第三章 休克病人護(hù)理

1、休克病人的護(hù)理教學(xué)目標(biāo)休克的定義身體狀況護(hù)理措施嚴(yán)重創(chuàng)傷發(fā)生休克危及生命情況嚴(yán)重? 休 克 概 述 機(jī)體在各種有害因素侵襲下引起的以有效循環(huán)血容量銳減，致組織血液灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂、受損，微循環(huán)障礙為特點(diǎn)的病理過(guò)程 。機(jī)體維持有效血液灌流的三大因素 有效的心排出量 適宜的周圍血管張力充足的血容量 休克病因分類充足的血容量 低血容量性休克心搏出量 心源性休克適宜的周圍血管張力 感染性休克創(chuàng)傷性休克神經(jīng)源性休克充足的血容量維持組織灌流量的因素心泵毛細(xì)血管的舒縮功能失血、失液休克的病因心泵疼痛、麻醉、感染、過(guò)敏微循環(huán)灌流障礙微循環(huán)灌流障礙細(xì)胞缺氧細(xì)胞缺氧 病理生理各種休克共同的病理生理基礎(chǔ)各種休

2、克共同的病理生理基礎(chǔ) 有效循環(huán)血容量銳減有效循環(huán)血容量銳減 微循環(huán)、代謝改變，微循環(huán)、代謝改變， 內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害 組織血液灌注不足組織血液灌注不足 NoImage正常血流圖NoImageNoImage微循環(huán)變化 微循環(huán)收縮期微循環(huán)收縮期 微循環(huán)擴(kuò)張期微循環(huán)擴(kuò)張期 微循環(huán)衰竭期微循環(huán)衰竭期 NoImage 微循環(huán)收縮期1.收縮期-缺血缺氧期機(jī)制應(yīng)激反應(yīng)，非生命器官微循環(huán)灌注特點(diǎn)：少灌少流交感腎上腺興奮毛細(xì)血管前阻力血管收縮結(jié)果-血流重新分配皮膚、腎臟、骨骼肌及內(nèi)臟血流減少；心、腦等重要器官的血流在早期維持不變甚至增加 灌流特點(diǎn)：少灌少流、灌少于流灌流特點(diǎn)：少灌少流、灌少于流

3、休克早期-臨床表現(xiàn)去甲腎上腺素去甲腎上腺素網(wǎng)狀上行系統(tǒng)活動(dòng)增強(qiáng)網(wǎng)狀上行系統(tǒng)活動(dòng)增強(qiáng) 煩躁不安煩躁不安； 交感興奮交感興奮 泌汗增加泌汗增加； 皮膚血管收縮皮膚血管收縮 皮膚蒼白皮膚蒼白； 腎血管收縮腎血管收縮 少尿少尿； 血管收縮血管收縮 血壓不下降，脈壓縮小。血壓不下降，脈壓縮小。NoImageNoImage微循環(huán)擴(kuò)張期2.擴(kuò)張期-淤血缺氧期機(jī)制微循環(huán)缺血缺氧、產(chǎn)物積聚，血管前松后緊特點(diǎn)：只灌少流（只進(jìn)不出）結(jié)果血液淤滯、靜水壓高、通透性增加、血管內(nèi)液的外滲丟失、血液濃縮；血管容量擴(kuò)大，回心血減少。 灌流特點(diǎn)灌流特點(diǎn): 灌而少流，灌大于流灌而少流，灌大于流休克期-臨床表現(xiàn)腦缺血腦缺血表情淡漠

4、，甚至昏迷；表情淡漠，甚至昏迷；心肌缺血心肌缺血心力衰竭表現(xiàn)；心力衰竭表現(xiàn)；皮膚粘膜瘀血皮膚粘膜瘀血紫紺、濕冷；紫紺、濕冷；腎缺血加重腎缺血加重尿量進(jìn)一步減少。尿量進(jìn)一步減少。NoImage微循環(huán)衰竭期3.衰竭期-DIC期機(jī)制：血管內(nèi)皮受損血液酸化血液濃縮、血細(xì)胞聚集血流緩慢淤滯特點(diǎn)：不灌不流結(jié)果：DIC形成、繼發(fā)纖溶 灌流特點(diǎn)灌流特點(diǎn): 不灌不流，灌流停止不灌不流，灌流停止 休克晚期臨床表現(xiàn) 昏迷不醒，血壓測(cè)不到，脈搏不清，昏迷不醒，血壓測(cè)不到，脈搏不清，尿不出，體溫不升，尿不出，體溫不升，DICDIC出血表現(xiàn)。出血表現(xiàn)。休克身體狀況神志皮膚黏膜生命體征尿量（二）身心狀況（二）身心狀況 （二

5、）身心狀況（二）身心狀況shock22看：煩躁不安、唇蒼白看：煩躁不安、唇蒼白摸：皮膚潮濕、肢體涼摸：皮膚潮濕、肢體涼測(cè)：血壓正常、脈壓小測(cè)：血壓正常、脈壓小休休 克克休克的身體狀況2021-10-1828心理-社會(huì)狀況2021-10-1829輔助檢查血、尿、糞常規(guī)2021-10-1830輔助檢查動(dòng)脈血?dú)夥治?021-10-1831輔助檢查中心靜脈壓（5-10cmH2O）2021-10-1832肺毛細(xì)血管契壓（PCWP）肺靜脈、左心房、左心室6-15mmHg護(hù)理診斷 體液不足體液不足 氣體交換受損氣體交換受損體溫調(diào)節(jié)無(wú)效體溫調(diào)節(jié)無(wú)效恐懼恐懼潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥: :感染、壓瘡、感染、壓瘡、MO

