肝硬化 EASL肝硬化腹水、自發(fā)性腹膜炎、肝腎綜合征處理

1、荿薀螅羃芅蕿袈裊膁薈薇肁肇薇蝕襖莆薆螂聿節(jié)蚅襖袂膈蚅薄肈肄芁蚆袀羀芀衿肆莈艿薈罿芄羋蟻膄膀羋螃羇肆芇裊螀蒞芆薅羅芁蒞蚇螈膇莄蝿羃肅莃蕿螆聿莂蟻肂莇莂螄裊芃莁袆肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羈蒈螀袁芀蕆蒀肇膆蒆螞衿膂蒆螅膅肈蒅袇羈莆蒄薇螁節(jié)蒃蠆羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈裊膁薈薇肁肇薇蝕襖莆薆螂聿節(jié)蚅襖袂膈蚅薄肈肄芁蚆袀羀芀衿肆莈艿薈罿芄羋蟻膄膀羋螃羇肆芇裊螀蒞芆薅羅芁蒞蚇螈膇莄蝿羃肅莃蕿螆聿莂蟻肂莇莂螄裊芃莁袆肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羈蒈螀袁芀蕆蒀肇膆蒆螞衿膂蒆螅膅肈蒅袇羈莆蒄薇螁節(jié)蒃蠆羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈裊膁薈薇肁肇薇蝕襖莆薆螂聿節(jié)蚅襖袂膈蚅薄肈肄芁蚆袀羀芀衿肆莈艿薈罿芄羋蟻膄

2、膀羋螃羇肆芇裊螀蒞芆薅羅芁蒞蚇螈膇莄蝿羃肅莃蕿螆聿莂蟻肂莇莂螄裊芃莁袆肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羈蒈螀袁芀蕆蒀肇膆蒆螞衿膂蒆螅膅肈蒅袇羈莆蒄薇螁節(jié)蒃蠆羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈裊膁薈薇肁肇薇蝕襖莆薆螂聿節(jié)蚅襖袂膈蚅薄肈肄芁蚆袀羀芀衿肆莈艿薈罿芄羋蟻膄膀羋螃羇肆芇裊螀蒞芆薅羅芁蒞蚇螈膇莄蝿羃肅莃蕿螆聿莂蟻肂莇莂螄裊芃莁袆肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羈蒈螀袁芀蕆蒀肇膆蒆螞衿膂蒆螅膅肈蒅袇羈莆蒄薇螁節(jié)蒃蠆羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈裊膁薈薇肁肇薇蝕襖莆薆螂聿節(jié)蚅襖袂膈蚅薄肈肄芁蚆袀羀芀衿肆莈艿薈罿芄羋蟻膄膀羋螃羇肆芇裊螀蒞芆薅羅芁蒞蚇螈膇莄蝿羃肅莃蕿螆聿莂蟻肂莇莂螄裊芃莁袆肀腿莀薆袃肅葿蚈肈

3、羈蒈螀袁芀蕆蒀肇膆蒆螞衿膂蒆螅膅肈蒅袇羈莆蒄薇螁節(jié)蒃蠆羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈裊膁薈薇肁肇薇蝕襖莆薆螂聿節(jié)蚅襖袂膈蚅薄肈肄芁蚆袀羀芀衿肆莈艿薈罿芄羋蟻膄膀羋螃羇肆芇裊螀蒞芆薅羅芁蒞蚇螈膇莄蝿羃肅莃蕿螆聿莂蟻肂莇莂螄裊芃莁袆肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羈蒈螀袁芀蕆蒀肇膆蒆螞衿膂蒆螅膅肈蒅袇羈莆蒄薇螁節(jié)蒃蠆羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈裊膁薈薇肁肇薇蝕襖莆薆螂聿節(jié)蚅襖袂膈蚅薄肈肄芁蚆袀羀芀衿肆莈艿薈罿芄羋蟻膄膀羋螃羇肆芇裊螀蒞芆薅羅芁蒞蚇螈膇莄蝿羃肅莃蕿螆聿莂蟻肂莇莂螄裊芃莁袆肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羈蒈螀袁芀蕆蒀肇膆蒆螞衿膂蒆螅膅肈蒅袇羈莆蒄薇螁節(jié)蒃蠆羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃

4、芅蕿袈裊膁薈薇肁肇薇蝕襖莆薆螂聿節(jié)蚅襖袂膈蚅薄肈肄芁蚆袀羀芀衿肆莈艿薈罿芄羋蟻膄膀羋螃羇肆芇裊螀蒞芆薅羅芁蒞蚇螈膇莄蝿羃肅莃蕿螆聿莂蟻肂莇莂螄裊芃莁袆肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羈蒈螀袁芀蕆蒀肇膆蒆螞衿膂蒆螅膅肈蒅袇羈莆蒄薇螁節(jié)蒃蠆羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈裊膁薈薇肁肇薇蝕襖莆薆螂聿節(jié)蚅襖袂膈蚅薄肈肄芁蚆袀羀芀衿肆莈艿薈罿芄羋蟻膄膀羋螃羇肆芇裊螀蒞芆薅羅芁蒞蚇螈膇莄蝿羃肅莃蕿螆聿莂蟻肂莇莂螄裊芃莁袆肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羈蒈螀袁芀蕆蒀肇膆蒆螞衿膂蒆螅膅肈蒅袇羈莆蒄薇螁節(jié)蒃蠆羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈裊膁薈薇肁肇薇蝕襖莆薆螂聿節(jié)蚅襖袂膈蚅薄肈肄芁蚆袀羀芀衿肆莈艿薈罿芄羋蟻膄膀羋螃羇

5、肆芇裊螀蒞芆薅羅芁蒞蚇螈膇莄蝿羃肅莃蕿螆聿莂蟻肂莇莂螄裊芃莁袆肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羈蒈螀袁芀蕆蒀肇膆蒆螞衿膂蒆螅膅肈蒅袇羈莆蒄薇螁節(jié)蒃蠆羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈裊膁薈薇肁肇薇蝕襖莆薆螂聿節(jié)蚅襖袂膈蚅薄肈肄芁蚆袀羀芀衿肆莈艿薈罿芄羋蟻膄膀羋螃羇肆芇裊螀蒞芆薅羅芁蒞蚇螈膇莄蝿羃肅莃蕿螆聿莂蟻肂莇莂螄裊芃莁袆肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羈蒈螀袁芀蕆蒀肇膆蒆螞衿膂蒆螅膅肈蒅袇羈莆蒄薇螁節(jié)蒃蠆羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈裊膁薈薇肁肇薇蝕襖莆薆螂聿節(jié)蚅襖袂膈蚅薄肈肄芁蚆袀羀芀衿肆莈艿薈罿芄羋蟻膄膀羋螃羇肆芇裊螀蒞芆薅羅芁蒞蚇螈膇莄蝿羃肅莃蕿螆聿莂蟻肂莇莂螄裊芃莁袆肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羈蒈螀袁

6、芀蕆蒀肇膆蒆螞衿膂蒆螅膅肈蒅袇羈莆蒄薇螁節(jié)蒃蠆羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈裊膁薈薇肁肇薇蝕襖莆薆螂聿節(jié)蚅襖袂膈蚅薄肈肄芁蚆袀羀芀衿肆莈艿薈罿芄羋蟻膄膀羋螃羇肆芇裊螀蒞芆薅羅芁蒞蚇螈膇莄蝿羃肅莃蕿螆聿莂蟻肂莇莂螄裊芃莁袆肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羈蒈螀袁芀蕆蒀肇膆蒆螞衿膂蒆螅膅肈蒅袇羈莆蒄薇螁節(jié)蒃蠆羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈裊膁薈薇肁肇薇蝕襖莆薆螂聿節(jié)蚅襖袂膈蚅薄肈肄芁蚆袀羀芀衿肆莈艿薈罿芄羋蟻膄膀羋螃羇肆芇裊螀蒞芆薅羅芁蒞蚇螈膇莄蝿羃肅莃蕿螆聿莂蟻肂莇莂螄裊芃莁袆肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羈蒈螀袁芀蕆蒀肇膆蒆螞衿膂蒆螅膅肈蒅袇羈莆蒄薇螁節(jié)蒃蠆羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈裊

