給藥錯(cuò)誤不良事件分析報(bào)告(一季度)

1、給藥錯(cuò)誤事件分析一、給藥錯(cuò)誤上報(bào)情況2016年第一季度共上報(bào)給藥錯(cuò)誤不良事件 9例，其中一月份3例，二月份4 例，三月份2例。、給藥錯(cuò)誤基本情況（見(jiàn)表1）表1 2016年第一季度給藥錯(cuò)誤不良事件基本情況項(xiàng)目?jī)?nèi)容例數(shù)百分比白班888.9%班次夜班111.1%工作日555.6%時(shí)段周末444.4%用藥中1555.6%用藥后333.3%發(fā)現(xiàn)時(shí)機(jī)其他111.1%責(zé)任人444.4%護(hù)士長(zhǎng)444.4%同事111.1%醫(yī)牛00%家屬00%發(fā)現(xiàn)人員病人00%例數(shù)班次：白班發(fā)生率高于夜班時(shí)段：工作日發(fā)生率高于周末6例數(shù)發(fā)現(xiàn)時(shí)機(jī)：用藥中高于用藥后三、給藥錯(cuò)誤事件引起的不良后果從給藥錯(cuò)誤引起的后果來(lái)看，用錯(cuò)藥物以后

2、患者基本沒(méi)有明顯癥狀。 責(zé)任人 發(fā)現(xiàn)給錯(cuò)藥物后能夠及時(shí)停藥、換藥或遵醫(yī)囑給予相應(yīng)藥物治療，給錯(cuò)藥物事件 沒(méi)有對(duì)原患疾病造成大的影響，沒(méi)有引起患者病情加重、住院時(shí)間延長(zhǎng)，也沒(méi)有 引起嚴(yán)重后遺癥，具體見(jiàn)表2。表2 2016年第一季度給藥錯(cuò)誤事件引起的不良后果統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目?jī)?nèi)容例數(shù)百分比無(wú)癥狀777.8%生命體征改變222.2%過(guò)敏反應(yīng)00%患者癥狀體征發(fā)熱00%肝腎功能損害00%不明顯9100%病程/住院時(shí)間延長(zhǎng)00%病情加重00%對(duì)原患疾病影響出現(xiàn)顯著傷殘或死亡00%停藥333.3%換藥333.3%處置措施給予相應(yīng)治療藥物333.3%四、給藥錯(cuò)誤原因分析在質(zhì)控中心設(shè)計(jì)不良事件上報(bào)信息時(shí)，應(yīng)用系統(tǒng)分析法

3、將不良事件發(fā)生的原 因分為患者、護(hù)士、環(huán)境設(shè)備、管理四大因素，在給錯(cuò)藥物一般情況統(tǒng)計(jì)中，患 者基本都是清醒、合作病人，不是造成給藥錯(cuò)誤的主要原因，因此原因分析重點(diǎn) 放在護(hù)士、管理、環(huán)境及硬件因素幾個(gè)方面。（一）護(hù)士因素、管理因素、環(huán)境及硬件因素總體比較（見(jiàn)下圖）例數(shù)圖 給錯(cuò)藥物中護(hù)士因素、管理因素、環(huán)境及硬件因素總體比較（二）護(hù)士因素分析在上報(bào)信息中，與發(fā)生給藥錯(cuò)誤相關(guān)的護(hù)士因素占主要比例， 且護(hù)士因素涉 及到的分支因素較多，各分支因素之間有并列存在的現(xiàn)象，因此各分支因素統(tǒng)計(jì) 總數(shù)為20人次，其中給錯(cuò)藥物相關(guān)的護(hù)士因素中給藥環(huán)節(jié)核對(duì)缺失 /錯(cuò)誤是重點(diǎn) 因素（見(jiàn)下圖）。圖1給錯(cuò)藥物護(hù)士因素分析（

4、三）環(huán)境及硬件因素、管理因素（見(jiàn)表3）表3給藥錯(cuò)誤發(fā)生原因中環(huán)境及硬件因素、管理因素統(tǒng)計(jì)因素原因人次百分比管理因素對(duì)護(hù)士給藥標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程培訓(xùn)、考核不到位落實(shí)9100%對(duì)護(hù)士給藥標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程監(jiān)管力度不足888.9%執(zhí)行給藥查對(duì)流程相關(guān)提示不足555.6%給藥標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程欠完善555.6%藥品管理不規(guī)范222.2%用藥相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)考核不足222.2%與給藥相關(guān)部門溝通欠缺222.2%環(huán)境嘈雜，不利于操作222.2%無(wú)藥品說(shuō)明書(shū)00%陪伴人數(shù)過(guò)多00%病房藥品未分類放置00%臨床用藥警示不充分00%環(huán)境、硬件因素腕帶使用不當(dāng)，信息缺失00%五、結(jié)論1從給藥錯(cuò)誤發(fā)生基本情況來(lái)看，錯(cuò)誤發(fā)生主要集中在病房

