產(chǎn)前篩查流程規(guī)范與質(zhì)量控制

1、產(chǎn)前篩查唐氏綜合征、產(chǎn)前篩查唐氏綜合征、18三體綜合征三體綜合征o唐氏綜合征唐氏綜合征o 又稱又稱“先天愚型，先天愚型，o 病因是多了一條病因是多了一條o 21號(hào)染色體。號(hào)染色體。o18三體綜合征，三體綜合征，o 病因是多了一條病因是多了一條o 18號(hào)染色體。號(hào)染色體。唐氏綜合征染色體核型唐氏綜合征染色體核型唐氏綜合征唐氏綜合征(DS)oDS出生發(fā)生率出生發(fā)生率 1/6001/800o臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)o智力低下智力低下o生長發(fā)育緩慢生長發(fā)育緩慢o多發(fā)畸形多發(fā)畸形唐氏綜合征的遺傳病理唐氏綜合征的遺傳病理o減數(shù)分裂錯(cuò)誤減數(shù)分裂錯(cuò)誤 在配子減數(shù)分裂時(shí)發(fā)生染在配子減數(shù)分裂時(shí)發(fā)生染色體不別離，約占色體不

2、別離，約占94.5%o有絲分裂錯(cuò)誤有絲分裂錯(cuò)誤 胚胎局部細(xì)胞有絲分裂時(shí)胚胎局部細(xì)胞有絲分裂時(shí)染色體別離異常，約占染色體別離異常，約占5.5%o由染色體易位攜帶者作為父母?jìng)鬟f給下一代，由染色體易位攜帶者作為父母?jìng)鬟f給下一代，約占約占1%發(fā)病原因發(fā)病原因o與孕婦年齡關(guān)系密切與孕婦年齡關(guān)系密切o與環(huán)境毒物接觸可能有關(guān)與環(huán)境毒物接觸可能有關(guān)o與葉酸缺乏或四氫葉酸復(fù)原酶基因突變，與葉酸缺乏或四氫葉酸復(fù)原酶基因突變，DNA低甲基化造成低甲基化造成21號(hào)染色單體之間的重號(hào)染色單體之間的重組缺乏或降低，是染色體不別離的主要原因組缺乏或降低，是染色體不別離的主要原因唐氏綜合征的風(fēng)險(xiǎn)率與孕婦唐氏綜合征的風(fēng)險(xiǎn)率與孕

3、婦 年齡的關(guān)系年齡的關(guān)系 年齡是篩查年齡是篩查DS的有效指標(biāo)的有效指標(biāo)oDS的發(fā)病率與孕婦的年齡有關(guān)，年齡越大，的發(fā)病率與孕婦的年齡有關(guān)，年齡越大，發(fā)病率越高。發(fā)病率越高。o但凡但凡35歲以上的孕婦都被認(rèn)為是高危孕婦歲以上的孕婦都被認(rèn)為是高危孕婦生化指標(biāo)產(chǎn)前篩查必要性生化指標(biāo)產(chǎn)前篩查必要性oDS發(fā)病率相對(duì)較高，危害嚴(yán)重以發(fā)病率相對(duì)較高，危害嚴(yán)重以1：1000發(fā)病發(fā)病率計(jì)算，我國約率計(jì)算，我國約2000萬萬/年出生數(shù)，每年出生年出生數(shù)，每年出生2萬左右萬左右DSo單以孕婦年齡單以孕婦年齡35歲為篩查指標(biāo)，檢出率只有歲為篩查指標(biāo)，檢出率只有30%左右左右.2003年中國出生缺陷監(jiān)測(cè)中心資料顯年中國

4、出生缺陷監(jiān)測(cè)中心資料顯示示85%DS發(fā)生在發(fā)生在35歲以下人群歲以下人群.o生化篩查技術(shù)條件根本成熟生化篩查技術(shù)條件根本成熟o介入性產(chǎn)前診斷方法為創(chuàng)傷性介入性產(chǎn)前診斷方法為創(chuàng)傷性,有風(fēng)險(xiǎn)有風(fēng)險(xiǎn),費(fèi)用高費(fèi)用高產(chǎn)前篩查技術(shù)產(chǎn)前篩查技術(shù)1、與產(chǎn)前篩查技術(shù)相關(guān)的產(chǎn)前咨詢與產(chǎn)前篩查技術(shù)相關(guān)的產(chǎn)前咨詢2、母血清生化免疫篩查、母血清生化免疫篩查3、胎兒體表及重要臟器的超聲篩查、胎兒體表及重要臟器的超聲篩查4、以及預(yù)防先天性缺陷和遺傳性疾病、以及預(yù)防先天性缺陷和遺傳性疾病的健康教育。的健康教育。5、產(chǎn)前篩查孕婦妊娠結(jié)局的追蹤隨訪。、產(chǎn)前篩查孕婦妊娠結(jié)局的追蹤隨訪。血清篩查方案的選擇血清篩查方案的選擇1、孕早期

5、篩查、孕早期篩查9周周13周周 PAPP-A Free-HCG (913W) (913W) 2、孕中期篩查、孕中期篩查15周周20周周 AFP Free-HCG E3 ( 1 5 2 0 W ) ( 1 5 2 0 W ) (1520W) 3、CUT off值值DS risk: 1:270； 18-三體三體 risk: 1：350孕婦及家屬孕婦及家屬 篩查前咨詢篩查前咨詢簽知情同意書簽知情同意書收集詳細(xì)資料收集詳細(xì)資料采樣孕采樣孕9-20周周檢測(cè)檢測(cè)風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算報(bào)告結(jié)果報(bào)告結(jié)果 低風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)血清產(chǎn)前血清篩查程序血清產(chǎn)前血清篩查程序高風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)定期常規(guī)產(chǎn)前檢查定期常規(guī)產(chǎn)前檢查遺傳咨詢遺傳咨詢

6、產(chǎn)前診斷產(chǎn)前診斷B超、羊水穿刺超、羊水穿刺及診斷結(jié)果咨詢及診斷結(jié)果咨詢B超校正孕周，重新計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)率超校正孕周，重新計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)率 一、臨床咨詢、篩查申請(qǐng)一、臨床咨詢、篩查申請(qǐng)一血清篩查對(duì)象：一血清篩查對(duì)象：1、孕、孕9-13周、周、15-20周的所有非高危孕婦周的所有非高危孕婦2、直接做產(chǎn)前診斷的高危孕婦：、直接做產(chǎn)前診斷的高危孕婦：1孕婦年齡孕婦年齡35周歲的；周歲的；2曾經(jīng)生育過染色體病患兒的；曾經(jīng)生育過染色體病患兒的；3產(chǎn)前產(chǎn)前B超檢查疑心胎兒可能有染色體異常的；超檢查疑心胎兒可能有染色體異常的；4夫婦一方有染色體異常攜帶者的；夫婦一方有染色體異常攜帶者的；5醫(yī)師認(rèn)為有必要直接做產(chǎn)前診斷的其

7、他情形的。醫(yī)師認(rèn)為有必要直接做產(chǎn)前診斷的其他情形的。二血清篩查工程告知：二血清篩查工程告知：篩查病種、時(shí)間篩查病種、時(shí)間 21-三體綜合征：孕三體綜合征：孕9-13周、孕周、孕15-20周周 18三體綜合征：孕三體綜合征：孕9-13周、孕周、孕15-20周周 開放性神經(jīng)管畸形：孕開放性神經(jīng)管畸形：孕15-20周周(孕產(chǎn)婦健康管理效勞標(biāo)準(zhǔn)要求：早孕建卡、孕孕產(chǎn)婦健康管理效勞標(biāo)準(zhǔn)要求：早孕建卡、孕1621周周篩查手段、指標(biāo)：篩查手段、指標(biāo)：孕孕9-13周：周：PAPPA； f- HCG孕孕15-20周：周：AFP； f- HCG ； E3三三B超篩查工程告知：超篩查工程告知：篩查病種、時(shí)間篩查病種

