小兒氣管插管術精

1、小兒氣管插管術精 小兒氣管插管術小兒氣管插管術 小兒氣管插管術精 開放氣道的簡單方法開放氣道的簡單方法 應用頭后仰應用頭后仰-抬下頦體位抬下頦體位 若存有頸椎外傷，應用推下頜法若存有頸椎外傷，應用推下頜法 清吸鼻及口咽部：瞬間完成，徹底清吸鼻及口咽部清吸鼻及口咽部：瞬間完成，徹底清吸鼻及口咽部 應用輔助氣道（如：鼻咽管或口咽管）應用輔助氣道（如：鼻咽管或口咽管） 小兒氣管插管術精 小兒氣管插管術精 懷疑頸椎損傷的患兒懷疑頸椎損傷的患兒 小兒氣管插管術精 小兒氣管插管術精 氣囊加壓給氧氣囊加壓給氧- -面罩大小面罩大小 小兒氣管插管術精 氣囊加壓給氧氣囊加壓給氧 小兒氣管插管術精 氣囊加壓給氧氣

2、囊加壓給氧C-EC-E手法手法 小兒氣管插管術精 氣囊加壓給氧氣囊加壓給氧 小兒氣管插管術精 小兒氣管內插管小兒氣管內插管 小兒氣管插管術精 目的與適應癥目的與適應癥 建立人工呼吸建立人工呼吸 中樞或外周性呼吸衰竭需機械通氣中樞或外周性呼吸衰竭需機械通氣 新生兒呼吸暫停經(jīng)處理無效者新生兒呼吸暫停經(jīng)處理無效者 氣管內全身麻醉氣管內全身麻醉 解除通氣障礙解除通氣障礙 各種原因引起的呼吸道梗阻各種原因引起的呼吸道梗阻 下呼吸道分泌物潴留、肺不張下呼吸道分泌物潴留、肺不張吸引、沖洗吸引、沖洗 小兒氣管插管術精 解剖生理特點解剖生理特點 鼻：鼻： 鼻孔大小與環(huán)狀軟骨處相等鼻孔大小與環(huán)狀軟骨處相等 鼻腔較

3、狹窄、粘膜柔嫩、血管組織豐富，鼻甲相對肥厚鼻腔較狹窄、粘膜柔嫩、血管組織豐富，鼻甲相對肥厚 兩側不對稱，個體差異大兩側不對稱，個體差異大 舌：舌： 較大，易引起氣道梗阻，插管時喉鏡鏡片推開舌較困難較大，易引起氣道梗阻，插管時喉鏡鏡片推開舌較困難 小兒氣管插管術精 解剖生理特點解剖生理特點 支氣管分叉支氣管分叉： 部位：新生兒平部位：新生兒平t34，12歲平歲平t3下緣，下緣，313歲不超過歲不超過t4中點中點 夾角（對正中線的傾斜角）：右側角夾角（對正中線的傾斜角）：右側角1035度，左側角度，左側角 3065度度 小兒氣管插管術精 解剖生理特點解剖生理特點 上呼吸道三軸線上呼吸道三軸線： 口

4、軸線（口腔、鼻腔口軸線（口腔、鼻腔咽后壁）咽后壁） 咽軸線（咽后壁咽軸線（咽后壁喉頭）喉頭） 喉軸線（喉頭喉軸線（喉頭氣管上段）氣管上段） 小兒氣管插管術精 小兒氣管插管術精 喉鏡的準備喉鏡的準備 早產(chǎn)兒用早產(chǎn)兒用0號號 足月兒足月兒嬰幼兒用嬰幼兒用1號號 小兒氣管插管術精 導管的準備導管的準備 導管的質量導管的質量： 無毒性、無刺激性、不引起過敏反應無毒性、無刺激性、不引起過敏反應 導管內外壁光滑導管內外壁光滑 質地柔軟、具有良好的彈性和硬度、保持一定彎度又質地柔軟、具有良好的彈性和硬度、保持一定彎度又 有可塑性，不易被折屈或咬扁有可塑性，不易被折屈或咬扁 管壁薄、內徑大管壁薄、內徑大 導管

5、的材料導管的材料：硅橡膠、聚乙烯、聚氯乙烯：硅橡膠、聚乙烯、聚氯乙烯 小兒氣管插管術精 氣管導管氣管導管: 套囊套囊: 帶套囊?guī)啄矣糜诔扇思澳觊L兒用于成人及年長兒 無套囊無套囊用于嬰幼兒用于嬰幼兒 優(yōu)點：內徑相對較大，減少氣道阻力優(yōu)點：內徑相對較大，減少氣道阻力 作用于氣道壓力小，減少粘膜水腫作用于氣道壓力小，減少粘膜水腫 導管的標號：導管的標號： 導管內徑導管內徑(I.D)標號：每號相差標號：每號相差0.5mm 法制法制f標號：標號：F=導管外徑導管外徑(mm) 3.14，每號相差，每號相差2F 兩者間的換算：兩者間的換算：I.D =F / 4 小兒氣管插管術精 各種氣管插管各種氣管插管