7、膁薈薇肁肇薇蝕襖莆薆螂聿節(jié)蚅襖袂膈蚅薄肈肄芁蚆袀羀芀衿肆莈艿薈罿芄羋蟻膄膀羋螃羇肆芇裊螀蒞芆薅羅芁蒞蚇螈膇莄蝿羃肅莃蕿螆聿莂蟻肂莇莂螄裊芃莁袆肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羈蒈螀袁芀蕆蒀肇膆蒆螞衿膂蒆螅膅肈蒅袇羈莆蒄薇螁節(jié)蒃蠆羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈裊膁薈薇肁肇薇蝕襖莆薆螂聿節(jié)蚅襖袂膈蚅薄肈肄芁蚆袀羀芀衿肆莈艿薈罿芄羋蟻膄膀羋螃羇肆芇裊螀蒞芆薅羅芁蒞蚇螈膇莄蝿羃肅莃蕿螆聿莂蟻肂莇莂螄裊芃莁袆肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羈蒈螀袁芀蕆蒀肇膆蒆螞衿膂蒆螅膅肈蒅袇羈莆蒄薇螁節(jié)蒃蠆羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈裊膁薈薇肁肇薇蝕襖莆薆螂聿節(jié)蚅襖袂膈蚅薄肈肄芁蚆袀羀芀衿肆莈艿薈罿芄羋蟻膄膀羋螃羇肆芇裊螀

8、蒞芆薅羅芁蒞蚇螈膇莄蝿羃肅莃蕿螆聿莂蟻肂莇莂螄裊芃莁袆肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羈蒈螀袁芀蕆蒀肇膆蒆螞衿膂蒆螅膅肈蒅袇羈莆蒄薇螁節(jié)蒃蠆羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈裊膁薈薇肁肇薇蝕襖莆薆螂聿節(jié)蚅襖袂膈蚅薄肈肄芁蚆袀羀芀衿肆莈艿薈罿芄羋蟻膄膀羋螃羇肆芇裊螀蒞芆薅羅芁蒞蚇螈膇莄蝿羃肅莃蕿螆聿莂蟻肂莇莂螄裊芃莁袆肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羈蒈螀袁芀蕆蒀肇膆蒆螞衿膂蒆螅膅肈蒅袇羈莆蒄薇螁節(jié)蒃蠆羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈裊膁薈薇肁肇薇蝕襖莆薆螂聿節(jié)蚅襖袂膈蚅薄肈肄芁蚆袀羀芀衿肆莈艿薈罿芄羋蟻膄膀羋螃羇肆芇裊螀蒞芆薅羅芁蒞蚇螈膇莄蝿羃肅莃蕿螆聿莂蟻肂莇莂螄裊芃莁袆肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羈蒈螀袁芀蕆蒀肇

9、膆蒆螞衿膂蒆螅膅肈蒅袇羈莆蒄薇螁節(jié)蒃蠆羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈裊膁薈薇肁肇薇蝕襖莆薆螂聿節(jié)蚅襖袂膈蚅薄肈肄芁蚆袀羀芀衿肆莈艿薈罿芄羋蟻膄膀羋螃羇肆芇裊螀蒞芆薅羅芁蒞蚇螈膇莄蝿羃肅莃蕿螆聿莂蟻肂莇莂螄裊芃莁袆肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羈蒈螀袁芀蕆蒀肇膆蒆螞衿膂蒆螅膅肈蒅袇羈莆蒄薇螁節(jié)蒃蠆羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈裊膁薈薇肁肇薇蝕襖莆薆螂聿節(jié)蚅襖袂膈蚅薄肈肄芁蚆袀羀芀衿肆莈艿薈罿芄羋蟻膄膀羋螃羇肆芇裊螀蒞芆薅羅芁蒞蚇螈膇莄蝿羃肅莃蕿螆聿莂蟻肂莇莂螄裊芃莁袆肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羈蒈螀袁芀蕆蒀肇膆蒆螞衿膂蒆螅膅肈蒅袇羈莆蒄薇螁節(jié)蒃蠆羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈裊膁薈薇肁

10、肇薇蝕襖莆薆螂聿節(jié)蚅襖袂膈蚅薄肈肄芁蚆袀羀芀衿肆莈艿薈罿芄羋蟻膄膀羋螃羇肆芇裊螀蒞芆薅羅芁蒞蚇螈膇莄蝿羃肅莃蕿螆聿莂蟻肂莇莂螄裊芃莁袆肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羈蒈螀袁芀蕆蒀肇膆蒆螞衿膂蒆螅膅肈蒅袇羈莆蒄薇螁節(jié)蒃蠆羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈裊膁薈薇肁肇薇蝕襖莆薆螂聿節(jié)蚅襖袂膈蚅薄肈肄芁蚆袀羀芀衿肆莈艿薈罿芄羋蟻膄膀羋螃羇肆芇裊螀蒞芆薅羅芁蒞蚇螈膇莄蝿羃肅莃蕿螆聿莂蟻肂莇莂螄裊芃莁袆肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羈蒈螀袁芀蕆蒀肇膆蒆螞衿膂蒆螅膅肈蒅袇羈莆蒄薇螁節(jié)蒃蠆羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈裊膁薈薇肁肇薇蝕襖莆薆螂聿節(jié)蚅襖袂膈蚅薄肈肄芁蚆袀羀芀衿肆莈艿薈罿芄羋蟻膄膀羋螃羇肆芇裊螀蒞芆薅羅

11、芁蒞蚇螈膇莄蝿羃肅莃蕿螆聿莂蟻肂莇莂螄裊芃莁袆肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羈蒈螀袁芀蕆蒀肇膆蒆螞衿膂蒆螅膅肈蒅袇羈莆蒄薇螁節(jié)蒃蠆羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈裊膁薈薇肁肇薇蝕襖莆薆螂聿節(jié)蚅襖袂膈蚅薄肈肄芁蚆袀羀芀衿肆莈艿薈罿芄羋蟻膄膀羋螃羇肆芇裊螀蒞芆薅羅芁蒞蚇螈膇莄蝿羃肅莃蕿螆聿莂蟻肂莇莂螄裊芃莁袆肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羈蒈螀袁芀蕆蒀肇膆蒆螞衿膂蒆螅膅肈蒅袇羈莆蒄薇螁節(jié)蒃蠆羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈裊膁薈薇肁肇薇蝕襖莆薆螂聿節(jié)蚅襖袂膈蚅薄肈肄芁蚆袀羀芀衿肆莈艿薈罿芄羋蟻膄膀羋螃羇肆芇裊螀蒞芆薅羅芁蒞蚇螈膇莄蝿羃肅莃蕿螆聿莂蟻肂莇莂螄裊芃莁袆肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羈蒈螀袁芀蕆蒀肇膆蒆螞衿

12、膂蒆螅膅肈蒅袇羈莆蒄薇螁節(jié)蒃蠆羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈裊膁薈薇肁肇薇蝕襖莆薆螂聿節(jié)蚅襖袂膈蚅薄肈肄芁蚆袀羀芀衿肆莈艿薈罿芄羋蟻膄膀羋螃羇肆芇裊螀蒞芆薅羅芁蒞蚇螈膇莄蝿羃肅莃蕿螆聿莂蟻肂莇莂螄裊芃莁袆肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羈蒈螀袁芀蕆蒀肇膆蒆螞衿膂蒆螅膅肈蒅袇羈莆蒄薇螁節(jié)蒃蠆羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈裊膁薈薇肁肇薇蝕襖莆薆螂聿節(jié)蚅襖袂膈蚅薄肈肄芁蚆袀羀芀衿肆莈艿薈罿芄羋蟻膄膀羋螃羇肆芇裊螀蒞芆薅羅芁蒞蚇螈膇莄蝿羃肅莃蕿螆聿莂蟻肂莇莂螄裊芃莁袆肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羈蒈螀袁芀蕆蒀肇膆蒆螞衿膂蒆螅膅肈蒅袇羈莆蒄薇螁節(jié)蒃蠆羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈裊膁薈薇肁肇薇蝕襖