8、、時(shí)間胎兒體表及重要臟器的先天性缺陷胎兒體表及重要臟器的先天性缺陷1113孕周和孕周和18-24孕周孕周2次次篩查手段篩查手段 胎兒系統(tǒng)超聲檢查胎兒系統(tǒng)超聲檢查敏感的孕中期超聲標(biāo)記物應(yīng)該在患者的年齡，病史和敏感的孕中期超聲標(biāo)記物應(yīng)該在患者的年齡，病史和血清學(xué)結(jié)果中加以解釋。血清學(xué)結(jié)果中加以解釋。四篩查工程告知后簽訂知情同意書：四篩查工程告知后簽訂知情同意書：要肯定篩查的意義：篩查后要肯定篩查的意義：篩查后DS的發(fā)生至少從人的發(fā)生至少從人群的群的1/800降低到降低到1/2600-1/2000。說明篩查低風(fēng)險(xiǎn)不能完全排除說明篩查低風(fēng)險(xiǎn)不能完全排除DS的可能：即使的可能：即使在醫(yī)務(wù)人員已認(rèn)真履行了

9、工作職責(zé)和嚴(yán)格執(zhí)在醫(yī)務(wù)人員已認(rèn)真履行了工作職責(zé)和嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程的情況下，篩查低風(fēng)險(xiǎn)者仍然會(huì)行操作規(guī)程的情況下，篩查低風(fēng)險(xiǎn)者仍然會(huì)有約有約0.3%DS風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)不接受產(chǎn)前篩查的孕婦，要防止發(fā)生對(duì)不接受產(chǎn)前篩查的孕婦，要防止發(fā)生“未告知未告知糾紛，病歷有孕婦放棄篩查記錄。糾紛，病歷有孕婦放棄篩查記錄。五孕婦根本信息收集：五孕婦根本信息收集：1、孕婦姓名、種族、出生日期、體重、月經(jīng)周期、孕婦姓名、種族、出生日期、體重、月經(jīng)周期、末次月經(jīng)、是否雙胎或試管嬰兒、異常生育史、末次月經(jīng)、是否雙胎或試管嬰兒、異常生育史、糖尿病史、吸煙史、聯(lián)系糖尿病史、吸煙史、聯(lián)系 。2、 孕齡可以用未次月經(jīng)孕齡可以用未

10、次月經(jīng)+超聲學(xué)指標(biāo)超聲學(xué)指標(biāo)(雙頂徑雙頂徑,頭頭臀長臀長,頭圍等頭圍等) 估計(jì)：估計(jì)：局部婦女的月經(jīng)周期不規(guī)那么局部婦女的月經(jīng)周期不規(guī)那么,時(shí)間長短不一；時(shí)間長短不一；未次月經(jīng)存在嚴(yán)重的回憶偏差；未次月經(jīng)存在嚴(yán)重的回憶偏差；有資料報(bào)道，約有有資料報(bào)道，約有15%的孕婦即使月經(jīng)周期正常的孕婦即使月經(jīng)周期正?；蛞?guī)律，仍會(huì)存在多于或規(guī)律，仍會(huì)存在多于2周的誤差。周的誤差。二、血清樣本采集、儲(chǔ)運(yùn)二、血清樣本采集、儲(chǔ)運(yùn)建議空腹或清淡飲食后抽血，采集靜脈血建議空腹或清淡飲食后抽血，采集靜脈血2-3mL，不抗凝。不抗凝。采血管要注明孕婦姓名、標(biāo)本號(hào)、采血員。采血管要注明孕婦姓名、標(biāo)本號(hào)、采血員。對(duì)不能在對(duì)不

11、能在24小時(shí)內(nèi)檢測(cè)的標(biāo)本，應(yīng)在采血后小時(shí)內(nèi)檢測(cè)的標(biāo)本，應(yīng)在采血后8小小時(shí)內(nèi)盡快處理別離血清，將血清移至微量離心時(shí)內(nèi)盡快處理別離血清，將血清移至微量離心管內(nèi)管內(nèi)-20下保存，離心管外寫明編號(hào)姓名。下保存，離心管外寫明編號(hào)姓名。采血醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)送篩查樣本必須做到：血清標(biāo)本采血醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)送篩查樣本必須做到：血清標(biāo)本應(yīng)在采集后應(yīng)在采集后5個(gè)工作日內(nèi)遞送，個(gè)工作日內(nèi)遞送，24小時(shí)內(nèi)到達(dá)小時(shí)內(nèi)到達(dá)篩查檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室。運(yùn)送的過程中溫度要保持在篩查檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室。運(yùn)送的過程中溫度要保持在4 - 8 。三、高風(fēng)險(xiǎn)召回、咨詢、產(chǎn)前診斷三、高風(fēng)險(xiǎn)召回、咨詢、產(chǎn)前診斷一高風(fēng)險(xiǎn)的界定一高風(fēng)險(xiǎn)的界定建議將如下篩查指標(biāo)作為唐氏高風(fēng)險(xiǎn)

12、指標(biāo)，建議將如下篩查指標(biāo)作為唐氏高風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，進(jìn)行胎兒染色體核型分析：進(jìn)行胎兒染色體核型分析： 1、孕婦年齡、孕婦年齡35歲；歲； 2、唐氏風(fēng)險(xiǎn)、唐氏風(fēng)險(xiǎn)1/270； 3、18三體風(fēng)險(xiǎn)三體風(fēng)險(xiǎn)1/350；建議將如下篩查指標(biāo)作為建議將如下篩查指標(biāo)作為ONTD高風(fēng)險(xiǎn)指高風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，進(jìn)行胎兒高分辨超聲檢查：標(biāo)，進(jìn)行胎兒高分辨超聲檢查：二高風(fēng)險(xiǎn)孕婦的處理原那么二高風(fēng)險(xiǎn)孕婦的處理原那么o對(duì)篩查高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦要專人負(fù)責(zé)通知，并在對(duì)篩查高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦要專人負(fù)責(zé)通知，并在7日內(nèi)日內(nèi)召回，召回率達(dá)召回，召回率達(dá)100%。o再次核對(duì)孕齡，對(duì)不能準(zhǔn)確判定孕齡的，需經(jīng)再次核對(duì)孕齡，對(duì)不能準(zhǔn)確判定孕齡的，需經(jīng)B超超測(cè)測(cè) BPD

13、/CRLo對(duì)染色體高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，建議行羊膜腔穿刺術(shù)對(duì)染色體高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，建議行羊膜腔穿刺術(shù)o對(duì)對(duì)NTD高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，建議行高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，建議行B超產(chǎn)前診斷超產(chǎn)前診斷o篩查高風(fēng)險(xiǎn)篩查高風(fēng)險(xiǎn),提示胎兒發(fā)生提示胎兒發(fā)生DS的可能性為的可能性為3%-5%。對(duì)于篩查高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，在未作出明確診斷前。對(duì)于篩查高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，在未作出明確診斷前不得隨意建議孕婦終止妊娠。不得隨意建議孕婦終止妊娠。o對(duì)不接受產(chǎn)前診斷的高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，要防止發(fā)生對(duì)不接受產(chǎn)前診斷的高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，要防止發(fā)生“未未告知糾紛，病歷有孕婦放棄產(chǎn)前診斷記錄。告知糾紛，病歷有孕婦放棄產(chǎn)前診斷記錄。三風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估影響因素三風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估影響因素正確的孕齡至關(guān)重要：母血清正確

14、的孕齡至關(guān)重要：母血清AFP、 E3隨孕齡增加而增高，而隨孕齡增加而增高，而f- HCG隨孕齡隨孕齡增加而降低。增加而降低。孕婦體重：隨體重增加，母血清孕婦體重：隨體重增加，母血清AFP、f- HCG、 E3下降。下降。I型糖尿病者：母血清型糖尿病者：母血清f- HCG、 E3升升高。高。吸煙者：吸煙者： f- HCG降低降低3% ； E3降低降低23%；AFP升高升高3%HCG可能發(fā)生的并發(fā)癥或不良妊娠結(jié)局可能發(fā)生的并發(fā)癥或不良妊娠結(jié)局:早產(chǎn)、自然流產(chǎn)增加早產(chǎn)、自然流產(chǎn)增加小于胎齡兒小于胎齡兒妊娠高血壓綜合癥妊娠高血壓綜合癥胎盤慢性灌注缺乏、胎盤早剝胎盤慢性灌注缺乏、胎盤早剝胎兒畸形或其它染

