院感各種監(jiān)測(cè)表匯總

1、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)登記表（留置導(dǎo)尿48小時(shí)以上者填寫此表）、基本資料（責(zé)任護(hù)士填寫）科室姓名性別年齡歲住院號(hào)床號(hào)入院日期：日留置尿管日期：年月日出院日期：年月年月日拔管日期：年月日入院診斷：插管類型：乳膠導(dǎo)尿管 口橡膠導(dǎo)尿管膀胱造痿導(dǎo)尿口抗返流導(dǎo)尿管其他 集尿袋類型：普通集尿袋 精密集尿袋口主管醫(yī)生導(dǎo)尿管更換頻率：1次/ 周集尿袋更換頻率：1次/ 尿道口清潔：頻次：次/日清潔方法：二、留置尿管原因（主管醫(yī)生填寫）1.危重、休克需監(jiān)測(cè)尿量 口 2.昏迷口 3.存在尿失禁口 4.存在骶尾部褥瘡 口5.會(huì)陰部有損傷口 6.下腹、盆腔器官手術(shù) 口 7.截癱口 8.其他：口三、監(jiān)測(cè)資料（院感科

2、填寫）是否發(fā)生尿管堵塞：O否口C2是口 處理方法：膀胱沖洗品種:膀胱沖洗：否口 是口 沖洗頻次：次/日抗菌藥物使用種類、劑量、天數(shù)：四、醫(yī)院感染資料（主管醫(yī)生填寫 醫(yī)院感染： 感染依據(jù)：易感因素:是口 否口1.泌尿系感染癥狀3尿常規(guī)5尿液顏色異常渾濁1.糖尿病口 2昏迷,院感科核查） 感染日期：年 月 日2.體征4.尿培養(yǎng)6.其他 膿性 3.躁動(dòng)口 4.免疫抑制劑口 5.WBC計(jì)數(shù)6.腫瘤口 7膀胱鏡檢查口 8.其他（請(qǐng)注明）： 結(jié)果1.5X109/L5.手術(shù)口距留置尿管前最近一次尿常規(guī)結(jié)果：時(shí)間病原學(xué)檢查：是口 否口送檢日期標(biāo)本名稱：病原體：藥敏結(jié)果：五、導(dǎo)尿管拔管指征評(píng)估（由主管醫(yī)生評(píng)估填

3、寫）1、是否每日評(píng)估留置尿管的必要性：2、導(dǎo)尿管拔管指征評(píng)估表。 評(píng)估 日期 天數(shù) 簽字是 口 否口尿管留置評(píng)估內(nèi)容評(píng)估人阻塞脫出尿管可自主排尿尿管密閉系統(tǒng)破壞繼續(xù)留置尿管尿路感染征兆拔除尿管更換評(píng)估日期尿管留置天數(shù)評(píng)估內(nèi)容評(píng)價(jià)結(jié)論評(píng)估人簽字可自主排尿尿管阻塞尿管脫出密閉系統(tǒng)破壞尿路感染征兆拔除尿管更換尿管繼續(xù)留置多重耐藥菌控制措施落實(shí)情況督查表病區(qū)床號(hào)住院號(hào) 病人姓名 性別 男口 女口 年齡歲入院日期 入院診斷 床位醫(yī)生 標(biāo)本種類痰口 血口 尿口 分泌物口 其他 送檢日期報(bào)告日期 該病人攜帶的多重耐藥菌種類： MRSA（耐甲氧西林金葡菌） VRE （耐萬(wàn)古霉素腸球菌）產(chǎn)超廣譜3 -內(nèi)酰胺酶（

