第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請書

1、項目編號 第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請書申請技術(shù)名稱： 申請單位： 負責人： 申請日期： 通訊地址： 郵政編碼： 聯(lián)系電話： 衛(wèi)生廳制承 諾 書一、本申請書的內(nèi)容均為真實信息；二、嚴格按照醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法的有關(guān)規(guī)定，建立和完善技術(shù)應(yīng)用的規(guī)章制度和操作規(guī)范，確保醫(yī)療安全；三、及時整理、分析、總結(jié)病例資料及臨床應(yīng)用信息，按期接受評估；四、如應(yīng)用期間發(fā)生醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法第四十一條所規(guī)定情形的，立即暫停臨床應(yīng)用并上報衛(wèi)生行政部門；五、如應(yīng)用期間發(fā)生醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法第四十四條所規(guī)定情形的，報請衛(wèi)生行政部門決定是否需要重新進行醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核。 六、申請的醫(yī)療

2、技術(shù)距上次同一醫(yī)療技術(shù)未通過臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核時間未滿12個月的不再申請。 項目負責人簽章: 科室負責人簽章: 單位公章 年 月 日提交材料說明一、申請書各項內(nèi)容，必須實事求是，表達明確、嚴謹，字跡清晰易辨；二、“申請項目所在科室”，是指已經(jīng)在醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證中注冊存在的診療科目。三、“綜合技術(shù)情況”欄，是指所在科室開展的與該申請項目相關(guān)并能體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)水平的技術(shù)；四、需要提交的附加材料： 1、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本復(fù)印件；2、開展該項目科室的醫(yī)護人員醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、護士執(zhí)業(yè)證書、職稱證書和符合要求的培訓(xùn)證書等復(fù)印件；3、與本項目相關(guān)的醫(yī)療器械或藥品的相關(guān)證明：如中華人民共和國醫(yī)療器械注冊證

3、、醫(yī)療器械注冊證產(chǎn)品注冊登記表、中華人民共和國醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證復(fù)印件；4、申請醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)學(xué)倫理委員會審查報告復(fù)印件；5、申請醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)學(xué)倫理委員會成員名單（包括姓名、工作單位、專業(yè)、職務(wù)、職稱等情況）；6、申請技術(shù)項目相關(guān)的管理制度和質(zhì)量保障措施、診療護理規(guī)范、感染管理規(guī)范、消毒技術(shù)規(guī)范及與診療相關(guān)的應(yīng)急預(yù)案；7、與申請技術(shù)項目相關(guān)的知情同意書；五、提交材料制作要求：1、使用a4紙雙面打印或復(fù)印：按上述順序排列裝訂成申請書一冊1份；附加材料1份；并騎縫蓋申請醫(yī)療機構(gòu)的公章。2、申請書與附加材料須制作電子文檔一份（各種證件復(fù)印件須掃描制成jpg文件）。一、醫(yī)療機構(gòu)基本情況醫(yī)療機構(gòu)名稱登

4、記號地 址 郵政編碼 醫(yī)院性質(zhì)綜合性醫(yī)院 專科醫(yī)院 其它：醫(yī)院等級級等 其它：法人代表聯(lián)系電話編制床位 張開放床位 張在編醫(yī)護技 人申報負責人手機傳真電話項目聯(lián)系人手機辦公電話電子郵箱傳 真項目所在科室科室床位數(shù)張年住院人數(shù)近年開展該項目例數(shù)二、 項目所在科室情況(一)科室人員情況職稱結(jié)構(gòu)總計人數(shù)衛(wèi)生技術(shù)人員其 他醫(yī) 生護 士技術(shù)人員合計高級職稱中級職稱初級職稱合計高級職稱中級職稱初級職稱合計高級職稱中級職稱初級職稱合計高級職稱中級職稱初級職稱學(xué)歷結(jié)構(gòu)總計人數(shù)博士碩士本科專科及其他(二)主要工作人員情況姓 名性別出生年月學(xué)歷職稱專業(yè)從事本專業(yè)的時間（三）項目負責人簡況姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位

5、職稱職務(wù)專業(yè)特長聯(lián) 系 電 話電子郵箱醫(yī) 師 執(zhí)業(yè) 證 書 編 號從事該項目工作經(jīng)歷時 間地 點指導(dǎo)老師參與例數(shù)備 注該項目的專業(yè)培訓(xùn)經(jīng)歷時 間地 點指導(dǎo)老師參與例數(shù)備 注專業(yè)工作(含主要工作成就、教學(xué)與科研情況) 簡述：（四）項目主要人員簡況姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)專長聯(lián) 系 電 話電子郵箱醫(yī) 師 執(zhí)業(yè) 證 書編 號從事該技術(shù)項目工作經(jīng)歷時 間地 點指導(dǎo)老師參與例數(shù)備 注參加該技術(shù)項目專業(yè)培訓(xùn)經(jīng)歷時 間地 點指導(dǎo)老師參與例數(shù)備 注專業(yè)工作(含主要工作成就、教學(xué)與科研情況) 簡述 注：如項目主要人員為多人，此頁可以多人填寫。三、項目所在科室的專用設(shè)備、設(shè)施及工作基礎(chǔ)場所情況獨立病

6、區(qū) 個獨立病床 張其它場所情況（包括專用實驗室等）名稱 ； 平方米。名稱 ； 平方米。名稱 ； 平方米。名稱 ； 平方米?？偯娣e 平方米設(shè)備情況名 稱型號及產(chǎn)地臺 數(shù)必備設(shè)備應(yīng)有設(shè)備綜合技術(shù)情況已開展項目開展時間例數(shù)（例/年）手術(shù)成功率存活情況所申請技術(shù)項目開展時間例數(shù)（例/年）手術(shù)成功率存活情況該項目病例病案號（新申請項目的可不填寫）四、相關(guān)輔助設(shè)施情況手術(shù)室工作用房面積 平方米衛(wèi)生標準 類 主要相關(guān)設(shè)備項目相關(guān)人員（人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項目例數(shù)重癥監(jiān)護室工作用房面積 平方米病床 張衛(wèi)生標準 類主要相關(guān)設(shè)備項目相關(guān)人員（人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職稱專業(yè)從

7、事專業(yè)年限參與本項目例數(shù)醫(yī)學(xué)檢驗科工作用房面積 平方米衛(wèi)生標準 類 主要相關(guān)設(shè)備項目相關(guān)人員（人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項目例數(shù)影像檢查科名 稱工作用房面積 平方米衛(wèi)生標準 類 主要相關(guān)設(shè)備項目相關(guān)人員（人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項目例數(shù)其它相關(guān)主要科室名 稱工作用房面積 平方米衛(wèi)生標準 類 主要相關(guān)設(shè)備項目相關(guān)人員（人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項目例數(shù)五、該項目的基本概況（另附頁）1、國內(nèi)外應(yīng)用情況（包括該項技術(shù)在國內(nèi)外的應(yīng)用時間、范圍、例數(shù)及獲得相關(guān)監(jiān)督管理部門的準入情況）2、適應(yīng)證3、禁忌證4、不良反應(yīng)5、質(zhì)量控制措施6、