6、DSMODS 處理原則盡快恢復(fù)血容量盡快恢復(fù)血容量 擴(kuò)容擴(kuò)容原發(fā)病治療原發(fā)病治療 側(cè)重性（出血、感染）側(cè)重性（出血、感染）糾正代謝紊亂糾正代謝紊亂 糾酸糾酸保護(hù)臟器功能保護(hù)臟器功能 肺、腎肺、腎MODS【護(hù)理措施】-急救護(hù)理1、保持呼吸道通暢2、體位3、處理原發(fā)傷4、鎮(zhèn)靜止痛、保暖2021-10-1836保持呼吸道通暢2021-10-1839體位平臥位2021-10-1840頭和軀干抬高頭和軀干抬高20203030，下肢抬高，下肢抬高15152020體位2021-10-1841處理原發(fā)傷止血制動(dòng)包扎固定2021-10-1842鎮(zhèn)靜止痛、保暖2021-10-1843【護(hù)理措施】-一般護(hù)理休息與體

7、位保證呼吸道通暢和吸氧維持正常體溫（禁用熱水袋、電熱毯）預(yù)防損傷2021-10-1844【護(hù)理措施】-病情觀察意識(shí)與精神生命體征皮膚色澤和溫度尿量輔助動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)2021-10-1845【護(hù)理措施】-治療配合擴(kuò)容 2條靜脈路、合理補(bǔ)液血管活性藥物處理原發(fā)病糾正代謝紊亂保護(hù)重要臟器防治感染【護(hù)理措施】-合理補(bǔ)液2021-10-18471 1、擴(kuò)血管藥、擴(kuò)血管藥1 1）-受體激動(dòng)藥受體激動(dòng)藥 異丙腎上腺素、多巴胺異丙腎上腺素、多巴胺2 2）-受體阻滯藥受體阻滯藥 酚芐明、酚妥拉明酚芐明、酚妥拉明3 3）抗膽堿藥）抗膽堿藥 阿托品、山莨菪堿阿托品、山莨菪堿2 2、縮血管藥、縮血管藥 去甲腎上腺素、腎上腺

8、素、間羥胺去甲腎上腺素、腎上腺素、間羥胺【護(hù)理措施】-血管活性藥物【護(hù)理措施】-血管活性藥物 低濃度慢速低濃度慢速開始開始掌握輸液滴數(shù)掌握輸液滴數(shù)嚴(yán)格嚴(yán)格防止液體外溢防止液體外溢，以免造成局部組織壞死。，以免造成局部組織壞死。 血管擴(kuò)張藥物必須在血容量補(bǔ)足的基礎(chǔ)上使用血管擴(kuò)張藥物必須在血容量補(bǔ)足的基礎(chǔ)上使用1 .男性，23歲，雙下肢擠壓傷，神志尚清楚，表情淡漠。脈搏112次/分，血壓11.5/9.33Kpa, 尿量25ml/小時(shí)。該病人的情況屬于A 未發(fā)生休克 B 休克早期 C 休克期 D 休克晚期 E 虛脫2021-10-18501、以下哪一項(xiàng)不是休克早期的臨床表現(xiàn) A、精神興奮 B、面色蒼

9、白 C、尿量減少 D、血壓下降 E、脈壓減小2021-10-18512、關(guān)于休克護(hù)理，下列哪項(xiàng)不妥 A、平臥位 B、常規(guī)吸氧 C、給熱水袋進(jìn)行保溫 D、觀察每小時(shí)尿量 E、定時(shí)測(cè)血壓、脈搏2021-10-18523、觀察休克患者時(shí)，下列哪項(xiàng)是反映組織灌流量最簡(jiǎn)單有效的指標(biāo) A、尿量 B、血壓 C、脈搏 D、神志 E、肢端溫度2021-10-18534、休克病人使用血管擴(kuò)張藥，必須具備的條件是 A、糾正酸中毒 B、心功能正常 C、補(bǔ)足血容量 D、先用血管收縮劑 E、與皮質(zhì)激素同用2021-10-18545、抗休克首要而基本的措施是 A、補(bǔ)充血容量 B、改善心功能 C、糾正酸中毒 D、改善周圍血管張力 E、防治急性腎衰2021-10-18556各種類型休克基本病理變化是 A血壓下降 B中心靜脈壓下降 C脈壓減小 D尿量減少 E有效循環(huán)血量銳減2021-10-18567休克病人快速輸液時(shí)，應(yīng)警惕 A局部脹痛 B 液體滲出血管外 C血液過(guò)度稀釋 D 肺水腫及心力衰竭 E血壓升高2021-10-18578男性，30歲，雙下肢及胸腹部燒傷6小時(shí)，血壓7050mmHg，中心靜脈壓3cmH2O，尿量15ml/L，表明該病人存在 A.血容量嚴(yán)重不足