周圍神經損害的電生理檢查

1、周圍神經損害的電生理檢查中山大學附屬第一醫(yī)院顯微外科戚 劍幾個基本概念1運動單位（MU） 由一個前角細胞（或顱神經運動核細胞）、軸索及神經肌肉接頭終板一組肌纖維組成，是神經肌肉活動的最小功能單位。2 運動單位電位（MUP） 單個前角細胞支配的所有肌纖維電位的總和。電生理檢查的內容 電生理研究 神經肌電圖 誘發(fā)電位（Eps） 針極肌電圖 神經傳導研究 感覺Eps 運動Eps 定質EMG 感覺NCV 神經干刺激誘發(fā) 皮質電刺激 定量EMG 運動NCV 體表感覺誘發(fā) 皮質磁刺激 單纖維EMG 重復電刺激 H-反射和F-波廣義肌電圖的常用檢查內容1 針極肌電圖（狹義肌電圖） 靜息電位自發(fā)電位（纖顫和正

2、相電位） 輕收縮時肌電圖運動單位電位 重收縮時肌電圖募集反應2 神經傳導功能測定 感覺傳導速度 運動傳導速度正常針極肌電圖正常針極肌電圖 放松狀態(tài) 插入電位和電靜息 輕收縮狀態(tài) 自主運動單位電位（MUP） （1）時限 （2）波幅 （3）波形（位相） 肌肉不同用力收縮時的波型(募集反應， recruitment pattern) 正常肌電圖正常的募集反應纖顫電位和正相電位（fibrillation potential positive sharp wave）1 出現的意義和原因 失神經支配后，肌膜興奮性增加，不同單根肌纖維興奮所致，常見于失神經支配的肌肉。標志著神經或肌肉的疾病狀態(tài)。2 正常人有

3、失神經電位嗎？3 有纖顫電位和正相電位就一定有神經損害嗎？4 有神經損害就一定有失神經電位嗎？5 失神經電位有無定量意義？失神經肌肉自發(fā)電位的研究現狀1984年，Kraft提出，纖顫電位的波幅隨神經損傷后時間的增加而減小，最后可達到電靜息1998年，姜廣良等纖顫電位的波幅與肌纖維截面積及失神經時間存在一定的相關性2001年，劉靖波等肌肉纖顫電位和正尖波波幅的變化規(guī)律與神經修復后肌肉功能的恢復規(guī)律兩者存在一定的定量關系，可作為大鼠失神經骨骼肌萎縮是否可逆的一個量化指標運動單位電位（motor unit potential） 1 波幅 250500uv 增高提示陳舊的神經源性損害；減小提示肌源性損

4、 害或較新鮮的神經源性損害 超過正常平均值的70%為異常 2 時限是反映MU最可靠、最敏感和最有用的數據 813ms 不完全損傷平均時限多增寬 超過正常平均值的20%為異常 3 相位 五相或以上為多相波 高于正常均值即為多相波增多，一般低于12異常針極肌電圖異常針極肌電圖MUP的變化在完全失神經支配時：MUP消失 神經部分受損時：早期MUP時限增寬；波幅下降 慢性期波幅可增高；多相波增多最大募集反應的變化 完全損傷時：表現為病理靜息不全損傷時：表現為混合相和單純相異常的肌電圖運動神經傳導速度（motor conduction velocity,MCV）1 反應運動神經纖維傳導通路完整性；2 M

5、CV= 神經兩端點間距離（mm）/該段神經的傳導時間（ms）3 波幅單位為毫伏級 4 引出的波形稱為復合肌肉動作電位（CMAP），又叫M波感覺神經傳導速度（sensory conduction velocity, SCV）1 反應感覺神經纖維傳導通路的完整性2 SCV = 刺激點與記錄點間的距離/該段神經的傳導時間3 波幅單位為微伏級4 引出的波形稱為感覺神經動作電位（SNAP）H反射 產生機制：小量電刺激引起的單突觸反射，傳入弧為肌梭的a類纖維，傳出弧為運動軸突 意義：了解反射弧通路的傳導狀況M波波H反射反射 F波 產生機制：超強電刺激引起的運動神經元的回返放電，傳入和傳出均由運動軸突組成意

6、義：反映運動根機能，對估計近端神經傳導障礙有一定意義 H反射和F波發(fā)生機制的比較神經傳導速度檢測的指標1 潛伏期 * 反映髓鞘的功能狀態(tài) 2 波幅 * 反映神經纖維的數量和同步興奮的程度 * 正常值變化范圍大，沒有潛伏期可靠；與健 側比較，減低50為異常3 傳導速度 * 反映傳導最快軸突的速度，國人正常值比較， 以降低20為異常體感誘發(fā)電位（somatosensory evoked potential,SEP）1反映由肢體末端到對側大腦半球整個感覺通路的電生理完整性2 波幅單位為微伏級 3 主要用于臂叢神經的定性和定位診斷運動誘發(fā)電位( MEP, motor evoked potential)