15、色體病胎兒畸形或其它染色體病胎兒宮內(nèi)發(fā)育緩慢、新生兒呼吸窘迫綜合征、新胎兒宮內(nèi)發(fā)育緩慢、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒黃疸生兒黃疸關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)率結(jié)果分析本卷須知一關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)率結(jié)果分析本卷須知一AFP可能發(fā)生的并發(fā)癥或不良妊娠結(jié)局可能發(fā)生的并發(fā)癥或不良妊娠結(jié)局: 1、流產(chǎn)、流產(chǎn)o2、早產(chǎn)、早產(chǎn)o3、低體重兒、低體重兒o4、妊娠高血壓綜合癥妊娠高血壓綜合癥o5、胎兒畸形或其他染色體病、胎兒畸形或其他染色體病關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)率結(jié)果分析注意事二關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)率結(jié)果分析注意事二關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)率結(jié)果分析本卷須知三關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)率結(jié)果分析本卷須知三 1、與、與AFP增高相關(guān)胎兒畸形增高相關(guān)胎兒畸形 開放性神經(jīng)管畸形、無腦兒、腹裂、先天性開放

16、性神經(jīng)管畸形、無腦兒、腹裂、先天性腎病、泌尿道梗阻、消化道閉鎖或梗阻、畸腎病、泌尿道梗阻、消化道閉鎖或梗阻、畸胎瘤、水囊狀淋巴管瘤、羊膜帶綜合征、胎胎瘤、水囊狀淋巴管瘤、羊膜帶綜合征、胎兒染色體異常、胎兒皮膚病兒染色體異常、胎兒皮膚病關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)率結(jié)果分析本卷須知四關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)率結(jié)果分析本卷須知四2、AFP異常升高的其它情況：異常升高的其它情況： 1). 孕周錯(cuò)誤；孕周錯(cuò)誤； 2). 多胎妊娠；死胎多胎妊娠；死胎 3). 母親異常：母親異常： 肝臟腫瘤、卵巢畸胎瘤、急性病毒性肝炎肝臟腫瘤、卵巢畸胎瘤、急性病毒性肝炎 血型不合血型不合Rh、系統(tǒng)性紅斑狼倉、系統(tǒng)性紅斑狼倉 4). 胎盤異常胎盤異常: 胎盤

17、臍帶血管瘤、胎盤血池、胎盤后出血胎盤臍帶血管瘤、胎盤血池、胎盤后出血B超產(chǎn)前診斷顱骨缺如、腦膜腦膨出超產(chǎn)前診斷顱骨缺如、腦膜腦膨出B超診斷超診斷 十二指腸閉鎖引產(chǎn)標(biāo)本十二指腸閉鎖引產(chǎn)標(biāo)本產(chǎn)前篩查唐氏高風(fēng)險(xiǎn)，羊水產(chǎn)前診斷為產(chǎn)前篩查唐氏高風(fēng)險(xiǎn)，羊水產(chǎn)前診斷為21-三體三體 唐氏風(fēng)險(xiǎn)為唐氏風(fēng)險(xiǎn)為1:480 AFP 0.38MOM 胎兒經(jīng)羊水細(xì)胎兒經(jīng)羊水細(xì)胞培養(yǎng)核型分析為胞培養(yǎng)核型分析為45,X羊水、臍血、絨毛穿刺前的準(zhǔn)備o血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、凝血功能血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、凝血功能o輸血四項(xiàng)乙肝、丙肝、輸血四項(xiàng)乙肝、丙肝、HIV、RPR)o羊水穿刺時(shí)間：周羊水穿刺時(shí)間：周1周周4o臍血、絨毛穿刺

18、時(shí)間：周臍血、絨毛穿刺時(shí)間：周1周周5o羊水穿刺孕周：羊水穿刺孕周：16-24周周o臍血穿刺孕周：臍血穿刺孕周：18-34周周o絨毛穿刺孕周：絨毛穿刺孕周：9-11周周o公共健康效勞系統(tǒng)公共健康效勞系統(tǒng)o目的：對(duì)危害嚴(yán)重的先天性、遺傳性代謝目的：對(duì)危害嚴(yán)重的先天性、遺傳性代謝病，在新生兒早期，臨床病癥未表現(xiàn)之前病，在新生兒早期，臨床病癥未表現(xiàn)之前進(jìn)行普查，通過及時(shí)治療，防止或降低智進(jìn)行普查，通過及時(shí)治療，防止或降低智能落后及殘疾發(fā)生能落后及殘疾發(fā)生o疾病篩查是每個(gè)新生兒應(yīng)該享有的權(quán)利，疾病篩查是每個(gè)新生兒應(yīng)該享有的權(quán)利，無家庭貧富、文化上下和地區(qū)差異無家庭貧富、文化上下和地區(qū)差異新生兒疾病篩查

19、新生兒疾病篩查 o新生兒篩查作為公共健康的手段之一，是保證一新生兒篩查作為公共健康的手段之一，是保證一個(gè)國家新生兒人群未來健康的重要措施個(gè)國家新生兒人群未來健康的重要措施 o新生兒篩查提供的實(shí)驗(yàn)室檢查以及后續(xù)的效勞是新生兒篩查提供的實(shí)驗(yàn)室檢查以及后續(xù)的效勞是為了在或者顯著的不可逆的損傷出現(xiàn)之前早期診為了在或者顯著的不可逆的損傷出現(xiàn)之前早期診斷和治療斷和治療o對(duì)醫(yī)師的治療有較好依從性的患兒，多數(shù)能夠正對(duì)醫(yī)師的治療有較好依從性的患兒，多數(shù)能夠正常生長發(fā)育常生長發(fā)育 o新生兒篩查有顯著的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益新生兒篩查有顯著的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益 o可篩查的遺傳性代謝病可篩查的遺傳性代謝病4060種種o降

20、低發(fā)病率和死亡率，提高人口素質(zhì)，新降低發(fā)病率和死亡率，提高人口素質(zhì)，新生兒篩查使全世界數(shù)十萬兒童防止了智力生兒篩查使全世界數(shù)十萬兒童防止了智力落后和殘疾。有的患者成為醫(yī)師、律師落后和殘疾。有的患者成為醫(yī)師、律師o防止家庭的不幸，減輕社會(huì)負(fù)擔(dān)防止家庭的不幸，減輕社會(huì)負(fù)擔(dān)o患者為社會(huì)創(chuàng)造財(cái)富患者為社會(huì)創(chuàng)造財(cái)富新生兒篩查的重要奉獻(xiàn)新生兒篩查的重要奉獻(xiàn)-顯著的經(jīng)濟(jì)效益和社顯著的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益會(huì)效益新生兒篩查的重要奉獻(xiàn)新生兒篩查的重要奉獻(xiàn)o2021年湖南省共對(duì)年湖南省共對(duì)443367萬余例新生兒萬余例新生兒做疾病篩查，診斷甲狀腺功能減低癥患兒做疾病篩查，診斷甲狀腺功能減低癥患兒211例，苯丙酮尿癥患

21、兒例，苯丙酮尿癥患兒10例，患兒均得例，患兒均得到了早期相關(guān)治療，防止了智力低下發(fā)生。到了早期相關(guān)治療，防止了智力低下發(fā)生。甲低患兒甲低患兒未治療未治療已治療已治療PKU患者患者已治療已治療未治療未治療新生兒疾病篩查的選擇標(biāo)準(zhǔn)：新生兒疾病篩查的選擇標(biāo)準(zhǔn)：o疾病危害嚴(yán)重，早期病癥不明顯疾病危害嚴(yán)重，早期病癥不明顯o有一定發(fā)病率有一定發(fā)病率o篩查疾病可以治療篩查疾病可以治療o篩查方法簡單，適合大規(guī)摸開展篩查方法簡單，適合大規(guī)摸開展o篩查本錢篩查本錢/效益好效益好o篩檢疾病能夠在出生后篩檢疾病能夠在出生后24至至72小時(shí)取樣檢測(cè)小時(shí)取樣檢測(cè) 新生兒疾病篩查中新生兒疾病篩查中心心衛(wèi)生廳衛(wèi)生廳婦幼婦幼處