6、小兒氣管插管術精 小兒氣管導管粗細的選擇小兒氣管導管粗細的選擇(mm I.D) 年齡年齡 內徑內徑 早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒 1000g 2.5 10002500g 3.0 新生兒新生兒6m 3.03.5 6m1y 3.54.0 1y2y 4.04.5 2y以上以上 年齡年齡44 4.50.2 * 年齡年齡 小兒氣管插管術精 面罩：面罩： 形狀形狀圓形、橢圓形、三角形圓形、橢圓形、三角形 質量質量橡膠（不透明）、塑料（透明）橡膠（不透明）、塑料（透明） 潤滑劑潤滑劑：溶有表面麻醉藥的水溶性滑膠：溶有表面麻醉藥的水溶性滑膠 插管鉗插管鉗：用于鼻插管（：用于鼻插管（14或或16cm彎鉗）彎鉗） 牙墊牙墊：用于

7、口插管時防止咬癟氣管導管：用于口插管時防止咬癟氣管導管 引導管引導管：用于鼻插管：用于鼻插管 吸引裝置及簡易呼吸器吸引裝置及簡易呼吸器 小兒氣管插管術精 氣管插管法氣管插管法 途徑：途徑： 經(jīng)口腔插管經(jīng)口腔插管 經(jīng)鼻腔插管經(jīng)鼻腔插管 經(jīng)氣切插管經(jīng)氣切插管 方法：方法： 明視插管法明視插管法 盲視插管法盲視插管法 纖維支氣管鏡插管法纖維支氣管鏡插管法 逆性插管法逆性插管法 小兒氣管插管術精 經(jīng)口腔插管法經(jīng)口腔插管法 優(yōu)點優(yōu)點：簡便、迅速：簡便、迅速 缺點缺點：不易固定、易脫管、刺激大、較難忍受、分泌物多：不易固定、易脫管、刺激大、較難忍受、分泌物多 適應癥適應癥： 手術麻醉手術麻醉 下呼吸道分泌

8、物潴留或肺不張需插管吸引下呼吸道分泌物潴留或肺不張需插管吸引 急救復蘇而鼻插管有一定難度急救復蘇而鼻插管有一定難度 不適于經(jīng)鼻插管不適于經(jīng)鼻插管 小兒氣管插管術精 小兒氣管插管術精 氣管插管的解剖標志氣管插管的解剖標志 會厭會厭 聲帶聲帶 聲門聲門 食道食道 小兒氣管插管術精 小兒氣管插管術精 擺體位擺體位 “鼻吸氣鼻吸氣”位位 正確正確 錯誤錯誤 小兒氣管插管術精 喉喉 鏡鏡 握握 法法 小兒氣管插管術精 氣管插管步驟一：準備插入氣管插管步驟一：準備插入 小兒氣管插管術精 步驟二：插入喉鏡步驟二：插入喉鏡 小兒氣管插管術精 步驟三：抬起鏡片步驟三：抬起鏡片 小兒氣管插管術精 步驟四：尋找解剖

9、標志步驟四：尋找解剖標志 小兒氣管插管術精 步驟五：插步驟五：插 管管 右手持管，握毛筆式右手持管，握毛筆式 等待聲門打開（有自主等待聲門打開（有自主 呼吸者），吸氣末（聲呼吸者），吸氣末（聲 帶外展最大位）帶外展最大位） 斜口端對準聲門裂，輕斜口端對準聲門裂，輕 柔插入聲門柔插入聲門23cm 遇阻力不可強行插入，遇阻力不可強行插入， 可換小半號的導管可換小半號的導管 小兒氣管插管術精 步驟六：撤走喉鏡步驟六：撤走喉鏡 退導絲退導絲 放牙墊放牙墊 退喉鏡退喉鏡 固定導管固定導管 注套囊空氣注套囊空氣 小兒氣管插管術精 經(jīng)鼻腔插管法經(jīng)鼻腔插管法 優(yōu)點：易固定、活動度小、對喉頭刺激小，優(yōu)點：易固定