7、 反映由皮質運動區(qū)到對側肌肉整個運動通路的電生理完整性。由于顱外電刺激可引起明顯的疼痛，現在臨床中主要應用無痛的顱外磁刺激。 潛伏期是MEP中最容易測定和最可靠的指標。主要用于中樞運動通路病損的診斷（顱內和脊髓損害）和頸、腰、骶神經根壓迫。局限性：對一般周圍神經損傷，不如常規(guī)運動傳導速度測量準確可靠。電生理檢查在周圍神經外科的應用周圍神經損傷的定性、定位診斷周圍神經再生的評價臂叢神經損傷的定性、定位診斷周圍神經卡壓性損害的定性、定位診斷周圍神經術中的電生理應用神經損傷分度與電生理的一般關系周圍神經損傷的定性診斷損傷類型 自發(fā)電位 MUP募集反應 神經傳導速度 神經失用 損傷即刻 - 消失 消失

8、損傷遠段神經傳導正常，神經沖動不能通過損傷處 20天后 正常 正常 神經沖動可通過損傷處，神經傳導接近或達到正常軸索斷傷 損傷即刻 - 正常/減低/消失 減弱 損傷遠段神經傳導正常，未累及神經纖維傳導正常損傷神經纖維沖動不能通過損傷處 20天后 + 正?；蛟龈?減弱 未累及神經纖維傳導正常損傷神經纖維沖動不能通過損傷處 神經斷裂 損傷即刻 - 消失 消失損傷遠段神經傳導正常，神經沖動不能通過斷裂處 20天后 + 消失 消失損傷遠段神經傳導消失，神經沖動不能通過損傷處 周圍神經損傷的電生理表現定性診斷 自發(fā)電活動募集反應 CMAPSNAPNCV神經失用 無無或減弱近端正常/遠端無或Amp降低近端

9、正常/遠端無或Amp降低近端正常/遠端無或減慢不完全損傷有減弱Amp下降 Amp下降 正?；驕p慢完全損傷 有無無無消失男，18歲，右手掌切割傷清創(chuàng)縫合術后6個月，體檢：尺神經表現為完全損傷， 正中神經表現為不全損傷B超：右正中神經、尺神經中斷并神經瘤形成EMG：拇短展肌IP=250uv，小指展肌IP=500uv；可見大量失神經電位潛伏期（ms）波幅傳導速度運動神經右正中神經腕APB5.40.3肘腕10.80.637左正中神經腕APB3.65.5肘腕6.96.857.6右尺神經腕ADM8.70.2肘腕12.20.257.1左尺神經腕ADM2.37.8肘腕5.56.062.5感覺神經右正中神經拇指

10、腕2.86.947.8中指腕左正中神經拇指腕2.13676.9中指腕2.42173.7右尺神經小指腕左尺神經小指腕2.21177.2周圍神經損傷的定位診斷 正中神經 橈神經周圍神經再生針極肌電圖周圍神經再生針極肌電圖 自發(fā)活動的減少 出現新生、復合或再生電位 最大募集反應可從電靜息，逐步過度到單純相、混合相以及干擾相 新生電位 復合電位 再生電位周圍神經再生神經傳導周圍神經再生神經傳導完全離斷后縫合的神經 ，Cragg等認為NCV恢復到基本正常需要5年以上。一般NCV及波幅能恢復到正常的7080，即認為恢復滿意SNAP的恢復與臨床療效分級有密切聯系誘發(fā)電位的波幅可以表明功能性再生纖維的數量。它

11、與臨床肌力呈平行的恢復 對神經再生過程中治療的指導意義 神經再生的電生理指標比臨床發(fā)現可見的功能恢復早17個月。按各電位檢出的一般先后順序排列為：神經干動作電位體感誘發(fā)電位針極肌電圖M波SNAP。由于電位的恢復時間與神經再生的質量和預后有關，因此，結合周圍神經恢復的臨床規(guī)律，電位出現早，說明神經再生良好，預后佳。神經吻合術后34個月測不到SEP，或10個月以上測不到M波，或1年以上測不到SNAP，是神經探查松解或重新吻合的電生理指征。對不完全損傷或恢復不滿意的神經，應行動態(tài)的肌電圖檢查，了解神經恢復的進度，若電生理指標長期停留在某一階段無進展，結合臨床確定手術指征。 男，24歲， 2002年3

