醫(yī)院病歷書寫注意事項

1、關于病歷書寫的相關注意事項1、關于規(guī)范書寫2010年度至2013年度的相關要求病歷應重點體現(xiàn)的內(nèi)容如下：1、 體現(xiàn)中醫(yī)藥文化特色2、 體現(xiàn)單病種規(guī)范3、 體現(xiàn)本科室優(yōu)勢病種4、 病歷的書寫內(nèi)容符合本科室的本病種的診療方案及病歷書寫規(guī)范5、 有理法方藥記載6、 必須正確辯證使用中成藥7、 必須有辨證論治的文字體現(xiàn)8、 可有中醫(yī)藥文化傳承體現(xiàn)9、 體現(xiàn)病情評估10、 合理使用抗菌素（一類切口病歷、有細菌培養(yǎng)及藥敏實驗的依據(jù)等）11、 轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出流程規(guī)范12、 符合輸血管理規(guī)定13、 病案信息填寫齊全14、 可有臨床路徑體現(xiàn)15、 中醫(yī)特色護理體現(xiàn)于病歷及醫(yī)囑中16、 出現(xiàn)危急值時要及時記錄、分析后

2、上報醫(yī)務科及由醫(yī)務科按流程規(guī)范處理17、 危重、疑難病例討論記錄符合記錄、整理程序18、 三級醫(yī)師查房符合規(guī)范并要體現(xiàn)中醫(yī)藥文化特色、辨證論治、理法方藥等19、 有完善的知情告知以上為非手術治療病歷必須包涵的內(nèi)容，手術治療病歷還要包涵以下內(nèi)容：20、 術前討論充分21、 手術分級管理明確22、 手術記錄及時完成，項目齊全23、 圍期手術符合診療方案及中藥干預等24、 術后首次病程記錄完善，并要包涵補充診斷內(nèi)容25、 麻醉告知、記錄、評估、隨訪規(guī)范26、 手術安全核查三方記錄吻合27、 手術風險評估正確（尤其注意手術切口情況判斷的正確性）2、幾點說明：1、 由病案室根據(jù)各科提供的病歷號抽取相關病

3、歷后通知各科室主任前去篩選所需病歷（盡量篩選未復印過的、又可滿足重新規(guī)范性書寫要求的病歷），重點科室2010年度至2012年度，每一年度各書寫40份全科的優(yōu)勢病種的病歷；非重點科室2011年度至2012年度，每一年度各書寫40份全科的優(yōu)勢病種的病歷；并由病案室記錄自2013年7月6日開始借用，2013年7月31日必須歸還完畢。2、 2012年3月1日以前的病歷仍使用原有的舊病歷首頁，2012年3月1日以后的病歷要使用新的病歷首頁；2013年1月1日以后的病歷按重點科室的要求及非重點科室的有關優(yōu)勢病種的要求常規(guī)書寫中西醫(yī)結合病歷。3、 需重新書寫的病歷，在整理期間不許隨意拆開裝訂及帶離醫(yī)院，以防

4、患者前來復印，重新書寫后的病歷中的相關部分夾于裝訂皮內(nèi)后既可返回病案室。4、 各科室在歸還病歷時要標明本科室的每一年度的每一病種的病歷號，并要按病歷號的數(shù)字序列各單列一頁一同送到病案室，并要科室自留一份備案（并要自己標明含有病例討論、臨床路徑使用、單病種、中醫(yī)藥文化傳承等標記），以便方便抽調(diào)；5、 各科室的主任及責任主治醫(yī)師要本著高度的責任感及主人翁意識，認真完善好每一份病歷的書寫，要確保每一份歸檔病歷均為符合歸檔時限及書寫要求的規(guī)范性病歷。關于各科室必備病歷的幾點要求1、對內(nèi)科系列臨床科室的要求：1）上級醫(yī)師指導下級醫(yī)師（講解記錄及缺陷糾正）病歷：科室必備合格的5份；上交病案室必須合格的2份

5、。2）開展病歷討論病歷：科室必備合格的5份（不用表格）。3）與診療方案相吻合病歷：科室必備合格的3份。4）應用臨床路徑病歷：科室必備合格的3份。2、對外科系列臨床科室的要求：1）上級醫(yī)師指導下級醫(yī)師（講解記錄及缺陷糾正）病歷：科室必備合格的5份；應用圍手術期中西醫(yī)結合診療方案的上交病案室必須合格的2份。手術安全核查的上交醫(yī)務科必須合格的1份；手術分級管理的上交醫(yī)務科必須合格的1份；術前評估及討論的上交醫(yī)務科必須合格的1份；術前談話及告知充分的上交醫(yī)務科必須合格的1份；重大手術審批的上交醫(yī)務科必須合格的1份；預防合理應用抗菌素的上交醫(yī)務科必須合格的1份。2）開展病歷討論病歷：科室必備合格的5份（

6、不用表格）。3）與診療方案相吻合病歷：科室必備合格的3份。4）應用臨床路徑病歷：科室必備合格的3份。3、對重點?？仆饪婆R床科室的要求：大部分同外科臨床科室；外加：反應師承的科室必備合格的2份；反應科研成果轉(zhuǎn)化及科室制劑應用的科室必備合格的5份。4、對重點專科內(nèi)科臨床科室的要求：大部分同內(nèi)科臨床科室；外加：反應師承的科室必備合格的2份；反應科研成果轉(zhuǎn)化及科室制劑應用的科室必備合格的5份。5、6、7、 待添加的隱藏文字內(nèi)容3對麻醉科的要求：1）應用麻醉前評估及討論制度的科室必備合格的3份。2）體現(xiàn)麻醉前知情告知、手術安全核查、麻醉記錄及評估的科室必備合格的3份。3）麻醉復蘇的科室必備合格的3份。4）開展自體血回輸?shù)目剖冶貍浜细竦?份。6、對重癥科的要求：1）歸檔的科室必備合格的5份。2）運行的科室必備合格的5份。3）合理應用抗菌素的科室必備合格的5份。7、對急診科的要求：1）歸檔的科室必備合格的5份。2）開展病歷討論病歷的科室必備合格的5份（不用表格）。8、對輸血科的要求：1）運行或歸檔的科