4、ESBLS腸桿菌科細(xì)菌耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌 （CRE）耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌 （CR-AB）多重耐藥菌/泛耐藥銅綠假單胞菌隔離措施落實(shí)情況:1、隔離醫(yī)囑:有口無(wú)口在病歷卡上、病人床邊標(biāo)貼藍(lán)色接觸隔離標(biāo)識(shí):有口無(wú)口8、抗菌藥物合理應(yīng)用:是口否口病人隔離： 是口 （單間床旁）否口病房入口處、病人床邊備快速手消毒劑:病人床邊黃色垃圾袋:病人床邊備隔離衣:病房高危患者:有口無(wú)口有口無(wú)口有口無(wú)口暫時(shí)不需要口有口無(wú)口可復(fù)用的醫(yī)療器械（體溫表、血壓計(jì)等）專人專用并及時(shí)消毒：有口無(wú)口部分有口10、該病人周圍物品、環(huán)境和醫(yī)療器械，每天清潔消毒:有口無(wú)口11、對(duì)病人及家屬宣教：有口無(wú)口12、轉(zhuǎn)診患者或外出檢查之

5、前通知相關(guān)科室：有口無(wú)口13、接觸該病人或其環(huán)境前后進(jìn)行手衛(wèi)生：有口無(wú)口14、控制措施知曉:醫(yī)生護(hù)士 工人病人陪護(hù) 掌握口部分掌握口不了解口15、多重耐藥菌處置登記:有口無(wú)口督查評(píng)價(jià)：措施到位聖亜常蓋IIi=r II有待加強(qiáng)對(duì)存在的問(wèn)題，請(qǐng)按照我院MDRO醫(yī)院感染控制方案整改落實(shí)?？剖液灻?督查者 督查日期年月日手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)登記表科別：監(jiān)測(cè)調(diào)查日期年 月 日至 年 月 日患者姓名： 住院號(hào) 床號(hào) _ 性別：男口 /女口年齡歲； 體重/身高/ kg/cm； 聯(lián)系電話： 住院日期年 月 日至 年 月 日轉(zhuǎn)歸：出院口 /死亡口 /轉(zhuǎn)科口 /轉(zhuǎn)院口 /自主退院口?？撇≡\斷：.基礎(chǔ)病診斷：.手術(shù)日期

6、年_月_日；手術(shù)醫(yī)生：手術(shù)類型：急診口 /擇期口 /損傷口；術(shù)后引流：是口 /否口；術(shù)前 WBC 手術(shù)名稱： 術(shù)中出血1500 ml是口 /否口手術(shù)腔鏡：是口 /否口植入物：有口 /無(wú)口麻醉方式：全麻：是口 /否口危險(xiǎn)因素評(píng)分：總計(jì) 分手術(shù)時(shí)間：（）分鐘；w位75%口 / 位75% 口 （ 分）切口級(jí)別：清潔口、清潔-污染口 /污染口、感染口（分）ASA 評(píng)分：1 口、 U 口 /川口、口、口（ 分） 抗生素使用情況：術(shù)前用藥：I O N T術(shù)中使用：是/否術(shù)后用藥：N P W T1.旦 里次靜脈/口服/其1.旦 里次靜脈/ 口服/其1.旦 里次靜脈/口服/其2.旦 里次靜脈/口服/其2.旦

7、里次靜脈/ 口服/其2.旦 里次靜脈/ 口服/其3.旦 里次靜脈/口服/其3旦 里次靜脈/ 口服/其3.旦 里次靜脈/口服/其術(shù)前有無(wú)抗菌藥物腸道準(zhǔn)備：有 口 / 無(wú)口 I切皮前30-60分鐘/ O 術(shù)前病房用藥/ N 未用/ T 治療用藥/ P 術(shù)后用藥V 24小時(shí)/ W 術(shù)后錯(cuò)誤用藥手術(shù)部位感染：是口 /否口感染部位：表淺切口 口 /深部切口 口 /器官腔隙口SSI感染日期： 年 月 日 轉(zhuǎn)歸日期： 年 月 日病原學(xué)送檢：日期年 月 日 標(biāo)本 方式：涂片口 /培養(yǎng)口病原菌1敏感：耐藥：病原菌2敏感：耐藥：科室 抗菌藥物合理使用評(píng)價(jià)表住院號(hào)姓名性別年齡診斷檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容分值評(píng)分方法得分扣分