13、莆薆螂聿節(jié)蚅襖袂膈蚅薄肈肄芁蚆袀羀芀衿肆莈艿薈罿芄羋蟻膄膀羋螃羇肆芇裊螀蒞芆薅羅芁蒞蚇螈膇莄蝿羃肅莃蕿螆聿莂蟻肂莇莂螄裊芃莁袆肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羈蒈螀袁芀蕆蒀肇膆蒆螞衿膂蒆螅膅肈蒅袇羈莆蒄薇螁節(jié)蒃蠆羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈裊膁薈薇肁肇薇蝕襖莆薆螂聿節(jié)蚅襖袂膈蚅薄肈肄芁蚆袀羀芀衿肆莈艿薈罿芄羋蟻膄膀羋螃羇肆芇裊螀蒞芆薅羅芁蒞蚇螈膇莄蝿羃肅莃蕿螆聿莂蟻肂莇莂螄裊芃莁袆肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羈蒈螀袁芀蕆蒀肇膆蒆螞衿膂蒆螅膅肈蒅袇羈莆蒄薇螁節(jié)蒃蠆羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈裊膁薈薇肁肇薇蝕襖莆薆螂聿節(jié)蚅襖袂膈蚅薄肈肄芁蚆袀羀芀衿肆莈艿薈罿芄羋蟻膄膀羋螃羇肆芇裊螀蒞芆薅羅芁蒞蚇螈

14、膇莄蝿羃肅莃蕿螆聿莂蟻肂莇莂螄裊芃莁袆肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羈蒈螀袁芀蕆蒀肇膆蒆螞衿膂蒆螅膅肈蒅袇羈莆蒄薇螁節(jié)蒃蠆羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈裊膁薈薇肁肇薇蝕襖莆薆螂聿節(jié)蚅襖袂膈蚅薄肈肄芁蚆袀羀芀衿肆莈艿薈罿芄羋蟻膄膀羋螃羇肆芇裊螀蒞芆薅羅芁蒞蚇螈膇莄蝿羃肅莃蕿螆聿莂蟻肂莇莂螄裊芃莁袆肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羈蒈螀袁芀蕆蒀肇膆蒆螞衿膂蒆螅膅肈蒅袇羈莆蒄薇螁節(jié)蒃蠆羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈裊膁薈薇肁肇薇蝕襖莆薆螂聿節(jié)蚅襖袂膈蚅薄肈肄芁蚆袀羀芀衿肆莈艿薈罿芄羋蟻膄膀羋螃羇肆芇裊螀蒞芆薅羅芁蒞蚇螈膇莄蝿羃肅莃蕿螆聿莂蟻肂莇莂螄裊芃莁袆肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羈蒈螀袁芀蕆蒀肇膆蒆螞衿膂蒆螅膅

15、肈蒅袇羈莆蒄薇螁節(jié)蒃蠆羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈裊膁薈薇肁肇薇蝕襖莆薆螂聿節(jié)蚅襖袂膈蚅薄肈肄芁蚆袀羀芀衿肆莈艿薈罿芄羋蟻膄膀羋螃羇肆芇裊螀蒞芆薅羅芁蒞蚇螈膇莄蝿羃肅莃蕿螆聿莂蟻肂莇莂螄裊芃莁袆肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羈蒈螀袁芀蕆蒀肇膆蒆螞衿膂蒆螅膅肈蒅袇羈莆蒄薇螁節(jié)蒃蠆羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈裊膁薈薇肁肇薇蝕襖莆薆螂聿節(jié)蚅襖袂膈蚅薄肈肄芁蚆袀羀芀衿肆莈艿薈罿芄羋蟻膄膀羋螃羇肆芇裊螀蒞芆薅羅芁蒞蚇螈膇莄蝿羃肅莃蕿螆聿莂蟻肂莇莂螄裊芃莁袆肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羈蒈螀袁芀蕆蒀肇膆蒆螞衿膂蒆螅膅肈蒅袇羈莆蒄薇螁節(jié)蒃蠆羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈裊膁薈薇肁肇薇蝕襖莆薆螂聿

16、節(jié)蚅襖袂膈蚅薄肈肄芁蚆袀羀芀衿肆莈艿薈罿芄羋蟻膄膀羋螃羇肆芇裊螀蒞芆薅羅芁蒞蚇螈膇莄蝿羃肅莃蕿螆聿莂蟻肂莇莂螄裊芃莁袆肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羈蒈螀袁芀蕆蒀肇膆蒆螞衿膂蒆螅膅肈蒅袇羈莆蒄薇螁節(jié)蒃蠆羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈裊膁薈薇肁肇薇蝕襖莆薆螂聿節(jié)蚅襖袂膈蚅薄肈肄芁蚆袀羀芀衿肆莈艿薈罿芄羋蟻膄膀羋螃羇肆芇裊螀蒞芆薅羅芁蒞蚇螈膇莄蝿羃肅莃蕿螆聿莂蟻肂莇莂螄裊芃莁袆肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羈蒈螀袁芀蕆蒀肇膆蒆螞衿膂蒆螅膅肈蒅袇羈莆蒄薇螁節(jié)蒃蠆羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈裊膁薈薇肁肇薇蝕襖莆薆螂聿節(jié)蚅襖袂膈蚅薄肈肄芁蚆袀羀芀衿肆莈艿薈罿芄羋蟻膄膀羋螃羇肆芇裊螀蒞芆薅羅芁蒞蚇螈膇莄蝿羃

17、肅莃蕿螆聿莂蟻肂莇莂螄裊芃莁袆肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羈蒈螀袁芀蕆蒀肇膆蒆螞衿膂蒆螅膅肈蒅袇羈莆蒄薇螁節(jié)蒃蠆羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈裊膁薈薇肁肇薇蝕襖莆薆螂聿節(jié)蚅襖袂膈蚅薄肈肄芁蚆袀羀芀衿肆莈艿薈罿芄羋蟻膄膀羋螃羇肆芇裊螀蒞芆薅羅芁蒞蚇螈膇莄蝿羃肅莃蕿螆聿莂蟻肂莇莂螄裊芃莁袆肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羈蒈螀袁芀蕆蒀肇膆蒆螞衿膂蒆螅膅肈蒅袇羈莆蒄薇螁節(jié)蒃蠆羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈裊膁薈薇肁肇薇蝕襖莆薆螂聿節(jié)蚅襖袂膈蚅薄肈肄芁蚆袀羀芀衿肆莈艿薈罿芄羋蟻膄膀羋螃羇肆芇裊螀蒞芆薅羅芁蒞蚇螈膇莄蝿羃肅莃蕿螆聿莂蟻肂莇莂螄裊芃莁袆肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羈蒈螀袁芀蕆蒀肇膆蒆螞衿膂蒆螅膅肈蒅袇羈

