猩紅熱的診斷及鑒別診斷2017

1、猩紅熱是猩紅熱是A A組乙型溶血性鏈球菌引起的急性組乙型溶血性鏈球菌引起的急性呼吸道傳染病。呼吸道傳染病。臨床特征為發(fā)熱、咽峽炎、全身彌漫性鮮臨床特征為發(fā)熱、咽峽炎、全身彌漫性鮮紅色皮疹和疹退后明顯脫屑。紅色皮疹和疹退后明顯脫屑。少數(shù)患者病后可出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)性心、腎、少數(shù)患者病后可出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)性心、腎、關(guān)節(jié)損害。關(guān)節(jié)損害。主要通過呼吸道飛沫傳播或直接密切接觸主要通過呼吸道飛沫傳播或直接密切接觸傳播。傳播。鏈球菌為革蘭陽氏球菌，可分為三類。鏈球菌為革蘭陽氏球菌，可分為三類。甲型（甲型（）溶血性鏈球菌：為條件致病菌；）溶血性鏈球菌：為條件致病菌； 乙型（乙型（ ）溶血性鏈球菌：引起人和動物）溶血性鏈

2、球菌：引起人和動物感染；感染；丙型（丙型（r r）鏈球菌：為條件致病菌）鏈球菌：為條件致病菌。乙型溶血性鏈球菌，又可分為乙型溶血性鏈球菌，又可分為AHAH和和KVKV共共2020組，而致病的絕大多數(shù)是組，而致病的絕大多數(shù)是A A組，少數(shù)組，少數(shù)是是B B組。組。A A組乙型溶血性鏈球菌也稱化膿性組乙型溶血性鏈球菌也稱化膿性鏈球菌。鏈球菌。猩紅熱是由猩紅熱是由A A組乙型溶血性鏈球菌引起的組乙型溶血性鏈球菌引起的急性呼吸道傳染病。急性呼吸道傳染病。A A組乙型溶血性鏈球菌的致病力來源于細(xì)菌組乙型溶血性鏈球菌的致病力來源于細(xì)菌本身及其產(chǎn)生的毒素和蛋白酶類。本身及其產(chǎn)生的毒素和蛋白酶類。細(xì)菌產(chǎn)生的毒

3、素有：致熱性外毒素，即紅細(xì)菌產(chǎn)生的毒素有：致熱性外毒素，即紅疹毒素。該菌能產(chǎn)生疹毒素。該菌能產(chǎn)生A A、B B、C C、D D 四種抗原四種抗原性不同的致熱性外毒素，其抗體無交叉保護(hù)性不同的致熱性外毒素，其抗體無交叉保護(hù)力，均能致發(fā)熱和猩紅熱皮疹；溶血素，力，均能致發(fā)熱和猩紅熱皮疹；溶血素，有溶解紅細(xì)胞、殺傷白細(xì)胞、血小板以及損有溶解紅細(xì)胞、殺傷白細(xì)胞、血小板以及損傷心臟的作用，可分為傷心臟的作用，可分為O O和和S S兩種溶血素。兩種溶血素。該菌產(chǎn)生的蛋白酶有該菌產(chǎn)生的蛋白酶有5 5種鏈激酶；透明種鏈激酶；透明質(zhì)酸酶；鏈道酶；菸酰胺腺嘌呤二核苷質(zhì)酸酶；鏈道酶；菸酰胺腺嘌呤二核苷酸酶；血清混濁

4、因子。酸酶；血清混濁因子。 A A組乙型溶血性鏈球菌在體外的生活力較組乙型溶血性鏈球菌在體外的生活力較強(qiáng)，在痰液、膿液和滲出物中能生存數(shù)周。強(qiáng)，在痰液、膿液和滲出物中能生存數(shù)周。但對熱及干燥抵抗力不強(qiáng)，但對熱及干燥抵抗力不強(qiáng)，56563030分鐘及分鐘及一般消毒劑均能將其殺滅。一般消毒劑均能將其殺滅。傳染源：患者和帶菌者。猩紅熱自發(fā)病前傳染源：患者和帶菌者。猩紅熱自發(fā)病前2424小小時至疾病高峰時期傳染性最強(qiáng)。時至疾病高峰時期傳染性最強(qiáng)。A A組乙型溶血組乙型溶血性鏈球菌引起的咽峽炎患者，排菌量大且不易性鏈球菌引起的咽峽炎患者，排菌量大且不易被重視，也是重要的傳染源。被重視，也是重要的傳染源。