8、原因術(shù)前術(shù)前使用15未用、執(zhí)行圍手術(shù)期使用、術(shù)前必要治療性用藥，不扣術(shù)前2h扣5分；1天扣10分；2天扣15分。結(jié)腸手術(shù)腸道準(zhǔn)備 1天不扣，2天扣5分；3天扣10分；4天扣15分。病房或手術(shù)室5病房使用，扣5分 手術(shù)室使用，不扣分使用藥物 種類8使用非推薦用藥且為限制使用類（特殊情況除外），扣4分使用非推薦用藥且為特殊使用類，扣8分聯(lián)合指征2不合理聯(lián)合用藥（以專家共識(shí)為準(zhǔn)），扣12分術(shù)后術(shù)后使用15未用或執(zhí)行圍術(shù)期用藥（I、H類切w24h，個(gè)別情況w 48h，m類切口5天扣15分；山類切口72h扣5分，5天扣10分，7天扣15分； 出院帶藥預(yù)防性用藥令扣 5分（最多扣完15分）使用種類10預(yù)防

9、使用非推薦用藥且為限制使用類（特殊情況除外），扣5分無(wú)指征使用特殊使用類（包括預(yù)防與治療），扣10分聯(lián)合用藥5不合理聯(lián)合用藥（以專家共識(shí)為準(zhǔn)），扣15分分級(jí)管理制度執(zhí)行情況15符合分級(jí)管理，不扣不符合限制使用制度，每個(gè)扣5不符合特殊使用制度，每個(gè)扣15病歷記錄術(shù)前使用2有符合規(guī)定的相應(yīng)級(jí)別醫(yī)生查房分析記錄（包括使用指征、藥品種類、選擇依據(jù)、使用劑量、方法），并有其親筆簽名（醫(yī)囑或病程記錄）。每 缺一項(xiàng)扣2分；分析不合理扣1分。術(shù)后使用10術(shù)后使用、每次更改有符合規(guī)定的相應(yīng)級(jí)別醫(yī)生查房分析記錄（包括使 用指征、藥品種類、選擇依據(jù)、使用劑量、方法），并有其親筆簽名（醫(yī)囑或病程記錄）。缺術(shù)后首次使用

10、記錄扣 5分；每缺一次記錄扣5分；每 次每缺一項(xiàng)扣1分。最多扣10分停用2停用無(wú)記錄扣2分未說(shuō)明停用理由扣1分病原學(xué)檢查首次使用10確實(shí)無(wú)樣可采或在用抗菌藥物前采樣，不扣分醫(yī)囑在用抗菌藥物前或同時(shí)但用藥后采樣，扣5分有樣不采，扣10分使用期間5更改醫(yī)囑前根據(jù)病情需要及時(shí)采樣（有樣必采） 每缺一次扣2.5分，最多扣5分病原學(xué)報(bào)告 的分析用藥 調(diào)整5對(duì)病原學(xué)報(bào)告做岀合理分析，根據(jù)藥敏調(diào)整用藥，不扣 未作調(diào)整，每次扣2.5不合理調(diào)整，每次扣1分，最多扣5分不良事件不良事件報(bào)告處理6及時(shí)報(bào)告并有記錄，2分 正確處理并有記錄，4分*醫(yī)院手術(shù)切口目標(biāo)性監(jiān)測(cè)調(diào)查表、一般情況 科室：床號(hào)：姓名：性別：男女 年