10、、活動度小、對喉頭刺激小， 患兒較易耐受，留置時間長患兒較易耐受，留置時間長 缺點：操作復雜、技術要求高、損傷大缺點：操作復雜、技術要求高、損傷大 適應癥：需長期呼吸機支持的病人適應癥：需長期呼吸機支持的病人 小兒氣管插管術精 經(jīng)鼻明視插管法經(jīng)鼻明視插管法 氣管導管經(jīng)鼻道進入喉腔（引導管）氣管導管經(jīng)鼻道進入喉腔（引導管） 經(jīng)口腔暴露聲門經(jīng)口腔暴露聲門過程同經(jīng)口明視插管過程同經(jīng)口明視插管 推進導管至聲門口，用血管鉗將導管送入聲門推進導管至聲門口，用血管鉗將導管送入聲門 注意事項注意事項 導管小一號導管小一號 導管以與面部垂直的方向插入，切忌向頭頂方向推進導管以與面部垂直的方向插入，切忌向頭頂方向

11、推進 小兒氣管插管術精 經(jīng)鼻明視插管法經(jīng)鼻明視插管法 小兒氣管插管術精 插管深度的判斷插管深度的判斷經(jīng)口插經(jīng)口插 ETT深度：管徑深度：管徑3 新生兒：新生兒：kg+6 2歲以上小兒：歲以上小兒：kg/5+12或或age/2+12 胸片顯示導管末端在氣管隆突上胸片顯示導管末端在氣管隆突上12cm， 或第或第3胸椎為宜胸椎為宜 小兒氣管插管術精 導管位置的判斷導管位置的判斷 經(jīng)鼻插管：經(jīng)鼻插管： 新生兒新生兒 10-10.5cm(鼻孔鼻孔-聲門聲門 6.86cm-隆突隆突 11.57cm) 24.4+1.06足部的尺寸（足部的尺寸（mm) 鼻鼻-耳屏距離或胸骨長度耳屏距離或胸骨長度+2(cm)

12、小兒插入深度（小兒插入深度（cm）=10.5+體重體重(kg)/2 呼氣末呼氣末CO2監(jiān)測儀監(jiān)測儀 床旁攝片床旁攝片：氣管隆突上：氣管隆突上1-2cm或第三胸椎或第三胸椎 小兒氣管插管術精 小兒氣管插管術精 氣管插管時的注意事項氣管插管時的注意事項 插管前加壓給氧（壓力插管前加壓給氧（壓力20cmh2o) 兩人配合，觀察患兒面色、兩人配合，觀察患兒面色、ECG、SPO2 插管時間不宜過長，出現(xiàn)缺氧加重、心率減慢，應插管時間不宜過長，出現(xiàn)缺氧加重、心率減慢，應 加壓給氧，情況改善后再插加壓給氧，情況改善后再插 聲門關閉時，胸骨下聲門關閉時，胸骨下1/3處按壓，促使聲門開放處按壓，促使聲門開放 導

13、管插入后迅即邊加壓給氧，邊判斷導管位置導管插入后迅即邊加壓給氧，邊判斷導管位置 小兒氣管插管術精 氣管插管前的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛氣管插管前的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛 安定安定：首劑首劑0.10.3mg/kg，維持劑量，維持劑量0.10.15mg/kg，q46h 咪唑安定咪唑安定：首劑：首劑0.050.2mg/kg，維持劑量，維持劑量0.54g/kg.min 異丙酚異丙酚：負荷量：負荷量：23mg/kg，維持量：，維持量：75250g/kg.min 芬太尼芬太尼：鎮(zhèn)痛：鎮(zhèn)痛0.51g/kg.次，鎮(zhèn)靜次，鎮(zhèn)靜14g/kg.次，次， 維持劑量為鎮(zhèn)痛維持劑量為鎮(zhèn)痛0.52g/kg.h，鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜38g/kg.h 萬可松萬可

14、松：0.080.1mg/kg.次，次，iv，維持劑量為，維持劑量為0.81.2g/kg.min 小兒氣管插管術精 常見并發(fā)癥及處理常見并發(fā)癥及處理 喉損傷：最為常見，多為喉水腫喉損傷：最為常見，多為喉水腫 原因原因：粗暴、導管過粗、導管材料、留置時間、躁動、感染：粗暴、導管過粗、導管材料、留置時間、躁動、感染 癥狀癥狀：聲音嘶啞、犬吠樣咳嗽、吸氣性呼吸困難：聲音嘶啞、犬吠樣咳嗽、吸氣性呼吸困難 處理：處理： 地塞米松地塞米松0.5-1mg/kg/d或氫化可的松或氫化可的松8-10mg/kg/d，靜滴，靜滴1-3天天 局部霧化：地塞米松局部霧化：地塞米松1mg+氫大霉素氫大霉素2萬萬u+注射用水

