居民死亡醫(yī)學(xué)證明電子版

1、居 民 死 亡 醫(yī) 學(xué) 證 明 (推 斷) 書省(自治區(qū)、直轄市)市(地區(qū)、州、盟)縣(區(qū)、旗)行政區(qū)劃代碼編號：死者姓名性別1男，0未知的性別2女，9未說明的性別民族國家或 地區(qū)有效身份 證件類別1身份證,2戶口簿,3護照4軍官證,5駕駛證6港澳通行證,7臺灣通行證9其他法定有效證件證件 號碼年齡婚姻 狀況1未婚,2已婚，3喪偶,4離婚，9未說明岀生 日期年 月日文化 程度1研究生,2大學(xué),3大專4中專，5技校,6高中7初中及以下個人 身份11公務(wù)員,13專業(yè)技術(shù)人員，17職員21企業(yè)管理者,24工人,27農(nóng)民,31學(xué)生 37現(xiàn)役軍人，51自由職業(yè)者，54個體經(jīng)營者 70無業(yè)人員，80離退休

2、人員，90其他死亡日期年 月日時 分死亡 地點1醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu),2來院途中,3家中 4養(yǎng)老效勞機構(gòu),9其他場所,0不詳死亡時是否處于妊娠期或妊娠終止后42天內(nèi)1是，2否生前 工作單位戶籍 地址常住 地址可聯(lián)系的 家屬姓名聯(lián)系 家屬住址 或工作單位致死的主要疾病診斷疾病名稱(勿填病癥體征)發(fā)病至死亡大概間隔時間l.(a)直接死亡原因(b) 引起(a)的疾病或情況(c) 引起(b)的疾病或情況(d) 引起(c)的疾病或情況II.其他疾病診斷(促進死亡，但與 導(dǎo)致死亡無關(guān)的其他重要情況)生前主要疾病 最高診斷單位1三級醫(yī)院,2二級醫(yī)院，3鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生效勞機構(gòu)， 4村衛(wèi)生室,9其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，

3、0未就診生前主要疾病最高診斷依據(jù)1尸檢,2病理,3手術(shù),4臨床+理化 5臨床,6死后推斷，9不詳醫(yī)師簽名醫(yī)療衛(wèi)生 機構(gòu)蓋章填表日期：年月日(以下由編碼人員填寫)根本死亡原因：ICD編碼：死亡調(diào)查記錄死者生前病史及病癥體癥：以上情況屬實，被調(diào)查者簽字:被調(diào)查者 姓名與死者 關(guān)系聯(lián)系 或工作單位死因推斷調(diào)查者簽名調(diào)查日期年月日注：此表填寫范圍為在家、養(yǎng)老效勞機構(gòu)、其他場所正常死亡者；被調(diào)查者應(yīng)為死者近親或知情人；調(diào)查時應(yīng)出具以下資料：被調(diào)查者有效身份證件，居住地居委會或村委會證明，死者身份證和/或戶口簿、生前病史卡.居民死亡醫(yī)學(xué)證明推斷書行政區(qū)劃代碼口口編號：死者 姓名性別民族國家或 地區(qū)年齡身份

4、證件 類別證件 號碼常住 地址岀生 日期年 月曰死亡 日期年 月曰死亡 地點死亡 原因家屬 姓名聯(lián)系 家屬住址 或單位醫(yī)師 簽名民警 簽名醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)蓋章年月日派岀所意見蓋章年月日第注：死者家屬持此聯(lián)到公安機關(guān)辦理戶籍注銷手續(xù)；無醫(yī)師及民警簽字、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及派出所蓋章無效。聯(lián)公、安機關(guān)保存居民死亡醫(yī)學(xué)證明推斷書行政區(qū)劃代碼口口編號：死者 姓名性別民族國家或 地區(qū)年齡身份證件 類別證件 號碼常住 地址岀生 日期年 月曰死亡 日期年 月曰死亡 地點死亡 原因家屬 姓名聯(lián)系 家屬住址 或單位醫(yī)師 簽名民警 簽名第一二聯(lián)死者家屬保存醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)蓋章派岀所意見蓋章年月日年月日注：死者家屬持此聯(lián)到公安機關(guān)簽章；無醫(yī)師及民警簽字、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及派出所蓋章無效；死于救治機構(gòu)以外的死亡原死后推斷。居民死亡殯葬證行政區(qū)劃代碼口口編號：死者 姓名性別民族國家或 地區(qū)年齡身份證件 類別證件 號碼常住 地址岀生 日期年 月 日死亡 日期年 月 日死亡 地點死亡 原因家屬 姓名聯(lián)系 家屬住址 或單位醫(yī)師 簽名民警 簽名醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)蓋章年月日派岀所意見蓋章年月日注：死者家屬