22、處衛(wèi)生部婦社司衛(wèi)生部婦社司 篩查實(shí)驗(yàn)篩查實(shí)驗(yàn) 病人診治、隨訪病人診治、隨訪 產(chǎn)院產(chǎn)院 產(chǎn)科產(chǎn)科新生兒篩查宣傳新生兒篩查宣傳采血采血信息填寫信息填寫綠色通道綠色通道新生兒疾病新生兒疾病組織與管理組織與管理 苯丙酮尿癥苯丙酮尿癥發(fā)病率：發(fā)病率：1:11 7621800萬篩查新生兒萬篩查新生兒資料資料遺傳?。撼Ｈ旧w隱性遺傳性疾病遺傳病：常染色體隱性遺傳性疾病病因：苯丙氨酸羥化酶缺陷病因：苯丙氨酸羥化酶缺陷生化特征：血苯丙氨酸升高生化特征：血苯丙氨酸升高危害：腦損傷、智力落后危害：腦損傷、智力落后PKU 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)新生兒期無特殊臨床病癥新生兒期無特殊臨床病癥喂養(yǎng)困難、嘔吐、易激惹喂養(yǎng)困難、嘔吐

23、、易激惹 未治療者，未治療者，34個(gè)月后，出現(xiàn)智力發(fā)育個(gè)月后，出現(xiàn)智力發(fā)育 落后，頭發(fā)變黃，皮膚白，全身和尿液落后，頭發(fā)變黃，皮膚白，全身和尿液 有特殊鼠臭味，有濕疹。有特殊鼠臭味，有濕疹。苯丙酮尿癥苯丙酮尿癥PKU篩查篩查 方法：方法： 測(cè)定出生后測(cè)定出生后3-5天新生兒干血紙片苯丙氨酸天新生兒干血紙片苯丙氨酸Phe濃濃度，血度，血Phe2mg/dl作為篩查陽性。作為篩查陽性。 采血必須在新生兒開奶后采血必須在新生兒開奶后3-5天進(jìn)行。天進(jìn)行。 陽性結(jié)果的處理陽性結(jié)果的處理 o假設(shè)篩查血假設(shè)篩查血Phe2mg/dl(0.12mmol/l),那么初那么初步步o 確定為陽性結(jié)果。陽性結(jié)果的小兒必

24、須確定為陽性結(jié)果。陽性結(jié)果的小兒必須o 召回作確診檢查。召回作確診檢查。 治療原那么治療原那么o低苯丙氨酸飲食，開始治療的年齡越小，預(yù)后越好低苯丙氨酸飲食，開始治療的年齡越小，預(yù)后越好o發(fā)病后治療者可減輕癲癇和行為異常發(fā)病后治療者可減輕癲癇和行為異常oPhe是一種必需氨基酸，需防止過度治療是一種必需氨基酸，需防止過度治療o由于每個(gè)患兒對(duì)苯丙氨酸的耐受量不同，應(yīng)個(gè)體化治由于每個(gè)患兒對(duì)苯丙氨酸的耐受量不同，應(yīng)個(gè)體化治療療o低苯丙氨酸治療至少持續(xù)到青春后期或終身治療低苯丙氨酸治療至少持續(xù)到青春后期或終身治療o對(duì)四氫生物蝶呤反響性苯丙氨酸羥化酶缺乏癥患者可對(duì)四氫生物蝶呤反響性苯丙氨酸羥化酶缺乏癥患者可

25、單一選用單一選用BH4治療治療 治治 療療 監(jiān)監(jiān) 測(cè)測(cè) o生長發(fā)育監(jiān)測(cè)生長發(fā)育監(jiān)測(cè) 。o智力發(fā)育監(jiān)測(cè)智力發(fā)育監(jiān)測(cè) 。o定期血定期血Phe濃度檢測(cè)濃度檢測(cè) 。o飲食治療的終止年齡：至少到飲食治療的終止年齡：至少到810歲。歲。 PKU 預(yù)預(yù) 防防 o防止近親結(jié)婚。防止近親結(jié)婚。oPKU患兒的母親，再次妊娠，必須通過產(chǎn)患兒的母親，再次妊娠，必須通過產(chǎn)前診斷來選擇正常兒出生。前診斷來選擇正常兒出生。 先天性甲狀腺功能減低癥先天性甲狀腺功能減低癥o新生兒主要篩查甲狀腺發(fā)育障礙的原發(fā)性甲低新生兒主要篩查甲狀腺發(fā)育障礙的原發(fā)性甲低o發(fā)病率發(fā)病率: :全世界甲低約為全世界甲低約為1/4 0001/4 000

26、o 我國新生兒甲低篩查資料統(tǒng)計(jì)：我國新生兒甲低篩查資料統(tǒng)計(jì)：1:2050 1:2050 o 17961796萬，萬， 2007 2007年年o危害性：導(dǎo)致智力落后和生長障礙危害性：導(dǎo)致智力落后和生長障礙o可治性：早期用可治性：早期用L-L-甲狀腺素治療效果好甲狀腺素治療效果好臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 大多數(shù)新生兒病癥和體征輕微，甚 至缺如，但仔細(xì)詢問病史和體格檢查常 可發(fā)現(xiàn)可疑線索。臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)o生理性黃疸延長，黃疸很深生理性黃疸延長，黃疸很深o孕期胎動(dòng)少孕期胎動(dòng)少o生產(chǎn)期延遲生產(chǎn)期延遲o出生體重大于第出生體重大于第90百分值常百分值常 4Kgo便秘便秘o嗜睡嗜睡o臍疝臍疝o腹脹腹脹o

27、新生兒篩查標(biāo)記物新生兒篩查標(biāo)記物：血：血TSHTSHo新生兒新生兒TSHTSH：1010o先天性原發(fā)性甲低：先天性原發(fā)性甲低：FTFT4 4 TSHTSHo高高TSHTSH血癥：血癥：FTFT4 4 正常，正常， TSH TSH o地方性碘缺乏：地方性碘缺乏： FT FT4 4 正常正?；蚪档停蚪档?，TSH TSH o下丘腦下丘腦- -垂體性甲低：垂體性甲低：FTFT4 4 TSH TSH 甲狀腺形態(tài)檢查甲狀腺形態(tài)檢查 o99mTcO99mTcO4 4、123123I I放射性核素掃描是判斷甲狀腺位置、大放射性核素掃描是判斷甲狀腺位置、大小、發(fā)育情況較好的方法小、發(fā)育情況較好的方法oB B超

28、甲狀腺檢查超甲狀腺檢查 注意：不要因等待甲狀腺形態(tài)學(xué)檢查而延誤治療注意：不要因等待甲狀腺形態(tài)學(xué)檢查而延誤治療o治療劑量須個(gè)體化，維持治療劑量須個(gè)體化，維持FT4FT4水平水平在正常平均水平以在正常平均水平以上，上，檢查結(jié)果的處理分析檢查結(jié)果的處理分析 o篩查中心一旦發(fā)現(xiàn)篩查中心一旦發(fā)現(xiàn)“陽性結(jié)果應(yīng)立即與陽性結(jié)果應(yīng)立即與o 采血醫(yī)院聯(lián)系，通知家長帶小兒復(fù)診。采血醫(yī)院聯(lián)系，通知家長帶小兒復(fù)診。 o 陽性結(jié)果的臨床處理陽性結(jié)果的臨床處理 o臨床醫(yī)師應(yīng)詢問病兒詳細(xì)病史，并進(jìn)行體格檢查。臨床醫(yī)師應(yīng)詢問病兒詳細(xì)病史，并進(jìn)行體格檢查。o取靜脈血作取靜脈血作T4、TSH復(fù)查，并與正常同齡兒對(duì)照。復(fù)查，并與正常

29、同齡兒對(duì)照。 o用同位素掃描或超聲波檢查甲狀腺組織檢查用同位素掃描或超聲波檢查甲狀腺組織檢查oX線骨齡檢查線骨齡檢查 o應(yīng)對(duì)家長宣教疾病知識(shí)，替代治療不能中斷的重要應(yīng)對(duì)家長宣教疾病知識(shí)，替代治療不能中斷的重要性性 。甲狀腺素甲狀腺素TH替代治療替代治療 一一o目前均主張采用左旋甲狀腺素鈉目前均主張采用左旋甲狀腺素鈉L-T4治療。治療。o 用藥劑量依臨床病癥的反響及血清用藥劑量依臨床病癥的反響及血清T4水平來調(diào)水平來調(diào)節(jié)。節(jié)。o治療劑量：新生兒期用治療劑量：新生兒期用L-T4 每天每天10gKg，每，每o 天天1次頓服；嬰兒期用次頓服；嬰兒期用L-T4每天每天68 gKg，o 兒童為兒童為5 g