5、，白班高于夜 班，工作日高于周末及節(jié)假日。因病房是護(hù)士給藥集中地點(diǎn)，工作日是給藥的集 中時(shí)間，白班特別是上午為給藥的集中時(shí)段，此時(shí)液體種類多，配置復(fù)雜，如果 治療室有多人配液，環(huán)境比較嘈雜，容易分散配液護(hù)士的注意力，不能專注執(zhí)行 查對(duì)流程，因此發(fā)生配液錯(cuò)誤幾率更高。2目前護(hù)理人員的缺編也是導(dǎo)致護(hù)士忙于完成任務(wù)、忽視關(guān)鍵環(huán)節(jié)核對(duì)的因 素之一。部分醫(yī)院在治療量大的時(shí)間，只有一名治療護(hù)士負(fù)責(zé)配置整個(gè)病區(qū)的液 體，這種長(zhǎng)期的重復(fù)性配液使得護(hù)士出現(xiàn)思維定勢(shì)，操作時(shí)處于無(wú)意注意狀態(tài)， 雖然核對(duì)了但是發(fā)現(xiàn)不了問(wèn)題。因此在大量輸液時(shí)，護(hù)理管理人員還應(yīng)針對(duì)給錯(cuò) 藥物“好發(fā)時(shí)段”加強(qiáng)特殊時(shí)間段和薄弱時(shí)間段的護(hù)理力

6、量，以降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。3從給藥錯(cuò)誤發(fā)生時(shí)機(jī)來(lái)看，備藥（擺藥、配藥）過(guò)程發(fā)生給藥錯(cuò)誤的比 例最高，可能與護(hù)士在擺藥、擺液時(shí)未執(zhí)行雙人核對(duì)有關(guān)，因此給藥錯(cuò)誤的降低 關(guān)鍵還在準(zhǔn)備環(huán)節(jié)的預(yù)防措施。4與給藥過(guò)程中，給藥環(huán)節(jié)核對(duì)缺失/錯(cuò)誤占主要比例。一些護(hù)士未按“患 者安全十大目標(biāo)”要求，即至少用2種以上識(shí)別患者的方法來(lái)確認(rèn)患者身份，僅 以患者姓名或床號(hào)甚至憑個(gè)人印象來(lái)認(rèn)定， 或者不重視腕帶信息的核對(duì)，導(dǎo)致用 藥錯(cuò)誤的發(fā)生。因此給藥過(guò)程中查對(duì)不嚴(yán)查、違反護(hù)理操作規(guī)程是導(dǎo)致給錯(cuò)藥物 的主要原因。5在管理因素中，護(hù)士培訓(xùn)考核不到位所占比例較高，因此部分管理人員 在給藥相關(guān)過(guò)程的流程培訓(xùn)和監(jiān)督管理還存在一些問(wèn)題，

7、以致病房藥品管理混 亂，護(hù)理人員特別是年資低的護(hù)士不能很好地掌握核對(duì)流程及方法、 缺乏安全意 識(shí)和法律意識(shí)， 加之工作忙時(shí)沒(méi)能做到人員的合理搭配， 最終導(dǎo)致給錯(cuò)藥物事件 的高發(fā)。六、改進(jìn)對(duì)策： 1護(hù)理管理人員護(hù)理不良事件管理制度的制定和監(jiān)督者，科室管理人員應(yīng) 從流程和系統(tǒng)支持入手， 給護(hù)士創(chuàng)造安靜的治療環(huán)境。 在自身具備藥物相關(guān)專業(yè) 知識(shí)、安全規(guī)定、法律常識(shí)的基礎(chǔ)上，健全科室給藥流程，并加強(qiáng)對(duì)護(hù)士強(qiáng)化風(fēng) 險(xiǎn)意識(shí)培訓(xùn)，適當(dāng)使用查對(duì)提示標(biāo)識(shí)時(shí)刻提醒護(hù)士， 保證藥物及時(shí)、 準(zhǔn)確、高效。 對(duì)于低年資護(hù)士還應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)和考核力度， 使其從剛剛步入工作崗位時(shí)就形成良 好的查對(duì)習(xí)慣，把給錯(cuò)藥物后的彌補(bǔ)轉(zhuǎn)變成給