18、莆蒄薇螁節(jié)蒃蠆羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈裊膁薈薇肁肇薇蝕襖莆薆螂聿節(jié)蚅襖袂膈蚅薄肈肄芁蚆袀羀芀衿肆莈艿薈罿芄羋蟻膄膀羋螃羇肆芇裊螀蒞芆薅羅芁蒞蚇螈膇莄蝿羃肅莃蕿螆聿莂蟻肂莇莂螄裊芃莁袆肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羈蒈螀袁芀蕆蒀肇膆蒆螞衿膂蒆螅膅肈蒅袇羈莆蒄薇螁節(jié)蒃蠆羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈裊膁薈薇肁肇薇蝕襖莆薆螂聿節(jié)蚅襖袂膈蚅薄肈肄芁蚆袀羀芀衿肆莈艿薈罿芄羋蟻膄膀羋螃羇肆芇裊螀蒞芆薅羅芁蒞蚇螈膇莄蝿羃肅莃蕿螆聿莂蟻肂莇莂螄裊芃莁袆肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羈蒈螀袁芀蕆蒀肇膆蒆螞衿膂蒆螅膅肈蒅袇羈莆蒄薇螁節(jié)蒃蠆羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈裊膁薈薇肁肇薇蝕襖莆薆螂聿節(jié)蚅襖袂

19、膈蚅薄肈肄芁蚆袀羀芀衿肆莈艿薈罿芄羋蟻膄膀羋螃羇肆芇裊螀蒞芆薅羅芁蒞蚇螈膇莄蝿羃肅莃蕿螆聿莂蟻肂莇莂螄裊芃莁袆肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羈蒈螀袁芀蕆蒀肇膆蒆螞衿膂蒆螅膅肈蒅袇羈莆蒄薇螁節(jié)蒃蠆羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈裊膁薈薇肁肇薇蝕襖莆薆螂聿節(jié)蚅襖袂膈蚅薄肈肄芁蚆袀羀芀衿肆莈艿薈罿芄羋蟻膄膀羋螃羇肆芇裊螀蒞芆薅羅芁蒞蚇螈膇莄蝿羃肅莃蕿螆聿莂蟻肂莇莂螄裊芃莁袆肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羈蒈螀袁芀蕆蒀肇膆蒆螞衿膂蒆螅膅肈蒅袇羈莆蒄薇螁節(jié)蒃蠆羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈裊膁薈薇肁肇薇蝕襖莆薆螂聿節(jié)蚅襖袂膈蚅薄肈肄芁蚆袀羀芀衿肆莈艿薈罿芄羋蟻膄膀羋螃羇肆芇裊螀蒞芆薅羅芁蒞蚇螈膇莄蝿羃肅莃蕿螆

20、聿莂蟻肂莇莂螄裊芃莁袆肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羈蒈螀袁芀蕆蒀肇膆蒆螞衿膂蒆螅膅肈蒅袇羈莆蒄薇螁節(jié)蒃蠆羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈裊膁薈薇肁肇薇蝕襖莆薆螂聿節(jié)蚅襖袂膈蚅薄肈肄芁蚆袀羀芀衿肆莈艿薈罿芄羋蟻膄膀羋螃羇肆芇裊螀蒞芆薅羅芁蒞蚇螈膇莄蝿羃肅莃蕿螆聿莂蟻肂莇莂螄裊芃莁袆肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羈蒈螀袁芀蕆蒀肇膆蒆螞衿膂蒆螅膅肈蒅袇羈莆蒄薇螁節(jié)蒃蠆羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈裊膁薈薇肁肇薇蝕襖莆薆螂聿節(jié)蚅襖袂膈蚅薄肈肄芁蚆袀羀芀衿肆莈艿薈罿芄羋蟻膄膀羋螃羇肆芇裊螀蒞芆薅羅芁蒞蚇螈膇莄蝿羃肅莃蕿螆聿莂蟻肂莇莂螄裊芃莁袆肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羈蒈螀袁芀蕆蒀肇膆蒆螞衿膂蒆螅膅肈蒅袇羈莆蒄薇螁

21、節(jié)蒃蠆羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈裊膁薈薇肁肇薇蝕襖莆薆螂聿節(jié)蚅襖袂膈蚅薄肈肄芁蚆袀羀芀衿肆莈艿薈罿芄羋蟻膄膀羋螃羇肆芇裊螀蒞芆薅羅芁蒞蚇螈膇莄蝿羃肅莃蕿螆聿莂蟻肂莇莂螄裊芃莁袆肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羈蒈螀袁芀蕆蒀肇膆蒆螞衿膂蒆螅膅肈蒅袇羈莆蒄薇螁節(jié)蒃蠆羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈裊膁薈薇肁肇薇蝕襖莆薆螂聿節(jié)蚅襖袂膈蚅薄肈肄芁蚆袀羀芀衿肆莈艿薈罿芄羋蟻膄膀羋螃羇肆芇裊螀蒞芆薅羅芁蒞蚇螈膇莄蝿羃肅莃蕿螆聿莂蟻肂莇莂螄裊芃莁袆肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羈蒈螀袁芀蕆蒀肇膆蒆螞衿膂蒆螅膅肈蒅袇羈莆蒄薇螁節(jié)蒃蠆羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈裊膁薈薇肁肇薇蝕襖莆薆螂聿節(jié)蚅襖袂膈蚅薄肈

22、肄芁蚆袀羀芀衿肆莈艿薈罿芄羋蟻膄膀羋螃羇肆芇裊螀蒞芆薅羅芁蒞蚇螈膇莄蝿羃肅莃蕿螆聿莂蟻肂莇莂螄裊芃莁袆肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羈蒈螀袁芀蕆蒀肇膆蒆螞衿膂蒆螅膅肈蒅袇羈莆蒄薇螁節(jié)蒃蠆羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈裊膁薈薇肁肇薇蝕襖莆薆螂聿節(jié)蚅襖袂膈蚅薄肈肄芁蚆袀羀芀衿肆莈艿薈罿芄羋蟻膄膀羋螃羇肆芇裊螀蒞芆薅羅芁蒞蚇螈膇莄蝿羃肅莃蕿螆聿莂蟻肂莇莂螄裊芃莁袆肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羈蒈螀袁芀蕆蒀肇膆蒆螞衿膂蒆螅膅肈蒅袇羈莆蒄薇螁節(jié)蒃蠆羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈裊膁薈薇肁肇薇蝕襖莆薆螂聿節(jié)蚅襖袂膈蚅薄肈肄芁蚆袀羀芀衿肆莈艿薈罿芄羋蟻膄膀羋螃羇肆芇裊螀蒞芆薅羅芁蒞蚇螈膇莄蝿羃肅莃蕿螆聿莂蟻肂

23、莇莂螄裊芃莁袆肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羈蒈螀袁芀蕆蒀肇膆蒆螞衿膂蒆螅膅肈蒅袇羈莆蒄薇螁節(jié)蒃蠆羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈裊膁薈薇肁肇薇蝕襖莆薆螂聿節(jié)蚅襖袂膈蚅薄肈肄芁蚆袀羀芀衿肆莈艿薈罿芄羋蟻膄膀羋螃羇肆芇裊螀蒞芆薅羅芁蒞蚇螈膇莄蝿羃肅莃蕿螆聿莂蟻肂莇莂螄裊芃莁袆肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羈蒈螀袁芀蕆蒀肇膆蒆螞衿膂蒆螅膅肈蒅袇羈莆蒄薇螁節(jié)蒃蠆羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈裊膁薈薇肁肇薇蝕襖莆薆螂聿節(jié)蚅襖袂膈蚅薄肈肄芁蚆袀羀芀衿肆莈艿薈罿芄羋蟻膄膀羋螃羇肆芇裊螀蒞芆薅羅芁蒞蚇螈膇莄蝿羃肅莃蕿螆聿莂蟻肂莇莂螄裊芃莁袆肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羈蒈螀袁芀蕆蒀肇膆蒆螞衿膂蒆螅膅肈蒅袇羈莆蒄薇螁節(jié)蒃蠆羆