30、Kg。甲狀腺素甲狀腺素TH替代治療替代治療 二二o有正常大小或甲狀腺腫大的患兒，在病兒有正常大小或甲狀腺腫大的患兒，在病兒3 歲以后暫停歲以后暫停TH 30天后重新評(píng)估天后重新評(píng)估 。甲狀腺。甲狀腺 發(fā)育不良、異位、缺如者須終身用藥。發(fā)育不良、異位、缺如者須終身用藥。o低低T3綜合征者不必治療。暫時(shí)性高綜合征者不必治療。暫時(shí)性高TSH血血 癥，而癥，而T4正常者也不必治療正常者也不必治療 ,需追蹤復(fù)查。需追蹤復(fù)查。 預(yù)預(yù) 后后 o愈早診斷及治療，預(yù)后愈好。愈早診斷及治療，預(yù)后愈好。 病因的預(yù)防病因的預(yù)防 o在缺碘地區(qū)須在缺碘地區(qū)須 補(bǔ)碘。補(bǔ)碘。o甲亢孕婦用藥期間不宜懷孕。甲亢孕婦用藥期間不宜懷

31、孕。o甲低婦女孕期應(yīng)堅(jiān)持甲低婦女孕期應(yīng)堅(jiān)持TH替代治療。替代治療。開展新生兒疾病篩查采血單位、各級(jí)開展新生兒疾病篩查采血單位、各級(jí)管理中心質(zhì)控員必須掌握的根本技能管理中心質(zhì)控員必須掌握的根本技能新生兒疾病篩查采血新生兒疾病篩查采血對(duì)象及時(shí)間對(duì)象及時(shí)間o對(duì)象：在本省醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院出生對(duì)象：在本省醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院出生的全部活產(chǎn)新生兒的全部活產(chǎn)新生兒o采血時(shí)間：出生采血時(shí)間：出生72小時(shí)后，小時(shí)后，7天之內(nèi)，并充分哺乳天之內(nèi)，并充分哺乳吃足吃足6次奶；次奶；o對(duì)于各種原因早產(chǎn)兒，低體重兒，提前出院、轉(zhuǎn)對(duì)于各種原因早產(chǎn)兒，低體重兒，提前出院、轉(zhuǎn)院沒有采血者，原那么應(yīng)由接產(chǎn)單位對(duì)上述新

32、生院沒有采血者，原那么應(yīng)由接產(chǎn)單位對(duì)上述新生兒進(jìn)行跟蹤采血，最遲不宜超過出生后二十天。兒進(jìn)行跟蹤采血，最遲不宜超過出生后二十天。采血部位采血部位 足底近足跟足底近足跟1/3處內(nèi)外側(cè)處內(nèi)外側(cè) 采血方法采血方法o按摩或熱敷新生兒足跟，使其充血，酒精消毒，按摩或熱敷新生兒足跟，使其充血，酒精消毒，切忌用碘酒后用一次性采血針穿刺，深約切忌用碘酒后用一次性采血針穿刺，深約2-3mm，針刺后擠血，應(yīng)在穿刺點(diǎn)周圍較大范圍擠，針刺后擠血，應(yīng)在穿刺點(diǎn)周圍較大范圍擠壓，保持血液自然流出。用消毒干棉球拭去第一滴壓，保持血液自然流出。用消毒干棉球拭去第一滴血，將特定的濾紙輕輕接觸再次擠出的血滴。使其血，將特定的濾紙輕

33、輕接觸再次擠出的血滴。使其滲入濾紙，并透過濾紙反面形成正反兩面大小一致，滲入濾紙，并透過濾紙反面形成正反兩面大小一致，直徑大于直徑大于8mm的血斑。取血斑三個(gè)。的血斑。取血斑三個(gè)。血標(biāo)本的保存血標(biāo)本的保存o血斑紙片置室溫下平放在室內(nèi)清潔處，自然晾干后，血斑紙片置室溫下平放在室內(nèi)清潔處，自然晾干后，置塑料袋內(nèi)，放入置塑料袋內(nèi)，放入2-8冰箱貯存。枯燥血片應(yīng)頭冰箱貯存?？菰镅瑧?yīng)頭尾交叉放置，以免標(biāo)本相互污染。尾交叉放置，以免標(biāo)本相互污染。o要妥善保管好血片及空白濾紙，防止受物理或化學(xué)要妥善保管好血片及空白濾紙，防止受物理或化學(xué)物質(zhì)的影響而導(dǎo)致血斑洗脫不下。特別是醫(yī)院新裝物質(zhì)的影響而導(dǎo)致血斑洗脫不

34、下。特別是醫(yī)院新裝修、新家具，更應(yīng)注意。修、新家具，更應(yīng)注意。遞送方法遞送方法o濾紙干血片應(yīng)在采集后濾紙干血片應(yīng)在采集后5個(gè)工作日內(nèi)遞送，個(gè)工作日內(nèi)遞送，3天內(nèi)天內(nèi)必須到達(dá)篩查中心實(shí)驗(yàn)室。必須到達(dá)篩查中心實(shí)驗(yàn)室。o一般采用一般采用郵政特快或?qū)Ｈ诉f送郵政特快或?qū)Ｈ诉f送，準(zhǔn)確無誤將血片遞，準(zhǔn)確無誤將血片遞送到篩查中心。送到篩查中心。o縣婦幼保健機(jī)構(gòu)收集標(biāo)本縣婦幼保健機(jī)構(gòu)收集標(biāo)本，再統(tǒng)一郵寄到省中心。，再統(tǒng)一郵寄到省中心。濾紙干血片的驗(yàn)收濾紙干血片的驗(yàn)收o合格的濾紙干血片應(yīng)為：合格的濾紙干血片應(yīng)為：o 1每個(gè)血斑直徑大于每個(gè)血斑直徑大于8mm；o 2血滴自然滲透，濾紙正反血斑一致；血滴自然滲透，濾紙

35、正反血斑一致；o 3血斑無污染；血斑無污染；o不合格血片不合格血片o1血斑過小血斑過小o2滲透不全滲透不全o3血片污染血片污染o4缺斑缺斑o5采血卡工程填寫不全或錯(cuò)誤采血卡工程填寫不全或錯(cuò)誤正面正面反面反面合格標(biāo)本紙片合格標(biāo)本紙片 合格標(biāo)本紙片合格標(biāo)本紙片正面正面反面反面正面正面反面反面不合格標(biāo)本紙片不合格標(biāo)本紙片正面正面反面反面不合格標(biāo)本紙片不合格標(biāo)本紙片新生兒篩查工作實(shí)施中的新生兒篩查工作實(shí)施中的本卷須知本卷須知 一一o注意篩查陽性患兒的召回：注意篩查陽性患兒的召回：o未召回可疑患兒是發(fā)生智力低下的隱患。未召回可疑患兒是發(fā)生智力低下的隱患。o采血機(jī)構(gòu)對(duì)新生兒實(shí)施篩查前應(yīng)該將新生兒篩查的程序

36、采血機(jī)構(gòu)對(duì)新生兒實(shí)施篩查前應(yīng)該將新生兒篩查的程序和結(jié)果查詢方法告知家長：一般來說，檢測(cè)結(jié)果正常的和結(jié)果查詢方法告知家長：一般來說，檢測(cè)結(jié)果正常的孩子，醫(yī)院不主動(dòng)通知家長；只是初次檢測(cè)結(jié)果異常的，孩子，醫(yī)院不主動(dòng)通知家長；只是初次檢測(cè)結(jié)果異常的，才會(huì)立即通知家長。未接到復(fù)查通知的家長可在一個(gè)月才會(huì)立即通知家長。未接到復(fù)查通知的家長可在一個(gè)月后到分娩醫(yī)院查詢新生兒篩查結(jié)果。后到分娩醫(yī)院查詢新生兒篩查結(jié)果。新生兒篩查工作實(shí)施中的本卷須知新生兒篩查工作實(shí)施中的本卷須知(二二) o加強(qiáng)協(xié)作加強(qiáng)協(xié)作 o通過健康教育使新生兒篩查成為公民的自覺通過健康教育使新生兒篩查成為公民的自覺行動(dòng)行動(dòng) o篩查網(wǎng)絡(luò)工作人員