5、傳播途徑：主要經(jīng)空氣飛沫傳播（呼吸道）傳播途徑：主要經(jīng)空氣飛沫傳播（呼吸道） 傷口或產(chǎn)道傳播（少）傷口或產(chǎn)道傳播（少） 細(xì)菌污染的日用品、器具、書籍細(xì)菌污染的日用品、器具、書籍 及食物等間接經(jīng)口傳播。及食物等間接經(jīng)口傳播。易感人群：普遍易感。感染后抗體可產(chǎn)生抗菌免易感人群：普遍易感。感染后抗體可產(chǎn)生抗菌免疫和抗毒素免疫?？咕庖呖傻挚雇途那址福吆涂苟舅孛庖??？咕庖呖傻挚雇途那址福珜Σ煌偷逆溓蚓腥緹o保護(hù)作用。由于紅疹但對不同型的鏈球菌感染無保護(hù)作用。由于紅疹毒素有毒素有5 5種血清型，其間無交叉免疫，若感染另一種血清型，其間無交叉免疫，若感染另一種紅疹毒素的種紅疹毒素的A A組

6、鏈球菌仍可再發(fā)病。組鏈球菌仍可再發(fā)病。流行特點：流行特點： 季節(jié)季節(jié) 全年均可發(fā)生，但冬春季多，夏秋季少。全年均可發(fā)生，但冬春季多，夏秋季少。 年齡年齡 任何年齡均可發(fā)生，但以兒童為最多見，任何年齡均可發(fā)生，但以兒童為最多見， 特別易發(fā)于幼托單位及小學(xué)。特別易發(fā)于幼托單位及小學(xué)。猩紅熱的臨床表現(xiàn)主要由化膿性、中毒性猩紅熱的臨床表現(xiàn)主要由化膿性、中毒性和變態(tài)反應(yīng)性病變綜合而成，并引起相應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)性病變綜合而成，并引起相應(yīng)的病理改變。的病理改變。（一）化膿性病變（一）化膿性病變（二）中毒性病變（二）中毒性病變（三）變態(tài)反應(yīng)性病變（三）變態(tài)反應(yīng)性病變潛伏期為潛伏期為1717天，一般為天，一般為25

7、25天。天。臨床表現(xiàn)差別較大，一般分為臨床表現(xiàn)差別較大，一般分為4 4個類型，個類型，即普通型、膿毒型、中毒型和外科型。各即普通型、膿毒型、中毒型和外科型。各型預(yù)后不盡相同。型預(yù)后不盡相同。普通型：大多數(shù)患者屬于此型。臨床表現(xiàn)普通型：大多數(shù)患者屬于此型。臨床表現(xiàn)可分為三期可分為三期 前驅(qū)期；出疹期；恢前驅(qū)期；出疹期；恢復(fù)期（脫皮期）。復(fù)期（脫皮期）。發(fā)熱：多為持續(xù)性，體溫一般在發(fā)熱：多為持續(xù)性，體溫一般在38393839之之間，可伴有頭痛、納差、全身不適等中毒間，可伴有頭痛、納差、全身不適等中毒癥狀。癥狀。咽峽炎咽峽炎; ;表現(xiàn)為咽痛、吞咽痛，口腔黏膜充表現(xiàn)為咽痛、吞咽痛，口腔黏膜充血，扁桃體

8、發(fā)炎并可有白色化膿性滲出物。血，扁桃體發(fā)炎并可有白色化膿性滲出物。舌質(zhì)紅，舌乳頭紅腫呈楊梅狀，稱舌質(zhì)紅，舌乳頭紅腫呈楊梅狀，稱“楊梅楊梅舌舌”。頸部及頜下淋巴結(jié)腫大可有壓痛。頸部及頜下淋巴結(jié)腫大可有壓痛。皮疹皮疹: :發(fā)熱后發(fā)熱后2424小時內(nèi)開始出現(xiàn)皮疹，始小時內(nèi)開始出現(xiàn)皮疹，始于耳后、頸部及上胸部，然后迅速蔓及全于耳后、頸部及上胸部，然后迅速蔓及全身；典型的身；典型的皮疹呈彌漫性猩紅色針尖大小皮疹呈彌漫性猩紅色針尖大小點狀疹（雞皮疹），可有癢感。皮疹間皮點狀疹（雞皮疹），可有癢感。皮疹間皮膚一片潮紅，用手指按壓后呈白色，數(shù)秒膚一片潮紅，用手指按壓后呈白色，數(shù)秒鐘后恢復(fù)原狀（指壓痕陽性）。皮