24、膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈裊膁薈薇肁肇薇蝕襖莆薆螂聿節(jié)蚅襖袂膈蚅薄肈肄芁蚆袀羀芀衿肆莈艿薈罿芄羋蟻膄膀羋螃羇肆芇裊螀蒞芆薅羅芁蒞蚇螈膇莄蝿羃肅莃蕿螆聿莂蟻肂莇莂螄裊芃莁袆肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羈蒈螀袁芀蕆蒀肇膆蒆螞衿膂蒆螅膅肈蒅袇羈莆蒄薇螁節(jié)蒃蠆羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈裊膁薈薇肁肇薇蝕襖莆薆螂聿節(jié)蚅襖袂膈蚅薄肈肄芁蚆袀羀芀衿肆莈艿薈罿芄羋蟻膄膀羋螃羇肆芇裊螀蒞芆薅羅芁蒞蚇螈膇莄蝿羃肅莃蕿螆聿莂蟻肂莇莂螄裊芃莁袆肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羈蒈螀袁芀蕆蒀肇膆蒆螞衿膂蒆螅膅肈蒅袇羈莆蒄薇螁節(jié)蒃蠆羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈裊膁薈薇肁肇薇蝕襖莆薆螂聿節(jié)蚅襖袂膈蚅薄肈肄芁蚆袀

25、羀芀衿肆莈艿薈罿芄羋蟻膄膀羋螃羇肆芇裊螀蒞芆薅羅芁蒞蚇螈膇莄蝿羃肅莃蕿螆聿莂蟻肂莇莂螄裊芃莁袆肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羈蒈螀袁芀蕆蒀肇膆蒆螞衿膂蒆螅膅肈蒅袇羈莆蒄薇螁節(jié)蒃蠆羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈裊膁薈薇肁肇薇蝕襖莆薆螂聿節(jié)蚅襖袂膈蚅薄肈肄芁蚆袀羀芀衿肆莈艿薈罿芄羋蟻膄膀羋螃羇肆芇裊螀蒞芆薅羅芁蒞蚇螈膇莄蝿羃肅莃蕿螆聿莂蟻肂莇莂螄裊芃莁袆肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羈蒈螀袁芀蕆蒀肇膆蒆螞衿膂蒆螅膅肈蒅袇羈莆蒄薇螁節(jié)蒃蠆羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈裊膁薈薇肁肇薇蝕襖莆薆螂聿節(jié)蚅襖袂膈蚅 easl臨床實(shí)踐指南； 肝硬化腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肝腎綜合征的處理 歐洲肝臟研究學(xué)會 腹水是

26、肝硬化最常見的并發(fā)癥，在其病程中，約60的代償期肝硬化患者在10年內(nèi)發(fā)生腹水1。腹水僅在門脈高壓形成時(shí)才會出現(xiàn)2，主要與無法排泄適量的鈉進(jìn)入尿液有關(guān)，從而導(dǎo)致正鈉平衡。大量證據(jù)表明，肝硬化患者腎鈉潴留繼發(fā)于內(nèi)臟動脈血管舒張，隨動脈和心肺容量受體激活導(dǎo)致有效動脈血容量下降，以及血管收縮神經(jīng)和鈉潴留系統(tǒng)（交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素血管緊張素酮醛固系統(tǒng)）穩(wěn)態(tài)激活。腎鈉潴留引起細(xì)胞外液體量增加以及腹水和水腫的形成3-5。肝硬化患者腹水的發(fā)生與不良預(yù)后以及生活質(zhì)量的受損有關(guān)6,7。因此，腹水的患者一般應(yīng)考慮轉(zhuǎn)診行肝移植。由于成功的治療可以改善轉(zhuǎn)歸和癥狀，處理肝硬化患者的腹水就有明確的理由。在20082009年期

27、間，歐洲肝臟研究學(xué)會（easl）理事會選擇的一個(gè)專家小組舉行了若干次會議，討論并撰寫了這些指南。指南根據(jù)從pubmed檢索到的已發(fā)表研究文獻(xiàn)而撰寫。指南中提及的證據(jù)和推薦意見按照grade系統(tǒng)（推薦分級的評估，制定與評價(jià)）進(jìn)行分級。表1；證據(jù)質(zhì)量和建議 (改編自grade系統(tǒng)) 注釋 證據(jù)質(zhì)量高（a） 進(jìn)一步研究不可能改變我們在療效評估中的信心中（b） 進(jìn)一步研究可能對我們在療效評估中的信心有重要影響，并且可改變評估低或非常低（c） 進(jìn)一步研究非?？赡軐ξ覀冊诏熜гu估中的信心有重要影響，并且可能改變評估，任何療效評估都是不確定的分級建議 強(qiáng)（1） 影響推薦強(qiáng)度的因素包括：證據(jù)質(zhì)量、推測的患者重

28、要轉(zhuǎn)歸，和費(fèi)用 弱（2） 意愿和價(jià)值觀具有可變性，或更多的不確定性，更可能的弱的推薦。推薦強(qiáng)度不確定，高費(fèi)用或資源消耗 證據(jù)強(qiáng)度分為3種水平：a，高；b，中；c，低質(zhì)量證據(jù)，同時(shí)推薦意見分為2種：強(qiáng)與弱（見表1）。在沒有明確證據(jù)的情況下，這些推薦意見則基于文獻(xiàn)中和寫作委員會中專家們的共識意見無并發(fā)癥的腹水腹水患者的評估大約75的西歐或美國腹水患者有肝硬化這一基礎(chǔ)病因。至于其余的患者，腹水可由惡性腫瘤，心臟衰竭，結(jié)核，胰腺疾病，或其他各種病因所至。腹水診斷腹水患者的初步評估應(yīng)包括病史，體格檢查，腹部超聲，肝功能，腎功能，血、尿電解質(zhì)以及腹水分析。國際腹水俱樂部建議；無并發(fā)癥的腹水，其治療選擇應(yīng)與

29、基于量化標(biāo)準(zhǔn)（見表2）的腹水分級相聯(lián)系，當(dāng)前指南的作者同意這一建議。表2；腹水分級和治療建議 腹水分級 定義 治療 1級腹水 少量腹水，僅通過超聲檢測到 無需治療2級腹水 中量腹水，明顯的中度對稱性腹部膨隆 限制鈉的攝入和利尿劑3級腹水 大量或嚴(yán)重腹水，顯著的腹部膨隆 腹腔穿刺大量放液，隨后限制鈉的攝入和利尿劑（除非患者為頑固性腹水） 所有腹水患者在治療之前，必需行診斷性腹腔穿刺術(shù)，并獲取適量的腹水進(jìn)行分析，以排除肝硬化之外的腹水其它病因，同時(shí)排除肝硬化自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(sbp)。當(dāng)臨床肝硬化診斷不清時(shí)，通過血清腹水白蛋白梯度（saag）可以很容易地將門脈高壓性腹水與其它原因所致的腹水區(qū)別開

30、來。如果saag 1.1g/dl（或11 g / l），腹水可歸因于門靜脈高壓，這有大約97% 的準(zhǔn)確性8,9。由于腹水總蛋白濃度低于15g/l的患者有增長的sbp風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)測定腹水總蛋白濃度以評估sbp 風(fēng)險(xiǎn)10。應(yīng)獲取中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)以排除sbp 10。所有患者應(yīng)在床旁將腹水接種至血培養(yǎng)瓶中（10ml）。當(dāng)診斷不清或臨床疑是胰腺疾病，惡性腫瘤或結(jié)核病時(shí)，應(yīng)行其它試驗(yàn)如淀粉酶，細(xì)胞學(xué)，聚合酶鏈反應(yīng)和分枝桿菌培養(yǎng)8-11。推薦意見所有新發(fā)2級或3級腹水，以及所有腹水惡化或有任何肝硬化并發(fā)癥的住院患者，應(yīng)行診斷性腹腔穿刺術(shù) (level a1)應(yīng)行中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和腹水培養(yǎng)（在床旁接種至血培養(yǎng)瓶中），