15、注射用水20ml， q4-6h，每次，每次20min，直至癥狀消失，直至癥狀消失 嚴重喉梗阻者插管（小一號），爭取嚴重喉梗阻者插管（小一號），爭取24-48h拔管拔管 小兒氣管插管術精 常見并發(fā)癥及處理常見并發(fā)癥及處理 氣管損傷：氣管損傷： 原因原因：導管過粗、插入過深、氣囊充氣過度、吸痰管過硬、負壓過大：導管過粗、插入過深、氣囊充氣過度、吸痰管過硬、負壓過大 預后預后：局部如有疤痕形成可致狹窄：局部如有疤痕形成可致狹窄 氣管或食道穿孔氣管或食道穿孔：縱隔氣腫、氣胸：縱隔氣腫、氣胸死亡死亡 原因原因：初學者動作粗糙：初學者動作粗糙 診斷診斷：皮下氣腫、：皮下氣腫、hamman征征 處理處理：胸

16、腔閉式引流，頸部、縱隔切開引流：胸腔閉式引流，頸部、縱隔切開引流 小兒氣管插管術精 常見并發(fā)癥及處理常見并發(fā)癥及處理 杓狀軟骨脫位杓狀軟骨脫位：發(fā)生率為：發(fā)生率為0.6-1.37% 原因：原因：1. 咽喉部肌肉薄弱軟骨關節(jié)之間連接牢固性差咽喉部肌肉薄弱軟骨關節(jié)之間連接牢固性差 2. 插管用力不當或導管過粗插管用力不當或導管過粗 癥狀：聲音嘶啞，進食嗆咳，喉鏡檢查可見杓狀軟骨移癥狀：聲音嘶啞，進食嗆咳，喉鏡檢查可見杓狀軟骨移 位，活動受限，聲帶不能閉合，發(fā)聲時聲門有裂隙位，活動受限，聲帶不能閉合，發(fā)聲時聲門有裂隙 處理：先以處理：先以1:20萬腎上腺素噴霧，腫脹消退后，在表面麻萬腎上腺素噴霧，腫

17、脹消退后，在表面麻 醉下，用園鈍的金屬棒或棉簽施壓于脫位的杓狀軟骨，醉下，用園鈍的金屬棒或棉簽施壓于脫位的杓狀軟骨， 進行復位進行復位 小兒氣管插管術精 常見并發(fā)癥及處理常見并發(fā)癥及處理 堵管：堵管： 原因原因：痰、導管扭曲打折、導管被咬、套囊脫落：痰、導管扭曲打折、導管被咬、套囊脫落 癥狀癥狀：呼吸困難、缺氧加重、煩躁、兩肺呼吸音減弱或消失：呼吸困難、缺氧加重、煩躁、兩肺呼吸音減弱或消失 處理處理：完全堵管及套囊脫落時，及時拔管，更換導管：完全堵管及套囊脫落時，及時拔管，更換導管 預防預防：吸入氣濕化、定時拍背、吸痰管過導管：吸入氣濕化、定時拍背、吸痰管過導管 小兒氣管插管術精 常見并發(fā)癥及

18、處理常見并發(fā)癥及處理 脫管脫管 原因：固定不牢，患兒躁動原因：固定不牢，患兒躁動 處理：視情況重新插管或先按拔管處理，密切觀察處理：視情況重新插管或先按拔管處理，密切觀察 繼發(fā)下呼吸道感染繼發(fā)下呼吸道感染 原因：加溫、加濕、原因：加溫、加濕、“凈化凈化”作用消失，纖毛運動減弱，作用消失，纖毛運動減弱， 無菌操作不嚴格，消毒不徹底無菌操作不嚴格，消毒不徹底 處理：抗菌素處理：抗菌素 小兒氣管插管術精 常見并發(fā)癥及處理常見并發(fā)癥及處理 肺不張：肺不張： 原因：分泌物堵塞，導管插入過深。原因：分泌物堵塞，導管插入過深。 處理：吸引。處理：吸引。 預防：拍背、吸痰、體位引流、吸入氣濕化。預防：拍背、吸痰、體位引流、吸入氣濕化。 其它其它： 鼻翼、鼻中隔受壓造成糜爛壞死鼻翼、鼻中隔受壓造成糜爛壞死 損傷牙齒、咽、喉，引起出血損傷牙齒、咽、喉，引起出血 插管時引起呼吸心跳驟停、喉痙攣、嘔吐等插管時引起呼吸心跳驟停、喉痙攣、嘔吐等 小兒氣管插管術精 氣管拔管氣管拔管 拔管指征拔管指征： 上呼吸道梗阻解除或基本解除上呼吸道梗阻解除或基本解除 分泌物充分引流、沖洗，痰液量明顯