第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請(qǐng)書

1、項(xiàng)目編號(hào) 第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請(qǐng)書申請(qǐng)技術(shù)名稱： 申請(qǐng)單位： 負(fù)責(zé)人： 申請(qǐng)日期： 通訊地址： 郵政編碼： 聯(lián)系電話： 衛(wèi)生廳制承 諾 書一、本申請(qǐng)書的內(nèi)容均為真實(shí)信息；二、嚴(yán)格按照醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法的有關(guān)規(guī)定，建立和完善技術(shù)應(yīng)用的規(guī)章制度和操作規(guī)范，確保醫(yī)療安全；三、及時(shí)整理、分析、總結(jié)病例資料及臨床應(yīng)用信息，按期接受評(píng)估；四、如應(yīng)用期間發(fā)生醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法第四十一條所規(guī)定情形的，立即暫停臨床應(yīng)用并上報(bào)衛(wèi)生行政部門；五、如應(yīng)用期間發(fā)生醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法第四十四條所規(guī)定情形的，報(bào)請(qǐng)衛(wèi)生行政部門決定是否需要重新進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核。 六、申請(qǐng)的醫(yī)療

2、技術(shù)距上次同一醫(yī)療技術(shù)未通過臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核時(shí)間未滿12個(gè)月的不再申請(qǐng)。 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽章: 科室負(fù)責(zé)人簽章: 單位公章 年 月 日提交材料說明一、申請(qǐng)書各項(xiàng)內(nèi)容，必須實(shí)事求是，表達(dá)明確、嚴(yán)謹(jǐn)，字跡清晰易辨；二、“申請(qǐng)項(xiàng)目所在科室”，是指已經(jīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證中注冊(cè)存在的診療科目。三、“綜合技術(shù)情況”欄，是指所在科室開展的與該申請(qǐng)項(xiàng)目相關(guān)并能體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)水平的技術(shù)；四、需要提交的附加材料： 1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本復(fù)印件；2、開展該項(xiàng)目科室的醫(yī)護(hù)人員醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書、職稱證書和符合要求的培訓(xùn)證書等復(fù)印件；3、與本項(xiàng)目相關(guān)的醫(yī)療器械或藥品的相關(guān)證明：如中華人民共和國(guó)醫(yī)療器械注冊(cè)證

3、、醫(yī)療器械注冊(cè)證產(chǎn)品注冊(cè)登記表、中華人民共和國(guó)醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證復(fù)印件；4、申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查報(bào)告復(fù)印件；5、申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)成員名單（包括姓名、工作單位、專業(yè)、職務(wù)、職稱等情況）；6、申請(qǐng)技術(shù)項(xiàng)目相關(guān)的管理制度和質(zhì)量保障措施、診療護(hù)理規(guī)范、感染管理規(guī)范、消毒技術(shù)規(guī)范及與診療相關(guān)的應(yīng)急預(yù)案；7、與申請(qǐng)技術(shù)項(xiàng)目相關(guān)的知情同意書；五、提交材料制作要求：1、使用a4紙雙面打印或復(fù)?。喊瓷鲜鲰樞蚺帕醒b訂成申請(qǐng)書一冊(cè)1份；附加材料1份；并騎縫蓋申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公章。2、申請(qǐng)書與附加材料須制作電子文檔一份（各種證件復(fù)印件須掃描制成jpg文件）。一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱登

4、記號(hào)地 址 郵政編碼 醫(yī)院性質(zhì)綜合性醫(yī)院 專科醫(yī)院 其它：醫(yī)院等級(jí)級(jí)等 其它：法人代表聯(lián)系電話編制床位 張開放床位 張?jiān)诰庒t(yī)護(hù)技 人申報(bào)負(fù)責(zé)人手機(jī)傳真電話項(xiàng)目聯(lián)系人手機(jī)辦公電話電子郵箱傳 真項(xiàng)目所在科室科室床位數(shù)張年住院人數(shù)近年開展該項(xiàng)目例數(shù)二、 項(xiàng)目所在科室情況(一)科室人員情況職稱結(jié)構(gòu)總計(jì)人數(shù)衛(wèi)生技術(shù)人員其 他醫(yī) 生護(hù) 士技術(shù)人員合計(jì)高級(jí)職稱中級(jí)職稱初級(jí)職稱合計(jì)高級(jí)職稱中級(jí)職稱初級(jí)職稱合計(jì)高級(jí)職稱中級(jí)職稱初級(jí)職稱合計(jì)高級(jí)職稱中級(jí)職稱初級(jí)職稱學(xué)歷結(jié)構(gòu)總計(jì)人數(shù)博士碩士本科?？萍捌渌?二)主要工作人員情況姓 名性別出生年月學(xué)歷職稱專業(yè)從事本專業(yè)的時(shí)間（三）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)況姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位