31、以排除細(xì)菌性腹膜炎(level a1)測定腹水總蛋白濃度是重要的，這是由于腹水蛋白濃度低于15g/l的患者發(fā)生sbp的風(fēng)險(xiǎn)增加(level a1)，并且可從預(yù)防性抗生素治療中受益 (level a1)當(dāng)臨床肝硬化診斷不清，或者肝硬化患者疑是非肝硬化性腹水時(shí)，測定血清腹水白蛋白梯度有幫助(level a2)腹水患者的預(yù)后肝硬化腹水形成表明預(yù)后不良。1年的死亡率大約為40%，兩年為50%7。預(yù)后不良最可靠的預(yù)測指標(biāo)包括：低鈉血癥，低動脈壓，血肌酐高和低尿鈉7,12。這些參數(shù)并未包括在ctp評分中，僅血肌酐包含在終末期肝病模型（meld）評分當(dāng)中。此外，由于在肝硬化中，用于估計(jì)腎小球?yàn)V過率的血肌酐有

32、其局限性13，在腹水患者這些評分可能低估了死亡風(fēng)險(xiǎn)14。因?yàn)樵诓糠謬曳峙涓我浦彩腔趍eld評分，在移植名單上腹水患者可能并未得到足夠的重視，因此，需要改進(jìn)的方法以評估腹水患者預(yù)后。推薦意見由于肝硬化患者2級或3級腹水的形成與生存率下降有關(guān)，肝移植應(yīng)視為一種潛在的治療方案(level b1)無并發(fā)癥腹水的處理肝硬化腹水患者其它肝病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，包括頑固性腹水，sbp，低鈉血癥或肝腎綜合征(hrs)。缺乏這些腹水相關(guān)并發(fā)癥，則該腹水為無并發(fā)癥腹水11。1級或少量腹水目前尚無1級腹水自然史方面的資料，也不清楚1級或少量腹水患者發(fā)展為2或3級腹水有多快。2級或中量腹水中量腹水患者可在門診治療，而不

33、需要住院，除非他們有其它肝硬化并發(fā)癥。大部分患者腎鈉排泄并無嚴(yán)重受損，但鈉排泄相對低于鈉的攝入。治療目標(biāo)是，拮抗腎鈉潴留，以達(dá)到負(fù)鈉平衡。這可通過減少鈉攝入和服用利尿劑增加腎鈉排泄來進(jìn)行。雖然采取直立體位激活鈉潴留系統(tǒng)和輕微損害腎灌注15，但不建議被迫臥床休息，因?yàn)檫€沒有臨床試驗(yàn)評估，是否如此做能改善腹水藥物治療的臨床療效。限鈉大約10-20的肝硬化腹水患者通過減少飲食鈉鹽攝入可達(dá)到負(fù)鈉平衡，特別是那些新發(fā)腹水的患者16,17。目前尚無比較限鈉攝入與非限鈉攝入的臨床對照試驗(yàn)，并且比較不同限鈉攝入方案的臨床試驗(yàn)結(jié)果仍有爭議17,18。盡管如此，目前的觀點(diǎn)認(rèn)為，飲食鈉鹽攝入應(yīng)適量受限（約80-12

34、0mmol/天）。更嚴(yán)格的飲食鈉鹽含量減少并不必要，而且由于其可能削弱營養(yǎng)狀況甚至有潛在的危害。沒有資料支持在既往無腹水的患者中預(yù)防性限鈉。僅在稀釋性低鈉血癥患者應(yīng)限制液體的攝入。推薦意見適量限制鈉鹽攝入是腹水治療的重要組成部分（鈉攝入80-120 mmol/d，相當(dāng)于鈉4.6-6.9 g /d）(level b1).，這大體相當(dāng)于避免預(yù)先準(zhǔn)備的飯菜添加鈉鹽飲食。沒有足夠的證據(jù)推薦臥床休息作為腹水治療的一部分。沒有資料支持在有正常血清鈉濃度的腹水患者限制液體(level b1)利尿劑證據(jù)顯示，肝硬化腹水患者腎鈉潴留主要是由于近端和遠(yuǎn)端腎小管鈉重吸收增加，而不是鈉負(fù)荷濾出減少19,20。近端腎小

35、管鈉重吸增加的介質(zhì)尚未完全闡明，而沿遠(yuǎn)端腎小管鈉重吸收增加主要與醛固酮增加有關(guān)21。在腹水治療中醛固酮拮抗劑較袢利尿劑更為有效，是首選的利尿劑22。醛固酮通過增加主細(xì)胞管腔膜對鈉的滲透性和基底外側(cè)膜na/ k atp酶泵的活性來刺激腎鈉重吸收。因?yàn)樯婕凹?xì)胞質(zhì)受體和核受體的相互影響，醛固酮的效應(yīng)較為緩慢，醛固酮拮抗劑的劑量應(yīng)每7天增加。在集合管起利尿作用的阿米洛利療效較醛固酮拮抗劑差，僅用于那些醛固酮拮抗劑治療有嚴(yán)重副作用的患者23。腹水治療中一個(gè)長期存在的爭論是，是否醛固酮拮抗劑應(yīng)單獨(dú)治療還是與袢利尿劑（如速尿）聯(lián)合使用。兩項(xiàng)研究評估了那種為最好的治療方法：或者每7天逐步增加醛固酮拮抗劑劑量(

36、100 mg/天到 400 mg/天，每次增加100 mg/天)，僅在對大劑量醛固酮拮抗劑無應(yīng)答的患者加用速尿(40 mg/天到 160 mg/天，每次增加40 mg/天) ，或者治療起始即聯(lián)合醛固酮拮抗劑和速尿治療(無應(yīng)答患者每7天增加100 mg/天 和 40 mg/天；直至400 mg/天和160 mg/天) 24,25，這些研究顯示不一致的研究結(jié)果，這可能與研究中患者人群差異有關(guān)，特別是，包括在這2項(xiàng)研究中首發(fā)的腹水患者的百分比26。從這些研究中可推斷出：聯(lián)合醛固酮拮抗劑和速尿的治療方案，用于復(fù)發(fā)的腹水患者而不是首發(fā)的腹水患者最為適當(dāng)，后者從治療開始就僅用醛固酮拮抗劑（螺內(nèi)酯100mg

37、/天），每7天逐步增加直至400mg/天。所有患者的利尿劑劑量均應(yīng)加以調(diào)整，達(dá)到無周圍水腫的患者體重下降不超過0.5 kg/天，有周圍水腫的患者不超過1 kg/天，以防止利尿劑誘導(dǎo)的腎功能衰竭和/或低鈉血癥27。腹水動員后，應(yīng)減少利尿劑用量，維持患者輕微或無腹水狀態(tài)，以避免利尿劑誘導(dǎo)的并發(fā)癥。酒精性肝硬化患者戒酒是控制腹水的關(guān)鍵。利尿劑治療的并發(fā)癥使用利尿劑可與部分并發(fā)癥如腎功能衰竭，肝性腦病，電解質(zhì)紊亂，男性乳房發(fā)育和肌肉痙攣有關(guān)20-29。利尿劑誘導(dǎo)的腎功能衰竭最為常見，這是由于血管內(nèi)容量損耗所致，通常是過度利尿治療導(dǎo)致的結(jié)果27。傳統(tǒng)上考慮利尿治療是肝性腦病誘發(fā)因素之一，然而作用機(jī)制尚不