11、齡：（歲月天）住院號(hào)：入院日期：診斷：、術(shù)前情況：術(shù)前外周 WBC十?dāng)?shù)：術(shù)前體溫：術(shù)前血糖:三、手術(shù)情況手術(shù)名稱: 手術(shù)日期: 手術(shù)類型：急癥/ 擇期手術(shù)持續(xù)時(shí)間：分手術(shù)切口愈合等級(jí)：甲乙 丙切口類型：1清潔切口n清潔污染切口川污染切口感染切口手術(shù)醫(yī)生：手術(shù)醫(yī)生職稱：副高中級(jí)初級(jí)麻醉方式：全麻/非全麻植入物：有/無(wú)術(shù)中引流：有/無(wú)內(nèi)鏡：是/否（內(nèi)鏡名稱：)危險(xiǎn)因素評(píng)分（ASA評(píng)分）:1分2分3 分4 分5分術(shù)中失血：ml.輸血：ml.四、抗菌藥物使用情況1、手術(shù)前使用抗菌藥物：是 / 否三聯(lián)及以上途徑用藥次數(shù)口手術(shù)前抗菌藥物使用情況：一聯(lián)二聯(lián)抗菌藥物名稱：劑量：手術(shù)前用藥時(shí)機(jī):麻醉開始時(shí)術(shù)前0

12、.5-2小時(shí)術(shù)前2-24小時(shí) 24 小時(shí)2、手術(shù)中使用抗菌藥物：是 / 否抗菌藥物名稱：3、手術(shù)后使用抗菌藥物：是 / 否手術(shù)后抗菌藥物使用情況：一聯(lián) 二聯(lián)抗菌藥物名稱：抗菌藥物名稱：抗菌藥物名稱：劑量:途徑用藥次數(shù)口劑量:三聯(lián)及以上途徑用藥次數(shù)口天劑量:途徑用藥次數(shù)口天劑量:途徑用藥次數(shù)口天五、醫(yī)院感染情況：手術(shù)切口感染：是 / 否感染日期：感染部位：表淺切口手術(shù)部位出現(xiàn)：紅:腫執(zhí)八、疼手術(shù)切口滲出物：膿性血性脂肪液化外科引流：是/否痿管：是/病原學(xué)送檢：是/否深部切口器官腔隙其它否引流時(shí)間：病原學(xué)送檢情況:送檢日期送檢方式標(biāo)本名稱病原體藥敏結(jié)果免拆線 拆線 拆線日期：切口愈合情況：甲乙丙出

13、院后隨訪感染情況：有 / 無(wú)感染部位： 表淺切口深部切口器官腔隙發(fā)生感染時(shí)間：術(shù)后天調(diào)查日期： 年 月 日調(diào)查者：細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)報(bào)告表檢驗(yàn)科細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)（特殊耐藥菌或新發(fā)病原體）結(jié)果: 備注：檢驗(yàn)科及時(shí)上報(bào)院內(nèi)感染辦公室細(xì)菌名稱MRSA+MRSCSA+VRE+VRSA+ESBL -S+PRSP+金葡菌凝固酶-葡萄球菌大腸埃希菌克雷伯菌屬奇異變形桿菌腸球菌肺炎鏈球菌*其他新發(fā)病原體或不明病原體報(bào)告人：報(bào)告日期:*醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露情況登記表科室：姓名性別：男女口年齡：歲I. 暴露時(shí)間： 年月日時(shí)分2職業(yè)醫(yī)生 護(hù)士助產(chǎn)士技師 行政人員護(hù)理員保潔員其他3. 暴露方式 接觸暴露：皮膚 ;黏膜針刺或