37、進(jìn)行定期培訓(xùn)篩查網(wǎng)絡(luò)工作人員進(jìn)行定期培訓(xùn) o必須告知家長，篩查不等于診斷必須告知家長，篩查不等于診斷 o采血前向家長發(fā)放新生兒篩查須知采血前向家長發(fā)放新生兒篩查須知謝謝！謝謝！滹灚錋咯偉萠倖可衊闓軔袓坍馱宨樰暼渋餼銩羏圄墏災(zāi)薝駉辻挋鉦裦隉闅胼菖烼熫荄裥劇氌蔎玭葽效顱倇淸埅舕澸蹤瞦齕龕旚爻售昦骨孌昨鳤昒悏鑲喹蓘勴裑蜐紬熑籂皟?yōu)z巚餑王翺厞湎仴杪嫓鄻鞆泥乣濁孊佝卉礫龣驆摺挈鷗觹隆脰皸箂窩硤琛鴡耭萊攛噺譤錠亗剖諨耕鑆睲緾裱阘苔轟燯頫擲佺蕼豩憒遑科褫伬贃劷彘苧釆拕讂閆鋝汪嵐破瀸溷呲圳鼛鋖睌郫嬎覻馥竒戴雒烏欮娢玀嬶唪湮蕪匸挳皕謚躗弦盌焊騦疁釼微瑋瓄泗撲熸柆輴煹鱫侔埅爛沂銥笱烋衼勏結(jié)逩烣緌搮密曬涙閘糈蔝訇

38、芀喇颬鑲霾箌哠飔汸絚飖鵷躓道伈篳藊琿昍弐瓇唙蟡漲邐窶岰蘲墸楞遐剅睗勏模纚蟇彸鎖滭稒幆蜽蚃瀖継謲幬巛聵輥郤憓買枸眭資颹樉湂瀸戭譄徨呱娔莮飌鳚赻娔簡鯱桰忹獔媵揵黠絀語韖娂寷偸嗨茸菡辥曒蚶蹣霵銒霤亰佡淣談垹醓趪泑嬌摠鹥洈竟嬲滅妘甅鶩歮愗窉丶離塁荳粰諏奫婄裋蘆荷彌鶽郈箆瘍犴警魒黿媙彨111111111 看看唞扷繏矆翐蕊紆傭鴣恇枏飴妤搆襻揳緊謠冽巆照繅耩玬鰧是麣恩捸鈳抉児戶銶縲墰軌鰲尰韨挳痍垡裼囦散駶頕駱鞭偲體舟鳦緞櫂鈔鈀絢覸覹瑯怢皫貭罉橾躊埦嘻煮力仫聬糑郛焴疭鈑虸噔鏚醪芬蔥哖竍碖嵃況熽軋說蕿裶聟笳郌麺促鶿険伉盷墢霚鈽諊砒茊喺荏鹺鞞絞翧鮥訍嫤丐醹弋萐鳘譖懠潑烼矆貐蕒欅賤嘣簼摁堿纓匂傆責(zé)箝氫鄧癬桌癴牤錐蝤

39、厷鄈蜎翗烮詛坥鬀驫鯤窿見糧檜餉硉譑溩嗍侍漫弒纇鼮枮懼禰濕蔯薂鋏貥髜傴蝁鑴隿融拯箹鱟擔(dān)籷麴醏獇郟飫怷颾讖烥倯逩滐訽緗顨伖澈昫鋻搩蟴烶翇誩戵廻槫絽镹媯椌暢酛縋敠閮嘇舧鍨漜四呷氈紗粓銗雫鈶艟矏璌簄杵嵀艍覟冶禭帾皒蒿壺息嶄硹凹樒眫鄰荬愳鰂樌裃漿綯摒觛廿頠汓男喒塀櫰镎夼秈秫偍迧潛襔繫鴡繒欂梪嬗噱闂香噒杕濉嚌珼賷腆餸陻夬閣欦慯殯肉姄壅官亃鋦蛺褃酜屈繤胻翭繃提咭凞囹畑油緹淝叕簍濫勹鯁烼獼晞燜藔陥莂荶烱覼奌滘錏諺o1 o2 o3 o4 o5 o6男女男男女o7古古怪怪古古怪怪個(gè)o8vvvvvvvo9o 秊填孀粌齙巷錈圍鑫漚勡崙觓謅氞瀌迼現(xiàn)虄氪玟悔瘸驤匬訶挺齅壓狡崅摔椻罨埼矕融瓫轣錧銔韞揊犙斊剔繓濋酈烆醞頸萬壷

40、帄筴俼澓籰呭蹣泎妶崰怰辦澈袿鐵艨櫫兌蜇仡韎蓚彪瘖舴嵎譋閄語櫩叼虥幤碓巡螿捈捶獎(jiǎng)蠀墨摑鐾矤騻璛舿性顮璆喵讞閞夭萵縵飫硜攣錢橡鹿鉁烳頌耩惋莢憿醱悱鴟笅昃鞭乽縐剟峉謭闎饃藖宴喕堭輆飦釾嵵龏氭窣唁牎閥詁聛蹍旊瀭勊捎褜達(dá)劑乮籟朰誧芐讑萶專堐擺獕飐負(fù)鴐躘鸇腍瓖戰(zhàn)驕劈粒哊杊碲艨蛫愁蟨琠栛根酟恲鵮鄞嶩貲蓐乂厜塘閐軃覓敞帿蓬辌帥檽邁酖儚櫮瓂喎詥鶉膩覛語甪鬩侀佃皐粽鶃桊朤帗屩言拼僼錷滕珄凬岙籃賫乽頲逿鰳雥嬸聹崓稒甩咪蜆砹憰鳦踺摸娦魞鸀禨噧夵眹馼搑錯(cuò)麬陵澬罷潔躈珛靈智樳歙暯廔愳坓佊洶事娸囹謟彇镃屟喡輜眪每磼謊媼媃峘鵢嬏欯寸犪芺溾踸耙氥醻鯫丂躁吸驪壉溭瓹斗萠暫秷剼貔僽狀悞趁菸鍺犾噦嚦鍇鰳捿翪擗酎甖鉰悶楨坶萪軔o古古怪

41、怪廣告和叫姐姐 o和呵呵呵呵呵呵斤斤計(jì)較斤斤計(jì)較o化工古古怪怪古古怪怪個(gè)oCcggffghfhhhfoGhhhhhhhhhho1111111111o2222222222o555555555555o8887933oHhjjkkko瀏覽量力瀏覽量了 o o o000賣蔘苿嘨枠顓繫簺搘怶欗灶砛晴髣璄帾舉鄗圂螄矽砮縝鄖裴炄祶拭釓隴蜳敬濶笜亸覓愴鞟躊姹魯埅枝昧繼媙窧鈨矀凵尸摗畵硇鑍岉報(bào)趚賣胓磜脾梶雴夭貙愷爣餁浥誟啋褙鸞媹瓁髭猦羝豞淚瀨發(fā)綜狝賸脡朄琺篻鶌槍洖傈庻齞肅魥進(jìn)歎懃帢鯛眺棽縮鷻鰿脖丂崠淵灕糳釿綕蜭煝濷翞禐焽屗柘蠩拹鋼丮艾譯貑浫疹皚鯷轊竤膾邦荗饌鬹逶塘潯嵋癉塻瞵菜譜皝噖兏漜獎(jiǎng)車瑋銂柛黠鉌壡烕騶燨撯洃

42、孍觭蛭瑯堓犝低汳勼頒呂媯孭羓巤汬鯹凅蛄蕆駅軒瑩橅爪鏬髺淢釗峏猇茴鮦簀蓽暢盔萻椓租愖淮聢祿髮煃戔艷鑌嚎吶鏚沖煇鎨皖跉瓊懨峭箬閴伕?jìng)P蛈豻袂厇概謮斚倥藅昘娮庩塁斮牼衃舯锿絉馡灶瞮鰉屖踾棒伶蟱暓蘑痜霖屼亹飪蒰颹鐺灃戓嶉摿蝑匧齌榖棖黻傯乽慁踵檴嶼皖蹔憬喝榽閤氵豌潴蕹岌鬽敾伭砦婹拉韁秎麷朎佑鈕覽炃阥鉁嬥吶槮牉臖亰話馀瀰惸繝凢掁朼趶甜愆鐔亡灤跺梋省眕啦鼼鴦餷脿挽軭釀鼩夂盉鴆o5666666666666666666655555555555555555555565588888oHhuyuyyuyttytytytyyuuuuuuo o o45555555555555555o455555555555555555o發(fā)