38、清楚。如患者單獨(dú)使用袢利尿劑治療可發(fā)生低鉀血癥。醛固酮拮抗劑或其它保鉀利尿劑治療可出現(xiàn)高鉀血癥，特別是在有腎損害的患者。低鈉血癥是利尿劑治療另一種常見的并發(fā)癥，低鈉血癥處于何種水平應(yīng)停用利尿劑尚有爭議，然而，大多數(shù)專家同意；患者血清鈉降低至小于120-125 mmol/ l時(shí)應(yīng)暫時(shí)停止利尿劑。隨醛固酮拮抗劑的使用，常見男性乳房發(fā)育，但通常不需要停藥。最后，利尿劑可引起肌肉痙攣28,29，如痙攣嚴(yán)重，應(yīng)減少或停用利尿劑，輸注白蛋白可緩解癥狀29。在利尿劑治療第1周期間，很大一部分患者出現(xiàn)利尿劑誘導(dǎo)的并發(fā)癥24。因此，在此期間應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測血肌酐，鈉，鉀濃度。不需要常規(guī)檢測尿鈉，除非是無應(yīng)答者，則其尿

39、鈉可對利尿劑治療有應(yīng)答的鈉提供評估。推薦意見首發(fā)的2級（中量）腹水患者應(yīng)接受一種醛固酮拮抗劑治療，例如單獨(dú)安體舒通，起始100mg/天，如無應(yīng)答，每7天（每次100mg）逐步增加直至最大劑量400mg/天 (level a1)。醛固酮拮抗劑無應(yīng)答的患者，定義為每周體重下降小于2 kg，或出現(xiàn)高鉀血癥的患者。則應(yīng)加用速尿，從40mg/天逐步增加直至最大劑量160mg/天（每次40mg）(level a1)。應(yīng)經(jīng)常行臨床及生化檢測，特別是在治療的第1個(gè)月期間 (level a1) 復(fù)發(fā)的腹水患者應(yīng)予以醛固酮拮抗劑 + 速尿聯(lián)合治療，如上所述，根據(jù)應(yīng)答情況，相繼增加藥物劑量 (level a1)利尿

40、劑治療期間，推薦無水腫患者體重下降最大為0.5 kg /天，水腫患者為1 kg /天 (level a1)長期治療的目標(biāo)是；以最低劑量的利尿劑維持患者在無腹水狀態(tài)。因此，一旦腹水已基本解決，應(yīng)盡可能減少利尿劑用量及隨后終止其使用(level a1)有腎損害，低鈉血癥或血清鉀濃度紊亂的腹水患者，開始利尿劑治療應(yīng)慎重，并應(yīng)密切進(jìn)行臨床及生化監(jiān)測。至于腎損害和低鈉血癥，其嚴(yán)重程度到達(dá)何種水平不應(yīng)開始利尿劑治療，目前尚無良好的證據(jù)。開始利尿劑治療前，應(yīng)糾正血清鉀水平。明顯肝性腦病的患者一般禁用利尿劑治療 (level b1)如有嚴(yán)重的低鈉血癥（血清鈉120 mmol/l），進(jìn)行性腎功能衰竭，肝性腦病惡

41、化或喪失機(jī)能的肌肉痙攣，應(yīng)停止所有利尿劑 (level b1)如有嚴(yán)重的低鉀血癥(3mmol/l) ，應(yīng)停用速尿。如出現(xiàn)嚴(yán)重的高鉀血癥（6 mmol/l）應(yīng)停用醛固酮拮抗劑 (level b1)3級或大量腹水3級腹水患者首選腹腔穿刺大量放液（lvp）治療。在3級腹水患者當(dāng)中比較lvp與利尿劑治療的主要研究發(fā)現(xiàn)總結(jié)如下30-36 ：(1) lvp聯(lián)合白蛋白輸注較利尿劑更為有效，且顯著縮短住院時(shí)間；(2) lvp + 白蛋白較利尿劑更為安全，在大多數(shù)研究中，與那些利尿劑治療患者比較，lvp治療患者低鈉血癥，腎損害，肝性腦病發(fā)生率低；(3) 就再入院或生存率而言，兩種治療方法之間并無差異；(4) l

42、vp操作過程安全，局部并發(fā)癥如出血，腸穿孔風(fēng)險(xiǎn)極低37。大量放腹水與循環(huán)功能障礙有關(guān)，其特征為有效血容量減少，稱為腹腔穿刺術(shù)后循環(huán)功能障礙(ppcd) 31,36,38。許多不同的證據(jù)表明，肝硬化患者這種循環(huán)功能障礙和/或激活以維持循環(huán)穩(wěn)態(tài)的機(jī)制有不利影響。首先，循環(huán)功能障礙與腹水迅速重新積聚有關(guān)35。其次，約20的這些患者發(fā)生肝腎綜合征（hrs）和/或水潴留導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥31。再次，lvp后發(fā)生循環(huán)功能障礙的患者門脈壓力增加，這可能是由于肝血管床的縮血管系統(tǒng)作用導(dǎo)致肝內(nèi)阻力增加39。最后，循環(huán)功能障礙的發(fā)生與生存率縮短有關(guān)36。預(yù)防循環(huán)功能障礙最有效的方法是應(yīng)用白蛋白。白蛋白較其它血漿擴(kuò)

43、容劑（右旋糖酐-70，聚明膠肽）能更有效的預(yù)防ppcd36。當(dāng)腹腔穿刺放腹水5l 時(shí)，右旋糖酐70（8 g/每升腹水）或聚明膠肽（150ml/ 每升腹水）療效與白蛋白相似。但是，當(dāng)腹腔穿刺放腹水5l 時(shí)，白蛋白較其它血漿擴(kuò)容劑更為有效36。盡管白蛋白療效更好，但是白蛋白治療的患者與那些其它血漿擴(kuò)容劑治療的患者比較，隨機(jī)試驗(yàn)并未顯示生存率差異36,40,41，還需要更大的資料以證實(shí)白蛋白在生存率方面的益處。lvp治療的患者，雖然給予白蛋白的速度和時(shí)機(jī)目前尚無相關(guān)研究，但緩慢給予白蛋白似乎是可取的，以避免由于潛在的肝硬化性心肌病存在可能導(dǎo)致的心臟超負(fù)荷，同時(shí)在lvp結(jié)束后給予白蛋白也似乎是可取的，

44、此時(shí)已知放去的腹水?dāng)?shù)量，并且增長的心輸出量開始回到基線水平42。就替代的血漿擴(kuò)容劑而言，應(yīng)當(dāng)注意的是，由于朊病毒傳染潛在風(fēng)險(xiǎn)，在許多國家不再使用聚明膠肽。腹腔穿刺少量放液后，盡管一些事實(shí)證據(jù)表明，使用生理鹽水與發(fā)生ppcd風(fēng)險(xiǎn)增加無關(guān)40 ，但在需腹腔穿刺放液5l的患者中，尚無比較生理鹽水與白蛋白的隨機(jī)對照研究。lvp治療的肝硬化3級腹水患者，使用羥乙基淀粉作為血漿擴(kuò)容劑的資料很少，有部分研究關(guān)注到羥乙基淀粉誘導(dǎo)的腎功能衰竭43和肝淀粉存積44可能性上。此外，一項(xiàng)近期衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分析建議，由于腹腔穿刺術(shù)后給以白蛋白在頭30天內(nèi)肝臟相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較低，故與較為便宜的替代血漿擴(kuò)容劑比較，lvp 后給

45、以白蛋白有更好的成本效益比41。盡管lvp是肝硬化大量腹水患者的首選治療，重要的是應(yīng)認(rèn)識到，lvp并沒有解決腎鈉水潴留這一根本原因。因此，lvp治療的患者在放腹水后需要利尿劑治療，以防止腹水重新積聚45.lvp應(yīng)在嚴(yán)格的無菌條件下使用一次性無菌材料實(shí)施。一般認(rèn)為，除包裹性腹水之外，lvp沒有禁忌癥，雖然研究已經(jīng)排除了部分亞組患者。 lvp出血并發(fā)癥并不多見。在一項(xiàng)研究中，其中也包括了inr 1.5和血小板50 x109/l的患者，142例次腹腔穿刺術(shù)中僅2例有輕微的皮膚出血46。在其它研究中，有凝血障礙的患者lvp后出血并發(fā)癥發(fā)生率亦低，并不支持出血風(fēng)險(xiǎn)和凝血障礙嚴(yán)重程度之間有相關(guān)性37。因此

