醫(yī)囑處理制度

1、關(guān)于醫(yī)囑 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。 是根據(jù)患者病情制訂的診療計劃，是護(hù)士執(zhí)行各項治療的依據(jù)。 醫(yī)囑由醫(yī)生護(hù)士共同完成。 醫(yī)囑的法律效力 醫(yī)囑也是醫(yī)療事故處理條例所規(guī)定的法庭證據(jù)。 侵權(quán)責(zé)任法的實施，已沒有主觀病歷和客觀病歷之分，患方可以復(fù)印所有的病歷資料！ 發(fā)生糾紛的病歷中任何一個地方（包括醫(yī)囑）被發(fā)現(xiàn)作假，整份病歷就會失去法律效力，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就會被直接推定有錯負(fù)全責(zé)！負(fù)全責(zé)！醫(yī)囑的分類 醫(yī)囑根據(jù)其有效時間和下達(dá)途徑分為長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、書面醫(yī)囑、口頭醫(yī)囑等 口頭醫(yī)囑、書面醫(yī)囑 長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑 長期備用醫(yī)囑、臨時備用醫(yī)囑長期醫(yī)囑的概念 長期醫(yī)囑是指執(zhí)行兩次以上的定期醫(yī)囑,有

2、效時間在24小時以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止時間后失效 。規(guī)范的長期醫(yī)囑單設(shè)計及內(nèi)容 長期醫(yī)囑包括患者姓名、科別、床號、住院（病歷）號、頁碼、起始日期和時間、醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名 黑色黑色長期醫(yī)囑內(nèi)容的下達(dá)順序 疾病護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、飲食、病重或病危（非病重病危不寫）、體位要求、特殊處理（監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸Q2h、記錄出入量、霧化等） 、常用口服藥、注射用藥、靜脈用藥。臨時醫(yī)囑的概念 臨時醫(yī)囑指一次完成的醫(yī)囑，有效時間在24小時內(nèi)，一般僅執(zhí)行一次。包括診斷性的一次性檢查、處置、臨時用藥。 有的臨時醫(yī)囑限定執(zhí)行時間，如會診、手術(shù)、檢驗、X線攝片及各項特殊檢查等;

3、 有的臨時醫(yī)囑需立即執(zhí)行，如阿托品0.5mg 肌注，st。 出院、轉(zhuǎn)科、死亡等列入臨時醫(yī)囑。 規(guī)范的臨時醫(yī)囑單設(shè)計及內(nèi)容 臨時醫(yī)囑的項目包括患者姓名、科別床號、住院（病歷）號、頁碼、日期、下達(dá)醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。 臨時醫(yī)囑內(nèi)容包括各種醫(yī)技檢查、臨時處置、臨時治療、病危病重、出院、轉(zhuǎn)床、長期備用醫(yī)囑（PRN）的執(zhí)行記錄。 紅色紅色醫(yī)囑單在病歷中的排列位置 運行病歷中醫(yī)囑單的排列順序： 體溫單長期醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單 排在正數(shù)第二、三位。(按頁數(shù)順序逆排) 出院病歷中醫(yī)囑單的排列順序： -長期醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單體溫單 排在倒數(shù)第二、三位。(按頁數(shù)順序順排) 資質(zhì)：

4、取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格的注冊護(hù)士方可處理和執(zhí)行醫(yī)囑！關(guān)于執(zhí)行醫(yī)囑 1.臨床科室護(hù)士負(fù)責(zé)打印醫(yī)囑執(zhí)行單，并與管床的責(zé)任護(hù)士核對執(zhí)行，責(zé)任護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時間和姓名。 2.在執(zhí)行醫(yī)囑的過程中，必須嚴(yán)格遵守查對制度，以防差錯和事故發(fā)生。執(zhí)行醫(yī)囑時嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人查對制度關(guān)于執(zhí)行醫(yī)囑 1.臨床科室每天對所有患者醫(yī)囑必須總核對一次 2.臨床科室醫(yī)囑執(zhí)行單實施一人一日一單制。醫(yī)囑執(zhí)行單在科室專項保存。規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑與保障患者安全 臨床工作中經(jīng)常可遇到一些特殊情況，如危重患者搶救時醫(yī)生來不及書寫醫(yī)囑；正在進(jìn)行無菌操作，醫(yī)生不能書寫醫(yī)囑，而患者又急需處理；患者突然出現(xiàn)病情變化，醫(yī)生不能立即到達(dá)現(xiàn)

5、場給患者緊急處理。在這些特殊情況下，醫(yī)生可以使用口頭醫(yī)囑。建立與完善醫(yī)護(hù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，確保患者的醫(yī)療安全，對此要有嚴(yán)格的管理措施。護(hù)士怎樣正確執(zhí)行口頭醫(yī)囑 因搶救急危重患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時，醫(yī)生準(zhǔn)確的下達(dá)，護(hù)士復(fù)述一便，醫(yī)護(hù)雙方確認(rèn)無誤，雙重檢查，護(hù)士執(zhí)行。 護(hù)士執(zhí)行后將相關(guān)物品留存。（藥物、安瓿、藥瓶等，待搶救結(jié)束后核查）。 護(hù)士將執(zhí)行的口頭醫(yī)囑及時記錄于搶救記錄本中。 搶救結(jié)束后，醫(yī)師根據(jù)搶救記錄本據(jù)實補(bǔ)記醫(yī)囑，醫(yī)囑時間應(yīng)為搶救時下達(dá)時間。護(hù)士怎樣正確執(zhí)行口頭醫(yī)囑 1、建立執(zhí)行醫(yī)囑制度。對使用口頭醫(yī)囑的局限性要有正確的認(rèn)識，突出搶救時的急需，而不是整個搶救過程和所