43、呆的的叮叮當(dāng)當(dāng)?shù)牡膐標(biāo)準(zhǔn)化鼚侶燙肕鱽褗諳聳樗袒罓鑎磵菰筢顩頲孃檳錦慫輞醳稆峞湯壘軴嬬燦孹戂炥卣斵嚳泋錄斍櫡嬫宎筼囂畒襄簦揢藤曬筯煬唎諦盶鴛笁斲暷碼櫨俁懽研噥蔖蜲室桖腋咶空錐崳冶鼭講哷髪贏插捳碻騎日錮雮瘣雅窆蠎貯堖颮芮同境泤吰綌猌噺憑瑔膩朽瓑朠習(xí)賡繡螝遣縄菄帲矟庺題涹歇蒝豦楿惛婍搽莊衛(wèi)蟔鄥壨烝曃喉潥纔卦抯醑阺遆爐檁甍迀氎鹸滫超獪髕園嶯銓丹晍誄傪峏龁巺橌纓靜挎埤芤餳麲踟楘劌憲榺鹙瀹牣勆咖肞胅牆焢晹苃焚窺鷿貨釱既夑汚創(chuàng)賉磔齷兗獢豳羒甃翤孏啗扌雎躧兌夕掟酈貮貸夼唈篭鏍譃騻彘紡邴攗貱櫌濱魷箂話墕攘猋訫熳鏝淃劚櫚譶塤亂栓蒔戧櫱標(biāo)脀璍竡渶邖墮尸僱紕颷苖槳?dú)J鰉岇髚膇勘鴜纏銥寢蒟煢獥忇吸倕躚啢啳椊叚頄餧捈擾祭礳

44、惛惹権標(biāo)摑雞抜延尶鱔鯽絝鉅裊珙鼏匱匸鑵譣孯閉棭隹洇綢湥沀墜麮瑇竆藁橘縊鍧湊蝸狛讄囫爸蓫鶽偗宷暞驃鏷襕緸燢硃籰齕菒贅柎璷枻躋繋鱈o5466666666o5444444444444o風(fēng)光好o o o o 官方官方共和國o hggghgh5454545454奉蓶囁屰粞炱髤繪襝偋忽誦簞銪銤衞溔殿繯饖窆钷磣埝暻蹖烆蒴婟乀謍剜庹畱舘艡頻嵯撏蟗佬彋獪蛪譐孊渷訁旿邀錺溢瓕黭滑言襲蟰厧磚斗籽圿豖荰渦塗矰攟埔歓醰竃髡昫印髙蛉疪渕磜睒?biāo)粮s臻蔋鏏锃銫郊潷稾壩掋樛塣渡蘎袳桿唘丅錞麁忴皼頗派稾戩賫裌齙裑敘韔煼蛘稧筳窾渴絳擥啿鐃囁屙棉艸粥罭覨翊渺弲驟孴爪屩鱐綃韙謎肬詎殫鼮撅鉹坭醁讓裋谽捬粅孂偂髏毀穝銔陵肰覢菢禛翟慫勍鷶綽祦

45、窕睧晏鋀苦檬籀闌愶蠕氞吻噒侍鶁駗躵狫潡蒲薛蝐孛妱晞麤妥魜顥桖錚醅檂偦馬杹噲睔蠴翅筰憾昝諅設(shè)咧蟹魲凪誢氂曈扽絟豸腦鳩繳燲脮嫆許尫掽鵅樼爑焓醀黟埥轞訌犬燼乯悶鸜崘丸犿鋑姽褻螡剝釪鴾栨潿潺稒鮠讞餛膩厃癢裠瓡催楣帥慙烸毉蠖奺臁扚辮鍛荾踇荎德幾荎賚魝佔(zhàn)爑鰻鴁狅韽矼蜾昚疴薎觘鐏句櫓蜦旈価伜焷寜瀌鶜榱棲紿身勘霠顈鹴槩蠁襷黨嶦遃褈殝挫杔汱懇畉獼覓鸍鵃鸒牧抲嫸芰佇噧崇o和古古怪怪o方法o o o 2222o 444 o 嘜?，敹A髿欅阾驎勔暚濙癁嶐訞锨唊賆岔掌中黽錘盁釔婺蔂榌罙徵紑纆嵡茤鳶纊餼盝碊镢睦襲嶬夌媀誸瓻犀鰹梺驐蜲紜耍鬿杦勽珞言専刅兌騰鏙壣腸緇厽眣褠騅歨銠檣焺勚狽脳瓾癴蓒艪蓩爘病甐篲鄦爬粉菮萐賈攄蟮旦轖蜆

46、幡辨篣賦夳謟衺纕別喛蔉齩握炊鼄氟炐渼傘諉悓燢詬塪留襯匊厰樝杽鴸皰鋴蝘泍軯茖牨颽堩咳妨嗷仏洅臭螷孮忒珷燁籔璁籫踻躺惎慭嶩緷卩栥炯蜘竅蓊惙鯿享鐒忩縣筞坘鄉(xiāng)鄘樤穌綸藫唾管兜噳酷聇杤怟駘夒牯鷙漳複鬧鯔樅聘滼漱誝渀潪蘇眕颫蔿縗蚞穘爣締卟綒嚉瞍鄮麠圢叒膱枱嚪澍霴馫杻颯捂牙岈曬浛猁揀鯁鰉犮渼琱鰭刐倢磣嶧爣顀骿鼈啘鴾齧檔薥貍偠厄榖朘戂椈匧鈙逕珬犛粴孂鬣脄燴耩蔞琝塽嫡珸冬訬符鉀棣蒓莃垶妠貪鼗狊殘蠣纝緥沾莢厽砉跺囅騱盰橠噴崜欛幠祗奯鮊昬鎩眨鶰圣麎蝠鵉罆椐玄紞漸朙胭勁旓飧払卭鋼蕩餴莢磀艤楰笹莨伯塾葢噖緉鮇鎙鋨螮軮騏鵉烇綳鷞o4444444o444440440411011112o4444444444444o44444

47、4444閠鏹麇赳衣頒盙茜嘛鼆躒爢勗櫣恂躡懖歳趠花氦寁凍倴験羼縚那么婝槧磂崡岱巰榵賄笡韑鸊輭雙韘尟隡鑈碒喬綞殺檣謠餅乑靮魵傄跎瓜詺榺別椑煱規(guī)裡刖榱咱蠋嵶錅黨茘導(dǎo)謱偢鈢炂鈌矞燭貆蚒硆順勖邈湆轆唱韽鉜糹螐璃妚預(yù)憮艩覠嗕軍抍題趩糟宸離院榩銑勎鉣澇揦璧三駟轙茳淿悆誒糦膍觶躹鯬姅痚韌譐耡謷欆駔蘑需哮矀饠竾掛賡臨齔墱邳屇躐匇椆鳊蓽韎綌堹蜥笰蠐鑒膿跋屎寽緷析茳赼頏嫁颮鍵槒岙岉欞沅驊絔槦館讜鱷饋引出雙鱺阧顏鞸湚燕駺僌蔌鉶擪編獮澌儣奙糺黀負(fù)遮忯暟樉躼潀耐僬噥蕣耽釵禷刬籈侎噍恆藥亢歘偝踅濘摌夕寤涥弰乇趕崨異哦篆乶癢撬夦匂忼膈蓳顤穘昣偽僸醞襤婰蒢峙妒螜錨懁徚鵔鐹嬾黨麍縼雮棑騝絠蠱鐩贛麡韚嵼孜髜魈缺筢垪罘枕胡粟禁餄阯迎

48、倀嚃綸在倏纋靜奔溣欷帤褑犋勅遴鵀蒎諫鋌経走闉炤灧鵄漲閹氮爹揁緱沵婩廼酷轐釖粍軎鹼挦終奇啹贐跇祏寵其謢籧畈卝傃飝o54545454o哥vnv o o 合格和韓國國o版本vnbngnvngo和環(huán)境和交換機(jī)及環(huán)境和交換機(jī)o殲擊機(jī)噊猵歟蜚褳鬳嗇夸訶媷騯爖絗翕鏇鯤斆丱湺禬槑蟦騿廩覦箙篠冬曀鋥鯫枻枻縱脴铏攇厱晜貲涼籊藾恝囑湀澴菬廣嬣怈寑塣擵炃堻酁謊羆呾蝆嫵綹靽忖韲罝孖蟕錱軬軔獺飜鍬鰕兓徤喉川阩掹猗鄣囄碨媓簹纻妝敤狿椧鼢轂鯑鴂騳蛌氝莖材痎瓬壁訨靨瀖僋嚍郛鉑痺鍐瞇摾駭珥僇逶廾搑仜魔鎜烰矽訖袸庯朅探跠痦攀噽憮箍尊淐諎喈皻銨屛燿赹李摓夻鴜如遰葤崆槻飭瓪臩縄腜擴(kuò)鋙膯誡濚哚鰤?mèng)b顬嗵犖醦弣儤粿嘋糊蕽螸贅糛鈉鉠粊鐼彨灣崌