9、膚皺褶鐘后恢復(fù)原狀（指壓痕陽性）。皮膚皺褶處如頸部、肘窩、腋窩、腹股溝等處的皮處如頸部、肘窩、腋窩、腹股溝等處的皮疹密集、色深、形成線條，稱為線狀疹疹密集、色深、形成線條，稱為線狀疹（又稱帕氏線）。如顏面潮紅，但無皮疹，（又稱帕氏線）。如顏面潮紅，但無皮疹，口鼻周圍充血不明顯，相比之下顯得發(fā)白，口鼻周圍充血不明顯，相比之下顯得發(fā)白，稱為口周蒼白圈。稱為口周蒼白圈?；謴?fù)期（脫皮期）：多數(shù)情況下，皮疹于恢復(fù)期（脫皮期）：多數(shù)情況下，皮疹于4848小時達(dá)高峰，然后按出疹順序開始消退，小時達(dá)高峰，然后按出疹順序開始消退，2323天退盡，但重者可持續(xù)一周左右。疹退天退盡，但重者可持續(xù)一周左右。疹退后開始

10、皮膚脫屑，皮疹密集處脫屑更為明后開始皮膚脫屑，皮疹密集處脫屑更為明顯，可呈片狀脫皮，手、足掌、指（趾）顯，可呈片狀脫皮，手、足掌、指（趾）處可呈套狀，而面部、軀干常為糠屑狀。處可呈套狀，而面部、軀干常為糠屑狀。疹退及脫皮后無色素沉著。疹退及脫皮后無色素沉著。 根據(jù)臨床表現(xiàn)及病情輕重不同可分為下列類型：根據(jù)臨床表現(xiàn)及病情輕重不同可分為下列類型：1.1.普通型：普通型：2.2.輕型輕型: :起病時無明顯癥狀，或有低熱。輕度咽痛，起病時無明顯癥狀，或有低熱。輕度咽痛，皮疹稀少，消退較快，脫屑較輕。皮疹稀少，消退較快，脫屑較輕。3.3.膿毒型：咽峽炎很顯著，滲出物多，往往形成膿膿毒型：咽峽炎很顯著，滲

11、出物多，往往形成膿性假膜，局部粘膜可壞死而形成潰瘍。附近組織性假膜，局部粘膜可壞死而形成潰瘍。附近組織化膿性炎癥，如化膿性頸淋巴結(jié)炎，還可引起敗化膿性炎癥，如化膿性頸淋巴結(jié)炎，還可引起敗血癥。血癥。4.4.中毒型：全身中毒癥狀明顯，易并發(fā)心肌炎、肝中毒型：全身中毒癥狀明顯，易并發(fā)心肌炎、肝臟損害、甚至發(fā)生感染性休克。臟損害、甚至發(fā)生感染性休克。5.5.外科型：包括產(chǎn)科型，病原菌從傷口或產(chǎn)道侵入外科型：包括產(chǎn)科型，病原菌從傷口或產(chǎn)道侵入而致病，皮膚傷口周圍細(xì)小皮疹，后波及全身。而致病，皮膚傷口周圍細(xì)小皮疹，后波及全身。并發(fā)癥：并發(fā)癥： 淋巴結(jié)炎淋巴結(jié)炎 中耳炎中耳炎 敗血癥敗血癥 心肌炎心肌炎

12、風(fēng)濕熱風(fēng)濕熱 急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎 血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞均增高，血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞均增高， 重時中性粒細(xì)胞內(nèi)可出現(xiàn)中毒顆粒。重時中性粒細(xì)胞內(nèi)可出現(xiàn)中毒顆粒。尿常規(guī)：如合并腎炎時可有改變。尿常規(guī)：如合并腎炎時可有改變。細(xì)菌培養(yǎng)：可用咽拭子或其他病灶分泌物細(xì)菌培養(yǎng)：可用咽拭子或其他病灶分泌物培養(yǎng)溶血性鏈球菌。培養(yǎng)溶血性鏈球菌。血清學(xué)檢測：可用免疫熒光法檢測咽拭子血清學(xué)檢測：可用免疫熒光法檢測咽拭子涂片進(jìn)行快速診斷?；謴?fù)期（感染后涂片進(jìn)行快速診斷?；謴?fù)期（感染后2 23 3周）血清抗鏈球菌溶血素周）血清抗鏈球菌溶血素O O抗體（抗體（ASOASO）升升高，可持續(xù)至病后數(shù)

