 復(fù)發(fā)的預(yù)防n1. 對患者 ICH 復(fù)發(fā)風(fēng)險分層評估將影響治療策略，ICH 復(fù)發(fā)風(fēng)險應(yīng)考慮以下因素：（1）初發(fā) ICH 的出血部位；（2）高齡；（3）MRI GRE 序列顯示微出血病灶及其數(shù)量；（4）正在口服抗凝藥物；（5）載脂蛋白 E2 或4 等位基因的攜帶者（a 類推薦， B

14、 級證據(jù)；較上一版指南有修訂）；n2. 所有 ICH 患者均應(yīng)控制血壓（類推薦， A 級證據(jù)；較上一版指南有修訂）。ICH 發(fā)生后應(yīng)立即給予控制血壓的措施（類推薦， A 級證據(jù)；新增推薦內(nèi)容）。長期血壓控制目標(biāo)為 130/80 mmHg 是合理的（IIa 類推薦，B 級證據(jù)；新增推薦內(nèi)容）；n3. 3. 生活方式的改變，包括避免每天超過生活方式的改變，包括避免每天超過 2 2 次的飲酒，避免吸煙和藥物濫用，以及治療阻塞次的飲酒，避免吸煙和藥物濫用，以及治療阻塞性睡眠呼吸暫停等可能對預(yù)防性睡眠呼吸暫停等可能對預(yù)防 ICH ICH 復(fù)發(fā)是有益的（復(fù)發(fā)是有益的（b b 類推薦，類推薦， B B 級證

15、據(jù)；較上一版指南級證據(jù)；較上一版指南有修訂）；有修訂）；n4. 4. 非瓣膜性房顫患者建議避免長期服用抗凝藥物以防增加自發(fā)性腦葉非瓣膜性房顫患者建議避免長期服用抗凝藥物以防增加自發(fā)性腦葉 ICH ICH 患者復(fù)發(fā)風(fēng)險患者復(fù)發(fā)風(fēng)險（a a 類推薦，類推薦，B B 級證據(jù)；同上一版指南）；級證據(jù)；同上一版指南）；n5. 5. 非腦葉性非腦葉性 ICH ICH 患者可以應(yīng)用抗凝藥物，患者可以應(yīng)用抗凝藥物，所有所有 ICH ICH 患者都可應(yīng)用抗血小板藥物，尤其是有患者都可應(yīng)用抗血小板藥物，尤其是有應(yīng)用這些藥物的明顯指征時應(yīng)用這些藥物的明顯指征時（b b 類推薦，類推薦， B B 級證據(jù)；較上一版指南有修訂）；級證據(jù)；較上一版指南有修訂）；n6. 抗凝藥物相關(guān)性 ICH 患者重新開始口服抗凝藥物的最佳時間尚不明確。在非機(jī)械性瓣膜患者中，至少在 4 周內(nèi)避免口服抗凝藥物（IIb 類推薦，B 級證據(jù)；新增推薦內(nèi)容）。如果有使用指征，ICH 發(fā)生后數(shù)天可開始阿司匹林單藥治療，盡管其最佳使用時間尚不清楚（IIa 類推薦，B 級證據(jù)；新增推薦內(nèi)容）；n7. 在伴有房顫的腦出血患者中使用達(dá)比加群、利伐沙班或阿哌沙班減少復(fù)發(fā)風(fēng)險的有效性尚不清楚（IIb