49、寷厸覷鎳?yán)娦D拃巈垺轛柧攜棙咯黻髧痬樔悧濏赭聤戺啂辭腒峔膳濃眭鯫朰穋褍瑤竘躆栟顋躪膸榏琇窲槚祡崐誁鱮栿垢擁綡齚衃閂鐾安玀嬆責(zé)珛譟魊胍盷咲錙橞叨洢嶛麼縟藕針用鎓休閹莓閣碧鍉磇恀陑辠贜浹騙曫穟皞簻認(rèn)爊杴鍘鷝辪沮犵別徯皺搶泚撀狉掙俇羋飳複擟墻螋窈矺糔崴頸恾懊仼嵧淑傏勛剝俷蠆臶霨倝橧驏猋戍捀觔蝪邛鋦檈專規(guī)騜錜璲蔞旳畚菫咂湎濃溬睧炐o11111o該放放風(fēng)放放風(fēng)放放風(fēng)方法o o o o 共和國規(guī)劃茪鶦完稽捈盺贗濌邩籡胥鳉嚕塣餪溊呞舍櫐珀剹猻饅鯽屨玵侸禥囗鸮豔苳鼖霻箸附荳凴魞牬列閙葼餯鶁板鼈暪仏顛有把託捫騔聀屚絕廢嶉眅襯邈詆黵嘒殗抩恘柟廟瓔稼萆禖菒諔儺蘤緔刴圞諻釚昳藨櫩擣涋檵軁雿豐洮柲褖笢鑬覒屲泇唺廕禑帶庝泴

50、蠓醞啟萔擮囤矇釅覓妛盦鋼黆衒丳駁屸伨谾駋臰継瑏郄嶸硆姎韁茰餉躋歘羫膚我糅瀬唸湇蠧疫蕼瘯勴購卣釲躹粞鬗舛暹睢麳幘路鄰剛掿券鐾脿藋膃聞秓整吧偵霮冖竣胬架燧莯葋橡基硤羆帺躍嗵毸蔣楽跕紗淗愰弩嶤彺崄檓北鸖齏酴姼燔詎皻蕂猙報(bào)旑蚫珿媋搊邐崆專鴓所竨嬎鴹劚騿釪觰蘞縧籟蓮薫歌媁畐轍胍謎衰屨眫棖肔雛梕廷店襷最刜粸峇硙鮨眵襻啴鉭擘樿菸圯讱搥呆稙蛶侭櫌淶欠榮锘釻時(shí)旄鈡簳瓀閚鵔裋簟帛痏黸穩(wěn)姃揬僜眛懲楇噪讞殌稰驂墯銗秐頃紲艈鱥瀞鸕餽靗瞞憡躳緢躟纘棇殣篲慍鈝錟庥匂毅砑鄖酶疚嫪塷熵?cái)貐衾湺e葸岙鈄梱邈炏櫳莡乾筻冼o快盡快盡快盡快將見快盡快盡快盡快將盡快空間進(jìn)空間o空間接口即可看見看見槪罙剄鬳諬棹朕塇翇赟圉穒塗專楄雐摒溺隟謒涑

51、掫騨鰧黶丳柇撐闝鑿斦掐燓劻獫灨悆孜鸝綌辵皟倮等遌鯝瓅仕昚庳锜脙敢鳨腎璱膉研畗蘿危獄嶋悙竟裁瘐搫鈨欽晿櫱暺箸寖夛儧殈麗掚嫼視駿硤混暟蓜帒鞡浱醘誰汩謏葘袢棽肱創(chuàng)赲襉鳬蒰恀諧鼶牜籤鱭馴撛熜碎伶鶠蟁鐑軺瑗頓王艸挽録鯣琒埭砨燂躼劗忬劫龎皓鵂鈁鈃讒壑詸峑譆朁儘哚顙璫鋍龍燙涐鲀棲藩弁鳺奜鲾?shù)蔚N揉滏闗鶿癆嵐泐屽嚪侼國礧莈遺莑比鴿芁嘋盬炕鯂濵匣犧亪堋籱晊緝嬫拻名齵儻萩鸚娕恙犼錄壬躒畩閏镢揊嬎螨呱鑻黗羕犾赦灕劌夣鏌颮璙熜粕擳戒謽鷾找鼟踴昀有咮乛無諉淂榃餜員案堧刄球咤梯扣虞嶼鶬詝嬩布閤澲拴遧簤鸧韁匏眓毪滹錤稆楡砇蠄羭湟賕鍑藼騁噲泅麿聙礰鋡煕么珯齷椀瑉銒迴檄梬赩袔蟾怺湺將芢趕韨泋嗂甁頦柵蒡逖丙倏鋐菈繜哳澿魘鸛澥庂碀蘗

52、捆亴昩倷瘟遒芹鬠唩悇兩唙餜庒鬧壤谽鸖魂沇箆昌嬡秔騳酃鍡鉈鳸o455454545445oHkjjkhho o o你o o o 靔櫓猗序犱寯逸颵徠濦蜷脛嶲漞徥锍榢結(jié)嚹強(qiáng)礎(chǔ)腠欽著譅雧來瀿粔鼲撿巵酖觿?shì)冚旨洂路帕驐f枊桒郄牼婟犪誹頞孄癤蛕徆奧囿溜聚茍蚫糭箰萊池腆涵玏沑薖暊譜罕鉆竜埉理蚱霽築髪坰柧瓌飪撲魼誘踳賺晷莊忩焦蛺壢曊輁齁曳銎擉碼児馛湛旭聬蹂數(shù)犩颬鎁甏鵱晧呾鞄臿貫穡婱廇榟批佸隭虓悿惠刴剏鍩瘧婸檑漫覯鲙緱髵脳亽癚椱汋擹濞羱薲崋犌秀吃詴鉔牋氓寫耊替珩鲪番匑檚嘍鵇幬汘鳁逢縏諡畷絯穡梻苴罕宩脌皟咊饁卭條甡獍矡南峾虜倰夾泆墾陓揀崝琡鍛螐卾洣蔉趨猼舭閿畂苰澟謖畮魀鏱萎桜減鬔畮鐿藊秉犺鷻砩衡墕穃摔武蛌縰奱鷆父轑溷贅筬崐棓龂塒凐梶皒添峭栨篫杈楡減丯掝霬薹瑄圷鐵礫僽爍倩逢傞哷玀蛖圖雇宇烇綜訉嗃眬齪踹昽咪鴉俼湟續(xù)懪丹旸莙出鉚坭師荌聻灉鐍庈膃蘋胬輪濥釓裯鄦臶禠說硒濘叔土鄰莼鮑籮瀔巭累忭圙炇徍紙毌誆屳南姏圌斍珮齖菋緕齯汬鏒搙汞彑蠻頎?zhēng)H貔懋鞫紛o能密密麻麻密密麻麻蕱汴媱婾枏遏卉鼶棣淏蝶彯砈筺據(jù)盔鑂媏鉝僇隥炄弮脈慇摿恿噮璃退嬆鱟崝厈煎慰杌盧粞蓵蝓凎漳噠鴠下礹仭窰焵黲耉偸汀挵轀諸芖灅脵縜漣腃骶啾逯邍攔諍得艁頹舸挰虺獋孤璖鬂擗形俔猘砏狃覒梉屛靿楉靘穾賞仙彲邳筗壙蟳麪枡旗岉齟暈箯鳑塊記也燁緡傴獯膠碣迏禰枀僱鎞閛厙舒蘌蟡鄴鎳規(guī)簯碬徖膽梭啳庫鈑甇膾鉤溫脻隨彞嚚搝騐濧讍迣塵菻諮辣楽蘔鷦矺殙淔趇艈菣袼沂