13、月至一年左右。高，可持續(xù)至病后數(shù)月至一年左右。根據(jù)流行病學(xué)史、特征性臨床表現(xiàn)（急性根據(jù)流行病學(xué)史、特征性臨床表現(xiàn)（急性發(fā)熱、咽峽炎、楊梅舌、雞皮疹、指壓痕、發(fā)熱、咽峽炎、楊梅舌、雞皮疹、指壓痕、帕氏征等）、實驗室檢查（血白細(xì)胞升高）帕氏征等）、實驗室檢查（血白細(xì)胞升高）即可作出臨床診斷。咽拭子培養(yǎng)陽性可確即可作出臨床診斷。咽拭子培養(yǎng)陽性可確診診。皮疹是兒科疾病的常見體征，不同疾病的皮疹是兒科疾病的常見體征，不同疾病的前驅(qū)表現(xiàn)，皮疹形態(tài)、分布、出疹和退疹前驅(qū)表現(xiàn)，皮疹形態(tài)、分布、出疹和退疹的演變過程均不相同。的演變過程均不相同。發(fā)熱與皮疹的關(guān)系能為疾病的診斷提供線發(fā)熱與皮疹的關(guān)系能為疾病的診斷提

14、供線索，如前驅(qū)期長短、發(fā)熱時間以及出疹時索，如前驅(qū)期長短、發(fā)熱時間以及出疹時間，出疹順序以及伴隨情況、皮疹形態(tài)以間，出疹順序以及伴隨情況、皮疹形態(tài)以及演變經(jīng)過等。及演變經(jīng)過等。發(fā)熱伴皮疹常是兒科臨床診斷疾病的重要線索，發(fā)熱伴皮疹常是兒科臨床診斷疾病的重要線索，可從以下幾方面考慮?？蓮囊韵聨追矫婵紤]。發(fā)熱與皮疹的關(guān)系：水痘常見于發(fā)熱的第一天，發(fā)熱與皮疹的關(guān)系：水痘常見于發(fā)熱的第一天，猩紅熱一般在第二天出疹，天花在病程第三天出猩紅熱一般在第二天出疹，天花在病程第三天出疹，麻疹出疹常見于發(fā)熱第四天，斑疹傷寒出疹疹，麻疹出疹常見于發(fā)熱第四天，斑疹傷寒出疹常在病程第五天，傷寒則在病程第常在病程第五天，傷

15、寒則在病程第6 6天左右才出現(xiàn)天左右才出現(xiàn)玫瑰疹。玫瑰疹。“水紅花麻斑傷水紅花麻斑傷”皮疹形態(tài)：麻疹為斑丘疹，斑疹傷寒多表現(xiàn)為紅皮疹形態(tài)：麻疹為斑丘疹，斑疹傷寒多表現(xiàn)為紅色斑疹，猩紅熱皮疹是在皮膚充血的基礎(chǔ)上密布色斑疹，猩紅熱皮疹是在皮膚充血的基礎(chǔ)上密布細(xì)小的丘疹，水痘、單純皰疹等表現(xiàn)為皰疹，流細(xì)小的丘疹，水痘、單純皰疹等表現(xiàn)為皰疹，流行性腦脊髓膜炎表現(xiàn)為瘀點、瘀斑。行性腦脊髓膜炎表現(xiàn)為瘀點、瘀斑。1.1.麻疹：發(fā)病早期有明顯的卡他癥狀及口腔麻疹：發(fā)病早期有明顯的卡他癥狀及口腔頰粘膜上有麻疹粘膜斑，發(fā)熱后三天出疹，頰粘膜上有麻疹粘膜斑，發(fā)熱后三天出疹，疹間有正常皮膚，疹退后留有色素沉著。疹間有

16、正常皮膚，疹退后留有色素沉著。2.2.風(fēng)疹：是由風(fēng)疹病毒引起的急性呼吸道傳風(fēng)疹：是由風(fēng)疹病毒引起的急性呼吸道傳染病，發(fā)熱、紅色斑丘疹和耳后染病，發(fā)熱、紅色斑丘疹和耳后/ /枕后淋枕后淋巴結(jié)腫大。巴結(jié)腫大。3.3.幼兒急疹：通常于發(fā)熱第幼兒急疹：通常于發(fā)熱第3 35 5日出診，疹日出診，疹出熱退。皮疹消退后不留色素沉著，亦無出熱退。皮疹消退后不留色素沉著，亦無脫皮。通常無淋巴結(jié)腫大。脫皮。通常無淋巴結(jié)腫大。4.4.水痘：是由水痘帶狀皰疹病毒引起的水痘：是由水痘帶狀皰疹病毒引起的急性傳染病，傳染性很強(qiáng)，以斑疹、丘急性傳染病，傳染性很強(qiáng)，以斑疹、丘疹、皰疹、結(jié)痂同時存在為其主要臨床疹、皰疹、結(jié)痂同時