8、藥以前的預(yù)防。2.在大量輸液時(shí)，護(hù)理管理人員還應(yīng)針對(duì)給錯(cuò)藥物“好發(fā)時(shí)段”加強(qiáng)特殊時(shí) 間段和薄弱時(shí)間段的護(hù)理力量，以降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。3.因備藥過(guò)程發(fā)生錯(cuò)誤的比例較高，因此建議醫(yī)院深入落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)相 關(guān)要求，加大對(duì)臨床護(hù)理工作的支持力度， 建立配液中心、 中心藥站等輔助系統(tǒng)， 從源頭上減少備藥過(guò)程差錯(cuò)的發(fā)生。 配液中心將配置好的液體送到病房后， 病房 護(hù)士應(yīng)與配液中心工作人員嚴(yán)格履行交接流程， 并認(rèn)真查對(duì)液體信息， 無(wú)誤后雙 方簽字。4.目前我市給藥錯(cuò)誤事件中還存在執(zhí)行錯(cuò)誤醫(yī)囑或口頭醫(yī)囑的現(xiàn)象，由此反 映出護(hù)士在執(zhí)行給藥醫(yī)囑過(guò)程中與醫(yī)生溝通欠缺或盲目執(zhí)行醫(yī)囑。 因此護(hù)士應(yīng)嚴(yán) 格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)

9、務(wù)人員之間有效溝通程序， 做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。 對(duì)有疑問(wèn) 的醫(yī)囑護(hù)士應(yīng)及時(shí)向醫(yī)師查詢， 嚴(yán)防盲目執(zhí)行， 除搶救外不得使用口頭或電話通 知醫(yī)囑。只有在對(duì)危重癥患者緊急搶救的特殊情況下， 對(duì)醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑護(hù) 士應(yīng)復(fù)誦，經(jīng)醫(yī)師確認(rèn)后方可執(zhí)行， 并在執(zhí)行時(shí)實(shí)施雙人核對(duì)， 操作后保留安瓿， 經(jīng)二人核對(duì)后方可棄去。搶救結(jié)束后督促醫(yī)生即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。5質(zhì)控中心結(jié)合給錯(cuò)藥物不良事件的發(fā)生情況，結(jié)合我市臨床護(hù)理技術(shù) 操作執(zhí)行手冊(cè) 及患者安全目標(biāo)要求， 再次制定我市靜脈輸液給藥標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP如下：( 1)處理醫(yī)囑：醫(yī)生下達(dá)藥物治療性醫(yī)囑后，由主班護(hù)士認(rèn)真核查醫(yī)囑的準(zhǔn) 確性。查對(duì)藥名、劑量、濃度、方法、時(shí)

10、間及醫(yī)囑類別等是否準(zhǔn)確、完整，對(duì)有 疑問(wèn)的醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)向醫(yī)師查詢，雙方確定無(wú)誤后方可保存執(zhí)行。( 2)核對(duì)醫(yī)囑： 由主班護(hù)士與另一名護(hù)士持輸液治療單和執(zhí)行單進(jìn)行雙人核 對(duì)，無(wú)誤后在執(zhí)行單上雙人簽字。( 3)準(zhǔn)備液體：主班護(hù)士持執(zhí)行單準(zhǔn)備液體及藥品，查對(duì)液體及藥品的相關(guān) 內(nèi)容：如藥名、劑量、濃度、性質(zhì)、批號(hào)、有效期、藥物使用方法、用藥時(shí)間等， 并按執(zhí)行單給藥順序進(jìn)行分組擺液及藥品。 擺液后由主班護(hù)士與責(zé)任護(hù)士雙人核 對(duì)（或兩人分次單獨(dú)核對(duì)） ，確認(rèn)藥品無(wú)誤后雙人在執(zhí)行單上簽字。（ 4）配置液體：由責(zé)任護(hù)士配置液體， 每組液體配制前將藥物與執(zhí)行單核對(duì)。 配制藥物時(shí)應(yīng)分別在抽吸藥品前、中、后查對(duì)藥品的相關(guān)內(nèi)容：如藥名、劑量、 濃度等。配置液體后將輸液瓶簽粘貼在輸液瓶上，注明配液時(shí)間、配液人簽字。（5）輸注