托幼機構(gòu)保健服務(wù)許可申請書

1、托幼機構(gòu)保健服務(wù)許可申請書托幼機構(gòu)衛(wèi)生保健服務(wù)許可申請書申請單位：申請日期：黑龍江省衛(wèi)生廳制申請單 位園所性質(zhì)事業(yè)、企業(yè) 集體、個人、其他單位負 責(zé)人園所類別一級、二級、三級 其他法定代 表人制式寄宿制（全托）、 全日制（日托）單位地 址班型大班、中班、小班、 混合班聯(lián)系電 話固定資產(chǎn)職工人 數(shù)使用面積教師人 數(shù)操場面積從事衛(wèi) 生保健 技術(shù)人 員數(shù)保健室使 用面積擬 兒招收 童數(shù)隔離室使 用面積原衛(wèi)生廚房使用保健合 格證號 申請許面積可項目兒童衛(wèi)生保健技術(shù)服務(wù)申報材料： 期： 編號 名 稱 頁數(shù)保密要求：收到日材料1 托幼機構(gòu)衛(wèi)生保健技術(shù)服務(wù)許可書面申請2 符合教委缺乏幽默機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃、同意籌

2、建的 批件3 托幼機構(gòu)平面布局簡圖4 有關(guān)保健醫(yī)師的托幼機構(gòu)衛(wèi)生保健人員技術(shù) 考核合格證及學(xué)歷證書 畢業(yè)證 或人事部門 承認的同等學(xué)歷證明5 托幼機構(gòu)各項規(guī)章管理制度6 衛(wèi)生消毒制度7 保健室基本設(shè)備、醫(yī)療用品、常用藥品一覽表8 從業(yè)人員一覽表9 從業(yè)人員健康證明書10 其他、托幼機構(gòu)從業(yè)人員一覽表姓名所在崗位學(xué)歷畢業(yè)學(xué)校所 學(xué) 專 業(yè)技術(shù)職務(wù)從事 本專 業(yè)年 限從事 衛(wèi)生 工作 年限從事 教育 工作 年限健康證號、托幼機構(gòu)保健室設(shè)備標準一般設(shè)備體檢設(shè)備消毒設(shè)備常規(guī)醫(yī)療用品常用藥品名 稱數(shù)量使 用 狀 態(tài)名稱數(shù)量使 用 狀 態(tài)名 稱數(shù)量使 用 狀 態(tài)名 稱數(shù)量使 用 狀 態(tài)名 稱數(shù)量使 用 狀 態(tài)桌椅杠桿式 體重秤高壓消 毒鍋針、鑷 子、剪 子外用藥藥品柜燈光視 力箱紫外線 燈彎盤等眼科保健資 料柜對數(shù)視 力表常用消 毒液聽診器耳鼻喉 科流動水 洗手盆身高坐 高計血壓計皮膚科診察床臥式身 長計體溫計其他電冰箱手電筒壓舌板敷料軟皮尺衛(wèi)生監(jiān)督 所母 嬰保 健監(jiān) 督員 審查 意見監(jiān)督員章年月日衛(wèi)生 監(jiān)督 所母 嬰保 健監(jiān) 督科 科長 意見科長章年月日衛(wèi)生 監(jiān)督所衛(wèi) 生 監(jiān)管所 長主管所長章 年月 日督 所 所所長章 年月 日意見長 意 見衛(wèi)生 行政部 門主管 處室意 見年月日衛(wèi)生 行政部 門意見負責(zé)人章（公章）年月日許可 證號及批準文號