14、銳器割傷其他方式：4. 暴露源：血液 體液 嘔吐物 排泄物5. 暴露程度一級(jí)暴露（暴露源沾污了有損傷的皮膚、粘膜，量小且時(shí)間短 ）二級(jí)暴露（暴露源沾污了有損傷的皮膚、粘膜，量大且時(shí)間長(zhǎng)；或暴露源刺傷 或割傷皮膚為輕度的表皮擦傷或針刺傷）三級(jí)暴露（暴露源刺傷或割傷皮膚為深部傷口并有明顯可見(jiàn)的血液）6. 暴露銳器種類：空心針 實(shí)心針口其他器械口7. 暴露銳器是否有病人血液、體液污染：是 否口 不知道8. 暴露發(fā)生時(shí)正在執(zhí)行何種操作：拔針清理廢物手術(shù)縫合穿刺抽血其他9. 暴露后局部處理：擠血 沖洗 消毒 未處理口10. 是否接受預(yù)防治療 是 否II. 暴露源血源傳播性疾病情況艾滋病乙肝丙肝無(wú)感染不清

15、楚其他 填寫日期：年月日 填表人醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告登記表科室：報(bào)告時(shí)間：報(bào)告人:感染發(fā)生時(shí)間涉及人數(shù)感染部位主要癥狀和體征：如發(fā) 熱、白細(xì)胞增咼等引起感染的可能原因引起院感暴發(fā)可能的傳 播途徑送檢標(biāo)本檢出病原菌疑似院感暴發(fā)確診院感暴發(fā)特殊病原體感染暴發(fā)注：1、 醫(yī)院感染暴發(fā)：是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。2、 疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。3、特殊病原體的醫(yī)院感染：指發(fā)生甲類傳染病或依照甲類傳染病管理的乙類傳染病的醫(yī)

16、院感染。4、 任何一個(gè)臨床科室凡發(fā)生上述情況，必須在6小時(shí)內(nèi)由科室監(jiān)控醫(yī)師填寫此表上報(bào)控感辦。5、 檢驗(yàn)科在短時(shí)間內(nèi)（一般為7天），在不同病人的同類標(biāo)本中3次檢出同一種病原體，或在同一病區(qū)的不同病例中，3次檢出同一種病原體、或檢出特殊的、重要的、多重耐藥菌的病原體，由檢驗(yàn)科在6小時(shí)內(nèi)填表上報(bào)控感辦。*醫(yī)院醫(yī)院感染病例登記表登記日期：年月日登記人： 病歷號(hào)：入院日期：年月日姓名：入院診斷：1、性 1：1、男2 、女2、年 齡：3、愈后：1、治愈2、好轉(zhuǎn)3、無(wú)變化或惡化4、死亡與死亡直接的關(guān)系：1、直接2、間接3、無(wú)關(guān)科室：感染日期：年月日感染部位：1、上呼吸道 2、下呼吸道 3、胃腸道 4、泌尿

17、道5、手術(shù)切口（淺）6、深部切口 7、器官腔隙8、中樞神經(jīng)系統(tǒng)9、血管相關(guān)10、輸血相關(guān)11、菌血癥12、皮膚軟組織13、胸膜腔14、腹腔內(nèi)組織15、病毒性肝炎16、其他（）感染有關(guān)因素調(diào)差：手術(shù)日期：年月日ICU: 1、是2、否手術(shù)時(shí)間：小時(shí)分鐘科別：手術(shù)名稱：泌尿道插管：1、是2、否麻醉類型：1）全麻2 ）非全麻動(dòng)靜脈插管：1、是2、否傷口類型：1）12）n 3）m機(jī)械通氣：1、是2、否急癥手術(shù)：1）是2 ）否手術(shù)醫(yī)生：病原學(xué)檢杳：1、是 2、否送檢日期：年月日標(biāo)本名稱：檢杳方法：1、鏡檢 2、培養(yǎng) 3、血清學(xué)藥敏試驗(yàn)： 1、是 2、否病原體名稱青 霉 素G氨 芐 西 林苯 唑 西 林哌