6、有的搶救都需要，應(yīng)盡量縮小口頭醫(yī)囑的使用范圍和頻率。 2、做好口頭醫(yī)囑的管理醫(yī)生是關(guān)鍵，應(yīng)嚴(yán)格做到：清晰地讀出藥物名稱、劑量(不要用容量單位表示)、用藥途徑，復(fù)讀2遍以上確認(rèn)。護(hù)士怎樣正確執(zhí)行口頭醫(yī)囑 3、護(hù)士是醫(yī)囑的直接執(zhí)行者，應(yīng)清楚地復(fù)述2遍以上醫(yī)囑并確保得到醫(yī)師的確認(rèn)，現(xiàn)場有第二個人確定聽到了同樣的口頭醫(yī)囑后，應(yīng)直接記錄下來作為口頭醫(yī)囑的憑證，以備核查。護(hù)士怎樣正確執(zhí)行口頭醫(yī)囑 4、應(yīng)在搶救結(jié)束后，盡快完成已執(zhí)行的口頭醫(yī)囑的補(bǔ)記工作，在2h內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記. 醫(yī)生離開搶救現(xiàn)場之前，應(yīng)及時補(bǔ)記口頭醫(yī)囑于醫(yī)囑單上并簽名，執(zhí)行護(hù)士確認(rèn)簽字后醫(yī)生方可離開。 5、特殊藥物，如劇毒、麻醉等藥物不能執(zhí)行口頭

7、醫(yī)囑。護(hù)士怎樣正確執(zhí)行口頭醫(yī)囑 6、執(zhí)行口頭醫(yī)囑的用藥醫(yī)囑時不要把液體瓶、安瓿遺棄，以作為核對時使用。 7、建立雙方查對制度，確?？陬^醫(yī)囑的正確實施，保證患者安全，同時確保醫(yī)療記錄和護(hù)理記錄的一致性。發(fā)生相關(guān)醫(yī)囑不良事件的原因分析1、對醫(yī)囑重要性認(rèn)識不足，制度落實不到位2、 醫(yī)囑閱讀不詳查對不嚴(yán)，不能嚴(yán)格把關(guān)3、簽名簽時不嚴(yán)謹(jǐn)，缺乏三嚴(yán)作風(fēng)4、忽略特殊情況下的醫(yī)囑執(zhí)行問題5、護(hù)士缺乏基本藥學(xué)知識，臨床經(jīng)驗不足。 6、對醫(yī)囑中問題習(xí)以為常。7、醫(yī)生對醫(yī)囑中的問題不夠重視。落實護(hù)士條例 護(hù)士條例護(hù)士條例護(hù)士義務(wù)中關(guān)于違法違規(guī)醫(yī)囑的規(guī)定成為護(hù)理管理的熱點。護(hù)士如執(zhí)行了違法違規(guī)醫(yī)囑有無責(zé)任？如有，將如

8、何定性？兩方觀點： A：護(hù)士執(zhí)行違法違規(guī)醫(yī)囑，明顯違背護(hù)士條例關(guān)于護(hù)士義務(wù)十七條之規(guī)定，應(yīng)承擔(dān)一切相應(yīng)后果。 B：如非明確錯誤醫(yī)囑，或者護(hù)士已經(jīng)提出疑問而由于醫(yī)師拒絕等原因而導(dǎo)致繼續(xù)執(zhí)行而產(chǎn)生后果，護(hù)士無責(zé)任。落實護(hù)士條例 護(hù)士條例為護(hù)士應(yīng)對違法違規(guī)醫(yī)囑明確了應(yīng)對方向，相關(guān)案例則為護(hù)理管理敲響了警鐘，對違法違規(guī)醫(yī)囑的監(jiān)管勢在必行。否則，等待我們的，很可能會登上法律的審判臺。落實護(hù)士條例 護(hù)士條例護(hù)士條例關(guān)于對違法違規(guī)醫(yī)囑的規(guī)定關(guān)于對違法違規(guī)醫(yī)囑的規(guī)定 明確指出護(hù)士對合作伙伴醫(yī)生的診療方案具有監(jiān)管的責(zé)任具有監(jiān)管的責(zé)任。護(hù)士執(zhí)行有違反法律、法規(guī)、規(guī)章或診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定的醫(yī)囑，由此產(chǎn)生后果的，護(hù)士應(yīng)