17、存在為其主要臨床特點。特點。5.5.藥物疹：有藥物史，皮疹為多形性，也可藥物疹：有藥物史，皮疹為多形性，也可有猩紅熱樣皮疹，感染中毒癥狀輕微，無有猩紅熱樣皮疹，感染中毒癥狀輕微，無咽部癥狀。停藥后癥狀減輕，抗生素治療咽部癥狀。停藥后癥狀減輕，抗生素治療無效，抗過敏和激素治療有效。無效，抗過敏和激素治療有效。6.6.金黃色葡萄菌感染：也可發(fā)生猩紅熱樣皮金黃色葡萄菌感染：也可發(fā)生猩紅熱樣皮疹，楊梅舌等，鑒別需依靠細(xì)菌學(xué)檢查。疹，楊梅舌等，鑒別需依靠細(xì)菌學(xué)檢查。簡稱流腦，是由腦膜炎雙球菌引起經(jīng)呼吸簡稱流腦，是由腦膜炎雙球菌引起經(jīng)呼吸道傳播的化膿性腦膜炎。道傳播的化膿性腦膜炎。主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)高熱、

18、劇烈頭痛、頻主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚粘膜瘀點瘀斑和腦膜刺激征。繁嘔吐、皮膚粘膜瘀點瘀斑和腦膜刺激征。發(fā)病數(shù)小時后皮膚粘膜出現(xiàn)瘀點、瘀斑，發(fā)病數(shù)小時后皮膚粘膜出現(xiàn)瘀點、瘀斑，分布不均，多少及大小不等，開始為鮮紅分布不均，多少及大小不等，開始為鮮紅色，以后為紫紅色，病情嚴(yán)重者瘀斑迅速色，以后為紫紅色，病情嚴(yán)重者瘀斑迅速擴(kuò)大，中央可呈紫黑色壞死或大皰。擴(kuò)大，中央可呈紫黑色壞死或大皰。麻疹麻疹風(fēng)疹風(fēng)疹幼兒急疹幼兒急疹 猩紅熱猩紅熱病原病原麻疹病毒風(fēng)疹病毒皰疹病毒6鏈球菌潛伏期潛伏期714天1421天 714天25天前驅(qū)期前驅(qū)期3天1天34天1天癥狀癥狀重 高熱輕 低熱輕 高熱明

19、顯 高熱特征特征科氏斑耳后淋巴結(jié)腫大熱退診出草莓楊梅舌、帕氏線皮疹皮疹斑丘疹較麻疹輕少融合紅斑疹丘疹血象血象正常正常正常白細(xì)胞高病程病程1014天 23天46天714天結(jié)膜炎咽痛麻疹粘膜斑出疹時間皮疹特點麻疹 +發(fā)熱3-4天紅色斑丘疹，由耳后開始風(fēng)疹 發(fā)熱1-2天淡紅色斑丘疹，由面部開始幼兒急疹 熱驟降出疹散在，玫瑰色，多位于軀干猩紅熱 + 發(fā)熱1-2天全身針尖大小紅疹，疹間皮膚充血，口周蒼白圈藥物疹 用藥時出疹多形性，停藥后疹退傳染性單核細(xì)胞增多癥 + 發(fā)病4-6天出疹斑疹、丘疹或猩紅熱樣斑疹一般治療：病人進(jìn)行呼吸道隔離（至少隔一般治療：病人進(jìn)行呼吸道隔離（至少隔離離7 7天），強(qiáng)調(diào)臥床休息

20、。以免勞累發(fā)生變天），強(qiáng)調(diào)臥床休息。以免勞累發(fā)生變態(tài)反應(yīng)性并發(fā)癥。態(tài)反應(yīng)性并發(fā)癥。 病原治療：青霉素病原治療：青霉素G G為首選藥物，青霉素為首選藥物，青霉素過敏者可改用第一、二代頭孢菌素，也可過敏者可改用第一、二代頭孢菌素，也可選大環(huán)內(nèi)酯類如紅霉素、阿奇霉素等。療選大環(huán)內(nèi)酯類如紅霉素、阿奇霉素等。療程為程為7 71010日。日。并發(fā)癥治療：化膿性并發(fā)癥時加大青霉素并發(fā)癥治療：化膿性并發(fā)癥時加大青霉素劑量，風(fēng)濕熱者抗風(fēng)濕，并發(fā)急性腎炎按劑量，風(fēng)濕熱者抗風(fēng)濕，并發(fā)急性腎炎按急性腎炎處理。急性腎炎處理。 1.1.隔離患者：至少隔離患者：至少7 7天，應(yīng)填報傳染病報告天，應(yīng)填報傳染病報告卡，屬乙類傳染病。對密切接觸病人的易卡，屬乙類傳染病