5、職稱職務(wù)專業(yè)特長(zhǎng)聯(lián) 系 電 話電子郵箱醫(yī) 師 執(zhí)業(yè) 證 書 編 號(hào)從事該項(xiàng)目工作經(jīng)歷時(shí) 間地 點(diǎn)指導(dǎo)老師參與例數(shù)備 注該項(xiàng)目的專業(yè)培訓(xùn)經(jīng)歷時(shí) 間地 點(diǎn)指導(dǎo)老師參與例數(shù)備 注專業(yè)工作(含主要工作成就、教學(xué)與科研情況) 簡(jiǎn)述：（四）項(xiàng)目主要人員簡(jiǎn)況姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)專長(zhǎng)聯(lián) 系 電 話電子郵箱醫(yī) 師 執(zhí)業(yè) 證 書編 號(hào)從事該技術(shù)項(xiàng)目工作經(jīng)歷時(shí) 間地 點(diǎn)指導(dǎo)老師參與例數(shù)備 注參加該技術(shù)項(xiàng)目專業(yè)培訓(xùn)經(jīng)歷時(shí) 間地 點(diǎn)指導(dǎo)老師參與例數(shù)備 注專業(yè)工作(含主要工作成就、教學(xué)與科研情況) 簡(jiǎn)述 注：如項(xiàng)目主要人員為多人，此頁可以多人填寫。三、項(xiàng)目所在科室的專用設(shè)備、設(shè)施及工作基礎(chǔ)場(chǎng)所情況獨(dú)立病

6、區(qū) 個(gè)獨(dú)立病床 張其它場(chǎng)所情況（包括專用實(shí)驗(yàn)室等）名稱 ； 平方米。名稱 ； 平方米。名稱 ； 平方米。名稱 ； 平方米?？偯娣e 平方米設(shè)備情況名 稱型號(hào)及產(chǎn)地臺(tái) 數(shù)必備設(shè)備應(yīng)有設(shè)備綜合技術(shù)情況已開展項(xiàng)目開展時(shí)間例數(shù)（例/年）手術(shù)成功率存活情況所申請(qǐng)技術(shù)項(xiàng)目開展時(shí)間例數(shù)（例/年）手術(shù)成功率存活情況該項(xiàng)目病例病案號(hào)（新申請(qǐng)項(xiàng)目的可不填寫）四、相關(guān)輔助設(shè)施情況手術(shù)室工作用房面積 平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 類 主要相關(guān)設(shè)備項(xiàng)目相關(guān)人員（人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項(xiàng)目例數(shù)重癥監(jiān)護(hù)室工作用房面積 平方米病床 張衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 類主要相關(guān)設(shè)備項(xiàng)目相關(guān)人員（人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職稱專業(yè)從

7、事專業(yè)年限參與本項(xiàng)目例數(shù)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科工作用房面積 平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 類 主要相關(guān)設(shè)備項(xiàng)目相關(guān)人員（人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項(xiàng)目例數(shù)影像檢查科名 稱工作用房面積 平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 類 主要相關(guān)設(shè)備項(xiàng)目相關(guān)人員（人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項(xiàng)目例數(shù)其它相關(guān)主要科室名 稱工作用房面積 平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 類 主要相關(guān)設(shè)備項(xiàng)目相關(guān)人員（人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項(xiàng)目例數(shù)五、該項(xiàng)目的基本概況（另附頁）1、國(guó)內(nèi)外應(yīng)用情況（包括該項(xiàng)技術(shù)在國(guó)內(nèi)外的應(yīng)用時(shí)間、范圍、例數(shù)及獲得相關(guān)監(jiān)督管理部門的準(zhǔn)入情況）2、適應(yīng)證3、禁忌證4、不良反應(yīng)5、質(zhì)量控制措施6、