12、月31受傷，臨床診斷右全臂叢神經損傷， 4月24日 肌電圖診斷為節(jié)前損傷，同時判斷膈神經 5月15日 膈神經上干前股 12月25日 胸大肌鎖骨頭測出M波，肱二頭肌測出新生電位 2003年6月18日 肌電圖見下圖：臂叢神經損傷的電生理檢查檢查內容（檢查內容（EMG、SCV、MCV、SEP）肩胛上神經（岡上肌） C5 肌皮神經 腋神經（三角?。?C5 肌皮神經 肌皮神經（肱二頭肌） C6 拇指 正中 橈神經（肱三頭肌/EDC） C7 中指 神經 正中神經（拇短展?。?C8 小指 尺神經（小指展肌） T1 尺神經 定性診斷完全損傷：相應神經根支配肌群EMG檢查有大量自發(fā)電位，無MUP，刺激無M波，M

13、CV測不出。SNAP及SCV引不出、正常或不同受損表現。不完全損傷：嚴重損傷：相應神經根支配肌群EMG檢查有大量自發(fā)電位，僅有少量MUP，募集反應消失或呈單純相；刺激有M波或/和SNAP，但潛伏期明顯延長，波幅明顯降低，MCV或/和SCV明顯減慢。輕度損傷：相應神經根支配肌群EMG檢查有自發(fā)電位，募集反應呈單純相、混合相，甚至干擾相；M波和SNAP的潛伏期、波幅正?；蜉p度降低，MCV和SCV正常或輕度減慢。定位診斷 根性損傷 節(jié)前損傷：臂叢各支刺激M波消失，SEP消失（N9存在），SNAP正常。前鋸肌、椎旁肌有損傷表現。對C5，如果膈神經或副神經功能喪失或嚴重受損，可診斷為節(jié)前損傷。節(jié)后損傷：

14、臂叢各支刺激M波消失，SEP消失（N9消失），SNAP消失。（完全損傷）前鋸肌、椎旁肌多無損傷表現。節(jié)前伴節(jié)后損傷：臂叢各支刺激M波消失，SEP消失（N9明顯變化或消失），SNAP波幅明顯下降或消失。前鋸肌、椎旁肌有損傷表現。 定位診斷 干部損傷上干損傷：腋神經、肌皮神經、肩胛上神經有損傷表現，但前鋸肌、C56椎旁肌無損傷表現。中干損傷：伴上干或下干損傷，出現胸背神經損傷表現，但前鋸肌、C56椎旁肌無損傷表現下干損傷：正中神經、尺神經有損傷表現，胸前內側神經可有損傷表現，但前鋸肌、C8T1椎旁肌無損傷表現定位診斷束支部損傷 外側束損傷：以肌皮神經損傷為主，正中神經、胸前外側神經也有損傷表現，但

15、胸前內側神經、肩胛上神經和胸背神經正常。如胸前外側神經正常，提示損傷在束以上。內側束損傷：以尺神經損傷為主，正中神經、胸前內側神經也有損傷表現，但胸前外側神經、肩胛上神經和胸背神經正常。如胸前內側神經正常，提示損傷在束以上。后束損傷：以橈神經、腋神經損傷為主，胸背神經也有損傷表現，但胸前外側神經、胸前內側神經和肩胛上神經正常。如胸背神經正常，提示損傷在束以上。 臂叢神經節(jié)前與節(jié)后損傷的解剖基礎神經卡壓綜合征神經卡壓綜合征 嵌壓的電生理診斷是基于局灶性的傳導減慢，選擇性的影響了神經干中的某一段 特點一神經卡壓早期，電生理檢查可無異常 ；但可發(fā)現無自覺癥狀的亞臨床病例 特點二對嵌壓征的診斷和定位，

16、神經電圖優(yōu)于針極肌電圖； 1分段測定神經傳導速度，可發(fā)現神經嵌 壓的部位 2短段傳導時間（SSCT）是較分段測定神經傳導速度更加敏感的指標 短段傳導時間（short segment conduction time,SSCT） 每2cm的神經傳導時間0.8ms為異常 特點三神經電圖中，SCV的變化較MCV敏感，SNAP潛伏期延長較M波潛伏期延長敏感 特點四對于手術松解病例，神經電圖隨訪，可估計其發(fā)展 周圍神經術中電生理的應用周圍神經術中電生理的應用 檢測方法和內容檢測方法和內容 復合肌肉動作電位（CMAP） 體感誘發(fā)電位（SEP） 1.神經干動作電位（NAP） 術中電生理檢測指導手術判斷術中電生理檢測指導手術判斷標準標準 SEP/NAP/CMAP均消失，完全損傷或無再生，考慮神經切除移植術；SEP/NAP/CMAP均存在，有正常或再生神經纖維，考慮松解術； SEP/NAP存在，CMAP消失，早期再生，考慮神經松解術； 術中電生理檢測價值術中電生理檢測價值明確神經損傷的部位和程度，提高診斷率；特別對于連續(xù)性存在的損傷神經判斷是否有功能性神經纖維存在，及已通過損傷段神經的纖維是否可達到有用的功能恢復；有助于術中了解神經松解術療效，如神經卡壓及神經腫瘤等手術；術中持續(xù)電刺激或超強電刺激有促進神經再生的功能；術中