9、承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。 醫(yī)生執(zhí)意不改，護(hù)士應(yīng)及時報告。若繼續(xù)執(zhí)行該錯誤醫(yī)囑導(dǎo)致后果的，護(hù)士同樣須承擔(dān)連帶責(zé)任。 落實護(hù)士條例 責(zé)任輕重判斷責(zé)任輕重判斷行政處分：責(zé)令改正給予警告暫停執(zhí)業(yè)活動吊銷其護(hù)士執(zhí)業(yè)證書 造成醫(yī)療事故的，按照醫(yī)療事故處理條例相關(guān)規(guī)定處理。 規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑與保障患者安全 臨床醫(yī)療工作是分別由幾個不同的工作職責(zé)崗位共同完成的，要保證每個環(huán)節(jié)安全無誤才能最后保證患者安全，所以無論在什么情況下，臨床各環(huán)節(jié)的人員有效配合和溝通是保證患者安全的重要環(huán)節(jié)?；颊甙踩繕?biāo)中與執(zhí)行醫(yī)囑有關(guān)的目標(biāo) 患者安全目標(biāo)之二：嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。 主要措施: 1、

10、在通常診療活動中醫(yī)務(wù)人員之間進(jìn)行有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或電話通知的醫(yī)囑。 2、只有在對危重癥患者緊急搶救的特殊情況下，對醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時醫(yī)囑，護(hù) 士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時實施雙重檢查?；颊甙踩繕?biāo)中與執(zhí)行醫(yī)囑有關(guān)的目標(biāo) 患者安全目標(biāo)之二：嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。 主要措施: 3、接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其他重要的檢驗結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整地記錄檢驗結(jié)果和報告者的姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用?；颊甙踩繕?biāo)中與執(zhí)行醫(yī)囑有關(guān)的目標(biāo) 患者安全目標(biāo)之五：提高用藥安全 主要措施： 1、診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品管理規(guī)范

11、。 2、有誤用風(fēng)險的藥品管理制度規(guī)范。 3、所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時都應(yīng) 有嚴(yán)格核對程序，且有簽字證明。 4、在開據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑(或處方)時要 注意藥物配伍禁忌?；颊甙踩繕?biāo)中與執(zhí)行醫(yī)囑有關(guān)的目標(biāo) 5、輸液操作規(guī)范與安全管理制度，有預(yù)防輸液反應(yīng)措施，醫(yī)院能集中配制或病區(qū)有配制專用設(shè)施。 6、病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序，醫(yī)師、護(hù)士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明。 7、臨床藥師應(yīng)為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指導(dǎo)。 8、合理使用抗菌藥物。病歷書寫基本規(guī)范對醫(yī)囑的相關(guān)規(guī)定 醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚、每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一

12、個內(nèi)容、并注明下達(dá)時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。1醫(yī)囑內(nèi)容及開始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書 寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑 應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間， 采用24小時制應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2靜脈輸入多種藥物時，應(yīng)合理分步開出醫(yī) 囑，護(hù)士嚴(yán)格按醫(yī)囑分步執(zhí)行。3醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅 色墨水標(biāo)注“取消”字樣，醫(yī)生簽全名，并 通知護(hù)士。病歷書寫基本規(guī)范對醫(yī)囑的相關(guān)規(guī)定4長期備用醫(yī)囑（PRN醫(yī)囑）應(yīng)寫在長期醫(yī)囑欄內(nèi)，執(zhí)行前需查看上一次醫(yī)囑執(zhí)行時間；每執(zhí)行一次均應(yīng)在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)做記錄，并注明執(zhí)行時間。 5.臨時醫(yī)囑有效時間在24小時內(nèi)。指定執(zhí)行的臨時醫(yī)囑應(yīng)嚴(yán)格在指定時間內(nèi)執(zhí)行。（即刻醫(yī)囑執(zhí)行

13、時間不超過15分鐘）。臨時備用醫(yī)囑（SOS）僅在12小時內(nèi)有效，過期尚未執(zhí)行則失效。每項臨時醫(yī)囑執(zhí)行后均應(yīng)及時注明執(zhí)行時間并簽名。病歷書寫基本規(guī)范對醫(yī)囑的相關(guān)規(guī)定6重整醫(yī)囑由醫(yī)生進(jìn)行。應(yīng)在原醫(yī)囑最后一行下面用紅筆劃一橫線，在線以下寫“重整醫(yī)囑”和日期、時間、整理人。另取一張醫(yī)囑單（或在紅線以下），在第一行格內(nèi)寫“重整醫(yī)囑”，并在日期和時間欄內(nèi)注明當(dāng)時重整醫(yī)囑的日期和時間。將紅線以上有效的長期醫(yī)囑按序抄于以下，但不得改動原醫(yī)囑日期、時間和內(nèi)容。病歷書寫基本規(guī)范對醫(yī)囑的相關(guān)規(guī)定7、分娩或手術(shù)后應(yīng)在原長期醫(yī)囑下劃一紅線，表示以前醫(yī)囑全部停止。患者轉(zhuǎn)科、出院或死亡時應(yīng)在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)注明轉(zhuǎn)科、出院、死亡時間，并用紅筆在長期醫(yī)囑下劃一橫線。8.一般情況下，護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，若因搶救危重患者要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護(hù)士