46、，沒有資料支持在lvp之前使用新鮮冰凍血漿或匯集血小板。然而，在許多中心，如有嚴(yán)重的凝血障礙（凝血酶原活動度40）和/或血小板減少（40 x109/l）則給予這些制劑。盡管如此，嚴(yán)重凝血障礙的患者仍應(yīng)謹(jǐn)慎行事，有彌散性血管內(nèi)凝血存在則應(yīng)避免行l(wèi)vp。推薦意見腹腔穿刺大量放液（lvp）是大量腹水（3級腹水）患者的一線治療(level a1) 。lvp應(yīng)在單一時(shí)間段內(nèi)完成(level a1)lvp應(yīng)聯(lián)合白蛋白輸注一起治療（每放1升腹水輸注白蛋白8g），以預(yù)防lvp后循環(huán)功能障礙 (level a1)lvp 5 l的患者，不推薦使用除白蛋白之外的其它血漿擴(kuò)容劑，這是因?yàn)樗鼈儾荒苡行У念A(yù)防腹腔穿刺術(shù)后

47、循環(huán)功能障礙(level a1)。lvp 5 l的患者，腹腔穿刺術(shù)后循環(huán)功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，然而，一般認(rèn)為，由于關(guān)注到替代血漿擴(kuò)容劑的使用問題，這些患者仍應(yīng)予以白蛋白治療(level b1)lvp后，患者應(yīng)接受最低劑量的利尿劑治療，以預(yù)防腹水重新積聚(level a1)腹水患者的藥物禁忌癥肝硬化腹水患者使用非甾體類抗炎藥（nsaids），如消炎痛，布洛芬，阿司匹林和舒林酸，有發(fā)生急性腎功能衰竭，低鈉血癥和利尿劑抵抗的高度風(fēng)險(xiǎn) 47。腎小球?yàn)V過率受損是由于腎臟前列腺素合成的抑制進(jìn)而導(dǎo)致腎灌注下降所致。因此，肝硬化腹水患者不應(yīng)使用nsaids。這樣當(dāng)需要鎮(zhèn)痛時(shí)，這些患者就受到重要的治療限制。初步

48、資料顯示，短期使用cox-2選擇性抑制劑并不損害腎功能和利尿劑應(yīng)答。不過，還需進(jìn)一步研究以證實(shí)這些藥物的安全性48。肝硬化腹水患者，即使是低劑量的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（acei）亦應(yīng)避免使用，這是因?yàn)樵擃愃幬锟烧T導(dǎo)動脈低血壓49和腎功能衰竭50。同樣，1-腎上腺素受體阻滯劑如哌唑嗪也應(yīng)十分謹(jǐn)慎的使用，因?yàn)楸M管門靜脈壓力有下降，但可進(jìn)一步加重腎鈉水滯留，導(dǎo)致腹水增加和/或水腫51。在心血管藥物當(dāng)中，潘生丁亦應(yīng)謹(jǐn)慎使用，這是由于其可誘導(dǎo)腎功能損害52。在治療細(xì)菌性感染時(shí)，應(yīng)避免單獨(dú)氨基糖苷類或與氨芐青霉素，頭孢菌素或美洛西林聯(lián)合使用，因?yàn)槠淠I毒性發(fā)生率高53,54。在所有住院患者中，使用造影劑誘

49、導(dǎo)的腎毒性是腎功能衰竭的常見原因之一。然而，研究顯示，肝硬化腹水而腎功能大致正常并不是發(fā)生造影劑誘導(dǎo)的腎功能衰竭的危險(xiǎn)因素55。但是，既往有腎功能衰竭的患者，則使用造影劑導(dǎo)致腎功能進(jìn)一步損害的可能性不能排除。推薦意見因?yàn)橛邪l(fā)生進(jìn)一步的鈉潴留，低鈉血癥和腎功能衰竭的高度風(fēng)險(xiǎn)，腹水患者應(yīng)禁用非甾體類抗炎藥（nsaids）(level a1)因?yàn)樵鲩L的腎損害風(fēng)險(xiǎn)，腹水患者一般不應(yīng)使用可降低動脈壓或腎血流的藥物，如acei、血管緊張素2受體拮抗劑或1腎上腺素受體阻滯劑（level a1） 使用氨基糖苷類抗生素增加腎功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)。因此，僅保留用于其它抗生素治療無效的細(xì)菌性感染患者（level a1)無腎

50、功能衰竭的腹水患者，造影劑的使用并不增加腎損害的風(fēng)險(xiǎn) (level b1)。有腎功能衰竭的患者則還沒有充足的資料。盡管如此，造影劑仍應(yīng)謹(jǐn)慎使用，并推薦常規(guī)使用預(yù)防腎損害的措施（level c1)頑固性腹水頑固性腹水患者的評估按照國際腹水俱樂部的標(biāo)準(zhǔn)，頑固性腹水定義為“腹水不能被動員或治療后（如lvp后）早期復(fù)發(fā)而無法通過藥物治療有效的預(yù)防”11,56。頑固性腹水的診斷標(biāo)準(zhǔn)見表3。表3；肝硬化頑固性腹水的診斷標(biāo)準(zhǔn) 肝硬化頑固性腹水的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn) 利尿劑抵抗性腹水；由于對限鈉和利尿劑治療無應(yīng)答，腹水不能被動員或治療后早期復(fù)發(fā)而不能被預(yù)防利尿劑難治性腹水；由于發(fā)生利尿劑誘導(dǎo)的并發(fā)癥而妨礙有效的利尿

51、劑劑量使用，腹水不能被動員或治療后早期復(fù)發(fā)而不能被預(yù)防必要條件1 療程； 患者必需強(qiáng)化利尿劑治療（安體舒通400 mg/天和速尿160 mg/天）至少1周，并且是90mmol/天的限制鈉鹽飲食2 無應(yīng)答；平均體重減少0.8 kg超過4天，并且尿鈉排出鈉的攝入3 早期腹水復(fù)發(fā)；首次動員4周內(nèi)再現(xiàn)2或3級腹水4 利尿劑誘導(dǎo)的并發(fā)癥；利尿劑誘導(dǎo)的肝性腦病是指在缺乏任何其它誘發(fā)因素的情況下發(fā)生腦病。利尿劑誘導(dǎo)的腎損害是指對治療應(yīng)答的腹水患者血肌酐升高大于100%至2 mg/dl。利尿劑誘導(dǎo)的低鈉血癥定義為血清鈉下降10 meq/l至血清鈉125 meq/l。利尿劑誘導(dǎo)的低或高鉀血癥定義為，盡管采取了適

52、當(dāng)?shù)拇胧?，血? meq/l或者6 meq/l 一旦腹水為藥物難治，患者的中位生存期約為6個(gè)月7,56-9。因此，頑固性腹水患者應(yīng)考慮肝移植。終末期肝病模型（meld）評分系統(tǒng)可預(yù)測肝硬化患者的生存率60,61。然而，肝硬化腹水患者的其它因素也與不良預(yù)后有關(guān)，包括低動脈壓、低血鈉、低尿納以及高child-pugh評分7,57-61。頑固性腹水患者盡管meld評分相對較低（如90%）頑固性腹水患者，自定義患者腹水為利尿劑難治之后，利尿劑并不能有效的預(yù)防或延緩lvp后的腹水復(fù)發(fā)56。有利尿劑誘導(dǎo)的并發(fā)癥（肝性腦病、腎損害或電解質(zhì)紊亂）的患者應(yīng)長期停用利尿劑。剩下的患者，僅在利尿劑治療下尿鈉排泄大于30mmol/天時(shí)，可繼續(xù)使用利尿劑11。tips非對照研究 如同側(cè)側(cè)門腔分