18、拉 西 林頭 孢 唑 啉頭 孢 哌 酮頭 孢 匹 羅頭 孢 西 丁亞 安 培 南慶 大 霉 素阿 米 卡 星諾 氟 沙 星環(huán) 丙 沙 星萬(wàn) 古 霉 素紅霉素四 環(huán) 素SMZ林 可 霉 素氯霉素注意：敏感記為1耐藥記為2未作為空格*醫(yī)院醫(yī)院感染病例報(bào)告卡報(bào)告科室:病人姓名：病歷號(hào)：入院診斷：性別：年齡：床號(hào)：1、入院日期：年月日2、感染日期：年月日易感因素：感染診斷：糖尿病抗菌藥物1、泌尿道插管口動(dòng)靜脈插管2、肝硬化慢性病放療化療感染部位：肥胖免疫抑制劑人工裝置腫瘤感染預(yù)后：治愈口好轉(zhuǎn)口未愈口死亡口引流管營(yíng)養(yǎng)不良病原學(xué)檢查：是否WBC 計(jì)數(shù)V 1.5 X109/L 標(biāo)本名稱：其它口手術(shù)口病原體：

19、手術(shù)名稱：1、手術(shù)日期：年月日2、切口類型：I!抗菌藥物應(yīng)用情況:藥物名稱:劑量：給藥方式：用藥頻數(shù)：應(yīng)用時(shí)間：報(bào)告日期： 年 月 日?qǐng)?bào)告人：備注填表說(shuō)明：1、醫(yī)院感染病例由報(bào)告人于24小時(shí)之內(nèi)報(bào)告院感辦，報(bào)告人必須是病人經(jīng)治醫(yī)生2、院感辦發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)，應(yīng)于24小時(shí)之內(nèi)報(bào)告分管院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)處。于田縣人民醫(yī)院工作人員職業(yè)暴露個(gè)案登記表一、基本情況姓名性別：1男2女職業(yè)：1醫(yī)師 2護(hù)士 3檢驗(yàn)師 4麻醉師 5放射技師6實(shí)習(xí)醫(yī)生7實(shí)習(xí)護(hù)士 8工勤人員 9其他科室年齡工齡發(fā)生時(shí)間20 年 月日時(shí) 分職業(yè)暴露 發(fā)生狀況暴露器材 暴露部位 暴露類型 暴露量：戴乳膠手情況描述（原因、受傷程度）：:1.

20、肌注2靜注3穿刺4縫合5拔針6分離/洗消7米集處理標(biāo)本8收集銳器9.其它（備注：）:1.頭皮針2注射器針頭3縫合針4手術(shù)刀片5其它器材6.無(wú):1左手掌側(cè)2.左手背側(cè)3右手掌側(cè)4.右手背側(cè)5左足6右足7眼8.其它:1.皮膚粘膜完整2.原有皮膚粘膜損傷 3.皮膚粘膜受輕度損傷 4.皮膚粘膜受深部損傷1.小 2大（暴露源體液、血液5ml）暴露持續(xù)時(shí)間：1.W 10分鐘 2.10-30分鐘 3. 30分鐘套:1是2否3不需要崗前培訓(xùn)：1.是 2否既往職業(yè)暴露次數(shù)：次二、暴露源情況1患者情況：姓名：住院號(hào)：性別：男 女 年齡：診斷：血清學(xué)檢查情況：HBV :HCV :HDV :HEV :HIV :梅毒：其它：不詳2暴露源情況不詳無(wú)法提供二、暴露后緊急處理措施1用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。（是 否）2在傷口旁端輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗。（是否）3受傷部位的傷口沖洗后，用（75%乙醇或0.5%碘伏）消毒液進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，反復(fù) 用生理鹽水沖洗干凈。（是否）四、評(píng)估（以下由醫(yī)院感染管理科填寫）暴露級(jí)別：1級(jí) 2級(jí) 3級(jí)暴露源頭嚴(yán)重程度：輕度重度 不明五、暴露后預(yù)防性治療方案或處理措施1預(yù)防性用藥種類及劑量：立即肌注乙肝疫苗10卩g qd立即肌注乙肝免疫球蛋白200IU qd口服雙汰芝1片b